B) ENDOSCOPIE
IV- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PLAIE CERVICALE
Nous proposons dans ce chapitre de revoir certains algorithmes proposées par divers auteurs en matière de plaie cervicale :
114
115
CONCLUSION
Les traumatismes carotidiens nécessitent une prise en charge urgente afin de préserver le pronostic vital tout en évitant la survenue de séquelles neurologiques potentiellement irréversibles.
Le taux de mortalité a diminué ces dernières décennies. Dans notre série, il est de 9,1%. Ce taux est voisin de celui retrouvé dans les autres séries internationales.
La conduite à tenir pratique dépend des habitudes de chaque équipe. Si certains préfèrent surveiller les patients stables victimes de plaies cervicales pénétrantes, l’exploration systématique n’est pas obsolète. Il nous parait prudent d’opérer les plaies de la zone II dont l’abord est relativement aisé et de réserver l’expectative aux plaies des zones I et III.
Quant au choix du traitement adéquat, il dépendra des constatations per-opératoires. Les indications de revascularisation étant larges même chez les patients déficitaires ou comateux tant que le déficit est récent (moins de 4 heures) avec absence d’anomalies au scanner cérébral (AVC constitué, œdème cérébral important). Ceci étant la tendance actuelle, le débat reste cependant ouvert.
Les techniques endovasculaires ont élargi leur champ au traitement des traumatismes carotidiens, anciens ou récents. Elles ont permis d’accéder à des zones difficiles, d’éviter un clampage prolongé et une restauration laborieuse chez un patient polytraumatisé ou déficitaire et d’éviter la ligature chirurgicale par l’embolisation des artères concernées. L’intérêt pour ces techniques est sans
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cesse grandissant, remplacerons-t-elle un jour la chirurgie en matière de chirurgie carotidienne d’urgence ? La question reste posée. Actuellement, les indications de telles techniques sont à discuter au cas par cas et la chirurgie demeure le traitement de référence.
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RESUME
Les Traumatismes carotidiens sont des traumatismes vasculaires graves intéressant les vaisseaux à destinée encéphalique. Ces traumatismes exposent à un risque hémorragique et neurologique très importants en plus du risque septique et respiratoire communs à toutes les plaies cervicales.
La prise en charge des patients a beaucoup évolué ces dernières années, de plus les techniques endovasculaires ont fait leur entrée dans l’arsenal thérapeutique de cette pathologie.
I- NOTRE SERIE :
Il s’agit d’une étude rétrospective de 33 cas de traumatismes carotidiens colligés au service de chirurgie D (Pr Y.Bensaid) du CHU Ibn Sina de Rabat. Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques et les attitudes thérapeutiques sont discutées, avec une revue de la littérature.
II- RESULTATS :
Nous rapportons trois décès dans notre série, soit un taux de mortalité globale de 9,1%. 14 patients ont été vus dans les premières 24 heures avec deux décès parmi ce groupe de patients. Les patients vus à distance (au delà de 24 heures) étaient les plus fréquents (19 patients). Un seul décès est à déplorer parmi ce groupe.
III- DISCUSSION :
Les paies carotidiennes représentent 5% de l’ensemble des plaies vasculaires. Les traumatismes pénétrants sont les plus fréquemment rencontrés dans notre série (90%) puis viennent les traumatismes iatrogènes (7%) et les
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traumatismes fermés (3%). L’agression par arme blanche est l’étiologie principale (28 des 32 patients). La prédominance masculine et l’âge jeune s’expliquent volontiers par le mécanisme lésionnel.
L’examen clinique doit être à la fois minutieux est rapide. Les signes d’origine vasculaire sont quasi-constants en cas de plaie carotidienne.Les signes neurologiques viennent en deuxième position.
L’artériographie carotidienne demeure le « gold standard » et l’examen de référence. Cependant les progrès des investigations non invasives ont limité ses indications. L’echodoppler, l’angio-IRM et l’angio-scanner sont de plus en plus utilisés en première intention, ce dernier a connu de grandes avancées avec l’avénement des scanners multibarettes et est en passe de détrôner l’artériographie.
Le dépistage des traumatismes fermés de l’axe carotidien est préconisé par plusieurs auteurs. Il n’est pas réalisable dans notre contexte. Quant-à l’exploration systématique des plaies cervicales pénétrantes, la tendance actuelle est plus en faveur d’une approche séléctive. La première attitude reste cependant défendable et d’actualité.
IV- TRAITEMENT :
La prise en charge des patients dépend essentiellement de la présentation clinique à l’admission.
Les études les plus récentes sont en faveur d’une restauration vasculaire à chaque fois qu’elle est techniquement possible quelque soit le statut neurologique du patient. Certaines exceptions sont cependant admises par la
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plupart des praticiens : déficit constitué ou de plus de 6heures, anomalies à la TDM cérébrale.
Les traumatismes fermés sont traités essentiellement médicalement, la chirurgie étant réservée aux lésions accessibles ou ne répondant pas au traitement médical.
Les techniques endovasculaires sont prometteuses et présentent des avantages certains, leurs indications doivent cependant être discutées au cas par cas en attendant plus d’études qui permettront de définir clairement leur place dans la prise en charge des traumatismes carotidiens.
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ABSTRACT
Carotid injuries are a rare but potentially devastating disease involving major vessels of the neck. They can lead to life-threating bleeding, neurological impairement in addition to respiratory and pharyngo-oesophageal injuries.
Management of these injuries has evolved, endovascular procedures using stent-graft are now used for the treatment of blunt and penetrating carotid injuries.
I- PATIENTS AND METHODES:
We report retrospectively 33 cases of carotid injuries managed in the department of vascular surgery (Pr. Y.Bensaid) of Ibn Sina Hospital of Rabat. Demographics features, clinical presentation and radiological investigations were rewied.
II- RESULTS:
Three deaths occurred in our series. Mortality rate was then 9,1%. Fourteen patients presented less than 24 hours after the injury. Two of them died instead of treatment. Patients seen with a delay more than 24 hours were nineteen. Only one of them died.
III- DISCUSSION:
Penetrating carotid injuries represent 5% of all vascular injuries. They are the more frequent in our series (90%) followed by iatrogenic (7%) and blunt injuries (3%). Stabbing came in first position of the aetiologies (28 of 32). Most of the injuried were young mens wich is easily understood when we look up to the mechanism of injuries.
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Clinical examination must be complete. Vascular signs are generally present in case of carotid injuries. Neurological signs come after in order of frequency.
Conventional angiography is still the gold standard. Nevertheless, non-invasive investigations have evolved such as ultra-sound Doppler, magnetic resonance angiography ant computed tomographic angiography. The lattest became very sensitive when using multi-row detectors and may replace conventional angiography.
For many, screening for blunt carotid injuries is justified. But in our context, this screening is not practically feasible. The debate concerning mandatory exploration for every penetrating neck injury still remain even if many trauma centers adopted a selective approach based on many criteria to avoid excessive neck exploration.
Management of these patients depends of the findings at initial presentation. Most recent studies are supporting vascular repair when technically feasible without regard to neurological state. However some cases are stil managed by ligation.
Blunt injuries are managed non-operatively. Surgery can be proposed in the injury is accessible or in case of failure of medical therapies.
Endovascular stenting are promising. These endovascular procedures must be discussed depending on each case. More studies will allow to define their place in the management of carotid injuries.
122
3
19
%
123
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