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Dépôt Institutionnel de l’Université libre de Bruxelles / Université libre de Bruxelles Institutional Repository
Thèse de doctorat/ PhD Thesis Citation APA:
Keyzer, C. (2009). Imagerie de l'appendicite aiguë chez l'adulte (Unpublished doctoral dissertation). Université libre de Bruxelles, Faculté de Médecine – Médecine, Bruxelles.
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T^. oloir
UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES
FACULTE DE MEDECINE
ULB- campus Eras^^^
Imagerie de Pappendicite aiguë chez Padulte
CaroHne KEYZER
Dissertation déposée en vue de l’obtention du grade académique de docteur en sciences médicales
<--->
Université Libre de Bruxelles
00347? 1 EST»
\_________________ ^_______________________________________J
Année académique 2009-2010
UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES
FACULTE DE MEDECINE
ULB - Campus Erasme
B- 1070 Bruxelles Tél,: 02/555-61’70
Imagerie de Pappendicite aiguë chez Padulte
Caroline KEYZER
Dissertation déposée en vue de l’obtention du grade académique de docteur en sciences médicales
Année académique 2009-2010
Je dédie ce travail à la mémoire de ma maman,
Johanna.
REMERCIEMENTS
En premier lieu, je remercie mon promoteur, Pierre Alain GEVENOIS qui, en raison de nos liens matrimoniattx, ne peut pas siéger dans ce jury. Il a manifesté un enthousiasme constant tout au long de mon travail, en particulier lors de mes découragements face aux commentaires des « reviewers » avant l’acceptation pour publication des manuscrits (« les reviewers ont toujours raison! », « the hurden of work should never he a limitation!», etc.). Sans son dynamisme, sa générosité et sa rigueur scientifique inflexible, toute cette histoire n ’armait peut-êtrejamais commencé.
Je remercie vivement mon co-promoteur, Denis TACK, qui m’a largement guidée et soutenue dans mon travail par ses bonnes idées et ses connaissances désormais internationalement reconnues dans le domaine de l’optimisation de la dose d’irradiation en imagerie médicale.
Je remercie chaleureusement Yiviane de MAERTEEAER d’avoir toujours été disponible pour effectuer les analyses statistiques. Merci aussi de m’avoir fait rencontrer Pierre CUELUS qui m’a permis de connaître une forme d’analyse statistique passionnante.
Je remercie tous mes collègues qui ont participé de près ou de loin aux études, notamment les co-auteurs des articles (Monia BAU, Emmanuel COPPENS, Viviane CRETEUR, Stanislav PARGOV, Daniel VAN GANSBEKE et Marc ZAECMAN). J’exprime une gratitude particulière à Pascale BOHY qui a activement participé à trois d’entre elles, toujours avec beaucoup d’humour.
Je remercie Julien STRUYVEN et Ghristian DEEGOUR de m’avoir soutenue dans mon projet, successivement mené dans les services de radiologie qu’ils ont repectivement dirigé ou dirige, à l’Eiôpital Erasme ou au C.H.U. de Charleroi.
Je remercie les technologues de ces deux services d’avoir participé à la récolte des données, en particulier Jacques MARdQUE dont je salue la diponibilité et la compétence, et ceux du C.H. U. de Charleroi pour leur patience.
Enfin, je remercie mes grands-parents maternels de m’avoir permis de débuter cette aventure à l’Université
libre de Bruxelles et ma famille paternelle de m’avoir appris la persévérance qui a été indipensable à
l’aboutissement de ce travail.
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS 6
AVERTISSEMENTS 7 •
I. INTRODUCTION GENERALE 8
1. L’appendice et l’appendicite aiguë de l’adulte 8
1.1. Brève introduction historique 8
1.2. Organogenèse, anatomie et fonction de l’appendice 8
1.3. Epidémiologie de l’appendicite aiguë 10
1.4. Etiologie et pathogénie de l’appendicite aiguë 11
1.5. Anatomie pathologique 12
1.5.1. Macroscopie 12
1.5.2. Microscopie 13
1.6. Diagnostic 14
1.6.1. Sémiologie et évolution 14
1.6.2. biologie 15
1.6.3. Imagerie 16
1.6.3.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation et avec opacification entérique
par voie rectale. 16
1.6.3.2. UItrasonographie (US) 17
1.6.3.3. Tomodensitométrie (TDM) 19
1.6.3.4. Imagerie par résonance magnétique (IRM) 23
1.6.4. Taparoscopie diagnostique 23
1.7. Traitement 24
1.7.1. Appendicectomie « négative » versuspeforation 24
1.7.2. Traitement chirurgical 25
1.7.3. Traitement médical 26
1.8. Diagnostics alternatifs à l’appendicite aiguë et autres pathologies
appendiculaire s 27
1.8.1. Diagnostics alternatifs 27
1.8.2. Autres pathologies appendiculaires inflammatoires 28
-
3
-1.8.3. Néoplasies appendiculaires 29
2. La dose d’irradiation en TDM 31
2.1. Risque de cancer secondaire à l’irradiation 31
2.2. Indicateurs dosimétriques 32
2.3. Paramètres influençant la dose d’irradiation 34
3. Les produits de contraste utilisés en TDM 36
3.1. Le contraste entérique par voie orale 36
3.2. Le contraste entérique par voie rectale 37
3.3. Le contraste par voie intraveineuse 37
IL SYNTHESE DES INFORMATIONS DISPONIBLES QUANT A LA PLACE DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC D’APPENDICITE AIGUE. 39
III. QUESTIONS POSEES 41
IV. RESUME DES INVESTIGATIONS PERSONNELLES 42
1. Chez l’adulte cliniquement suspect d’appendicite aiguë, PUS a-t-elle des performances diagnostiques au moins équivalentes à la TDM sans contraste?
1.1 Matériels et méthodes 42
1.2. Résultats 42
1.3. Conclusion 43
2. Chez l’adulte cliniquement suspect d’appendicite aiguë, la TDM sans contraste et à basse dose d’irradiation a-t-elle des performances diagnostiques au moins équivalentes à la TDM sans contraste à dose standard d’irradiation?
2.1. Matériels et méthodes 52
2.2. Résultats 52
2.3. Conclusion 53
3. Chez l’adulte cliniquement suspect d’appendicite aiguë, les contrastes oraux et intraveineux augmentent-t-ils les performances diagnostiques
doses d’irradiation standard et basse?
de la TDM à
3.1. Matériels et méthodes 63
3.3. Conclusion 64 4. L’identification de l’appendice normal en TDM sans et avec injection IV de contraste est-elle reproductible d’une lecture et d’un lecteur à l’autres ?
4.1. Matériels et méthodes 75
4.2. Résultats 75
4.3. Conclusion 76
V. SYNTHESE DES RESULTATS 85
VI. DISCUSSION 87
1. De l’irradiation 87
2. De l’administration de produits de contraste 90
3. Des caractéristiques du patient : corpulence et genre 91
3.1. De la corpulence 91
3.2. Du genre 93
4. De la reproductibilité des lecteurs et de l’effet de leur expérience 93
5. Limitations de nos investigations 94
VIL CONCLUSIONS et PERSPECTIVES 96
VIIL REFERENCES 98
IX. RESUME 119
X. TITRE DE LA THESE ANNEXE 120
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5
-LISTE DES ABREVIATIONS
AFCM= analyse factorielle des correspondances multiples ASP= abdomen sans préparation
BMI= Body Mass Index
CAH= classification ascendante hiérarchique CRP = C-Réactive Proteine
CTDI= Computed Tomography Dose Index CTDIvol= CTDI volume
DLP= Dose Length Product
FDA=Food and Drug Administration FID = fosse iliaque droite
GALT= Gut-Associated Lymphoid Tissue Gy= Gray
HPA= Health Protection Agency
IRM = imagerie par résonance magnétique IV= intraveineux
kV= kiloVolts
mAs= miUiampères.secondes
NRD=niveaux de référence pour le diagnostic NRPB= National Radiological Protection Board Sv= Sievert
TDM= tomodensitométrie, tomodensitométrique TDM-MC = tomodensitométrie multi-coupes US= ultrasonographie, ultrasonographique VPN= valeur prédictive négative
VPP= valeur prédictive positive
AVERTISSEMENTS
/. Les investigations cliniques à la base de la présente dissertation ont été exclusivement conduites che\
des sujets adultes ; les aspects pédiatriques de l’imagerie de l’appendicite aiguë n ’y sont donc pas abordés.
2. Nonante pourcents des patients (n—85) sont communs à deux études faisant l’objet de la présente dissertation. Les raisons en ont été extensivement explicitées à l’Editeur en Chef du périodique (Radiolo^) où ces deux études ont été successivement soumises pour publication et publiées (Radiology 2004; 232:164-172 et Kadiology 2005; 236:527-534). Comme ces études différaient quant à leurs buts, leurs méthodes et leurs résultats, nous avons considéré qu’elles devaient faire l’objet d’articles séparés. L’éditeur en Chef n’a pas souhaité voir rapporter dans ces articles le fait que les patients étaient largement communs.
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7
-I. INTRODUCTION GENERALE
1. L’appendice et l’appendicite aiguë de l’adulte 1.1. Brève introduction historique
Berengario da Capri a décrit l’appendice vermiforme (ou vermiculaire) pour la première fois chez l’homme en 1521. Cet organe avait été représenté dès 1492 par Leonard de Vinci sur des schémas anatomiques qui ne furent cependant publiés qu’au XVIIL™‘= siècle (Figure 1). Malgré sa découverte dès la Renaissance, l’implication de cet organe dans les pathologies aiguës de la fosse iliaque droite — et susceptibles d’entraîner le décès — ne fut admise qu’au début du siècle. En effet, son implication est très longtemps restée contestée par des chimrgiens aussi réputés que Dupuytren qui n’attribuaient ces pathologies qu’au seul caecum et non à l’appendice qui était considéré comme un organe
Figure 1 : Léonard de Vinci. Schéma anatomique annoté de l’appendice (O'Mally and Saunders 1952, Leonardo da Vinci on the human body, p.l85);
"h,’appendice n, du colon n m, est une partie du caecum et est capable de se contracter et de se dilater de manière à ce que le caecum ne se rompe par un vent excessif."En 1886, R.H. Fitz utilisa pour la première fois le mot « appendicite » dans un article où il en rapportait la présentation clinique et proposait l’appendicectomie comme son traitement (2). Un autre praticien, L. Tait, avait déjà pratiqué cette intervention avec succès dès 1880, mais ne l’a rapporta qu’en 1890 (1). Aujourd’hui, cette intervention est la procédure chirurgicale urgente la plus fréquente, son nombre annuel étant d’environ 300.000 aux USA (3, 4).
1.2. Organogenèse, anatomie et fonction de l’appendice
Le caecum provient d’un renflement de la branche ascendante de l’anse intestinale
embryonnaire. De part et d’autre de lui, le tube digestif forme l’iléon en amont et les
respectivement proximale et distale, dont les développements sont différents. Le développement de la portion distale s’arrêtant précocement, elle est plus étroite que la portion proximale dont le développement se poursuit plus longtemps. Cette portion distale forme l’appendice dont la morphologie cylindrique, allongée et étroite, évoquant la forme d’un ver, la fait qualifier de « vermiculaire » ou « vermiforme » (5) (Figure 2).
T> rmtnal part oj iUooÂic
Ucai hrttivrktâ
arUry
Figure 2; Le caecum et l’appendice
vermiforme avec leurs artères. Gray H. 1918, Anatomy of the Human Body, p.l 178.
L’origine anatomique foetale de l’appendice est donc à l’apex du caecum. Au fur et à mesure de la croissance de celui-ci, l’appendice est déporté sur sa face médiale, sous l’orifice iléo-colique mais son trajet par rapport au caecum est variable et il peut cheminer le long de toutes ses faces, y compris s’insinuer dans le pelvis, expUquant des topographies variables chez l’adulte (6-8). Les fréquences des différentes topographies varient selon les études, tout comme sa longueur qui oscille entre 2 et 25 cm et vaut en moyenne 9 cm (6, 8-10). Cette variabüité dans la position et la morphologie de l’appendice expHque la variabiHté du tableau clinique que son inflammation provoque, justifie le recours à l’imagerie médicale, et expUque les difficultés possibles de sa visuaUsation par les techniques d’imagerie.
Chez la plupart des vertébrés, le caecum est un organe complexe, large, riche en tissus lymphoïde, spéciaHsé dans le métabolisme de la cellulose (et donc dans la digestion des
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9
-plantes). L’homme et le singe hominoïde sont caractérisés par la présence d’un caecum de relativement petite taille associé à un appendice vermiculaire étroit, épais et riche en tissu lymphoïde (11). Par sa position particulière, à proximité de la jonction iléo-colique où les antigènes microbiens abondent, l’appendice aurait un rôle immunitaire et est un des sièges du tissu lymphatique intestinal appelé gut-associated lymphoid tissue » (GALT). Des folHcules lymphoïdes s’y forment dès la naissance et leur développement est maximal au cours de la première année de vie. Après une période stable pendant l’enfance, ces follicules s’atrophient à partir de la dixième année mais ne disparaissent jamais complètement (12).
Le développement immunitaire du GALT a été peu étudié sur l’appendice humain mais bien chez l’animal, en particulier le lapin. Le large appendice du lapin héberge environ 50% de son GALT total tandis que chez l’homme, la majorité est hébergée dans les plaques de Peyer intestinales qui ne sont pas situées dans l’appendice. Par ailleurs, d’autres différences importantes existent entre le lapin et l’homme quant à l’épaisseur, la structure lymphoïde, la distribution en lymphocytes et la densité en immunoglobulines au sein de l’appendice (12). Il serait donc hasardeux d’inférer à l’appendice humain les fonctions de celtoi des autres mammifères non primates (11, 12).
Chez l’homme, la fonction de l’appendice n’est pas définitivement établie. La relation négative entre l’appendicectomie et l’incidence de la recto-coUte ulcéro-hémorragique suggère son rôle immun, notamment par production d’anticorps dirigés contre la tropomyosine du cytosquelette des cellules coHques (13, 14). En revanche, la relation positive entre l’appendicectomie et l’incidence de la maladie de Crohn, autre pathologie où des mécanismes immuns seraient impliqués, reste controversée (15, 16). Enfin si l’appendicectomie néonatale du lapin réduit sa réponse immune et la diversité de son répertoire immun, l’effet de l’appendicectomie néonatale est inconnu chez l’homme.
1.3. Epidémiologie de l’appendicite aiguë
Avec un risque de la développer durant la vie (« lifetime risk ») oscillant entre 6 et 9%,
l’appendicite aiguë est la pathologie abdominale urgente la plus fréquente (17). Son
incidence annuelle varie, selon les études et les populations, entre 90 et 140 pour 100.000
habitants (4, 18). Sans raison clairement identifiée, cette incidence a diminué au cours de
L’age moyen de sa survenue varie de 20 à 30 ans et son incidence maximale de 10 à 20 ans (17, 19). Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes (rapport = 1.4/1), les caucasiens plus que les non-caucasiens (rapport = 1.5/1), et globalement, elle survient plus fréquemment en été qu’en hiver (17, 24). Au cours de l’appendicite aiguë, la perforation de l’appendice est la plus fréquente chez le jeune enfant et chez le vieillard (7,
17, 18, 25).
L’appendicite aiguë non perforée et la perforation appendiculaire secondaire à l’appendicite aiguë ont connu des évolutions épidémiologiques différentes, leur courbe d’incidence n’étant pas superposables (4, 19, 26). Cette différence d’évolution suggère que les pathogénies de l’appendicite aiguë non perforée et de la perforation appendiculaire secondaire à l’appendicite aiguë pourraient être différentes, voire que la perforation appendiculaire ne serait pas nécessairement l’évolution inéluctable de l’appendicite aiguë non traitée (4).
1.4. Etiologie et pathogénie de l’appendicite aiguë
Les causes de l’appendicite aiguë sont multiples mais toutes conduiraient à l’invasion bactérienne de la paroi appendiculaire. La cause la plus fréquente serait une ulcération de la muqueuse secondaire à une infection virale, cette étiologie particulière pouvant être mise en rapport avec les pics endémiques de la maladie (27, 28). Une altération de la vascularisation de l’appendice suivie de l’ischémie de sa paroi ou l’impaction d’un corps étranger dans sa lumière sont d’autres causes (27). L’obstruction de l’appendice, traditionnellement considérée comme étant la plus fréquente cause d’appendicite aiguë, ne semble cependant directement responsable que d’une minorité de cas (25, 29). Si des études animales ont effectivement montré que la ligature de l’appendice provoque l’appendicite (30), il n’existe que de rares situations cliniques où l’obstruction — notamment par des carcinomes cæcaux — puisse être identifiée comme la cause de l’appendicite aiguë. De même, l’appendicoüthe — découvert fortuitement dans 27% des autopsies de routine (31) — ne serait la cause de l’appendicite aiguë que chez une minorité de patients ou n’en serait qu’un facteur favorisant, en particulier dans les appendicites gangréneuses (10, 25, 32). Dans le même ordre d’idées, l’hyperplasie lymphoïde qui
-
11
-pourrait causer l’obstruction de l’appendice n’est observée que dans 6% des cas d’appendicite aiguë (27). Enfin, l’hypothèse obstructive ne résiste pas aux mesures de pression luminale puisque de telles mesures, réalisées au cours d’appendicectomies indiquées pour appendicite aiguë, montrent que cette pression n’est pas augmentée chez plus de 70% des patients atteints (33).
Le régime alimentaire semble jouer un rôle dans la survenue de l’appendicite aiguë puisque la pauvreté en fibres y prédisposerait en favorisant la formation d’appendicolithe, lui-même susceptible de favoriser l’appendicite (32). En revanche, l’éventuel effet protecteur d’un régime riche en fibres est discutable puisque la modification de régime des Africains noirs d’Afrique du Sud (en particulier dans les populations urbaines), qui se rapproche de celui des blancs, n’a pas été associée à une augmentation de l’incidence de l’appendicite aiguë qui reste considérablement plus élevée chez les blancs que chez les noirs (22). Enfin, des facteurs génétiques, environnementaux, socio-économiques et hygiéniques pourraient moduler l’effet de ces différents mécanismes (21, 23, 27, 34, 35).
Le germe le plus fréquemment impHqué dans l’appendicite aiguë est Escberichia Coli parmi les germes aérobies et Bacteroides fragilis parmi les anaérobies. Les infections à anaérobies seuls sont plus fréquentes en début d’évolution de la maladie tandis que les flores mixtes sont plus fréquentes dans les évolutions tardives (36).
1.5. Anatomie pathologique
Comme le colon, l’appendice est constitué de quatre couches: la muqueuse, la sous- muqueuse, la musculeuse et la séreuse. Si le diagnostic d’appendicite aiguë est un des diagnostics le plus fréquemment posé par les anatomo-pathologistes, les critères diagnostiques restent mal définis et sont l’objet de terminologies différentes d’un anatomo-pathologiste (ou d’un traité) à l’autre, tant macroscopiquement que microscopiquement (27, 37).
1.5.1. Macroscopie
Les remaniements inflammatoires peuvent concerner toute la longueur ou une partie
de visualiser l’entièreté de l’organe en ce compris son extrémité distale, que l’organe soit exploré en imagerie médicale ou en laparoscopie. La dilatation des vaisseaux de la séreuse associée à son ternissement — elle est normalement lisse et brillante — sont les modifications les plus précoces. Lorsque la' maladie progresse, des abcès intramuraux apparaissent et l’œdème qui infiltre les parois élargit l’organe. Enfin, l’appendicite gangréneuse est caractérisée par un appendice friable, mauve, vert voire noir (27).
1.5.2. Microscopie
L’appendicite purulente (ou phlegmoneuse) est caractérisée par une infiltration simultanée de la muqueuse, de la sous-muqueuse et de la musculeuse par des polynucléaires neutrophiles. L’inflammation transmurale est communément associée à des ulcérations muqueuses extensives, à des abcès intramuraux et à des thrombi vasculaires.
Une inflammation localisée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse est qualifiée d’appendicite catarrhale. Cette forme particulière a été considérée comme un stade précoce mais sa signification cUnique reste controversée (27, 37). La définition des critères histopathologiques d’évolution de l’appendicite aiguë est cependant importante, en particuüer au début. En effet, pour ce qui concerne l’imagerie médicale et les études qui investiguent sa performance diagnostique, ces critères sont susceptibles d’en influencer les résultats lorsque l’histopathologie y est considérée comme la référence (37). Par ailleurs, l’imagerie, qui est réalisée de plus en plus précocement, est susceptible de détecter des anomalies appendiculaires de plus en plus frustres, susceptibles de correspondre à ce stade anatomopathologique précoce (4, 38).
L’appendicite gangréneuse (ou appendicite aiguë nécrotique) est caractérisée par la même inflammation transmurale mais elle est associée à des zones de nécrose et à de larges ulcérations muqueuses.
Enfin, la périappendicite est définie comme l’inflammation limitée à la séreuse et à la sous-séreuse. Elle reflète une inflammation extra-appendiculaire, le plus fréquemment dans le pelvis (27).
-
13
-1.6. Diagnostic
1.6.1. Sémiolopie et évolution
La douleur abdominale, d’abord crampoïde et périombiHcale, est le symptôme le plus précoce. Elle s’intensifie au cours des 24 premières heures pour devenir constante, intense et migrer vers la fosse iliaque droite (FID). Les nausées, la perte d’appétit, la constipation et, dans une moindre fréquence, les vomissements y sont généralement associés.
En plus de cette présentation « classique », d’autres présentations dépendent de la position anatomique de l’appendice. Si l’appendice est rétrocaecal, le psoitisme (flexum de la hanche et exacerbation de la douleur à son extension) peut être observ^é. Si l’appendice est sous-caecal et à proximité de la vessie, des douleurs sus-pubiennes peuvent être associées à des urgences mictionnelles, à une hématurie microscopique et à une leucocytione modérée. L’examen microscopique des urines, anormal dans 40% des cas d’appendicite aiguë, ne doit donc pas faire rechercher une infection urinaire comme alternative à l’appendicite aiguë (39). Si l’appendice est à proximité du colon sigmoïde ou du rectum, la diarrhée peut être observée. Enfin, si l’appendice est proche du péritoine pariétal antérieur, les muscles pariétaux abdominaux peuvent présenter une contracture.
L’examen physique révèle une pyrexie associée à une tachycardie (39, 40). La palpation de
la FID évoque une douleur élective, le plus souvent au point de Mc Burney situé aux 2/3
externes d’une hgne imaginaire reliant l’ombihc à l’épine ihaque antérieure droite, en
particuUer au rebond, à la percussion ou lors d’efforts de toux, voire une contracture
douloureuse des muscles pariétaux (appelée « défense abdominale »). Si l’appendice est
pelvien, le toucher vaginal et/ou rectal peuvent être douloureux (7, 39), mais la valeur de
ce signe est faible puisqu’il est plus fréquent chez les patients dont l’appendicite aiguë
n’est pas confirmée (37, 41). La migration de la douleur de la région ombÜicale vers la
FID, la douleur dans cette fosse, son apparition avant les vomissements, le rebond et la
défense abdominale sont suggestifs d’appendicite aiguë alors que leur absence plaide en sa
défaveur (7, 37).
1.6.2. Biolopie
La contribution des analyses de laboratoire au diagnostic d’appendicite aiguë est l’objet de controverses chez le patient cliniquement suspect d’appendicite aiguë, ces analyses ne devant jamais être interprétées sans tenir compte de l’examen clinique (25, 37). Andersson et coU. ont montré que les signes révélés par l’examen physique avaient le meilleur pouvoir discriminant et que ce pouvoir était suivi de près par celui des marqueurs biologiques de l’inflammation, celui des données de l’histoire clinique étant moindre que les deux premiers (41).
Parmi les analyses disponibles, la leucocytose, y compris la proportion en polynucléaires neutrophiles, et la concentration sérique en <r C-reactive proteine » (CRP) sont les paramètres sanguins à considérer prioritairement (37, 42). La sensibilité et la spécificité de la concentration sérique en CRP anormalement élevée varient respectivement de 87 à 100%
et de 50 à 85% (43, 44). La valeur prédictive négative (VPN) d’une concentration sérique normale en CRP, associée à une leucocytose normale, varie de 84 à 100% (45, 46). Enfin, chez les patients porteurs d’une appendicite aiguë, la leucocytose et la concentration sérique en CRP sont significativement plus élevées chez ceux qui présentent une perforation appendiculaire que chez ceux qui n’en présentent pas (46-48).
La combinaison d’informations cliniques et des marqueurs biologiques de l’inflammation offre un pouvoir discrirninant plus élevé que si ces variables étaient considérées séparément (37). Des algorithmes décisionnels basés sur la sémiologie et des analyses biologiques (leucocytose, proportion en polynucléaires neutrophiles, CRP sérique) ont été proposés pour classer la probabilité d’appendicite aiguë en fonction de scores (7, 24, 40, 49-51). De tels scores ont l’avantage de réduire la fréquence d’actes chirurgicaux inutiles tout en réduisant simultanément le nombre d’examens radiologiques et donc le coût (40, 49). Parmi ces scores, celui proposé par A. Alvarado est le plus utilisé (24, 49-51). Le score d’Alvarado est résumé au Tableau 1. Ce score permet d’atteindre, tous genres confondus, une précision diagnostique qui oscille entre 87 et 89%, toutefois moindre chez la femme (82-84%) que chez l’homme (93-96%) (50, 51).
-
15
-Tableau 1. Score d'Alvarado
Critères cliniques et biologiques Score
Nli^ation de la douleur 1
Perte de l’appétit 1
Nausées/V omissements 1
Douleur élective de la FID 2
Rebond 1
Fièvre 1
Leucocytose (>10.10^/L) 2
> 75% de neutrophiles 1
Total 10
Compatible avec une appendicite 5-6
Appendicite probable 7-8
Appendicite très probable 9-10
1.6.3. Imagerie
1.6.3.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation et avec opacification entérique par voie rectale.
Sur une radiographie de Fabdomen sans préparation (ASP), Fappendicolithe, la disparition
ou Fatténuation de la ligne des flancs et/ou de la ligne du psoas, Fattitude scoHotique
lombaire concave vers la droite, l’anse üéale sentinelle — qui résulte de Filéus localisé —
voire, en cas d’abcédation, une masse de la FID (contenant ou non du gaz) sont
évocateurs d’appendicite aiguë (52, 53). La sensibüité de ces signes étant faible voire nulle,
la radiographie de FASP n’est plus indiquée dans ce contexte (54-56). Cette faible
performance n’est pas limitée à la seule appendicite aiguë mais concerne toutes les
pathologies abdominales non traumatiques dans lesquelles la sensibilité, la spécificité et la
précision globales de la radiographie sont respectivement 30%, 88% et 56% (56, 57). En
effet, chez 72% des patients pour qui la radiographie de FASP est normale,
Fultrasonographie (US) et la tomodensitométrie (TDM) révèlent les anomalies expliquant
les plaintes (58). Enfin, si Fappendicolitlie est très spécifique (100%) chez l’enfant — pour
autant qu’il soit associé à la douleur de la FID (59) —, il ne l’est pas che
2l’adulte puisque, même associé à la douleur, l’appendicolithe peut exister sans appendicite aiguë (55).
Avant les années 80, la radiographie avec opacification entérique par voie rectale était considérée comme l’imagerie de choix pour le diagnostic de l’appendicite aiguë.
Considérant qu’elle est provoquée par ou engendre une obstruction de sa lumière, son opacification barytée complète exclu le diagnostic d’appendicite aiguë, à 7% de résultats faussement négatifs près (52, 53). En revanche, l’absence totale ou partielle d’opacification, associée à un effet de masse sur le caecum et l’iléon, plaident en faveur d’un phlegmon ou d’un abcès appendiculaire, bien que cette sémiologie soit obsert^ée dans 15 à 20% des sujets normaux (53, 54).
La radiographie d’ASP ou après opacification entérique par voie rectale n’est donc plus indiquée dans le diagnostic de l’appendicite aiguë car elle a été avantageusement remplacée par l’US et la TDM. Ces deux techniques permettent en effet de visualiser l’appendice enflammé et de diagnostiquer un éventuel abcès tout en proposant des diagnostics alternatifs.
1.6.3.2. UItrasonographie (US)
L’US a les avantages d’être rapide, peu onéreuse — et dès lors très disponible — tout en n’étant ni irradiante ni invasive même si elle peut être inconfortable en cas de douleur intense de la FID (60-62). Cependant, elle est généralement peu performante che
2les patients obèses et sa valeur est réputée dépendre de l’examinateur (63, 64).
Dès 1986, J. Puylaert l’a prospectivement évaluée dans le diagnostic de l’appendicite aiguë (60) et a décrit la méthode de compression progressive de la FID par une sonde échographique linéaire à haute fréquence. Cette compression progressive permet de simultanément réduire la distance entre la sonde et la région investiguée tout en refoulant les anses intestinales — dont le contenu ga
2eux gène la visualisation des stmctures abdominales — et les réflexes nociceptifs secondaires à l’inflammation péritonéale (60, 64, 65). Dix ans plus tard, l’US Doppler (en mode couleur) a permis de révéler l’hyperhémie des parois appendiculaires associée à l’appendicite aiguë (45, 64, 66).
-
17
-L’US permet d’exclure le diagnostic d’appendicite aiguë lorsque l’appendice est identifié comme normal sous la forme d’une structure borgne et compressible inférieure à 6 mm de diamètre, dont la lumière est collabée ou contient de l’air et/ou des matières fécales, dont les parois ne sont pas ou peu vascularisées au Doppler couleur, et dont la graisse adjacente ne présente aucune infiltration hyperéchogène (45, 64, 67-71). Un exemple d’appendicite aiguë diagnostiquée en US et un exemple d’appendice normal sont présentés à la Figure 3.
b.
Figure 4. a) Appendicite aiguë avec appendice élargi en coupe longitudinale (étoile) et graisse périappendiculaire hyperéchogène (flèche), b) appendice normal pour comparaison (flèche).
Quant à la performance de l’US pour le diagnostic de l’appendicite aiguë, sa sensibilité, sa spécificité, ses valeurs prédictives positive et négative varient respectivement de 76 à 93%, de 54 à 100%, de 57 à 95%, et de 78 à 98 % (61, 67-70). Ces performances peuvent être affectées par l’utilisation préalable d’analgésiques morphiniques qui en augmente la spécificité mais réduit la sensibilité en faisant perdre le bénéfice du caractère dynamique de l’examen que le patient peut orienter vers la région douloureuse (61).
D’après Kessler et coU., la détection échographique de l’appendice normal a une VPN
plus élevée que l’association d’une leucocytose et d’une concentration sérique en CRP
normales (45). Cependant, la proportion d’appendices détectables à l’US, en particulier normaux, est extrêmement variable : de 4 à 82% (45, 67-69, 71) !
Enfin, rus permet de proposer des diagnostics alternatifs en étendant l’exploration à toute la cavité abdominale (63, 64, 69).
1.6.3.3. Tomodensitométrie (TDM)
La TDM est désormais une technique disponible, rapide, non invasive, et qui génère des images interprétables à tout moment par des lecteurs variés (38). Depuis la fin du XXè siècle, elle a été de plus en plus utilisée dans les douleurs abdominales aigues non traumatiques, notamment che
2les adultes suspects d’appendicite aiguë (19, 38).
Les signes TDM évocateurs d’appendicite aiguë sont appendiculaires, périappendiculaires et caecaux (72-81). Les signes appendiculaires sont l’élargissement de l’organe y compris son épaississement pariétal, l’appendicoUthe et le rehaussement anormal de ses parois après injection IV de produit contraste iodé. En revanche, un contenu gazeux ou la présence de contraste dans sa lumière après que du contraste entérique ait été administré, par voie orale ou rectale, suggèrent l’absence de l’appendicite aiguë (75, 78). Les signes périappendiculaires sont l’infiltration de la graisse périappendiculaire, le phlegmon ou l’abcès de la FID, et les adénopathies de cette fosse. La TDM étant réaüsée de plus en plus précocement par rapport à l’initiation des symptômes, l’infiltration de la graisse périappendiculaire peut être absente dans des appendicites aiguës avérées mais imagées très précocément (38). Les signes caecaux sont l’épaississement pariétal et, en cas d’utilisation de contraste par voie orale ou rectale, le signe de « la tête de flèche » qui résulte de l’épaississement des parois caecales qui délimitent une zone triangulaire centrée sur l’orifice appendiculaire obstrué (Figure 6) et la « barre caecale » qui résulte de l’épaississement focal des parois du caecum et de la base de l’appendice isolant ainsi l’éventuel appendicoHthe de la lumière caecale opacifiée (75-78). Enfin, les signes qui suggéreraient la perforation de l’appendice sont le phlegmon ou l’abcès para- appendiculaire, l’air ou l’appendicolithe extra-luminal et le défaut de rehaussement pariétal de l’appendice. Considérés individuellement, ces signes sont très spécifiques (spécificité supérieure à 95%) mais seul le défaut de rehaussement pariétal présente une sensibilité
-
19
-supérieure à 50%, variant de 64 à 95% selon des études basées sur la TDM hélicoïdale à plusieurs rangées de détecteurs (ou multicoupes, TDM-MC) (47, 82, 83). Des exemples d’appendicite aiguë et d’appendice normal en TDM sont présentés aux Figures 4 à 7.
Figure 4. Coupes TDM coronale (a) et axiale (b) d’un appendice normal (flèches).
a. b.
Figure 5 a et b. Coupes TDM axiales démontrant un élargissement de l’appendice et une infiltration de
la graisse périappendiculaire (flèches courbes) chez deux patients différents et souffrant d’appendicite
aiguë.
Figure 6. Appendicite aiguë. Coupe TDM axiale montrant le signe le la tête de flèche (flèche courbe) associé à l’élargissement de l’appendice et à une infiltration de la graisse
périappendiculaire (flèche droite).
Figure 7. Appendicite aiguë. Coupe TDM axiale avec contraste IV montrant un élargissement de l’appendice dont les parois sont rehaussées (flèche droite), en arrière du caecum (flèche courbe)
La détection de l’appendice normal permet d’exclure avec certitude le diagnostic d’appendicite aiguë (79, 84, 85). En TDM, la fréquence de visualisation de l’appendice normal varie de 43 à 91% (selon que les sujets inclus dans les groupes étudiés étaient asymptomatiques ou suspects d’appendicite aiguë et selon que le protocole d’acquisition TDM investigue le seul pelvis ou tout l’abdomen, avec ou sans contraste) (69, 86, 87).
Quant à la performance de la TDM, sa sensibilité, sa spécificité, les valeurs prédictives positive et négative pour le diagnostic d’appendicite aiguë varient respectivement de 71 à 100%, de 83 à 98%, de 58 à 98%, et de 64 à 100 % (62, 69, 74-76, 88-91). Ces performances varient selon les groupes de patients, les types de tomodensitomètres utilisés et les protocoles d’acquisition. En outre, par rapport à la TDM séquentielle et à la TDM hélicoïdale à une seule rangée de détecteurs, la TDM-MC permet d’explorer tout le volume abdominal en coupes millimétriques jointives. La performance diagnostique de la TDM est plus élevée avec des coupes semicentimétriques que centimétriques. La
-21
-fréquence de détection de l’appendice et la confiance du lecteur quant à son diagnostic augmentent avec la réduction de l’épaisseur des coupes lorsqu’elles ont 5mm ou moins (92, 93). Enfin, l’acquisition volumique en coupes millimétriques jointives permet de réaliser secondairement des reconstmctions dans d’autres plans que transverses, notamment coronaux, qui permettent d’augmenter la confiance du lecteur quant au diagnostic d’appendicite aiguë (94, 95).
Plusieurs protocoles d’acquisition TDM ont été proposés et font toujours l’objet de controverses quant à l’usage de produits de contraste IV et/ou entériques et quant à l’étendue de la région abdominale à explorer (région caecale, pelvis ou tout l’abdomen, sans et/ou avec produit de contraste administré par voie IV, orale et/ou rectale) (38, 72- 75, 88, 94, 96-98). Aux USA, les contrastes entériques administrés par voie orale et les contrastes intraveineux sont cependant utilisés chez environ 80% des patients suspects d’appendicite aiguë même si deux études ont rapporté que des performances diagnostiques supérieures à 95% pouvaient être obtenues sans contraste intraveineux ni entérique (par voies orale et/ou rectale) (96, 99-101); résultats cependant non confirmés par un autre travail (90). Des études antérieures ont comparé les performances de protocoles TDM différents quant au contraste, appliqués chez les mêmes patients, mais centrés sur des parties du corps différentes (tout l’abdomen, le pelvis ou la seule région péri-caecale), ces différences quant aux régions explorées étant dès lors susceptibles d’en biaiser les comparaisons (62, 88).
Les différences de protocoles d’acquisition quant à la hauteur de la région explorée sont justifiées par la nécessité de réduire la dose d’irradiation en limitant l’exploration au pelvis voire à la seule région péricaecale mais la limitation de cette hauteur réduit l’investigation des autres organes abdominaux et dès lors la possibilité d’évoquer des diagnostics différentiels (73, 88, 102). D’autres méthodes permettant de réduire la dose d’irradiation existent mais elles n’avaient pas été investiguées avant nos propres travaux.
En comparaison avec la TDM, l’US a les avantages de ne pas être irradiante et de ne
nécessiter aucun produit de contraste. Des études prospectives les ont comparées, les
identiques de sujets suspects d’appendicite aiguë. Ces études ont montré la supériorité de la TDM avec contraste intraveineux et/ou entérique quant à la visualisation de l’appendice, aux diagnostics d’appendicite aiguë ou de pathologies alternatives, et au confort des patients (62, 69, 103-105); En revanche, la TDM focahsée sur le pelvis et sans administration de produit de contraste et FUS ont des performances similaires (90).
Toutefois, chez les patients maigres dont la quantité de graisse intra-abdominale est faible, la TDM serait moins performante car l’appendice, normal ou pathologique, est moins aisément individuaUsable des anses intestinales, en particulier si des contrastes IV et/ou entérique ne sont pas utilisés (73, 86, 106, 107).
1.6.3.4. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est une technique peu utilisée en cas de suspicion d’appendicite aiguë parce qu’elle est chère et donc peu disponible, surtout en urgence, et que les temps d’examen restent longs. Son avantage principal est de ne pas être irradiante, raison pour laquelle elle est préconisée chez la femme enceinte suspecte d’appendicite aiguë si l’appendice n’est pas visible à l’US (108-112).
Chez la femme enceinte suspecte d’appendicite aiguë, l’appendice normal est visible dans 83 à 89% des cas (109, 113) et la VPN de l’IRM (corrigée pour la prévalence) est 100%
(109). Ces valeurs sont similaires à celles observées chez la femme non gravide chez qui l’appendice normal est visible dans 78 à 90% des cas (114, 115), la VPN de l’IRM étant aussi 100% (115).
1.6.4. l Mparoscopie diagnostique
La laparoscopie permet de visuaHser directement l’appendice mais cette technique présente des risques et des coûts, notamment engendrés par l’anesthésie générale qu’elle nécessite. Son utilisation à des fins diagnostiques reste donc controversée. Les femmes en âge de procréation — chez qui le taux d’appendicectomie négative peut atteindre 40% — en bénéficient principalement puisque ce taux est réduit à 5% après laparoscopie diagnostique (116-120). Elle a même été suggérée récemment par Garbarino et coll.
comme devant être systématique chez les femmes en âge de procréation suspectes
-
23
-d’appendicite aiguë pour tenter d’avoir un impact réel sur le taux d’appendicectomies négatives (119).
Préserver l’appendice s’il apparaît normal au cours d’une laparoscopie diagnostique réalisée dans le cadre d’une suspicion clinique d’appendicite aiguë reste aussi l’objet de controverses, l’appendicectomie impliquant une augmentation du temps et des risques opératoires (116, 119-121).
Il apparaît dès lors raisonnable de préserver l’appendice s’il est visible complètement, normal et mobilisable; le risque de manquer une appendicite aiguë étant alors négligeable (116, 118, 120-122). Les arguments en faveur de l’appendicectomie systématique che
2tous les patients qui subissent une laparoscopie diagnostique pour une suspicion d’appendicite aiguë sont une possible confusion dans le chef des patients qui subissent une anesthésie générale pour cette raison particulière et d’autre part la faible proportion — en moyenne 3%, mais variable selon les études — d’appendices macroscopiquement normaux au cours de la laparoscopie mais qui s’avèrent être le siège d’une inflammation, voire d’une néoplasie, à l’examen anatomopathologique (116, 121).
1.7. Traitement
1.7.1. Appendicectomie « némtive » versus petforation
La principale préoccupation du chirurgien face à un patient suspect d’appendicite aiguë est d’intervenir assez rapidement pour réduire le taux de perforation responsables de complications post-opératoires tout en évitant des appendicectomies « négatives » (encore appelées « blanches ») chez les patients qui n’auraient effectivement pas d’appendicite aiguë (123).
Historiquement, 20% d’appendicectomies négatives et 20% de perforations étaient tolérés
(122, 124, 125). Plusieurs auteurs ont cependant souligné l’importance de réduire le taux
d’appendicectomies négatives tout en maintenant acceptable celui de perforation,
argumentant le fait que les patients avec perforation se présenteraient plus tardivement
aux soins médicaux sans que ceux-ci, une fois initiés, ne traînent pour autant (117, 124,
(19, 25, 47, 126, 130, 131), mais il ne dépend pas d’un délai de quelques heures pour autant que l’intervention soit réalisée endéans les 36 heures qui suivent le début des symptômes (129, 132-134).
L’appendicectomie « négative » est une intervention qui a des coûts et des comphcations survenant dans environ 5% des cas, y compris des ré-interventions dans 2% des cas (123, 127, 135). Dans ce contexte, l’US et la TDM sont susceptibles d’améhorer la prise en charge des patients suspects d’appendicite aiguë tout en réduisant les coûts (65, 75, 98,136-138), notamment par la réduction du taux d’appendicectomie négative (104, 105, 139), en particulier chez la femme (104, 117, 130, 131). Un examen cHnique méticuleux doit cependant toujours être intégré à l’ensemble de l’approche diagnostique car, en cas de clinique frustre, une imagerie trop précoce devrait être évitée puisqu’elle serait susceptible de montrer des anomalies appendiculaires suggestives d’appendicite aiguë toute débutante mais qui pourrait évoluer spontanément favorablement ou après un traitement médical seul (4, 49).
Néanmoins, le bénéfice de l’imagerie chez les patients suspects d’appendicite aiguë reste controversé, certaines études l’ayant nié en raison de l’augmentation associée des coûts et de l’allongement du délai avant le diagnostic final et dès lors l’augmentation du taux de perforations (19, 48, 122, 140), même si aucune augmentation n’est observée pour autant que l’intervention soit réalisée endéans les 36 heures - le délai pour obtenir une imagerie étant bien inférieur — qui suivent le début des symptômes (117, 129, 132-134). Les conclusions tirées des études qui ont radicalement exclu le recours à l’imagerie sont néanmoins à considérer avec prudence car très peu de renseignements quant aux techniques d’imagerie utilisées y sont rapportés (48, 104).
1.7.2. Traitement chimrvical
Pendant plus d’un siècle, l’appendicectomie par laparotomie a été le traitement de choix de l’appendicite aiguë. Réalisée sous couverture antibiotique, cette intervention réputée simple est associée à des mortalité et morbidité faibles et ne cause pas d’importants préjudices esthétiques.
-
25
-Déplais environ vingt ans, l’abord par laparoscopie a été de plus en plus utilisé au détriment de l’abord par laparotomie (141-143). L’abord laparoscopique est plus fréquemment utilisé chez les patients obèses, les femmes — chez qui ü permet une visualisation aisée de toute la cavité pelvienne — et les patients cliniquement suspects d’appendicite aiguë mais pour lesquels l’imagerie ne confirme pas ce diagnostic (143, 144).
Même en cas d’appendicite aiguë compHquée, l’abord laparoscopique engendre des séjours hospitaliers plus courts et des compUcations moins nombreuses que la laparotomie (132, 141-143,145-147).
Au cours de la chirurgie, la conversion de la laparoscopie en laparotomie augmente le temps opératoire et le coût de l’intervention (148). La proportion de conversions est variable mais certains facteurs en seraient prédictifs: l’âge du patient supérieur à 65 ans, l’association à l’examen cUnique d’une douleur diffuse et de signes de péritonite, la faible expérience du chirurgien en laparoscopie et des signes TDM de gravité tels que du Hquide périappendiculaire, un phlegmon ou un abcès (148).
L’indication de l’acte chirurgical en urgence (dans les heures qui suivent le diagnostic) ou non (aux heures habituelles de fonctionnement du quartier opératoire, dans de meilleures conditions de confort et de fonctionnement des équipes chirurgicales, voire à un moindre coût) n’est pas résolue. S’il n’y a pas d’aggravation de la pathologie, ni d’augmentation des compUcations, ni d’allongement de la durée de séjour si l’appendicectomie est reportée de quelques heures (132, 134), des chirurgiens qui discutent des articles originaux — comme le prévoient certains périodiques scientifiques — estiment qu’il ne convient pas de négUger la douleur et l’angoisse du patient (132, 134).
1.7.3. Traitement médical
Le traitement médical peut être une alternative au traitement cliirurgical, notamment en
cas d’appendicite aiguë perforée, parce que l’appendicectomie voire la caecectomie sont
associées à une morbidité élevée en rapport avec des infections de plaie et des abcédations
récurrentes (149).
Le traitement des appendicites aiguës perforées reste controversé quant à l’opportunité d’un traitement conservateur éventuellement suivi d’une appendicectomie. Le traitement conserv^ateur consiste en l’administration IV d’antibiotiques à large spectre, l’hydratation IV sans alimentation orale jusqu’à l’amélioration symptomatique. Si l’abcès, la douleur, la fièvre ou la leucocytose persistent au-delà de 72 heures d’un tel traitement, le drainage percutané de cet abcès — sous contrôle TDM ou US — est recommandé (150). Si la dégradation clinique persiste, la chirurgie doit être réalisée. En revanche, en cas d’amélioration clinique, l’antibiothérapie peut être poursuivie une semaine supplémentaire par voie orale (150). Un tel traitement médicamenteux est supérieur au traitement chirurgical en terme de complications et de durée de séjour même si une admission différée est nécessaire pour réaliser secondairement l’appendicectomie (149-151).
L’opportunité de l’appendicectomie après le traitement conservateur est justifiée par les possibles récidives qui surviennent chez près de 10 % des patients et le risque de manquer des diagnostics alternatifs tels que le carcinome appendiculaire ou la maladie de Crohn (149).
Le traitement conservateur a aussi été proposé en cas d’appendicite aiguë non perforée, mais les récidives qui surviennent au cours de l’année dans 15% des cas limitent cette option thérapeutique à des situations particulières telles que notamment les expéditions spatiales ou polaires (144, 152).
1.8. Diagnostics alternatifs à l’appendicite aiguë et autres pathologies appendiculaires
1.8.1. Diagnostics alternatifs
D’autres pathologies (Tableau 2) que l’appendicite aiguë — dites « alternatives » — peuvent avoir la même présentation clinique qu’eUe. L’imagerie est souvent nécessaire à les discriminer (45, 62, 64, 69, 70, 73, 74, 76, 81, 88, 89, 91, 92, 94, 97, 100,153-156). Dans la suite de la présente dissertation, l’expression « diagnostics alternatifs à l’appendicite aiguë » sera abrégée «diagnostics alternatifs».
-
27
-Tableau 2. Diagnostics alternatifs
Adénite mésentérique Lithiase urétérale obstructive Diverticuhte caecale Pancréatite aiguë
DiverticuUte sigmoïdienne Hématome rétropéritonéal Appendagite ou épiplooite Ulcère gastrique perforé Iléite (infectieuse ou inflammatoire) Gastro-entérite
Diverticuhte de Meckel Pneumonie lobaire inférieure droite CoUte droite ou typhhte Pyélonéphrite
Occlusion grêle Néoplasie caecale
Pathologie inflammatoire de l’intestin (« IBD »)
Invagination intestinale
Ischémie grêle Hernie inguinale droite Pathologies tubo-ovariennes
(tumeur, kyste hémorragique, torsion, endométriose, GEU,...)
Prostatite
Thrombose de veine ovarienne Fécalome
<r Velvic Injlammatory Disease » (PID) Cystite Cholécystite aiguë
1.8.2. Autres pathologies appendiculaires inflammatoires
L’appendice peut être le siège d’autres pathologies inflammatoires que l’appendicite aiguë;
notamment la maladie de Crohn et la recto-coHte ulcéro-hémorragique. Dans ces deux
dernières, l’entreprise appendiculaire est rarement isolée mais elle est généralement
associée à celle de la jonction üéo-caecale. Cette entreprise ne peut pas être
radiologiquement distinguée de l’appendicite aiguë qui serait secondaire à l’obstruction de
la lumière appendiculaire par l’inflammation de la jonction iléo-caecale (157, 158). Enfin,
l’appendice peut rarement être le siège de diverticulite ou d’ischémie (associée alors à une
ischémie caecale) (157, 158).
Le concept d’appendicite aiguë dite « spontanément résolutive » n’est pas clairement défini. Ce concept est basé sur des éléments cliniques et radiologiques évoluant favorablement grâce à un traitement non chirurgical mais la récidive survient dans plus d’un tiers des cas (159, 160).
L’appendicite dite « chronique » est un concept défini par la succession d’épisodes cliniques évocateurs d’appendicite aiguë qui se reproduisent pendant une période variable avant l’appendicectomie et ne se reproduisent plus après (161-163). La réalité nosologique de cette entité reste cependant incertaine.
1.8.3. Néoplasies appendiculaires
Une tumeur primitive de l’appendice est découverte dans 0,9 à 1,4% des pièces d’appendicectomies et l’incidence est 0,12 par miUion d’habitants et par an (164).
Les néoplasies appendiculaires sont rares et de multiples types histologiques existent:
tumeur carcinoïde, adénocarcinome non-mucineux (de type colique); adénocarcinome mucineux; adénocarcinome à cellules en bague à chaton; lymphome non-Hodgkinien et métastases (158, 164-166). Dans un peu plus de la moitié des cas, ces tumeurs sont suspectées avant leur exérèse chirurgicale mais la maladie est alors le plus souvent à un stade avancé de son évolution, à l’exception toutefois des tumeurs carcinoïdes (164, 167).
Sauf les tumeurs mucineuses, les tumeurs appendiculaires sont révélées par des symptômes qui miment l’appendicite aiguë dans plus de la moitié des cas (166, 167).
En représentant près de 80% des tumeurs appendiculaires, la tumeur carcinoïde en est la néoplasie primitive la plus fréquente (165). Elle est histologiquement semblable aux autres tumeurs carcinoïdes du tube digestif mais elle est moins agressive et métastasie moins souvent (164,168). Dans plus de 70% des cas elle se développe à l’extrémité distale de l’appendice (158, 164, 165, 168).
Le mucocèle appendiculaire résulte de la dilatation de l’appendice provoquée par l’accumulation anormalement abondante de mucus dans sa lumière (158), pouvant résulter d’une obstruction chronique (mucocèle simple) ou d’un cystadénome ou d’un
-
29
-cystadénocarcinome de l’appendice. Le mucocèle apparaît comme une masse kystique encapsulée avec, dans moins de 50% des cas, des calcifications curvilinéaires de sa paroi (158, 165, 166). La détection de nodules dans cette paroi suggère un cystadénocarcinome (158, 165). Ces'tumeurs mucineuses ont tendance à se rompre et à disséminer dans la cavité péritonéale pour conduire au pseudomyxome péritonéal (158).
En TDM, une masse de l’appendice, une dilatation kystique, ou un diamètre supérieur à
15mm doivent faite suspecter une tumeur (166).
2. La dose d’irradiation en TDM
Les performances diagnostiques de la TDM, sa disponibilité croissante, et la rapidité d’acquisition et de traitement des données ont généralisé le recours à cette technique. Elle est fréquemment utilisée dans les pathologies abdominales aigues, traumatiques ou non, des acquisitions couvrant toute la cavité abdominale pouvant désormais être aisément obtenues en quelques secondes et donc en une seule apnée. Comme l’abdomen contient des organes radio-sensibles et que les patients souffrant d’appendicite aiguë sont majoritairement jeunes et pourraient donc subir les effets potentiellement négatifs et à long terme de l’irradiation (19), celle-ci doit être aussi faible que possible.
2.1. Risque de cancer secondaire à l’irradiation
Le risque biologique des radiations ionisantes a été évalué en fonction de l’excès de décès par cancer observé chez les survivants des explosions atomiques d’Hiroshima et de Nagasaki qui ont été exposés à des doses très élevées délivrées à des débits de dose aussi très élevés et sur tout leur corps (169). L’évaluation du risque secondaire à l’irradiation médicale a donc été basée sur l’extrapolation de ces observations à des doses et des débits de dose beaucoup plus faibles tels qu’utilisés en radiodiagnostic. Cette extrapolation est fondée sur l’hypothèse selon laquelle toute irradiation est susceptible d’induire un cancer et que ce risque est directement proportionnel à cette dose, sans considérer de dose seuil en dessous de laquelle aucun effet ne puisse être observé — et a fortiori un éventuel effet protecteur des doses les plus faibles. Cette hypothèse - qui ne prévoit aucun seuil — est baptisée « théorie linéaire sans seuil ». Elle a fait l’objet de nombreuses critiques notamment parce qu’elle ne tient pas compte des mécanismes biologiques de défense, cette théorie pouvant dès lors surestimer le risque réel lié aux basses doses d’irradiation telles qu’utilisées en imagerie médicale (170). Néanmoins, sur base du principe de précaution, l’hypothèse la plus pessimiste est privilégiée par les autorités de contrôle afin de limiter les expositions et recommander que toute irradiation soit médicalement justifiée. Tant la Commission Européenne que le National Kûdiological "Protection Board (NRPB) britannique, récemment rebaptisé Health Protection Hgency (HPA), ont défini, par des relevés de doses délivrées, des « niveaux de références pour le diagnostic » (NRD) correspondant au 3è quartile des doses délivrées pour les différents examens. Ces NRD ne doivent idéalement pas être dépassés sans justification (171, 172). La dose délivrée au
-31
-patient devrait être raisonnablement optimisée pour se situer à une Hmite acceptable de qualité d’image permettant toutefois de faire un diagnostic. Cette approche résumée par
« As As Reasonabfy Achîpable » (ALARA) est connue comme le « Principe d’ALARA ».
2.2. Indicateurs dosimétriques
La dose absorbée est par définition l’énergie absorbée par unité de masse de matière irradiée. Son unité est le Gray (Gy) soit un Joule par Kilogramme de matière, ou le rad (100 rad = 1 Gy). Cette grandeur n’exprime pas un risque, celm-ci étant notamment fonction de la radiosensibilité des tissus. Pour prendre en compte ce risque, une autre grandeur (la dose effective ou efficace) qui fait intervenir des pondérations qui reflètent cette radiosensibilité a été introduite. L’unité de cette grandeur est le Sievert (Sv) ou le rem (100 rem = 1 Sv).
La distribution de la dose au sein du patient est différente en TDM hélicoïdale et en radiographie conventionnelle : la TDM expose le patient tout au long de sa circonférence tandis que la radiographie génère une dose qui décroît le long du trajet que le rayon parcourt à travers le patient. En TDM, chaque point équidistant du centre d’un fantôme cylindrique homogène absorbe une dose identique. Par ailleurs, l’irradiation de la TDM est dispersée de part et d’autre de l’épaisseur nominale (ou collimation) de la coupe dans la direction céphalo-caudale (aussi appelé axe Z). Cette dispersion de dose a un rôle important dans la dose générée lors de la réahsation de coupes jointives. La distribution de la dose pour une épaisseur de coupe donnée est appelée « profil de dose » (Figure 8) (173-175).
Figure 8: Profil de dose le long de l’axe Z pour une coupe TDM d’épaisseur nominale NT. Les courbes de part et d’autre de l’épaisseur de coupe représentent la dispersion de la dose.
Bauhs,J. A. et al. Radiographies 2008;
28:245-253
Afin de tenir compte des particularités de la TDM et de la dispersion de la dose selon l’axe Z, des index spécifiques descriptifs de la dose qu’elle délivre ont été proposés : les différentes formes de « Computed Tomography Dose Index » (CTDI) et le <r Dose Denght Prodmt» (DLP) ont été proposés par les autorités de régulation telles que la Commission Européenne qui définissent les doses de référence (171).
Le concept du CTDI a été introduit en 1981 pour pouvoir estimer et standardiser les mesures de l’irradiation par TDM et afin de tenir compte de la dispersion de la dose selon l’axe Z qui varie avec l’épaisseur de la coupe. Le CTDI a alors été défini comme l’intégrale du profil de dose d’une coupe unique divisée par l’épaisseur de coupe et est une grandeur dosimétrique qui rapporte la mesure de la dose à une coupe unique, depuis
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de manière à considérer l’entièreté de la surface sous la courbe. Elle est représentée par la relation
CTDI = l/T-^J+~D(z)dz
où T représente l’épaisseur de coupe et D(z) la distribution de la dose le long de l’axe z.
Son unité est le Gy. En pratique, le CTDI est mesuré dans une chambre d’ionisation insérée dans un fantôme cylindrique homogène. Dans un souci de standardisation et pour des raisons pratiques, la Food and Dmg Administration (FDA) américaine a, dans un premier temps, recommandé d’intégrer la dose délivrée sur une longueur égale à 14 fois l’épaisseur de coupe nominale (NT), les limites de l’intégrale étant donc de ±7NT. Le CTDI mesuré dans ces Limites était abrégée CTDI fda . Ensuite cette mesure a été adaptée à la TDM-MC en effectuant l’intégration sur une longueur constante de 100 mm (CTDIioo) (173, 175, 176).
D’autres index dosimétriques ont aussi été définis de manière à considérer la distribution de la dose dans des fantômes puisque la dose délivrée à leur périphérie est double de celle délivrée à leur centre.
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