Traitement des affections des voies lacrymales par l'ablation de la glande · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 10O1-19O2 N° 70

TRAITEMENT

DES

Affections _{te Foies} Lacrymales

PAR L'ABLATION DE LA GLANDE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquementle 21 Mars 1902

PAR

Jean-Joseph

^-

Alfred ESCARAVAGE

Né le 9 septembre 1871, à Pléaux(Cantal)

/ MM. BADAL professeur.... Président.

Examinateurs de la Thèse ^:₎ professeur....J

BÉG0U1N agrégé ) Juges.

(

CABANNES agrégé )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI - PAUL UASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1902

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M.

PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. M1GÉ )

DUPUY MOUSSOUS.

Clinique interne

MM.

* PICOT.

/ PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

Clinique externe..

Pathologie et théra-

Matière médicale

peutique générales.

VEfRGELY. Médecine expérimen-

Thérapeutique

ARNOZAN. taie

^{^}

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique ophtalmolo-

Clinique d'accouché-

gique

ments LEFOUR. Clinique desmaladies

Anatomie pathologi-

chirurgicales de«

en-

que

COYNE. fants

Anatomie CANNIEU Clinique gynécologique

Anatomie générale et

Clinique médicale des

histologie V1AULT.

maladies des enfants

Physiologie

JOLYET. Chimie biologique...

Hygiène LAYET.

Physique pharmaceu-

Médecine légale MORACHE.

tique SIGALAS.

AGRÉGÉS EU EXERCICE :

skc.tion demédecine (Pathologie interneet Médecine

léqale.)

MM. SABRAZÈS. j MM. MONGOUR.

LE DANTEC.

j

CABANNE3.

HOBBS. |

sectionde chirurgie et accouchements Professeurs honoraires.

MM.

Physiquemédicale...

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle ^... GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

de NABIAS FERRE.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGÈS.

Pathologie externe'

MM.YILLAR.

I CHAYANNAZ.

I BRAQUEHAYE BÉGOUIN.

Accouchements..VMM. F1EUX.

ANDERODIAS.

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physioi.ogiques

JMM. GENTES. |

Physiologie MM. PACHON.

CAVALIÉ. Histoirenaturelle

BEILLE.

section des sciencesphysiques

Chimie MM. BENECH. | Pharmacie

M. DUPOUY.

COURS COUPCÉMENTA IRES :

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique desmaladies desvoies

urinaires

Maladies dularynx, des oreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie Pathologie exotique

Le Secrétairede la Faculté

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCiv.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté^aarrêté que les opinions émises

dans les

Thèsesqui lui sontprésentées doivent être considérées ^commepropres

à leurs auteurs,

qu'elle n'entend leurdonner ni approbation niimprobation.

LA

MÉMOIRE

DE MON

GRAND-PÈRE

ET DE MA

GRAND'MÈRE

A MON

PÈRE, A MA MÈRE

A MES AMIS

A MONSIEUR LE

DOCTEUR ANDRÉ CANNIEU

PROFESSEUR D'ANATOMIE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

OFFICIER D'ACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BADAL

PROFESSEUR DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

Nous sommes heureux de

pouvoir, à l'occasion de-notre

thèse inaugurale,

remercier

ceux

dont le

nom

s'attache

d'une façon

intime à

nos

études médicales.

M. le Prof. Badal, notre distingué compatriote, nous pro¬

digua, durant notre

séjour à Bordeaux, des

^marques

nombreuses de bienveillance extrême. Il inspira notre thèse,

nous fit le très grand honneur d'en accepter la présidence;

qu'il nous permette

de lui adresser ici le bien vif témoignage

de notreprofonde reconnaissance.

M. le Prof. Cannieu fut pour nous plus qu'un maître

aimable et dévoué..Son amitié, souvent mise à l'épreuve, fut celle de tous les instants et ne se lassa jamais; nous l'en remercions bien sincèrement.

Nous nesaurions oublier M. le Dr Mo.ure dont nous fûmes longtempsl'élève.

MM. les Prof. Arnozan, Boursier, Pachon, Rondot ont droit à toute notre reconnaissance.

Nous garderons le meilleur des souvenirs de l'accueil bienveillant que nous fit M. le Prof, agrégé Sabrazès à ses consultations du samedi.

A M. le Prof, agrégéCabannes revient la plus grande part de ce modeste ouvrage. Qu'il nous permette de le remercier deson précieux concours.

M. le Dr Victor Picot, chef de clinique

ophtalmologique,

nous a facilité notretâche, nous l'en remercions.

INTRODUCTION

Il nous fut donné d'observer dans le service de notre maître, M. le Prof. Badal, de nombreuxcas de larmoiements chroniques et rebelles, de catarrhes tenaces, de fistules per¬

sistantes, en un mot d'être le témoindeces affections parfois désespérantes: lesdacryocystites,dontabondentlescliniques d'ophtalmologieet contrelesquellesla thérapeutiqueoculaire, le traitementpalliatif habituel, nesont souventqu'incomplets

et impuissants.

La glande lacrymale, par son importance anatomique et physiologique, par son rôle sécrétoire, par les nombreuses affections dont elle est ou le siège ou la cause, devait attirer l'attention des chirurgiens. De nombreuses interventions tant partielles que totales ont été tentées sur elle

depuis

plus d'un demi-siècle. Des méthodes conservatrices ou des¬

tructives, tour à tour discutées, défendues avec passion, se sont succédé en France et à l'étranger. Chaque nouveau congrès

ophtalmologique

semble apporter à la glande lacrymale ^un tribut plus large, plus riche de conceptions et d'idéesoriginales, de méthodes nouvelles.

Les indications opératoires semblent s'être précisées à un tel pointque l'ablation partielle ou totale de la glande lacry¬

male, dans les cas de larmoiement intense et rebelle, estun fait admis dans l'esprit du chirurgien contemporain.

M. le Prof. Badal ne devait point rester sur sa première intervention de 1885. Cette magistrale observation anato¬

mique,

physiologique

et opératoire, communiquée aux Annales

d'ophtalmologie,

se trouve relatée dans tous les

— 10 -

mémoires et traités cToculistique ayant trait

à la glande

lacrymale. Elle reste, avec celle de

Pierre Bernard,

une

des

plus concluantes dans l'histoire de l'ablation.

De nouvelles interventions ont été faites à la Clinique d'ophtalmologie de l'hôpital

Saint-André,

nous aurons

à

parler de quelques-unes, elles font

partie de cette étude.

Ces progrès que l'anatomie et

la physiologie des voies

lacrymales ont faits depuis une

soixantaine d'années sont

pour beaucoup dans

le perfectionnement des

moyens thérapeutiques employés de ^nos

jours.

Bien que le traitement des

Voies lacrymales soit,

au

dire

de M. de Wecker, une des branches de

l'ophtalmologie cù

la routine se maintient avec la plus grande

ténacité,

on

peut

pourtantaffirmer quedepuis le

perfectionnement du sondage

etle lavage des voies lacrymales l'on areconnu

qu'il

ne

fallait

point se

servir

que

de procédés agissant

^avec

brutalité, tels

que la

destruction

et

l'extirpation du

sac.

Nous possédons en

effet

dans

l'extirpation facile de la

glande lacrymale un moyen

des plus efficaces de réduire à

volonté cette sécrétion, d'obvier à des états

irritatifs des

voies éliminatoires, de la conjonctive et du bord

palpébral

dans les cas où un obstacle insurmontable s'oppose au rétablissement de l'action physiologique

de l'élimination des

larmes.

Aussi nous sommes-nous efforcé de montrer dans ce travail quels étaient les ^avantages que pouvait

retirer

un malade, dans le cas de larmoiement rebelle, du procédé inventé et mis en honneur _{par un} chirurgien

français,

P. Bernard : l'extirpation de la glande lacrymale.

Cette extirpation de la glande lacrymale a

donné de très

beaux résultats dans letraitement des larmoiements chroni¬

ques, légers ou

intenses, simples

ou

compliqués de lésions

desvoies lacrymales

(rétrécissements),

de

la conjonctive

ou de la cornée.

La

dacryocystite chronique

avec suppuration

constante et

— 11 —

ectasie du sac peut

bénéficier de cette intervention, alors

qu'elle

a

résisté à toutes les méthodes thérapeutiques com¬

munément dirigées contre

elle.

On verra,

d'après la lecture des observations, qu'elle est

souvent la

persistance vraiment désespérante de 1 écoule¬

ment, et aussi avec

quelle rapidité

se

produit l'ectasie du sac lacrymal.

C'est dans

l'hypersécrétion constante des larmes

que

l'on

doit chercher la raison de la persistance

indéfinie de la

dacryocystite

et de la tumeur lacrymale.

Détruire ou enlever la glande lacrymale dont

la sécrétion

est sans cesse sollicitée par un

réflexe

partant

du

sac

chro-

niquement

enflammé, c'est empêcher la production de la

tumeur lacrymale, et par

suite s'opposer, dans

^une

large

mesure, à la stagnation des larmes dans le ^sac

lacrymal,

avec les conséquences qui en

découlent

:

apparition de l'épi-

phora,

formation de

^{pus que}

la pression

sur

l'angle interne

de l'œil fait refluer dans le laclacrymal.

La muqueuse du sac est

enflammée, elle

est

l'origine

réflexe d'un appel de larmes qui viennent

entretenir

l'irrita¬

tion.Il estunfaitgénéral, c'estque pourguérir l'inflammation

d'un conduit excréteur quelconque, il est indispensable d'empêcher, si possible, la sécrétion d'y

pénétrer.

Que font,

en effet, les larmes? Elles irritent et sont souvent un bon milieu de culture pour les microbes qui pullulentau niveau de la muqueusedu sacenflammé.

Or, dans les dacryocystites chroniqueson atrèspeu extirpé

deglandeslacrymales. Lecathétérisme, la dilatation, les in¬

jections ont fourni et -forment encore la base thérapeu¬

tique du traitement dirigé contre elles.

Cependant depuis un certain nombre d'années, l'extirpa¬

tion des glandes lacrymalesest uneopération qui tend à être faite de plusen plus dans lescliniques d'ophtalmologie pour desaffections variées del'œil,maissurtout contre lesdacryo¬

cystites rebelles à tous les traitements.

Malgré tout, ce traitement ne noussemble être

qu'un

trai-

tement d'exception, en

quelque sorte la dernière ressource à

laquelle on aura recours

lorsque tout effort curatil aura

échoué :c'est, dit

M. Valude, la ressource extrême.

C'est l'avis de notre

maître, M. le Prof. Badal; c'est aussi

l'avis des

professeurs Truc et Panas, de MM. de Wecker et

Terson.

Il faut avanttout traiter

rigoureusement l'inflammation

par

les méthodes ordinaires, et ne pas oublier que l'ablation

de la glande

lacrymale n'est

que

l'ultime ressource, lorsque

toutes les tentatives

opératoires ont échoué.

Il nous a été donné de voir

de nombreux

cas

de dacryocys-

tites à la Clinique

de l'hôpital Saint-André, nous avons été le

témoinde quelques

ablations de glandes lacrymales faites

dans lebutde les tarir;

la relation de

ces

observations se

trouveconsignée

à la fin de

ce

travail.

DIVISION

Nous croyons indispensable de donner dans notre premier chapitre un aperçu détaillé de l'anatomie, de l'histologie et de la physiologie de la glande normale, ainsi que de l'anato¬

mie des voies d'excrétion chez lefœtus, l'enfant et l'adulte.

Ce long exposé permettra en effet de saisir d'une

façon

nette

non seulement les causeshabituelles des rétrécissements et des larmoiements invétérés, mais encore les conséquences qui en résultent dans le fonctionnement et dans la structure normale de la glande

lacrymale.

Un deuxième chapitresera consacré aux diverses dacryo- cystiteset rétrécissements des voiesd'excrétion,ainsi qu'aux

divers traitements qui ont été faits.

Les relations étroites existant entre les affections des voies nasales et lacrymales seront ensuite étudiées.

Après un long historiquede l'ablation de la glande lacry¬

male, nous aborderons l'étude desprocédés opératoires mis actuellement enusage en France età

l'étranger.

Les indications opératoires, suivies des résultats qu'elles

ont donnés précéderont les observations recueillies à la

Clinique

ophtalmologique

de M. le Prof. Badal.

Viendront enfin les conclusions.

Tellessont dans leurs grandes

lignes

les divisions de ce travail.

CHAPITRE PREMIER

Anatomie, Physiologie, Histologie de la glande lacrymale.

Anatomie de la glande

lacrymale.

Il nous a paru utile de placer au début de ce travail _une étude aussi succincte mais aussi complète que possible del'anatomie, de la

physiologie

et de

l'histologie

de la glande lacrymale. Les voies

lacrymales

excrétoires seront traitées

au mêmepoint devue.

Ces

descriptions

bien qu'un peu

longues

seront d'un réel intérêt _pour la compréhension exacte des affections dont elles sont le

siège.

Laglande

lacrymale,

de coloration _rose, rappelle vague¬

ment par sa forme une amande. Ses dimensions sont varia¬

bles;

voici la _moyenne établie_par le professeur Merkel : lon¬

gueur 20 millimètres, largeur 11 à 12

millimètres,

épaisseur

5

millimètres;

ces chiffres sont rarement plus élevés.

Elleoccupe la fossette

lacrymale, dépression

qui

répond

à

l'angle

formé _par la rencontre des parois supérieure et externe de l'orbite. Elle est renfermée dans une loge fibreuse

spéciale,

dédoublement del'aponévrose oculaire se

continuant avec le périoste.Cette

loge sépare

ainsi laglande: en avant de la

conjonctive,

en bas du globe de

l'œil,

en arrière delà cavité post-oculaire.

La glande

lacrymale

^secompose dedeuxparties, distinctes par leur

forme,

leur

structure,

leur position

topographique

;

glandes.de Gallien, glandulse congregatae de Monroi, groupe

palpébral et orbitaire de Béraud, portion orbitaire, portion

palpébrale de Sappey.

Laportion

orbitaire, de forme ovoïde, est plus élevée, plus

considérable. Saface

supérieure,convexe, répond à la fossette lacrymale, à laquelle elle adhère par des liens cellulo-fibreux

assez résistants.Sa face

inférieure,

concave,repose sur

l'élé¬

vateur de la

paupière et le droit externe.

La

portion palpébrale (glande accessoire de Rosenmuller),

irrégulièrement quadrilatère, est recouverte par le muscle

orbito-palpébral

;

elle

repose sur

le droit externe, plus bas sur

la conjonctive.

Son bord postérieur la rattache à la portion

orbitaire, un sillon

établit leurs limites respectives à leur

point d'union.

La

disposition des conduitsexcréteurs présenterait, d'après

Tillaux, unebien

minime importance

au

point de vue topo¬

graphique.

Cependant leur disposition a été pour les anato-

mistes l'objet

de nombreuses dissidences.

Gosselin en 1843 assigne

deux

canaux

excréteurs à la portion orbitaire, six à huit à la portion palpébrale ; d'après

lui, ces canaux

seraient indépendants.

Tillauxen 1859maintient

malgré l'autorité de Sappey que

les conduits excréteurs

de la portion palpébrale ^se jettent

soitsur les conduits

principaux, soit directement à la sur¬

face de la conjonctive.

Sappey

entreprit à

ce

sujet en 1851-52 une série de travaux

dont il communiqua en

1853 les résultats à la Société de

biologie. Les

conduits sont de deux sortes : principaux et

accessoires.

Les conduits

principaux,

au

nombre de quatre

ou

cinq, partent de la portion orbitaire. Ils naissent de chaque

grain

glanduleux, convergent, s'unissent, forment des

troncs, vrais

conduits rectilignes, sans communication

entre eux,

gagnent la portion palpébrale et reçoivent dans

ce parcours

les canalicules (20 à 40) émanés des lobules

palpébraux situés sur leur trajet. Ces canalicules affectent

— 17 ^—

la disposition des

barbes d'une

plume

s'ouvrait

sur

la tige

commune.

Les conduits accessoires

(2

ou 3), émanés

des

lobules excentriques de la portion palpébrale, ont une marche parallèle auxconduits principaux.

M. le Prof. Badal, dans une communication faite en 1885

au sujet de l'extirpation de la glande lacrymale, tout en ren¬

dant hommage à la grande autorité qui s'attache aux tra¬

vauxdeSappey, reconnaît que la manière de voir de Gosse- lin ^et Tillaux, c'est-à-direl'indépendance des canaux de la portion orbituire et palpébrale, est admissible pour certains sujets. Le malade auquel il a fait successivement l'ablation partielle de la glande offrait un exemple incontestable de

cette indépendance.

La glande lacrymale par sa constitution appartient à la classe des glandes en grappe, elle se décompose en lobes, lobules, acini.

Elle reçoitune branche volumineuse de l'artère ophtalmi¬

que, la veine suit le trajet de l'artère. Le nerf lacrymal

(laerymo-palpébral

de Chaussier), rameau de la branche ophtalmique, le nerf

laerymo-palpébral,

filet supérieur

du rameau orbitaire du maxillaire supérieur, traversent la glande, s'y anastomosent et se terminent dans la paupière supérieure.

Quelques filets palpébraux de la branche temporo-faciale

viennent se perdre dans le sourciller, Porbiculaire des pau¬

pières etla glande.

Physiologie

de la glande

lacrymale.

La physiologie de la glande lacrymale est fort peu connue,

on a comparé le fonctionnement desa sécrétion à celui des glandes salivaires et notamment de la parotide.

Lesglandes accessoires telles _que conjonctivales, sous-

conjonctivales,

deMeibomius, la caroncule forment un vrai épithélium conjonctival à glandules disséminées chargéesde lubrifiersanscesse la muqueuse,etformant autour d'elle une

E. ₂

— 18 —

vraie couronne. La conjonctive ne

serait autre chose qu'une

vaste glande

étendue

en

surface dont le rôle serait la lubrifi¬

cation constantede l'œil.

La glande

lacrymale

au

contraire, aussi bien dans ^{sa por¬}

tion orbitaire que

palpébrale, n'entre qu'accidentellement en

actionsous l'influence

d'excitations réflexes et centrales.

L'anatomie comparée nous

apprend

que

l'homme seul possède

une

glande palpébrale; les animaux, qui ne pleurent

pas

mais larmoient seulement, n'ont qu'une simple glande.

Interrogeons

les expériences des physiologistes. L'exci¬

tation du bout périphérique

du nerf lacrymal chez le lapin,

le chien, le mouton

produit

une

abondante sécrétion de

larmes. L'excitation du rameau

temporo-malaire du maxil¬

laire

supérieur produit le même effet, et par action réflexe

l'hypersécrétion des glandes nasales avec .rubéfaction très

intense des muqueuses

nasale, labiale, palatine, gingivale.

D'après MM. Jolyet et Laffont, la température augmente dans

les régions

congestionnées.

Après section intra-cranienne du facial chez le chien,

l'excitation du nerf

lacrymal du côté sectionné n'entraîne

point

de sécrétion. Mêmes résultats après arrachement du

facial.

La clinique nous

montre de nombreux exemples de sup¬

pression

et d'abolition complète des pleurs dans la paralysie

faciale.

Le facial, au point

de

vue

psychique

en

tant

que

nerf

d'expression,

a une

influence marquée dominatrice sur la

sécrétion lacrymale se

traduisant

par un

afflux des larmes,

les pleurs.

Cette sécrétion

lacrymale est donc

sous

l'influence de deux

nerfs, le

trijumeau, conducteur centripète principal, le

facial, centrifuge

moteur glandulaire. Les nerfs de la cin¬

quième

et

de la septième paire s'entrelacent constamment

et se

prêtent

un

mutuel

concourspour

cette sécrétion.

Voici le résumé des conclusions

auxquelles est arrivé

M.Campos,

après

ses

recherches expérimentales et cliniques

sur les nerfs sécréteurs des larmes.

Le nerf lacrymal contient des fibres sécrétoires très nom¬

breuses et indépendantes du nerf facial. Le maxillaire supé¬

rieur contient lui aussi des fibres

sécrétoires,

_{mais qui lui}

viennent du facial. L'excitation du bout supérieur du sym¬

pathique ^{reste sans effet sur} la sécrétion lacrymale, ^et d'autre part les observations de resection du sympathique

cervical montrent que cette résection n'influence en rien l'humidité _{des yeux.}Dans lecasdeparalysiefaciale complète

avecparalysie du grand nerfpétreux superficiel, on ne peut plus obtenir de larmes _{ni par} la voie réflexe, ni sous l'in¬

fluence d'une émotion.

On s'estdemandé commentfonctionnent les deux portions

de la

glande lacrymale,

individuellementousimultanément? La physiologieest muette sur la question de savoir quand l'une ou l'autre de ces glandes fonctionne.

On ^a

longtemps

discuté quelle était la partie de la glande qui sécrétait le plus dans l'action psychique de pleurer.

Pour M.Badal, ce serait la partie orbitaire qui seraitchargée

de cette fonction. C'est aussi l'opinion de M. Truc

(de

Mont¬

pellier).

D'après M. Chibret

(de Clermont),

l'ablation de la portion palpébrale seule porterait nécessairement atteinte _{par sa}

disposition anatomique

au fonctionnement de la glande

orbitaire,

il s'ensuivrait_que très souvent l'œil opéré suinte moins,c'est-à-dire pleure moins.

La portion orbitaire jouerait par suite de sa

disposition

et de son importance comme masse glandulaire le rôle

pré¬

pondérant dans l'action de pleurer. Les résultats obtenus danslelarmoiementparcette ablationsemblentledémontrer La glande palpébraleservirait donc auxusages del'humecta- tion de l'œil dans les conditions ordinaires. La sécrétion de la glande orbitaire ne serait sollicitée _que

lorsqu'il

faut un

lavage

plus ample du globe oculaire, ou dans la sollicitation

psychique

provoquant et amenant les pleurs.

— 20 ^-

Histologie

de la glande lacrymale saine et malade.

Quel est le

tissu de la glande lacrymale?

^—

D'après les

recherchesde

Fumagalli, la capsule de la glande contient de

grosses

fibres élastiques, pour la plupart parallèles à la sur¬

face de cette glande.

De cette couche se séparent d'autres

fibres qui

s'insinuent entre les acini de la glande et forment

ens'anastomosant un

réseau à mailles serrées, noyé dans le

tissu cellulairede la

glande.

Autour des acini, les

fibres élastiques forment des mailles

très fines qui

s'appliquent directement sur la membrane

propre

de chaque acinus. De très fines fibres se détachent de

ce réseau

péri-acinien et pénètrent à l'intérieur de l'acinus,

elles s'anastomosent avec

les fibres analogues des acini

voisins et forment

ainsi

une

vraie carcasse élastique de la

glande.

Autour des anneaux excréteurs, les fibres élastiques

formentun réseau

particulièrement régulier et serré.

Axenfeld etBietti ont

étudié l'histologie de cette glande.

Dans les glandes

de cinq personnes mortes et qui de leur

vivant n'avaientpas eu

de symptômes de maladies lacryma¬

les, on

trouva beaucoup de graisse dans les cellules épitlié-

liales, fortpeu

dans les cellules au repos, beaucoup dans les

cellules irritées; on

trouva aussi beaucoup de graisse dans

une glande

extirpée

avec

le contenu de l'orbite.

Toutcela indique que

la graisse

se

trouve à l'état physiolo¬

gique

dans les cellules épithéliales et se présente surtout

pendant

sa

sécrétion. Nous verrons plus loin si sa quantité

augmenteou

diminue en cas de maladies.

Dans lacouche

épithéliale interne des conduits d'excrétion

il ya

aussi beaucoup de graisse, ce qui parle en faveur de

l'opinion de Merkel, souvent contestée, que l'épithélium de

cesconduits

prend part à la sécrétion.

Que

devient la glande lacrymale dans le larmoiement

chronique.

—

MM. Stanculéanu et Théohari ont examiné six

glandes lacrymales enlevées dans des cas de larmoiement

— 21 —

chronique. L'une

de

ces

glandes présente

une

structure rap¬

pelant celle de l'adénome. Dans les cinq autres cas, il existe

des lésions dégénératives en

rapport

avec

l'âge du larmoie¬

ment: tuméfaction cellulaire, disparition du

réseau proto-

plasmique,

apparition de

grosses

granulations protoplasmi-

ques dans un cas

de larmoiement ayant duré deux ans.

Dans un cas plus ancien,

trois

ans, on

trouve des granula¬

tions graisseuses; ces

granulations graisseuses sont

encore plus nombreuses

dans

un cas

de durée de plus de cinq

ans.

Dans tous les casil y a eu une

prolifération interstitielle

embryonnaire ou

de tissu conjonctif adulte, suivant l'an¬

cienneté du larmoiement. Dansla cellule lacrymale normale

au reposil existeun

réticulum protoplasmique très

net, sans trace de granulations; dans la cellule

excitée

par une

injec¬

tion de pilocarpine on trouve une

fine

granulation

à chaque

point

nodal du réticulum. Dans le larmoiement chronique,

lescellules normales des acini non dégénérés présentent ce dernier aspect à côté des cellules dégénérées.

M. Lodato (de Milan) s'est livré à quelques recherches expérimentalessur les altérations que présente la glande lacrymale après section du nerf lacrymal.

Les expériencesont été faites sursix chiens. Elles confir¬

ment le fait que d'autres nerfsque le lacrymal président à la sécrétion lacrymale, non seulement à la sécrétion ordinaire, mais à la sécrétion obtenue parvoie réflexe. Après section du nerf, la sécrétion diminue, bien que la glande conserve

pendant ^un temps sa fonction.

En résumé, après la section du nerflacrymal on voit sur¬

venir des altérations dans le parenchyme de la glande lacry¬

male, allant du simple gonflement avec trouble des éléments jusqu'à la nécrose et disparition complète des acini sur de grandes étendues. Un fait à noter, c'est qu'il y a hypersécré¬

tionaprès section, parsuite du gonflement et du trouble des élémentsglandulaires.

Voici la théorie de M. Lodato : Les muscleset les glandes privés de leur innervationperdent leur actionspécifique ; la

fontion étantarrêtée, les échanges

nutritifs manquent et les

organes

insuffisamment nourris dégénèrent et s'atrophient.

MM. de Bono et Frisco considèrent la

glande lacrymale

comme chargée de défendre

l'organisme contre les infec¬

tions.

Leslarmes,tout en

permettant la multiplication des micro¬

organismes

qui arrivent

en

contact, en réduisent le nombre

dès les

premières heures

ouen

diminuent la virulence, sauf

pour

le bacille de Koch et les spires du charbon.

La glande

n'élimine point

avecsa

sécrétion les micro-orga¬

nismes, mais le

parenchyme glandulaire produit

sur

ces mi¬

cro-organismes

des altérations morphologiques et histologr

ques

qui ont

une

tendance à détruire leur action pathogène.

CHAPITRE II

Anatomie des voies

lacrymales.

L'origine desvoieslacrymalesest représentéeparles points lacrymaux. Ceux-ci se trouvent sur le bord libre des paupiè¬

res supérieureetinférieure, non loin de l'extrémité internede la paupière où le tarse se termine. Ils constituent les embou¬

chures des canaliculeslacrymaux. Ils s'infléchissentà angle droit et se dirigent vers le sac

lacrymal.

C'est dans ce sac

qu'ils débouchent soit séparément, soit réunis en un seul canal très court.

Le sac lacrymal est situé dans l'angle interne del'œil, occupant le silloncreusé dansce but dans l'os

lacrymal

(fos¬

sette du sac

lacrymal).

Ce sacest limité en dedans _par l'os

lacrymal,

^enavant eten dehors il estembrassé dansles deux portions du ligament palpébral interne. ^A l'endroit où la gouttière de l'os

lacrymal

se transforme en un canal osseux, le sac

lacrymal

devient le canal nasal. Cet endroit constitue le point le plusétroit de tout le trajet

lacrymal,

et par consé¬

quent le plus sujet aux rétrécissements. De là le canal nasal se dirige en bas_{pour se} terminer dans les fosses nasales sous le cornet inférieur, le trajet qu'il ^{suit est un} peu en dehors et en arrière.

La muqueuse du sac

lacrymal

et celle ducanal nasal cons¬

tituent une membrane continue et sans limite tranchée. La muqueuse du sac

lacrymal

n'estappliquée que d'un côté sur

l'os unguis, celle du canal nasal est partout entourée de parties osseuses.

— 24 ^—

Les voies

lacrymales subissent

chez le fœtus, l'enfant et l'adulte de nombreuses

modifications.

^— Chez le fœtus, l'ex¬

trémité inférieure du canal nasal se recourbe vers la ligne médiane en forme de crosse de pistolet. A mesure que le maxillaire supérieur se développe en hauteur, le canal nasal

se redresse progressivement ; à la naissance, il garde encore

quelquechose de sa courbure primitive.

Chez le fœtus et le nouveau-né, la paroi interne du canal nasal esttoujours plus anfractueuse et beaucoup plus irré¬

gulière que chez l'adulte. Les voies lacrymales de l'adulte

sont en quelque sorte la simplification de celles du nou¬

veau-né.

On rencontre généralement chez le fœtus et le nouveau-né

un certain nombre de diaphragmes annulaires, élagés dans la hauteur du sac et du canal ; leur nombre est variable, on en compte quatreau maximum. Chez certains sujets ces dia¬

phragmes font défaut, mais les parois sont extrêmement an- fractueuses et forment en profil une ligne très onduleuse.

Ces différences d'aspect paraissent provenir de ce que les

voies lacrymales fœtales ne sont pas toutes également dis¬

tendues par leur contenu gélatineux.Lesunes, peu remplies, reviennent sur elles-mêmes et leur muqueuse présente des plis nombreux.Les autres,surchargéesdemucus, se dilatent; les anneaux fibreux quien résultent, n'obéissant pointa la distension, deviennent très apparents par suite du refoule¬

ment des parties voisines et forment les diaphragmes dont

nous avons parlé plus haut. Le canal nasal du fœtus, déri¬

vant d'une invagination cutanée, ne communique pas primi¬

tivement avec les fosses nasales. Son extrémité inférieure, terminéeen cul-de-sac, seprolonge généralementjusquesous la muqueuse du méatinférieur. Exceptionnellement, le cul- de-sac terminal est situé plus haut, et siège au niveau de l'insertion du cornet,c'est-à-dire là où cesse le canal nasal

osseux. Dans les deux_cas,l'accumulationdes déchets

épithé-

liaux dans les voies lacrymales ainsi fermées distend l'am¬

poule terminale et finit par la faire crever à son sommet.

C'est après la naissance qu'a lieu l'abouchement du canal dans les fosses nasales _{; sa} dilatation s'effectue progressive¬

ment sous l'accumulationcroissante des déchetsépi théliaux.

On n'a jamais retrouvé chez l'adulte les diaphragmes

souventsi marqués du nouveau-né. Les voies lacrymales

sont plus lisses etprésentent une adaptation plus ou moins parfaite à leur fonction de canal excréteur.

Il est cependant exceptionnel que le canal nasal soit un conduit régulier, à parois lisses. Presque toujours, il pré¬

sente des

irrégularités,

des rugosités, sinus, dilatations, rétrécissements. _{Il y a} de grandes différences individuelles à cetégard, il peut même y avoir de grandes différences entreles deux canaux droit etgauche d'un même individu.

Ces diverses considérations anatomiques nous amènent à admettre qu'il existe des canaux que leur configuration

irrégulière,

leur étroitesse prédisposent aux obstructions.

Lesrétrécissementsdes voies

lacrymales

chez l'adulte

siègent

aux deux extrémités du canal nasal, en haut ducôté du _sac,

en bas du côté du nez.

Mais il y a aussi d'autres canaux que leur

largeur,

leur régularité semble mettre à l'abri de ces accidents.

Dans le traitement des affections des voies

lacrymales,

il n'est pas indifférent d'avoiraffaire à des canaux larges ou à des _canaux étroits.

Si l'on examine les voies

lacrymales

au point de vue histo-

logique,

l'on ^ne trouve _pas de glandes. Au point de vue de la

pathologie,

surtout de la

pathologie microbienne,

les voies

lacrymales

constituent vraisemblablement un terrain tout autre que celui des fosses nasales. Ne renfermant _pas de glandes, elles ne peuvent fournir un catarrhe analogue à celui des fosses nasales, caractérisé surtout par une énorme quantité demucus glandulaire.

En effet, les

microorgaiiismes,

tant aérobies qu'anaéro- bies, ne trouvent _pasdans les voies

lacrymales

normales les conditions nécessaires à leur

développement.

Mais sous l'in¬

fluence d'un rétrécissement il se produit une stase

lacry-

— 26 -

maie à

laquelle s'ajoute

une

exsudation de sérosité, les

microorganismes

peuvent alors proliférer. Veillon a démon¬

tré que ce

sont des microbes pathogènes aérobies et ana-

réobies.

CHAPITRE III

Dacryocystites

et

rétrécissements

des voies d'excrétion Divers traitements.

La

dacryocystite chronique,

appelée encore catarrhe ou

blennorrée du _sac, s'annonce _par du

larmoiement,

^dont

l'abondance varie suivent les sujets. En pressant sur la région du sac on fait sourdre par les points

lacrymaux

un

liquide glaireux mêlé de larmes. Ce premier stade est ce que les Anglais appellent le

wattery

eye, persistant desmois ou des années etaboutissantà la distension du sac.

A la période catarrhale succède la dilatation du _{sac, sur¬}

vient souvent alors une complication commune et grave : le phlegmon du sac ou

dacryocystite

_{aiguë. Ce} sont toujours desindividus atteints de larmoiement avec blennorrée qui

en sont atteints.

Le point de

départ

réside dans une affection venue de la conjonctiveou des fosses _nasales. Cette inflammation phleg-

moneuse à son apogée envahit le tissu cellulaire et la peau, le point culminantvoisin du grand angle de l'œil devient fluctuantet seperfore enun ou plusieurs endroits, d'où il s'écoule _{du pus} crémeux. Une détente s'ensuit et le trajet fistuleux

s'oblitère,

sauf à s'ouvrir à plusieurs reprisesjus¬

qu'à formation d'une fistule

lacrymale

permanente.

Le pronostic offre cela de fâcheux qu'à unepremière pous¬

sée

phlegmoneuse

ensuccèdent

d'autres, jusqu'à

flstulisation du sac et oblitération du canal nasal.

Afin d'éviterl'ouverture spontanée exposant à la fistule et

donnant _lieu à _une cicatrice

vicieuse,

le traitement consiste

— 28 —

è inciserau bistouri et à

maintenir pendant quelques jours

les lèvres de la plaie

béantes à l'aide d'une mèche de gaze

iodoformée.

L'anatomie

pathologique, d'accord

avec

la clinique, démon¬

trequ'au

début et pendant

une

longue période la dacryo-

cystitetient au

gonflement de la muqueuse, à l'épaississe-

ment de sa sécrétion.

Achaque

nouvelle infection cette sécrétion devient puru¬

lente, eten

même temps

que

la fistule lacrymale apparaît il

s'établit des coarctationssur

les points les plus étroits du

canal: Ce qui

domine surtout dans la pathogénie de la

dacryocystite, c'est le rétrécissement inflammatoire du canal

nasal; lorsque

toutes les issues s'oblitèrent, le sac s'ectasie

et constituele mucocèle.

Il serait oiseux de refaire

l'historique des méthodes et des procédés

sans

nombre qui encombrent les traités d'ophtal¬

mologie.

Quoi

qu'il

en

soit, le traitement doit remplir dans tous les

cas lestrois conditions suivantes :

1° Rétablir la

perméabilité des voies lacrymales et prévenir

la stagnation des

liquides;

2°Combattre la sécrétion

morbide des

muqueuses;

3° Restituerautant qu'on

le peut à

ces

voies, particulière¬

ment au sac, leurconfiguration

primitive.

Tellessont les règles

formulées

par

M. de Wecker.

D'après

M.

le Prof. Panas, trois idées maîtresses ont pré¬

valu ;

1° Modifier la vitalité des parties

constituantes de l'appa¬

reil

lacrymal

par

le feu

ou

les topiques, c'est la conception

la plus

ancienne

;

2° Rétablir la

perméabilité des voies d'excrétion en em¬

pruntant à l'urétrothérapie toutes les méthodes dont elle

dispose ;

3° S'attaquer au

point de départ des lésions, la conjonctive

pour Scarpa,

la

muqueuse

des fosses nasales pour les rhino-

logueset

beaucoup d'ophtalmologistes modernes, sans négli-

- 29 -

ger les moyens mécaniques et au besoin l'ablation de la glande lacrymale.

Nous en venons à parler du cathétérisme eten particulier des sondes de Bowmann. Ce mode de traitement part d'un principe faux, parce qu'il croit traiter par le sondage de véritables rétrécissements cicatriciels. Pour reconstituer la capillarité du canal il n'est point besoin de dilatation _pro¬

gressive; ce qu'il faut, c'est combattre l'affection catarrhale de la muqueuse et le gonflement qu'elle produit. Inutile de recourir à la progression du calibre des sondes. Une.sonde de moyen calibre (n° 2 ou

3)

suffit pendant toute la durée du traitement.

Ces sondes, faites d'argent malléable, sont au nombre de six, leur calibreest mesuré de

façon

à ce que le n° 1 présente les dimensions d'un crin très fort, tandis _que le n° 6 pré¬

sente un peu plus de 1 millimètre. On peut imprimer à ces sondes une légère courbure de

façon

à ne rencontrer d'obs¬

tacle ni du côté de la saillie frontale, ni du côté du sac

lacrymal

et du canal nasal. Le volume de ces sondes sera en rapport avec ledegré du rétrécissement.

Le canalicule lacrymal étant préalablement fendu enlong,

on introduit le stylet

horizontalement,

de façon à pénétrer dansle sac. On s'arrête sitôt qu'on touche la paroi interne qui correspond à l'unguis pour redresser lecathéter jusqu'à

la verticale, sans trop appuyer, de peur de décoller^on perfo¬

rer la muqueuse. On

imprime

à la sonde une courbure à concavité

antérieure,

etl'on franchit l'orifice de communica¬

tion du sac avecle canal nasal.

Le cathétérisme exécuté de la sorte provoque peu de dou¬

leur et n'est suivi d'aucun saignement. On le rend moins pénible en instillant au préalable, dans le grand angle, quelques gouttes de cocaïne à 50/0.

En

Angleterre,

on incise de préférence le conduit infé¬

rieur; ^en

Allemagne

et en France, on aime mieux, suivant les conseils de M.Weber, introduireles sondes _par le conduit supérieur.

— 30 —

Il est nécessaire d'employer

la méthode des sondes quoti¬

diennement pendant

des semaines

ou

des mois. On laisse la

sonde pendant un

quart d'heure, et, dès qu'on est arrivé au

no 2 ou3, il estinutile d'augmenter

le calibre.

La sonde à demeure laissée en

place pendant plusieurs

jours, les

mèches de

gaze

iodoformée, les tiges de laminaire

destinéesàdistendre

progressivement le canal ont été autant

de moyens

thérapeutiques mis

^en

œuvre et qu'on a actuel¬

lement tendanceà abandonner.

On acquiert

la certitude

que

la sécrétion morbide et le

larmoiement ont

complètement cessé lorsqu'on n'éprouve

plus

de sensation de résistance en passant du sac dans le

canal.

Dans les cas heureux où le catarrhe

des voies lacrymales

est simple et ne se

complique

pas

d'une dilatation marquée

du sac, ce mode

de traitement

procure

généralement la cure

radicale. Il n'en est plus

ainsi lorsque la dilatation morbide

a fortement distendu le sac, le

cathétérisme

avec

les

son¬

desde Bowmann échoue, l'on

constate seulement qu'il

a

rétabli l'écoulement des

produits morbides dans le

nez.

Danslescas de rétrécissement

fibreux, cette méthode de

dilatation de Bowmann nepouvant

suffire,

on

recourt à la

stricturotomie de Stilling,

permettant d'emblée l'introduc¬

tion d'un gros

stylet.

Après avoir fendu le conduit lacrymal jusque dans le sac

et s'êtrerendu compte de

l'existence et du siège du rétrécis¬

sementen introduisant le

stylet

n° 1

de Bowmann, Stilling

plonge

dans le

nez un

petit couteau triangulaire dont il

dirige le

tranchant

en

avant. Non content de ce premier

débridement, il tourne la lame et

pratique trois

ou

quatre

sections longitudinales dans

le même

sens.

Cette méthode compte des

partisans et des détracteurs;

elle réussitsouvent là

où

le

cathétérisme simple et progres¬

sif avait échoué, mais elle

n'est point,

comme

le prétend

Stilling,

infaillible

:

il faut craindre les récidives.

M. Weber pensa que

l'inefficacité du cathétérisme de Bow-

— 31 ^—

mann résidait

principalement

dans la forme

cylindrique

des sondes enargent, dans leurtrop petit

diamètre,

etleur défaut d'élasticité les rendant

impropres

à suivre exactement le canal dans lequel on les porte. Il substitua aux sondes

métalliques

les

bougies élastiques,

dont la plus mince cor¬

respond ou n° 5des sondes deB'owmann.

Il est bien entendu _{que pour} introduire ces bougies il est

indispensable

d'ouvrir largement le conduit

lacrymal

supé¬

rieur. Ces sondes sont

graduées;

elles ont le double but de déterminerle point de rétrécissement et de le forcer.

L'introduction de ces fortes sondes devient

quelquefois

une cause indirecte d'irritation et détermine souvent, après

avoiren apparence forcé le

rétrécissement, _l'atrophie

_{de la}

muqueuse, devenant chez les malades dont la sécrétion

lacrymale

est abondante une source continuelle de tour¬

ments.

On s'accorde à donner hautement la préférence aux son¬

des métalliques de Bowmann sur tous les autres moyens de dilatation. Cette introduction devient dans un certain nom¬

bre decas assez facile _pour qu'on puisse

l'abandonner

aux

malades

intelligents.

Gomme complémentdu

cathétérisme,

on ajoute les lava¬

ges

antiseptiques

et modificateurs au moyen de la seringue d'Anel. L'observation _{attentive a,}

en

effet,

prouvé _que la dilatation unie à

l'emploi

des astringents ^et des

antisepti¬

ques, dans les cas

rebelles,

était d'un effet souverain.

M. de Weckeraeu l'idée ingénieuse de _creuser les _sondes deBowmann _et de les

adapter

soit à une

seringue,

soit à unedes sondespoire endecaoutchouc. EllesBowmann etportent lecorrespondentnom de sondesaux noscreuses2 et 3

deBowmann.

Les solutions qui réussissent le mieux sont cellesde solu¬

tions de sublimé au

millième, d'acide _phénique

_{à 2}

_0/0,

nitrate

d'argent

^au _{centième. Elles ont} de

pour

avantage

de désinfecter non seulement le canal

lacrymo-nasal,

mais le méat inférieur etla conjonctive _{par reflux du}

liquide.