FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
ANNEE 1902-1903 H'« IS
De l'Imperforation et du Rétrécissement
des
VOIES MCKYpiiES
CHEZ LES ENFANTS EN BAS AGE
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
Présentée et soutenuepolitiquement le 21 novembre 1902
PAU
Léopold MURAT
Né à Cénac (Dordogne), le 2 août 1877.
MM. BADAL, professeur,président.
de la Thèse:
)
MASSE, professeur. jCTIAVANNAZ, agrcgc. j Juges.
LAGRANGE,agrégé.
)
LeCandidat répondraaux questions qui lui serontfaites sur les diverse»
parties del'Enseignement médical.
BORDEAUX
Imprimerie^J. DURAND, 20, ruo Condillac.
1902
FACULTÉ
DEMÉDECINE
ET DEPHAiiMACIE DE BORDEAUX
M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES.... Doyen honoraire.
PROFESSEURS :
MM. MICË .
DUPUY Professeurs honoraires.
MOUSSONS MM.
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PITRES.
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Physiquebiologiqueetélectri¬
cité médicale BERGONIÉ.
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Pharmacie FIGUIER.
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Médecineexpérimentale FERRE.
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gique. BADAL.
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gicales desenfants P1ECRAUD.
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des enfants A. MOUSSOUS Chimie biologique ... DENIGÈS.
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peutique générales.
Thérapeutique Médecine opératoire..
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Clinique des maladies cutanéeset syphilitiques. —. MM
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Pathologieexterne *
Pathologie interne...<
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Physiologie Embryologie Ophtalmologie
Hydrologieet minéralogie *..
LeSecrétaire de la Facilité:LEMAIRE.
Par délibération du 5 août 1879, la Facultéa arrête que les opinions émises dans ^ Thèmesqui lui sontprésentées doivent être considéréescommepropres àleurs au
quelle n'entend leur donner ni approbation niimprobation.
durreuilh.
pousson.
moure.
régis. ,
denuce.
rondot.
anderodias.
PACHON
princeteal
lagrange.
cari.es.
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INTRODUCTION
Avant d'aborder le sujet de notre thèse inaugurale, nous
nous faisons un devoir de dire que bien des auteurs avant
nous ont écrit de savantes pages sur les rétrécissements des voies lacrymales chez les enfants. Depuis environ trente ans, nombre d'embryologistes, d'oculistes distingués sont venus éclairer les divers points de cette entité morbide. Chemin faisant, nous rendrons à chacun ce qui lui est du avec l'im¬
partialité la plus désintéressée.
Lapart de lumièreque nous apportons à ce sujet serait bien propre à nous décourager dans notre entreprise si nous n'é¬
tions persuadé que notre œuvre, pour mesquine qu'elle paraisse, sera de
quelque
utilité à ceux des confrères qui se trouveront en présence de semblables affections. Après avoirdit un mot d'historique, nous résumerons les connaissances actuelles sur la question, tant au point de vue anatomique et
embryologique
que pathologique et thérapeutique. Les faitscliniques
que nous avons soigneusement observés nous dicte¬ront eux-mêmes le genre de traitement vers lequel vont nos
préférences.
C'est pour nous un agréable devoir de remercier ici nos
maîtres de la Faculté et des hôpitaux. Pendant toute la durée
de notre service hospitalier, MM. les docteurs Baudrimont,
Saint-Philippe,
Monod, Dubreuilh, Villar; MM. lesprofesseurs Piti"es, Démons, Piéchaud, Lefour nous ont prodigué leursbienveillants
conseils et leurs excellentes leçons. Persuadéque nous leur devons le meilleur de nos connaissances clini-
ques, nous les prions d'agréer
l'expression de
notre profondereconnaissance.
M. le docteur Lagrange nous a savamment
initié
au diag¬nostic et à la thérapeutique des affections oculaires; c'est lui
le promoteur de notretravail; il nous a prodiguéson concours désintéressé; nous l'en remercions vivement et sommes heu¬
reux de l'assurer ici de notre sincère gratitude et de notre respectueux dévouement.
Nous adressons aussi nos meilleurs remerciements à M. le professeur Badal, qui a bien voulu accepter la présidence de
notre thèse et auprès duquel nous avons toujours trouvé le
meilleur accueil.
Historique et division du sujet.
Avant 1847, ]a pathogénie des rétrécissements des voies lacrymaleschez les enfants en bas âge était incertaine et leur thérapeutique hésitante. Avec les découvertes embryologiques
faites sur les voies d'excrétion des larmes la question a fait
de rapides progrès et son histoire nous paraît inséparable de
celle de ces découvertes.
Baer et Burclach faisaient dériver les voies lacrymales l'un
de l'épithélium du sinus buccal, l'autre d'un bourgeon placé
à l'angle interne de l'œil.
De 1847 à 1857, Erld et Coste, étudiant sur des embryons humains de deux mois, constatent une gouttière entre le bourgeon maxillaire supérieur et le bourgeon nasal externe.
De là ils induisent la formation du conduit lacrymo-nasal par rapprochement des bords.
Kolliker se range à cette opinion.
Born (1876) dirige ses recherches sur des embryons d'oi¬
seaux et d'amphibies. Il remarque que le sillon de Coste disparaît, envahi peu à peu par une lameépithéliale qui s'en¬
fonce dans les tissus et se creuse d'une cavité à sa partie
centrale. C'est le conduit lacrymo-nasal.
Ewetzky
constate des phénomènes identiques sur desem¬bryons de veau. Pour lui, les canalicules lacrymaux ne se
développent
que secondairement.Légal
(1881),
élève de Born, confirme lesdécouvertesdeson maître.Depuis,
laquestion a fait d'incessants progrèssansinfirmer
les résultats de Born. Nous ne signalerons ici queles recher-
ches de Jouves (1897) sur l'embryon de mouton; de Cosmé- batos(1898)surdes embryons deporc,de lapin; les recherches
de Stanculéanu (1900) sur des embryons de porc, demouton,
de poulet, de lapin, sur des embryons humains; enfin, le remarquabletravail deRochon-Duvignaud,auquel nousavons fait plusieurs emprunts.
C'esten suivant jour par jour l'évolution, dans la vie intra- utérine, des voies lacrymales qu'on est arrivéà se faire une idée justeet claire de leurs rétrécissements ou de leurs obs¬
tructions chez les enfants en bas âge.
Pour bien comprendre la pathogénie de ces affections et en vue d'une thérapeutique éclairée, nous croyons utile de rap¬
peler en quelques mots ce que sont les voies lacrymales
normales. Pour ces mêmes raisons, nous jugeons indispen¬
sable de nous étendre un peu longuement sur le développe¬
ment des voieslacrymales chez l'homme. L'embryologienous
dispensant de longs commentaires sur la pathogénie, nous déduirons le traitement des faits cliniques par nousobservés.
Anatomie des voies
lacrymales normales.
Les larmes déversées sur la conjonctive par les canaux excréteursde la glande, coulent de dehors en dedans pour se
jeter dans le lac lacrymal, espace triangulaire circonscrit par
l'angle interne des paupières et la portion dépourvue de cils
de chaque bord palpébral. Du lac lacrymal les larmes s'en¬
gagentdansles pointslacrymaux originedes voies lacrymales.
Les points lacrymaux au nombre de deux, l'un supérieur;
l'autre inférieur, sont situés au sommet d'un petit tubercule
sur la lèvre postérieure du bord libre des paupières, à l'union
de la portion plane avec la portion arrondie. Le supérieur
mesure0mm4 de diamètre, il est un peu plus en dedans que l'inférieur qui mesure0mfn5.—Trèsélastiques, ils sont formés
de cartilage et de tissu fibreux revêtus d'une muqueuse riche
en
lymphatique.
(Sappey.)Aux points lacrymaux font suite les canalicules de direction verticale sur un trajet de 2ram, ilssedirigent ensuiteendedans
eten arrière sur un trajet de 6mm, l'inférieurest horizontal, le supérieur légèrementoblique, en bas et en dedans. Les deux conduits se réunissent en arrière du point où le tendon de l'orbiculaire se bifurque et le canal commun va directement
se jeter dans le sac à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs.
Lesac lacrymal a la forme d'un cylindre aplati. 11 termine
lecanal nasal à l'angle interne de l'œil, derrière le tendon de l'orbiculaire. Il mesure 12 à14mm de long sur 3 à4ram delarge
et présente unedirection légèrement oblique en bas, en avant
et en dehors. En dedans et enarrière il est en rapportavec la
gouttière lacrymale que forment l'unguis et l'apophysemon¬
tante du maxillaire supérieur et qui correspond au méat supérieur des fosses nasales puis au cornet moyen. En dehors
et en avant il est en rapportavec les muscles orbiculaires et par son intermédiaire, à la peau.
La paroi postérieure du sac est séparée des deux os qui
forment la gouttière lacrymale par une couche fibreuse, épaisse, richeenvaisseaux veineux volumineux prolongement
de lagaine vasculaire si riche qui entoure le canal nasal clans
sa portion osseuse. (Rochon-Duvignaud.) (1)
Le sac est formé par une fibreuse revêtue d'une muqueuse à cils vibratiles. Sous la muqueuse se trouve un riche réseau lymphatique. (Sappey.)
Au sac lacrymal fait suite le canal nasal de 26 à 30mm de long. Il suit tout d'abord la direction du sac, puis s'infléchit
en bas et en arrière, décrivant une courbe à concavité regar¬
danten arrièreet en dedans. Son origine de 2mm5dediamètre
constitue le point le plus étroit de son trajet qui mesure 3mm
de diamètre environ.
L'extrémité inférieure du canal nasal s'ouvre dans le méat inférieur à l'union desonquart antérieuravec ses troisquarts postérieurs, à 27mm en arrière de l'extrémité postérieure
des
narines. L'orifice est tantôt situé à la voûte du méat, il est
alors arrondi et se prête plus facilement au cathétérisme inférieur, tantôt il est situé sur laparoi externe, il se présente
alors sous la forme d'une fente, ce qui rend le
cathétérisme
inférieur très difficile et prédispose aux accumulations
des
muquosités et des larmes dans le canal.Le canal nasal est formé : en dehors par l'apophyse
montantedu maxillaire supérieur, en dedans par l'os
inguis
et le cornet inférieur. Il fait sur la paroi interne du
sinus
maxillaire une saillie arrondie très appréciable. Il est
tapissé
par une fibro-muqueuse à cils vibratifs.
(1) Archivesd'ophtalmologie, 1900.
— 11 —
Chezl'adulte, le canalnasal estexceptionnellementrégulier,
à parois lisses, il présente souventdes irrégularités, desrugo¬
sités, des dilatations, des rétrécissements et à cet égard il
existe de grandes différences individuelles et chez le même individu entre le canal droit et le canalgauche.
En vue du cathétérisme il nous paraît important de dire
aussi que si la muqueuse du canal est partout entourée de parties osseuses, celle du sac n'est appliquée que d'un côté
sur l'os inguis. C'est donc en avant et en dehors qu'il faut se méfier des fausses routes.
Développement des voies lacrymales.
Nous empruntons une bonne partie de ce chapitre à Stan-
culéanu (1) qui a fait les recherches les plus sérieuseschez le mouton, le porc, le poulet et l'homme.
Si l'on examine un embryon humain decinqsemaines alors qu'il ne mesure que de 12à 13mm, on remarqueentrele bour¬
geon maxillaire supérieur et le bourgeon nasal une large gouttière allantde l'œil aux fosses nasales. Cettegouttière est
apissée par un épithélium simple dérivant de l'ectoderme.
Cetépithélium qui ne présente tout d'abord qu'une seule
assise decellules, prolifèreassez rapidement. Surun embryon
de 15mm, la gouttière est déjà remplacée par un bourgeon plein, un cordon épilhélial uniformément épais. C'est lecor¬
don lacrymonasal. Il s'étend comme le sillon qu'il a comblé,
de la paupière supérieure en haut, aux fosses nasales en bas.
Vers la sixième semaine de la vie inIra utérine, alors (pie
l'embryonmesure 17mm environ, onvoit le cordonprendre un aspect tortueux dans ses deux tiers inférieurs. Sur un em¬
bryon de 19 à 20mm, âgé par conséquent de trois à quatre jours de plus, la forme précédente s'est exagérée; il s'est éta¬
bli unedifférenciation très nette entre le canal
lacrymo-nasàl
plus épais, plus tortueux, et la partie supérieure du
cordon
qui va donner naissance aux canalicules. C'est le canaliculeinférieurqui apparaît le premier; il esthorizontaletdéjàassez développé, quand le canalicule supérieur se montre sous
la
forme d'un bourgeon vertical.
(I) Archives cVophtalmologie, 1900.
— 13 — .
Sur un embryon de septà huit semaines, long de 23mm, le
cordon Jacrymo-nasalarrive à toucher les fossesnasales. Il est alors formé, ainsi que les canalicules, par une agglomération
de grosses cellules polyédriques à gros noyaux. Si l'on exa¬
mine un embryon de 35mm, on voit que le cordon s'est déjà épaissi à sa partie supérieure. Cette partie formera le sac. Les canalicules ont alors la forme de deux haricots, l'inférieur plus allongé, lesupérieur formé de deux parties l'une oblique,
l'autre verticale. A cette même époque, sur unecoupedu cor¬
donportant sur son tiers supérieur, on voit à la partie cen¬
trale une ébauche de la lumière des canalicules et du sac.
C'est par fonte des cellules centrales du cordon que se forment
les voies lacrymales.
Vers la onzièmeou la douzième semaine de la vie intra uté¬
rine, l'embryon mesurant 6 centimètres environ, on constate qu'il existe une lumièrecomplète du canal nasal, excepté àsa
partie inférieure, du côté des fosses nasales et à sa partie su¬
périeure, du côté de la paupière. A cet âge, le canal nasal présenteuneformeondulée avecdes saillieset desdépressions.
L'épithélium pavimenteux stratifié tombe, il est remplacé par
un épithélium prismatique à cils vibratiles qui renferme quelques cellules caliciformes reposant sur une membrane basale. C'est à cette époque que se développent les glandes
lacrymales
sous la forme d'involutions pleines émanées de l'épithélium conjonctival.C'estau commencementducinquième mois de la vie intra- utérine, que, sur un embryon mesurant alors 13 à 14 centi¬
mètres de long, on constate l'ouverture du canal nasal à sa partie supérieure dans le canalicule supérieur qui commu¬
nique avec l'inférieur et s'ouvre lui-même à la paupière.
A cet âge le canal nasal est franchement incurvé en dedans.
Son extrémité inférieurese recourbe vers laligne médiane en crosse de pistolet. Peu à peu, il va se redresser et ledévelop¬
pement par en haut du maxillaire supérieur lui donnera la directionà peu près rectiligne qu'il a chezl'adulte.
Sil'on examine les voies lacrymales d'un fœtus âgé de sept
à huit mois, on constate que dans le canal, la muqueusefait de nombreux plis, sortes de caps plus ou moins saillants, de diaphragmes plus oumoins annulaires maisn'ayantentreeux aucune différence essentielle. Ces diaphragmes sont formés de la muqueusedoubléed'une membrane fibreuse.—Incons¬
tants dans leur nombre, leur forme, leur situation et n'ayant
aucun rapport avec les parois osseuses ou molles qui lesen¬
vironnent. — Rochon Duvignaud (1).
Cependant, il est certains decesdiaphragmes quisont à peu
près constants. Leplus constantde tous estcertainement celui qui est situé à l'extrémité inférieure du canal. Ce qui le diffé¬
rencie, c'est qu'il est complet sans perforation à son centre.
C'est une sorte d'opercule fermant en bas les voies lacry¬
males, opercule de résistance très variable. On a trouvédans
satrame des vaisseaux sanguins.
Audessus de l'operculeinférieuron trouvepresque toujours
un diaphragme perforé. Il peut se faire quelquefois que l'in¬
verseaitlieu, l'operculeétant perfore et lediaphragme imper¬
foré. Sous l'influence de la pression exercée par le contenudu
canal sur lediaphragme, sous l'influence du vide fait dans les fosses nasales parla colonne d'airinspiratrice, cediaphragme,
cet opercule sedéchire. — Ilnous a paru que le point dudia¬
phragme inférieur, qui cède le plus souvent, se trouve à sa
partie externe... le reste du diaphragme s'incline en dedans
et forme une valvule en forme de clapet : c'est la valvulede
Cru veiller. Stanculéanu (2).
Au-dessus des deux diaphragmes inférieurs s'en trouvent
d'autres de forme très variable, mais perforés au centreetne cloisonnant qu'incomplètement le canal et le sac. Presque constamment on rencontre à l'extrémité supérieure un diaphragme perforé, barrière imparfaite entre le canal et
le
sac lacrymal.
(1) Archivesd'ophtalmologie, 1900.
(2) Logo citato.
— 15 —
A mesure que le fœtus arrive au terme de la vie intra-
utérine, les diaphragmes se rétractent sous l'influence de la
pression du mucus que renferme le canal dont la paroi
interne devient moins anfractueuse.
Les voies lacrymales d'un enfant à terme sont en moyenne de 12 millimètres de haut sur lmm5 de large. Les deux cana- licules sont revêtus d'un épithélium pavimenteux stratifié et sont parconséquent moins vulnérables que le reste des voies lacrymales à épithélium cylindrique. Leur canal commun est revêtu d'un épithélium cylindrique stratifié. L'orifice du canalcommun qui fait communiquer les canalicules avec le
sacest presquetoujours anfractueux. Lesac et le canal nasal sont revêtus d'une muqueuse analogue à la conjonctive; elle
est formée par un épithélium cylindrique stratifié avec
quelques cellules caliciformes, mais sans glande. Au dessous
de la muqueuse se trouve le réseau lymphatique que nous
avons déjà signalé.
A la naissance ces voies lacrymales sont remplies par un magma gélatineux plus ou moins pâteux, plus ou moins fluide. C'est un magmaépithélial.
Avant que l'enfant ait respiré, et très souvent quelque temps après sa naissance, on aperçoit l'opercule inférieur, poussé parle magma, un peu en arrière du cornet inférieur,
sous la forme d'une saillie lenticulaire blanchâtre. Normale¬
ment cettesaillie doit crever à la naissance et laisser écouler le contenu des voies lacrymales. C'est sa résistance qui nous donne l'explication de la plupart des accidents dont nous allons étudier la pathogénie.
(
Pathogénie de
cesrétrécissements.
De toutes les causes qui amènent le rétrécissement et
l'obstruction des voies lacrymales chez les enfants en bas Age, la plus fréquente est bien celle qui a son origine dans la persistance ou le développement anormal des diaphragmes qui cloisonnent le canal nasal du fœtus et du nouveau-né. De
tous ces diaphragmes celui qu'on doit incriminer le plus
souvent, c'est le diaphragme inférieur ou opereule. Il repré¬
sente la muqueuse primitivement continue desfosses nasales
tandis que les diaphragmes situés au-dessus ne sont que
les
replis plus ou moins continus de la muqueuse du canal.Cet opercule, cette coiffe muqueuse possède parfois une épaisseur, une résistance anormaleet se laisse distendresans
se rompre par l'accumulation des déchets épithéliaux.
Cette
résistance suffit pourexpliquer le larmoiement; elle est
aussi
une prédisposition à la dacryocystite, comme nous le mon¬
trerons plus loin. En même temps que la coiffe
inférieure
résiste, et probablement à cause de cela, il y a très
souvent
une desquamation exagérée de 1 epithélium du
canal. Ces
déchets épithéliaux, cettesubstance gélatineuse ne
distendent
pas seulement l'opercule qui fait alors une forte sailliesous
le
cornet inférieur, mais aussi le canal dans toute sa hauteur.
Et ici il est curieux de remarquer que ce n'est pas la
partie
en apparence la moins résistante qui sedistend, à
savoir la
partie du sac protégée seulement par la peau, mais la
partie
du sac qui se trouve vers l'orbite.
(Roclion-Duvignaud) (!)•
(1) Loco citato.
Cetteadmirable remarque se trouve confirmée par la plupart
de nos observations personnelles. Chez presque tous nos malades atteints dedacryocistite ou même de simplelarmoie¬
ment par obstruction des voies lacrymales inférieures, nous avons remarqué aussi un élargissement transversal anormal delà base du nez. Ces nombreuses coïncidences s'expliquent
très bien* à notre avis, par l'élargissement des os du nez en relation de contiguïté avec les os qui forment le canal nasal
pathologiquement distendu.
Cette forme de nez épaté chez les enfants qui ont une obs¬
truction du canal disparaît ordinairement avec le temps
pourvu que la cause soit enlevée. Nous en connaissons plu¬
sieurs cas
La distension des voies lacrymales ne s'étend pas ordinai¬
rement aux canalicules grâce aux replis de la muqueuse et surtout parce qu'une masse gélatineuse ne s'écoule pas faci¬
lement à travers de petits orificeset prend de préférence les
voies largement ouvertes. De plus, la pression tend à refouler
vers l'opercule cette masse gélatineuse. Cette pression lors¬
que l'opercule comme à l'état normal n'est pas trop résistant
le faitcrever ou dans le cas contraire le fait parfois distendre
jusqu'à
atteindre le plancher des fosses nasales.Le cornet inférieur est soulevé par les voies lacrymales dilatées et détermine une oblitération à peu prèscomplètedes fosses nasales à ce niveau. Il en résulte de la dypsnée nasale, l'enfant ronfle, respire la bouche ouverte. Tel est le cas d'un enfant dont l'observation est rapportée par Weiss. Tel est le
cas aussi des enfants denosobservations, XIII, XVI et autres, qui respiraient très difficilement de la narine correspondant
aucanal nasal obstrué.
La masse que renferme le canal se compose de cellules
arrondies se colorant mal, tassées les unes contre les autres, dedétritusgranuleux, de réseaux fibrineuxoubien decellules
ànoyauxbilobésou enboudins ressemblantàdesleucocytes...
Contrairement
à ce que Ton pourrait penser,l'épithélium
cylindrique
qui recouvre la muqueuse ne présente pas18
de traces évidentes de desquamation. (Rochon-Duvi¬
gnaud.) (1)
L'imperforationdel'opercule etles diaphragmestrop serrés pourlaisser écouler des détritus épais, ne sontpas les seules
causes du larmoiement, des tumeurs lacrymales et des docryocystites. Très souvent, ils sontla causepremière, mais
assez fréquemment intervient un autre facteur qui change
malheureusement l'évolution des faits.
Qu'àcettedistension, decause purementmécanique, vienne après la naissance s'ajouter une infection singulièrement
facilitée par la stagnation du contenu des voies lacrymales et
la dacryocystite sera constituée. (Rochon-Duvignaud.) (1)
C'était aussi l'opinion de Morax (Société d'ophtalmologie,
Paris 1877).
La dacryocystite congénitale indique le plus souvent un trouble dans le développement des voie lacrymales
suivi
d'une inflammation de la muqueuse de ces conduits survenue aprèsla naissancesousl'influenced'agentsextérieurs.Rochon- Duvignaud en cite deux cas sur vingt et un nouveaux-nés
atteints d'imperforation. Stanculéanu, un cas sur dix.
Nous en avons trouvéhuitcas surtrentecasd'athrepsiedes
voies lacrymales.
C'est l'infection secondaire du contenu gélatineux du
canal
qui détermine l'apparition du pus. Les sources
d'infection
sont nombreuses : elles sont maternelles ou bien externes.
Quand l'écoulement existe à la naissance, il est très
probable
que l'infection s'est faite au passage des organes génitaux
de
la mère. Si l'infection ne se manifeste que plusieurs
jours
après la naissance, il est probablequ'elle vient d'agentsexté¬
rieurs, del'enfant lui-mêmeou de sonentourage.
La dacryocystite apparaît alors. Une traînée de pus ou
de
muco-pus s'écoule de l'angle interne de l'œil, les
cils sont
collés. Les paupières sont rarement enflées et l'enfant ouvre
(1) Archives d'ophtalmologie, 1899.
— 19 —
facilement les yeux, l'iriset lacornée sontsains, du moinsau début. La conjonctive est un peu enflamméemais elle nepré¬
sente jamais l'épaisseur, la rougeur, l'aspect rugueux qui
caractérisent l'ophtalmie desnouveaux-nés.
Assez souvent une tumeurfaisantsaillie existe dans larégion
du sac derrière le tendon de l'orbiculaire, tel un cas cité par Dolbeau et ceux de nos observations XIII, XVIII, XIV, XXV
et autres
Plus fréquemment, lapeau présente à cetendroitune teinte brunâtre. Voir observations XVIII et autres.
En pressant avec le doigt sur le ligament palpébral on voit
du muco-pus sortir par les points lacrymaux. Mais très
rarement la pression sur le sac fait écouler le liquide par la
narine correspondante.
La plupart des enfants atteints de dacryocystite paraissent jouird'une bonne santé. Sydney Stephenson (1) rapporte que
sur 1538 malades examinés dans le service d'ophtalmologie
de North-Easten par Plackney Road, 27 étaient atteints de
dacryocystite,
soit 1.75 pour cent. Sur 15 cas : 9 garçons, 6 filles, un seul paraissait souffrir d'hérédo-syphilis. Pas un seul des quinzene montrait les traces de maladie du nez ni desos voisins. L'un deux avait deux frères qui avaient étéatteints de la même affection. Sur ces quinze cas, l'œil droit
et l'œil gauche étaient chacun affectés six fois et trois fois les deuxensemble. Mais il n'était pas rare detrouver que les deux
yeux avaient été pris ensemble et que l'un d'eux avait guéri
avec ou sans traitement alors que l'autre n'avait pas guéri.
Surnos64 casde rétrécissement ou d'obstructionprisparmi
les 7760enfants examinés par le docteur Lagrange à la con¬
sultation
d'ophtalmologie
de l'hôpital des enfants deBordeaux,troisou quatre seulement étaient soupçonnés de tuberculose.
Sydney
Stephenson fit l'examen du mucopus deses quinze malades, danstreize de ces cas, l'examen fût positif. Dans six(1) Médicalpressandcircular 1899.
thèsemurat. 2
20
cas, on trouva un seul microbe et plusieurs dans sept. Il
reconnut les microbes suivants : le pneumocoque 8 fois, le xérosis de la conjonctive 5 l'ois, lestaphilocoque blanc 4 fois,
le staphilocoque doré, 2 fois, le streptocoque 2 fois, le coli
commune 1 fois, le pneumobac.ille 1 fois, le bacillede l'ozène 1 fois. Il trouva aussi une fois, un bacille ressemblant au bacillus buccalis mascimus, une autre fois un bacille du groupe des subtilis, une autre fois un grand strepto- bacille.
Les plus fréquemment associés étaient : le pneumocoque, le xérosis et le staphilocoque blanc. Mais ces deux derniers
sontfréquents dans les sacs conjonctivaux sains et leur pré¬
sence dans le muco-pus, n'est pas d'une très grande impor¬
tance au point de vue étiologique.
Le gonocoque n'a été trouvé qu'une fois par Antonelli
(1)
dans un cas dacryocystite purulente des nouveaux-nés avec
une inflammation minime de la conjonctive, ce qui est
bien un peu extraordinaire. Sydney Stephenson l'a cherché
en vain dans les écoulements vaginaux des mères de ces quinze enfants dont plusieurs avaient de la leucorrhée.
Tel est le genre de dacryocystite le plus banal, celui que l'on retrouve le plus souvent. Il en est un autre qui lui res¬
semble beaucoup, mais qui en diffère sur deux points :
c'est
celui qui est dû à la persistance ou au
développement
anormal d'un diaphragme siégeant au milieu ou à
l'extrémité
supérieure du canal nasal. Gomme nous l'avons déjà ditchez
certains sujets, les valvules peuvent persister et devenirune
barrière suffisante pour un magma épais. Chez d'autres,
les
diaphragmes sont normaux, mais ces enfants ontuntempé-
ramment lymphatique et pour une raison ou pour une
autre,
ils font despoussées inflammatoires, la muqueuse de ces
dia¬
phragmes non complètement rétractée s'infiltre
d'amas
lymphoïdes, qui font saillie dans la lumière du canal etl'obs-
(1) Société d'ophtalmologiede Paris, 1897.
— 21 —
truerit. Que dans ces deux cas viennent une infection et la
dacryocystite sera constituée.
Mais cette dacryocystite dont la cause première est l'obs¬
truction du détroit qui faitcommuniquer lecanal avec le sac,
a quelque chose de bien particulier : c'est elle qui donne lieu
àpresque toutesles tumeurs lacrymales. Dansce cas, toute la
partie des voies lacrymales située au-dessus des détroits,
subit un processus pathologique, tandis que la partie située
au-dessous reste libreet le plus souvent saine. Bochdalek cite deux observations de fœtusà terme chez lesquels lesdiaphrag¬
mes annulaires de l'extrémité supérieure du canal nasal, s'é¬
taient accusés, sous l'influence du gonflement inflammatoire
et constituaient ainsi des prédispositions congénitales à l'obli¬
tération.
Chez le nouveau-né, il peut se faire aussi que le conduit lacrymal parun retard dans ledéveloppement,resteimperforé
ou mieux non formé dans ses trois quartsinférieurs, puisque l'évolution se fait de haut en bas. Le quart supérieur sera exposé à l'infection et pourradonner lieu àune tumeur lacry¬
male. D'après Stephenson, ce défaut dans la structuredu sys¬
tème de drainage lacrymal existerait souvent à la naissance,
vue la fréquence de l'atrepsie à cet âge.
Quoiqu'il en soit, et dans ces conditions, il apparaît très
souvent dans le grand angle de l'œil, au niveau du sac, une tumeur du volume d'une petite noisette. Si on la presse avec le doigt on voit un liquide limpide sourdre par les points
lacrymaux
et la tumeur disparaît alors pour reparaître quel¬quesheuresaprès. Lanarine correspondanteestordinairement sèche. Très souvent alors, l'infection venant du dehors, il apparaît une dacryocystite purulente ou muco-purulente.
Ces tumeurs lacrymales congénitales sont relativement
rares; Guéniot (1) en rapporte trois cas : l'un de Dolbeau, un second deGalezowskietuntroisièmequ'ilalui-mêmeobservé.
(1) Académiede médecine 1900.
Il s'agit d'une petite fille bien conformée et bien portante,
avec aspect normal du nez,ayant, à sa naissance,une tumeur lacrymale classique qui s'infecta dix jours plus tard. Un collyre au nitrated'argent fut instillé dans l'œil et, le lende¬
main, il se lit par la narine correspondante une débâcle d'une
matière épaisse et de pus. Trois jours après elle était complè¬
tement guérie.
Mais la tumeur n'évolue pas toujours ainsi; elle arrive quelquefois à donner lieu à une deces rebelles fistules lacry¬
males dont nous parlerons plus loin.
Dansce second grouped'imperforationetde rétrécissement,
il en est un de plus rebelle à lathérapeutique : c'est celui qui
est le résultat de l'inflammation. Les diaphragmes qui sont fibro-muqueux se laissent franchir par la sonde, mais très
souvent ils se reforment aussitôt. Tandis que les rétrécisse¬
ments temporaires dus à une accumulation de mucus, àun retard dans le développement des voies lacrymales guérissent quelquefois sans traitement ou toutau moins cèdent auxpre¬
miers cathétérismes, les autres résistent désespérément.
A
l'appui de cette manière de voir, Valucle (1) rapportele casde
deux enfants chezlesquels il fallutun cathétérisme longtemps prolongé, deux mois chez l'un, un mois chez l'autre, pour
amener la cessation des phénomènes de dacryocystite,
et
encore l'un d'eux conserva-t-il du larmoiement. Kœnig
(2)
a aussi constaté cette forme de dacryocystitecongénitale, qui
ressemble de très près à celle de l'adulte et qui
occasionne
souvent des fistules.
Telles sont les principales formes de
rétrécissement et
d'obstruction des voies lacrymales chez les enfants enbas
âge.
Mais il en est quelques autres qui, bien que plus rares, ne
doivent pas être méconnues.
La tuberculose, après avoir débuté dans la
conjonctive et
(1) Sociétédepédiatriede Paris 1899.
(2) Sociétéd'ophtalmologiedeParis 1897.
— 28 —
ayant secondairement envahi les voies lacrymales ou par un début primitifdans ces voies, peutêtre une cause de rétrécis¬
sement et d'obstruction. La tuberculose est très rare chez l'enfant nouveau-né; quand elle existe dans les conduits d'excrétion des larmes, elleest cantonnée de préférence dans
larégion du sac. Elle se révèle alors par des symptômes ana¬
logues à ceux de la dacryocystite : du larmoiement, qui se
produit d'abord lorsque le malade s'expose au vent, puis du
larmoiement permanent. En appuyant sur la région du sac
lacrymal, on peut alors faire sortir du pus mal lié et des
massescaséiformes. La pression est indolore, le cathétérisme possible, quoique ordinairement difficile, puis il devient impossible. Il se forme à l'angle interne de l'œil une tumeur
un peu bosselée recouverte d'abord par la peau normale et mobile. Ultérieurement cette peau devient adhérente aux plans sous-jacents, elle rougit, s'amincitet s'ouvre. Unefistule
estconstituée, par où s'échappe une quantité variable de pus et de matières caséiformes.
Nous le répétons, ces affections sont rares au-dessous de
douzeans. Escaravache (1) en rapporte trois observations de Gaulin, trois fillettes qui, peu de temps après leur naissance, avaient eu du larmoiement puis une tumeur lacrymale et
enfin une fistule. Coïncidence importante, deux de ces trois
fillettes avaient aussi un lupus du nez. Sur 28 casde rétrécis¬
sements, nous n'en avons trouvé qu'un seul. Observa¬
tion XXXI.
11 faut cependant songer à la tuberculose chez les jeunes
enfants porteurs d'une affection des voies lacrymales, d'une
dacryocystite.
Il faut y songer surtout si le sujet est atteint d'autres lésionstuberculeuses, chez lesscrofuleux, etlorsque,par pression sur le sac, il sort du pus mal lié et des masses caséiformes. On devra y songer encore si la
dacryocystite
résiste au cathétérisme ou si une fistule capillaire existe en
(GBordeaux, 1902.
point de la tumeur. Dans tous ces cas, l'examen soigneux
du nez, de la conjonctive, du pharynx, de la peau, des pou¬
mons, l'état général nous donneront souvent plus que des probabilités. Songer surtout que la muqueuse nasale est sou¬
vent le point de départ du processus tuberculeux des voies lacrymales. Tel est le cas d'un enfant de sept mois examiné par Rochon-Duvignaud et rapportépar Escaravache (1).
Quoique les rétrécissements d'origine syphilitique soient
très rares, nous devons en dire un mot. — On ne; se persuade
pas assez combien levice syphilitique influe surla production
clés fistules lacrymales ; il en est de cette maladie osseuse comme de la plupart de celles du globe de l'œil. Au premier
abord on estnaturellement porté à les attribuer à unelésion physique ou à une inflammation pure et simple du conduit lacrymal, plus tard en y regardant de près on finit souvent par s'apercevoir que leur apparition et surtout leur durée et leur gravité se lient à une cause interne et générale.
Serre (2).
Le diamètre du conduit nasal peut être rétréci ou presque entièrement fermé par l'engorgement et l'épaississementde
la muqueuse à la suite de l'infection générale de l'organisme
par la syphilis. De plus les affections syphilitiques des
nouveaux-nés développés primitivement sur une muqueuse voisine de celle des voies lacrymales, celle des paupières
par exemple, peuvent se propager à ces voies. Les enfants atteints de coryza chronique syphilitique sont très exposés
à uneoblitération cicatricielle du canal.
Les ulcérations syphilitiques du côté des voies lacrymales
ont une marche analogue aux ulcérations de même nature siégeant surles autres muqueuses. — L'altération osseuse se montre d'une façon hâtive et affecte une marche rapide sous la forme d'ostéo-périostite. Pancis (3). Elle laisse
souvent
(1)Loco cilato.
(2) Annalesd'oculistiqae.
(3) Leçons sur l'appareil lacrymal 1877.
