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des voies lacrymales, Bordeaux, 1894. Les électrodes mises en place 011 doit augmenter graduellement l'intensité du cou¬
rant jusqu'à cinq milliampères au maximum. L'intensité doit
être graduellement diminuée et la séance ne doit pas excéder cinqminutes.
Nous devons ajouter ici que cette méthode n'est guère applicable aux rétrécissements congénitaux, elle ne donne de
bons résultats que dans les rétrécissements cicatriciels qui
suivent le débridement des points lacrymaux. Nous y revien¬
drons plus loin.
Volkrcosenky
traite les cas cle rétrécissement et d'obstruc¬tion par le massage. Granclélément, de Lyon, y ajoute le cathétérisme. Le massage se fait par etïleurage avec ledoigt
surletrajet du canal deux ou trois fois par jour. Il a donné quelques bons résultats. On arrive ainsi à faire sourdre la sécrétion vers les points lacrymaux et si l'obstacle est insi¬
gnifiant comme du muco pus on a parfois la chance de le
briser.
En présence d'une obstruction des voies lacrymales chez
un tout jeune enfantonpourrait doncessayerlemassage tout
en maintenant l'asepsie de l'œil par un collyre antiseptique
afin de prévenir la daeryocystite. On doit même l'essayer puisque dans un cas il nous a donné un succès complet
en une seule séance. Voir observation XVIII.
Combien de temps doit-on continuer le massage? Les avis
sont fortdifférents : les uns disent de trois à quatre mois, les
autres beaucoup moins. Nous sommes de l'opinion de ces
derniers,
et cela pour plusieurs raisons. D'abord le cathété¬risme sagement fait est une opération inofïensive donnant
97 résultats excellents sur cent. La véritable raisonqui nous porte à une intervention hâtive c'est le danger de l'infection.
L'enfant qui a son canal obstrué court degrands risques de
v°ir se déclarer une daeryocystite qui l'exposera aux graves
dangers
de la fistule lacrymale.Bour ces deux motifs nous rejetons la méthode expectative
et si au bout de cinq à six jours le massage ne
réussit
pas,croyons qu'il est, nécessaire de recourir au cathété-risme.
Comment faire ce cathétérisme ? On met à sa disposition
les sondes de Boewman en argent malléable et dont le n° 1 présentele calibre d'un crin très fort et le n° 6 présente un peu plus de lmm. C'est le n° 1 qu'il faut toujours choisir
au début.
Le cathétérisme est peu douloureux ; il est cependant bon
de faire préalablement l'anesthésie générale par le chloro¬
forme ou le somnoforme ou tout au moins l'anesthésie locale en instillantquelques gouttes d'une solution decocaïne dans le grand angle de l'œil. On saisit la sonde avec les trois premiers doigts de la main droite, dela main gaucheonattire légèrement la paupière en dehors de façon à faire saillir le petit cône au sommet duquel se trouve le point lacrymal.
On introduit la sonde d'abord verticalement puis horizonta¬
lement vers l'angle interne de l'œil et on s'arrête sitôt que l'on touche la paroi interne correspondant à l'os unguis.
On redresse alors le cathéter jusqu'à la verticale sans trop appuyer pour ne pas décoller ou perforer la muqueuse. C'est
là Je temps le plus délicat. Si la sonde est arrêtée, on n'est
pas dans la bonne voie, alors on la retire légèrement pour
la
pousser un petit peu à côté ; si elle descend facilement on l'introduit jusqu'au moment où l'on sent qu'elle est
arrivée
dans le méat sur le plancher des fosses nasales.
Il est bon de laisser la sonde en place quelques minutes,
de
faire précéder son introductionet suivresa sortie d'un lavage antiseptique de l'œil correspondant.
Assez souvent un seul cathétérisme suffit; si l'enfant
continue à larmoyer on lui en fait à deux ou trois jours d'intervalle un deuxième, puis un troisièmeet plus si cela
est
nécessaire. Comme nous l'avonsdéjà ditce traitement
réussit
97 fois surcent.
L'imperforation des points lacrymaux, leurs ouvertures supplémentaires, l'abouchement anormal du canal nasal dans l'arrière cavité des fosses nasales réclament une
thérapeu-— 31 —
tique plus délicate entraînant un pronostic beaucoup plus
douteux. Ici encore nous nous adressons au cathétérisme;
mais par où passer lorsque les points lacrymaux sont absents
ou trop petits ? Dans ce cas il faut les débrider légèrementou les créer de toute pièce. Cette petite opération vantée par nombre d'oculistes distingués comme inolïensive n'est cepen¬
dant pas sans quelques inconvénients. Il est très facile avec le couteau de Weber d'ouvrir un point lacrymal ou un cana-licule artificiel, mais malheureusement il se forme souvent des rétrécissements cicatriciels qui rendent le débridement
insuffisant et les cathétérismes ultérieurs impossibles.
Ces débridements sont cependant indispensables dans cer¬
tains cas et nous ne faisons quesignaler ici leur danger pour
qu'on en soitplus ménagés et qu'on ne les applique qu'aux
cas où les points lacrymaux sont par troprétrécisouabsents.
Quel point lacrymal faut-il inciser? D'abord nous dirons
queles malformations portent plus souvent sur le canalicule inférieur et cela s'explique, dit Jouves (1), si l'on admet que
cecanaliculesedéveloppe parun bourgeonnement du conduit lacrymo-nasal. Pour cette raison et aussi parceque l'incision
et le cathétérisme sontplus faciles parle point et lecanalicule lacrymal inférieurs ; nous sommes d'avisd'inciserce dernier.
Ilest bonde tourner le tranchant du couteau du côtéde l'œil
carautrement ons'exposerait àcouperle bord de la paupière.
Il est bon aussi dès que la pointe de l'instrument est arrivée
clansle sac dans la position horizontale de lui donner laposi¬
tion verticale etde la pousser légèrement dans le sac comme pourle cathétérisme. On brise ainsi la bridefibro-muqueuse qui, assez souvent, siégea l'extrémité supérieure du canal et prédispose au rétrécissement etàl'obstruction.
Dans le but d'éviter les rétrécissements cicatriciels on doit tous les matins pendant sept à huit jours pratiquer uncathé¬
térisme avec des sondes deplus en plus grosses.
Si,
endépit
(1) Toulouse, 1897.
82
<I<ï cette précaution, le rétrécissement ho forme, ou doit recourir à l'électrolyse qui, appliqué selon le méthode du Dr Lagrange, donne dans cescasdes résultats indéniables.
Les voies lacrymales supplémentaires doivent être traitées par le thermocautère. Ce traitement ne donne de bons résul¬
tats qu'autant que les voies lacrymales normales suffisent
au drainageetc'est pour cela qu'ilest bon de faire souvent le cathétérisme de ces dernières en mêmetemps quel'on cauté¬
rise les premières.
Dans notre troisième groupe de rétrécissement des voies lacrymales, nous avons placé ceux qui étaient dus aux végé¬
tations du pharynx, du nez et aux lésions de la tuberculoseet de l'hérédo-syphilis.
Les obstacles mécaniquesàl'écoulement des larmescomme les polypes et les végétations adénoïdes doivent être enlevés
avec les instruments appropriés. Si, le long du trajet desvoies lacrymales, on trouveune tumeur d'origine tuberculeuse, il
faut l'extirper le plus complètement possible avec la curette
et cautériser au thermocautère le foyer de la tumeur. Mais
dans ce dernier cas, le relèvement de l'état général par un régime approprié à l'âge et au tempérament du sujet fera beaucoup plus que le traitement de l'affection localisée.
Si l'on soupçonne l'hérédo-syphilis chez un enfant
atteint
de rétrécissement du canal nasal ou de fistule lacrymale on doit sans hésiter recourir au traitement spécifique.
Nous
conseillons les frictions mercurielles si l'enfant est encore au
sein, les frictions mercurielles associées au sirop de
Gibert
quand l'enfant est sevré, le sirop de Gibert et lesinjections
d'huile bi-iodurée lorsque l'enfantest un peu plus âgé.
Dans tous ces cas il faut maintenir la propreté
la plus
absolue de la bouche par des lavages au borate de
soude et
suspendre le traitement dès que des accidents
apparaissent
de ce côtéj quitte à le reprendre plus tard,
Dans toutes les formes de rétrécissement et surtout dans
les cas de fistules il peut arriver, très rarement, il est vrai,
que la chirurgie et la thérapeutique sont impuissantes.
Les
— :«
enfants sont alors incommodés par un larmoiement conti¬
nuel qui les expose à des accidents du côté des membranes del'œil. Dans ce cas de larmoiement persistant on n'aqu'un
recours c'estl'ablationde la portion palpébrale de la glande lacrymale, opération préconisée par Escaravache.
CONCLUSIONS
1° Les rétrécissements des voies lacrymales chez lesenfants sont le plus souvent d'origine congénitale. L'obstacle à l'écoulement des larmes peut siéger sur les différents points
deces voies, plus particulièrement cependant à l'extrémité inférieure et à l'extrémité supérieure du canal nasal. Le plus
souvent ce sont des diaphragmes fibro-muqueux plus ou moins complets qui retiennent les déchets épithéliaux des
voies lacrymales. La tuberculose, la syphilis, les polypes naso-pharyngiens sont plus rarement en cause.
L'obstruction se manifeste par.du larmoiement, la tumeur
lacrymaleet la dacryocystite si à l'obstruation s'ajoute l'in¬
fection.
2° Les rétrécissements congénitaux dus au développement
anormalou à lapersistance desdiaphragmesdu conduit
lacry-mo-nasal relèvent d'abord du massage puis du cathétérisme
etilest remarquable de voir la guérison survenir souvent à la suite d'un simple cathétérisme.
Les points lacrymaux imperforés ou trop resserrésdoivent
être incisés, leur lumière doit être maintenue par des cathé-térismes fréquemment répétés et par l'électrolyse faite avec toutes les précautions mises en évidence par le D1 Lagrange,
s'il y a cicatrisation vicieuse.
Les fistules lacrymales doivent être traitées par le thermo¬
cautèreet le cathétérisme des voies lacrymales normales.
THÈSEMURAT.. ^
Les polypesdoivent être extirpés, les tumeurssyphilitiques
et tuberculeuses extirpées tout en prescrivant un traitement général approprié à chacune de ces lésions.
L'ablation de la portion palpébrale de la glande lacrymale
est le dernier moyen à employer dans le cas d'insuccès par les procédés précédents pour remédier à l'épiphora et à ses fâcheuses conséquences.
Observation I
Roger B..., trois moiset demi.
Au mois de novembre 1899 l'enfant, estprésenté àl'hôpital des enfants. La mère interrogée raconte que quelques jours après
sanaissance l'œil droit de l'enfant s'est mis à larmoyer. Depuis
un ou deux jours seulement la sécrétion est devenue
muco-purulente. On porte le diagnostic de dacryocystite consécutiveà une imperforation du canal nasal et on lui prescrit provisoire¬
ment un collyre au zinc. L'enfant est perdu de vue jusqu'en
avril 1902.
A cette date nous constatons que l'œil droit est toujours larmoyant. La région du canal à part une teinte brunâtre de la peauparaît normale. La pression digitale surle sacfait sourdre
unegoutte d'unliquide clairpar le point lacrymal inférieur. Lu conjonctive droite est un peu enflammée. L'enfant respire bien par le nez qui a une forme épatée. Nous ne constatons aucune
trace de végétations adénoïdes ni de polypes dans le pharynxet lesfossesnasales, les admygdales sontnormales. L'état général estbon.
Observation II Madeleine M..., deux mois et demi.
En mars 1901 l'enfant présente tous les symptômes d'une
dacryocystitesuppuréede l'œildroit datant dedeuxoutroisjours mais consécutive à une imperforation des voies lacrymales car l'enfant larmoie depuis peu de jours après sa naissance. On lui prescritun collyre au zinc.
En avril 1902nous retrouvons cet enlantcomplètement guérie.
Sa mère nousraconte qu'après quatre mois de traitementparle collyre l'enfant a cessé de larmoyer. Son état général est bon, ellea le nez épaté mais ne présente rien d'anormal du côté de
l'appareillacrymal.
Observation III Denise F..., deux ans.
Au mois de mars 1900l'enfant présente tous les signes d'une imperforation desvoies lacrymales des deux yeux.Cette imper¬
foration est d'origine congénitale car la mère rapporte que son enfantlarmoiedepuis la naissance..Son état général estbon, elle
a le nez épaté sanspolype ni végétation adénoïde. On fait un cathétérisme puis on prescrit un collyre au zinc. Pendant
trois semaines l'enfant larmoie encore un peu.
En avril 1902 nous constatons une guérison complète, samère
nous raconte cependant qu'une exposition un peu prolongée au vent la fait larmoyerlégèrement.
Observation iy Henri P..., un mois.
En 1899 l'enfant est présenté atteint d'unedacryocystitepuru¬
lente de Tœil droit. A l'angle interne du même œil on constate
une tumeur du volume d'une grosse noisette. A quelques joyrs
d'intervalle on lui fait trois cathétérismes.
Au mois d'avril 1902 nous voyons l'enfant qui est complète¬
ment guéri. Sa mère nous fait part deson étonnement en
face
de la rapidité de la guérison. Cependant l'œil droit comme
l'œil
gauche de son enfant de temps en temps larmoient
légèrement.
Observation V Paul F1..., un an.
L'enfant est présenté par sa mère au mois de décembre
1898
parce qu'il larmoie depuis sa naissance. On constate un
rétré¬
cissementd'origine congénitale des points lacrymaux.
Un seul
cathétérisme suffit à rétablir le cours libre des larmes
et
quelques jours plus tard l'enfant fut présenté
complètement
guéri.
Observation VI JeanneM..., unmois etdemi.
Sa mère nous raconte que quelquesjours après la naissance de sonentant elle a remarqué l'apparition d'une petite tumeur
àl'angle internede l'œil droit. Le 15 janvier 100? cette tumeur
seprésente avecles caractères ordinaires du phlegmon du sac.
Sion la presse avecle doigt on voit dupus crémeux sourdre au niveau dupoint lacrymal inférieur.
Le20 janvieril a suffi d'une large incision du sac lacrymal, de l'évacuation bien complète du pus suivie d'un lavage détersif
et du cathétérisme du canal nasal pour amener la guerison en troisjours. Dès le premier pansement on constate qu'il n'y a
plus unegoutte de pus et que le larmoiement est guéri.
Observation VII
Robert R..., vingt mois.
Au mois de décembre 1897 l'enfant estprésenté porteur d'une
tumeur du volume d'une noisette à l'angle interne de l'œil gauche. Du pus ou du muco-pus sort par lepoint lacrymal infé¬
rieur quand on presse avec le doigt sur la tumeur. La mère rapporte que l'enfant n'a cette tumeur que depuis huit jours
mais qu'il larmoie de l'œil gauche depuis sa naissance.
Le 22décembre on fait un premier cathétérisme et oninstille
un collyre au nitrate d'argent à cinq centigrammes sur dix grammes.
Le5janvier1902 on fait un nouveau cathétérisme.
Le 12 janvier, comme l'enfant larmoie encore on en fait un troisième.
Ces trois cathétérismes ont suffi pour amener la guerison.
L'œil gauche est resté sensible au vent qui le fait larmoyer légèrement.
Observation VIII Germaine B..., un an.
Le 31 décembre 1894 la mèreprésente son enfantparce qu'elle larmoie depuis peu de jours après sa naissance. On porte le diagnostic de rétrécissement des voies lacrymales d'origine congénitalesavec conjonctivite.
Sous le chloroforme on fait un cathétérisme et une injection antiseptique. Le 21 janvier 1895 l'enfant était complètement guérie sans avoir subi d'autres traitements.
Observation IX Marcel B..., dix-huit mois.
L'enfant présente du larmoiement de l'œil droitayant débuté quelquesjours après sanaissance. On porte le diagnostic d'im-perforation oupeut-être de rétrécissement congénital du cana-licule lacrymal inférieur. On fait un cathétérisme que l'on fait
suivre del'électrolyse des voies lacrymales.
Cela suffit pourrendreau canal sa perméabilité, car quelques joursplus tardl'enfant fût présenté complètement guéri.
Observation X JeanM...,deux ans etdemi.
L'enfant examiné, on porte le diagnostic d'imperforation
des voies lacrymales d'origine congénitale. On constate quele
sac lacrymal est dilaté, à saplace on voit unetumeurduvolume d'une petite noisette faisantsaillie sous la peau. Cette tumeur
estfluctuante, et si on la presse avec le doigt, on faitsortir par
le point lacrymal inférieur un liquide visqueuxet transparent.
L'enfant n'a pas d'antécédent héréditaire. 11 a un nez évasé et peu développé.
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On resèque complètement le sac lacrymal, on fait le cathété-risme du canal et on remarque que la tumeur est manifestement formée dans le sac et11e communique pas avecle canal nasal.On suture la plaie par première intention et trois mois après
on constate que la guérison est complète.
Observation XI
GermaineM..., neufans, sœurdu précédent.
Cette fillette a toujours larmoyé depuis sa naissance. On constate quele canalicule lacrymal inférieur droitestimperforé.
Une sonde introduite aisément dans le sac lacrymal droit par le
canalicule supérieurrencontre un obstacle invincible à l'entrée du canal nasal. Le canal paraît ne pas exister à droite. Du côté gauche les deux points lacrymaux sont également absents.
On incise les points lacrymaux, on incise le sacpuis onperfore
pourformer un canal artificiel. Un mois plus tard on est obligé d'ouvrir à nouveau cesvoies artificielles fermées par des rétré¬
cissements cicatriciels. Onfait une séance d'électrolyse. Depuis lors on a perdu l'enfant de vue mais des personnes qui l'ont
connue quelques mois après l'opération nous disent qu'elle larmoyait peu.
Observation XII Albert G... vingt-deux mois.
En 1899 la mère apporte cet enfant à la consultation parce qu'il larmoie de l'œil droit depuis sa naissance et parce que
depuis quelquesjours une tumeur s'estformée àl'angle interne
de cet œil. On porte le diagnostic de dacryocystite purulente consécutive, à n'en pas douter, à une imperforation du canal
nasal.
Onprescrit, en attendant le cathétérisme, un collyre au zinc.
L'enfant estperdu devue.
En avril 1902 nousretrouvons l'enfant et nous constatons qu'il
est complètement guéri sans opération. Sa mère, ouvrière,
ayantcharge d'une nombreuse famille ne peut nous renseigner
surla date de sa guérison. Nous remarquons que l'enfant jouit d'une bonne santé; chez lui aussi nous sommes frappé par la forme épatée de son nez.
Observation XIII Edouard G... quatre ans et demi.
Au mois de novembre 1809 l'enfant est présenté porteur d'un chalazion et d'une dacryocystite à droite. La mère raconte que
son enfant s'esttoujours bien porté, qu'il n'a jamais eu d'affec¬
tions des yeux mais que depuis sanaissance il respire très mal de la narine droite. Il a le nez épaté. A droite on constate une
petite tumeur du volume d'une noisette faisant saillie sous la peau à l'angle interne del'œil.
A quelques jours d'intervalle on lui fait trois cathétérismes.
En mai 1902 nous constatons que l'enfant est guéri de sa
dacryocystite mais il respire très difficilement de la narine droite, mouchepeu de ce côté. Les parents sont bien portants
mais nous apprenons qu'une sœur plus âgée est devenue
ozé-neuse.
Observation XIV Maurice G... vingt-sept mois.
Aumois dejuillet 1899 la mère apporte son enfant à la consul¬
tation parcequ'il larmoie des deux yeux depuis sa naissance. On porte le diagnostic d'atrepsie des voies lacrymales. On fait un seulcathétérisme et onprescritun collyreau zinc. Un moisplus
tard l'enfant estprésente complètementguéri.
Observation XV Andréa M... onzemois.
En décembre 1899 l'enfant est examinée à la consultation et
on fait le diagnostic d'atrepsiecongénitale des voieslacrymales.
Samère raconte que deux ou trois jours après sa naissance
Samère raconte que deux ou trois jours après sa naissance