De l'extirpation des glandes lacrymales · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1896-1897 No 8

DE

L'EXTIRPATION DES GLANDES

LACRYMALES

^.

««A®*

G THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECIN!

présentéeet soutenue publiquement le 11 Novembre 1890

PAR

Frédéric-Max SAUZEAU DE PUYBERNEAU

Né h La Pointe-à-PKre (La Guadeloupe), le 1er juillet 1872

Elève du Service de Santé de la Marine

( MM. BADAL. professeur.... Président.

Examinateurs de la Thèse: professeur....!

! YILLAR. agrege > Juges.

f BRAQUEHAYE. agrégé )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL

CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1896

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS MM. MIGE.

AZAM

Clinique interne.

MM.

\ PICOT.

••/ PITRES.

DEMONS.

LANEbONGUE.

DUPUY.

Clinique externe..

Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecineopératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie YIAULT.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

Professeurs honoraires.

MM.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale MORACHE.

Physique

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ.

Histoire naturelle ... GI ILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale^.... de NABI AS.

Médecine expérimen¬

tale FERRE.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Cliniquedes maladies chirurgicales des en¬

fants PIECHAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

AGRÉGÉS Efl EXERCICE :

section demédecine(Pathologie interneetMédecine légale.)

MM. MESNARD. | MM. SABRAZÈS.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHÉ. 1

section de chirurgie etaccouchements

,, ■

(MM. V1LLAR. | Awuche—...F.M>ÈRE.

Pathologieexterne^ BINAI D. | \

|

BRAQUEHAYE |

section des sciences anatomiques et physiologiques

|MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

•'"[ CANN1EU. Histoire naturelle BEILLE.

CHAMBRERENT

Anatomie.

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie...

Chimie etToxicologie TVRNIOF.S. I

M. BARTHE

COURS COUPUÉSIE.\TAIRES :

Clinique interne desenfants MM.

Clinique desmaladies cutanées et syphilitiques

Clinique desmaladies desvoies urinaires

Maladies dularynx, des oreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

MOUSSOUS.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCE.

RIVIÈRE.

DEN1GES Le Secrétaire de la Faculté: LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août1879,la Faculté aarrêté que les opinions émisesdans les

Thesesqui lui sont présentéesdoivent être considérées comme propres à leurs auteurs,et

qu'elle n'entend leurdonnerni approbation niimprobation.

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE PROFESSEUR BAI)AL

PROFESSEUR DECLINIQUE OPHTALMOLOGIQUEDE LA FACULTÉDE LORD EAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION 1) HONNEUR

INTRODUCTION

L'extirpation des glandes lacrymales aété l'objet de longues

discussions entre les ophtalmologistes. Mais jusqu'à présent Vopportunité et les indications de cette opération n'ontpas été

définitivementfixées.

Séduit par cemode thérapeutique relativementnouveau, nous

nous sommes proposé de les établir aussi nettement que

possible.

C'est pour y arriver plus sûrement que nous nous sommes

placé sous les auspices de M. le professeur Badal. Pendant

un an nous avons suivi les leçons du maître et nous sommes heureux de lui adresser ici nos remerciements.

Notre sujet est divisé ^enquatre chapitres :

Le premier traite de l'anatomie et de la physiologie des glan¬

des lacrymales considérées surtout au point de vue de leur extirpation.

Dans le deuxième, se trouvent exposés les différents modes opératoires, les soins nécessaires àl'opération, les complications possibles, et la valeur comparée del'ablation orbitaire et de l'ablation palpébrale.

Nous consacrons le troisième chapitre aux indicationsnom¬

breuses de l'extirpation deces deux glandes.

Dans le quatrième, nous avons réuni quelques observations.

CHAPITRE PREMIER

Anatomie et

Physiologie

La glande

lacrymale

se compose,

ainsi que l'ont décrit Gabien

et Rosenmuller, de deuxportions : l'une

orbitaire

ou

principale,

l'autre palpébrale ou

accessoire.

La portionorbitaire,

logée dans la fossette lacrymale, est sépa¬

rée de la peau du sourcil par

le tissu cellulaire sous-cutané et le

ligamentlarge. Elle

est englobée dans un dédoublement de l'apo¬

névrose de Tenonqui l'unitau

périoste orbitaire et l'isole ainsi

parfaitement de la

portion palpébrale. Elle répond donc, en haut,

directement aupérioste, enbas

et

en

dehors

au

bord supérieur

du droit externe, enbasetendedans au

bord externe du releveur

de la paupière; en

arrière, sont les vaisseaux et les nerfs.

Les liens cellulo-fibreux qui la

maintiennent

en

place

ne

sont

pas résistants,de

telle sorte

que

l'énuctéation est possible pour

ne pas dire déjà,

facile; même,

ces

liens permettent d'épargner

les parties voisines,

le globe de l'œil.

La glande orbitaire

est variable de volume et de consistance.

Dans certains cas, elle peut manquer

totalement

ou

ne pas se

trouver à sa place, ainsi que

l'ont constaté de Wecker et Truc.

L'indépendance

complète des deux portions nous explique

comment l'uneet l'autre peut être

atteinte séparément par une

affection quelconque.

La glande

palpébrale, elle, est comprise dans l'épaisseur de la

moitié externe du cul-de-sac de la paupière supérieure, descend jusqu'à la commissure et même au-dessous (Badal). Elle se composed'une trentaine de lobules éparpillés,sanscapsulelimi¬

tante,couchéssousl'expansionfibreusedu releveurqui la sépare

de la portion orbitaire. Ilest presqueimpossible d'en faire l'énu- cléation complète, à cause del'éparpillement de^ces lobules.

Malgré les nombreux travauxparus sur la question, on est absolumentignorantde laquantitéetde la dispositiondescanaux excréteurs de la glande. Sappey, Béraud, Gosselin, Tillaux ont fait desexpérienceset ontconsécutivement établides conclusions que nous considérons comme hypothétiques, étant donné le mode d'opérerde ces auteurs (injections ou immersions dans l'acide tartrique). Nous devons donc nous contenter d'admettre simplement qu'il débouche à la surface de la conjonctive 18-20

canaux sur une ligne courbe irrégulièrement disposée : c'est le fait clinique qu'a observé M. leprofesseur Badal en 1885, chez

un malade atteint d'ectropion.

C'est là une question importante cependant et qu'il faudrait absolument éclaircir; trop de difficultés, malheureusement, ^se présentent insurmontables. Elle est importante parce qu'ilnous faut nous demander quelle partie de la glande nous devons enlever de préférence à l'autre. Ce n'est que sur des données

cliniques que nous nousappuierons pour nous décider enfaveur de la portion palpébrale et nous restons aussi sceptique sur ce qu'il advient de la portion orbitaire : la disposition des canaux lui permet-elle réellement de s'atrophier et dedégénérer?

Quoiqu'il en soit, la lubrifaction de l'œil est assurée par un

système acineux qu'a fort bien décrit Terson dans sa thèse

inaugurale; envoici les conclusions anatomiques :

1° La conjonctivene possède pas de glandes muqueuses tubu- leuses, entant quedisposition anatomique générale; la sécrétion muqueuse est fournie par la dégénérescence de l'épithélium des sillons du cul-de-sac.

2° Il existe dans le cul-de-sac supérieuret une partie du cul-de-

sac inférieur des glandes acino-tubuleuses qui se continuent en

ligne directe avec les glandes lacrymales : ce sont les glandes

— 13 —

deKraûse; leur volumeestvariable ainsique leur nombre, mais

le tout estplusaccentuéverslapartie interne et la partie externe,

la partie moyennen'ayant que detrès petites glandes.

3° Il existe dans lebordadhérent des tarsesdesglandesacino- tubuleuses, souventde grandes dimensions; on peut entrouver

de quatre à cinq enhaut; ce système qui peut manquer,

.parait

en général plus constantvers la partie externe

du

tarse.

4° Ces diverses glandes ne paraissent pas avoir decommu¬

nauté de structure et de siège avec la glande de Harder des

animaux; elles ontla structure des glandes lacrymales. On doit

les appeler à juste titre

glandules lacrymales accessoires

conjonctivales.

Daviel et Magendie furent les premiers à cons'ater queles sujets opérés, en totalité, avaient

conservé

une

humidité

par¬

faite et permanente de leur muqueuse

conjonctivale. M. Badal,

après avoir observé son malade chez

qui l'ablation orbitaire

n'avait déterminéqu'une diminution des deux tiers de la

sécré¬

tion, conclut que la portion palpébrale^nejoue pas un

rôle aussi

effacé qu'on pourrait

ie

^croire dans la

lubrifaction de l'œil:

l'extirpation de laportion

orbitaire enraie seulement la faculté

depleurer. C'est ce même

phénomène qu'a observé Cloquet.

Disons en passantque, s'ilenestainsi du

rôle dévolu à chacun

de ces deux organes orbitaire et

palpébral, il

nous

semble

injuste de conserverà cedernier la

dénomination d'accessoire,

puisque lafonctionde pleurer n'a pas

la même portée physio¬

logique que celle de la

lubrifaction de Vœil.

D'ailleurs, il estimpossible que laglande lacrymale

(orbitaire

ou palpébrale) soit la seule àfournir

à l'œil normal

^sa

provision

de liquide, et il faut absolument

admettre l'intervention des

glandesconjonctivales

signalées

par

Terson. Cette insuffisance

de 1a. glande lacrymale a été nettement

mise

en

évidence

par Maagard qui, après des

manipulations irritantes

sur

la conjonc¬

tive d'un homme atteint d'ectropion, n'estarrivé à collecter que 3 grammes et considère, à juste

titre, cette quantité de liquide

commebien inférieure à celle qu'il faut à l'œil, surtout si l'on

tient compte de

l'évaporation.

— 14 —

Nous enarrivons donc à cette conclusion que la nécessité de

la glande lacrymale est nulle et sa

destruction

sans

inconvé¬

nient pourla vision. Elle n'est

peut-être

^passans

effet

pour

la

respiration: Bergeron a

montré dans

une

communication à

l'Académie des Sciences, en1870, que le produit de la sécrétion

est déversé dans lesnarines;enlubrifiantsanscesselamuqueuse des fosses nasales, il s'opposeà la dessiccation que produit un courant d'air continuel d'une part, et cède à l'air

inspiré

une quantité de vapeur d'eau qui entretient

jusque dans le

poumon

l'humiditéindispensable à l'échange des gaz.

Mais c'estlà une question secondaire que nous

aurions

tort d'envisager ici comme une contre-indication

générale à notre

opération.

Demtschenko, Wolferez,Reicli, Herzenstein, après une

série

d'expériences, avaient observé un arrêt de la

sécrétion des lar¬

mes consécutivement à la section du nerflacrymal et en avaient

induit que le nerf sécréteur principal de la glande est

le nerf

lacrymal. Mais de nouveaux expérimentateurs ont

prouvé

que

lenerflacrymal peut fairecomplètementdéfaut etque le

réflexe

nasal persiste après la section; ils ont

attribué

le rôle au sym¬

pathique cervical; c'est ce qu'a établi Tépliachine dans un tra¬

vail paru il y a deux ans.

Mais Yulpian etJournac observent que l'irritation de la caisse

du tympanproduit constamment de la sécrétion des larmes et

décerne la fonctionau nerf facial. Goldziehr se range à cet avis

et étaye ^sathéorie sur une observation clinique où une malade,

atteinte deparalysie faciale, nepouvait verserde larmes du côté

malade.

Berger oppose à cettemanière de voir des ^« millions

de

cas » de paralysie faciale où la sécrétion lacrymale n'a

jamais subi

d'atteinte. MaisJendrassik luirépond, toutrécemment,que nous

ne devons pas prévoir la cessation des larmes dans le cas de paralysiefacialepériphérique,

c'est-à-dire

lorsque la ^cause

siège

danslarégion du trou stylo-mastoïdien, puisque les fibres qui président à cette sécrétion, quittent plus haut le ganglion géniculé.

Le liquide lacrymal

renferme 99 0/0 d'eau et

une

partie seule¬

ment de principes solides:

chlorure de sodium, phosphate de

soude, phosphatede chaux; sa

réaction est légèrement alcaline.

11 existe des conditions physiologiques et

surtout pathologi¬

ques qui font

varier la composition chimique des larmes. Citons

seulement les fièvresinfectieuses (fièvre

typhoïde, choléra) dans

lesquelles les toxines

microbiennes

y

déterminent des modifi¬

cations'capables de créer un

état morbide

que

Berger appelle

la « kératomalacie » : cet état est

caractérisé

par une

altération

de l'épithélium

cornéen variable suivant les individus.

Mais nous voudrions bien faire remarquer

surtout, avant de

terminer cette physiologie,

envisagée

au

point de

vue

de notre

sujet, que les larmes

peuvent devenir

un

milieu de culture très

favorable. Produisons une sténose des voies

lacrymales

en un pointquelconque etces

larmes,

au

lieu de balayer les poussières

répandues sur le globe

de l'œil, la conjonctive, le bord libre des

paupières,les

retiendront et les modifieront, de telle sorte, que

lesmicrobespullulerontàloisir,

ainsi

que

l'ont montré plusieurs

expériences etque le

prouvent certains fait cliniques journaliers.

Il est possible que

Bernheim ait raison d'attribuer

un

rôle

antiseptiqueau liquide

lacrymal normal,

en

s'appuyant juste¬

mentsur ce fait_que nous venonsdeciter, à savoir

qu'on observe

des altérations cornéennes dans certainscas de maladies infec¬

tieuses où la sécrétion diminue considérablement. Mais il est

facile delui objecter que ce n'est pas la

diminution delà sécré¬

tion qui diminue la

propriété bactéricide, mais l'affaiblissement

del'alcalinité du milieu, comme il ressort des dernières

expé¬

riences d'Ahlstrom.

Avecnotre maître, M. leprofesseurBadal, nous ne

reconnais¬

sons auxlarmes qu'un rôlepurement

mécanique.

CHAPITRE II

L'OPÉRATION

I. MODE OPÉRATOIRE

L'extirpation de laglande lacrymale a été faite de plusieurs

manières par les différents opérateurs quis'en sont occupés les premiers.

Tood et O'Beirne (1821) divisent la paupière au-dessous et parallèlementau rebord orbitaire; ils arrivent ainsi directement

surla glande qu'ils séparent ensuite délicatement du périoste.

Lorsque la paupière est soulevée par une tumeur qui lui fait prendreun tropgrand développement,il estutile, dit Maslieurat- Lagémard, demodifier un peu leprocédé d'O'Beirne et d'empor¬

ter dans la paupière un lambeau de forme ovalaire pour éviter

que celle-ci soit troplongue après l'ablation.

Lawrence (1845), dans un cas de carcinome fibreux, rapporte qu'il fit une incision de trois pouces au niveau du pli

de

la paupièresupérieure et menée de la racine du nezjusque vers la tempe.Une deuxièmeincision,coupant la

première à angle droit,

fut pratiquée dans l'étendue de deux pouces sur le

front et la

partie supérieure de l'orbite. Il fut

nécessaire d'en faire

^une

troisième qui, née de la première, fut

menée à la rencontre de

l'arcade zygomalique. Lawrence

recommande de

nepaspousser

avec trop de violence le doigt dans l'orbite pour ne pas

luxer la

San/..'au de Puyberneau

glande, et de faire une coupe

des tissus enlevés afin de bien

s'assurer qu'on n'a pas

extirpé, à la place de la glande,

un

pelo¬

ton degraisse.

Bernard etTextor (1843) suivent un procédé analogue

à celui

de Lawrence; ils insistent sur la nécessité, dans les cas

où la

tumeur esttrop volumineuse pour être

enlevée

par une

seule

incision, de pratiquer la seconde par en haut, pour

éviter

un ectropion consécutif, d'autant

plus à craindre

que

celle-ci

se rapprocherait davantage

du bord libre de la paupière.

Halpin incise dans l'épaisseur

même du sourcil afin d'éviter

une cicatrice apparente; il attire la paupière en bas

jusqu'à

ce

quelesourcil rasel'arcade orbitaire et

fait suivre à

sa

pointe

une ligne courbe commençantprès du tendon de

l'orbiculaire et

se

terminant à un centimètre avant la commissure externe. C'est le procédé dontse sert M. Abadie.

Tillauxconseille d'inciser lepérioste, de ledécollerdelaparoi supérieure et del'abaisser de façon à pénétrer dans

l'orbite

; on

rencontre aussitôt la glande lacrymale dont les granulations se voientpartransparence à travers la mince toile

aponévrotique.

Dans tous ces procédés, l'incision cutanée est à peu près la

même. Chacun d'eux présente des avantages et des inconvé¬

nients que nous n'étudierons pas ici, car ils varient avec la

nature de l'affection qui nécessite l'extirpation. Tel opérateur,

par exemple, pratiquera la méthode de Halpin quand il lui

faudraà toutprix sacrifier à l'esthétique ^; tel autre se décidera

pour le procédé de Tillaux lorsqu'il craindra d'ouvrir la loge postérieure de l'orbite.

Toute autre est l'ablation _que préconise Yelpeau. Il prolonge

d'un coup de bistouri la commissure externe de la paupière

vers la tempe, jusqu'à ce qu'il arrive à pouvoir ^renverser en hautla paupière supérieure et divise la conjonctive au niveau

du sillon oculo-palpébral.

Desmarres a dit de cette méthode qu'elle ^expose à une diffor¬

mité, la commissure externe se relevant quand on ne fait pas immédiatement après, la suture des lèvres de l'incision. Sédillot

dément cette assertion.

Quoi qu'il en soit, c'est la méthode de Yelpeau que choisit

notremaître, M. Badal, et cette préférence est rationnelle, ^car

on a l'immense avantage de mieux découvrir la région de la glande lacrymale souvent plus près du

globe

que

de la paroi

orbitaire etd'exposer plus nettement ce dernier,

de telle façon

qu'on peut plus facilement extraire l'organe en

totalité et éviter

un traumatisme opératoire à l'œil lui-même.

Toutes ces méthodes s'adressent à la partie orbitaire de la glande; mais on songea

bientôt à .extraire la partie palpébrale,

guidé par cefait, que la section

des conduits excréteurs devait

amener l'atrophie de la glande de

même

que

la ligature

^en

masse proposée par Szokalski

(.Annales d'oculistique, t. X).

M. Badal, le premier, essaya d'enlever l'organe

de Rosenmuller

apèsl'autre portion dela glande,

ainsi qu'il le montre dans son

observation(1885):

« Je n'avais, dit-il, qu'à reprendre

l'incision pratiquée tout

d'abord pour l'ablation de la portion

orbitaire et à la prolonger

jusqu'au dessous de la commissure

externe

en

continuant à lon¬

ger lerebord de l'orbite. Je

détachai donc la conjonctive de haut

en bas, en la disséquant avec précaution,

de manière à mettre à

découvert, chemin faisant, les lobules

glandulaires

assez

diffi¬

ciles àdistinguer des pelotons graisseux

parmi lesquels ils se

trouvaientdisséminés.» Mais, après cetteopération,

la sécrétion

ne fut pas tarie entièrement, donc tous

les lobules n'avaient pas

été enlevés. M. Badal enconclut qu'il est

extrêmement difficile

d'enlever en totalité leslobules de la portion palpébrale,

dissé¬

minés et comme perdusdans l'épaisseur de

la paupière.

Arlt se sert d'un autreprocédé « anse fraie un

chemin

vers

le

fornixconjonctivœ, en fendant la

commissure externe et

en

pro¬

longeantenarc la sectionen dehors

et

en

haut.

»

DeWeckerprétendqu'Arlt n'a

jamais pratiqué cette opération,

car on peut parfaitement atteindre la

glande palpébrale sans

inciserlacommissureetsans exciseruneportiondu

fornix qu'on

détache de laglande. Et ildonne, dans son

Traité d'ophtalmolo¬

gie les règles à suivre pour cette «

simple opération

»

: avec un

écarteur, ontendlégèrement la

commissure externe

;

avec une

— 20 —

pinceà fixer, on attire le globe oculaire en dedans et en bas, la glande se montre sous la forme d'unefève. On incise la conjonc¬

tive et en dégageant le fornix, les globules glandulaires font

saillie. De Wecker ajoute que la difficulté consiste à étaler la glande, mais qu'une fois étalée, elle peut être extraiteentotalité,

car les lobules ne sont nullement éparpillés, mais groupés et

contenus dans une sorte de condensation ^du tissu sous-conjonc-

tival formant capsule.

Meyer et Chibretdissèquent la glande, la mettent à nu et la harponnent au moyen d'un crochet àstrabisme. Ils luxent ainsi l'organe enl'attirant fortement en dehors et sectionnent les der¬

nières adhérences.

Nous serions assez embarrassé s'ilnous fallaitnousprononcer

sur la méthode de choix, étant donné que nous n'avons jamais

enlevé de glande lacrymale sur le vivant; sur le cadavre, elle

subit trop de modifications, surtout dans sa portion palpébrale.

Néanmoins, il nous semble _que l'ablation orbitaire est avan¬

tageuse par la voie conjonctivale, qui ouvre unelarge brèche, et l'ablation palpébrale, par la méthode de Meyer et Chibret.

II. Soins etprécautions a prendre pendant l'opération

La plupart des auteurs s'accordent à considérer l'ablation de la glande lacrymale comme une opération facile et peu grave.

Nous partageons pleinement leur avis en ce qui concerne l'abla¬

tion palpébrale, mais nous ne croyons pas que l'extirpation

orbitaire soit toujoursbénigne et exempte de difficultés, surtout quand on procède par la paupière. On peut cependant garantir le succès immédiat, si l'on a l'attention éveillée dans les divers tempsdel'opération : c'est même làunerecommandation banale et inutile.

On se souviendra qu'il faut disséquer et non exciser, bien attirer et étaler la glandepour ne point en laisser: enfin insister

sur l'ablation de la partie externe, en fouillant plutôt ^vers la

— .21 ^—

commissure, à causedu danger réel qu'il y aurait à aller trop

en dedans du côté médian, de peurd'attaquer le releveur de la paupière supérieure, et pastrop en

dehors

pour nepas

donner

une cicatrice trop latérale, affaiblir le droit externe ou

même

léser latemporale(de Wecker). Ce sontlà desaccidents

auxquels

nous exposent les incisions palpébrales.

Nous avons vu que Lawrence recommande de veiller

à

ce qu'il ne se produise pas de

luxation de la glande qui, dit-il, est à

peineadhérente au périoste.

On est évidemment à l'abri de ces craintes lorsque l'on se propose d'enlever la partie

palpébraïe.

Il

suffit, d'eprès Ghibret,

d'épargner autant que possible la

conjonctive et l'aponévrose.

Il estfacile, ainsi qu'on peut s'en rendre compte, deparer aux

accidents que nous venons d'énumérer, mais

il

en

est

un que

l'on ^ne peut ^pas toujours éviter, c'est

Yhémorrhagie.La section

de l'artère lacrymale donne une quantité de sang

parfois très

abondante : Lawrence cite un cas oùl'hémorrhagie continua pendant une demi-heure et dut nécessiter la

ligature. Gifford

raconte qu'une hémorrhagie dansl'orbite,

après

une

extirpation

orbitaire, amena l'atrophie du nerf optique. Pour ^nous, nous

devons déclarer, avec la plupartdes chirurgiens, que la

perte

de sang est rare et que l'hémostase

s'établit aisément

en

tordant

le pédicule ou encore à l'aide

d'irrigations froides sublimées

^ou

boriquées « faites courageusement », de

tamponnements

avec

des cotons à l'antipyrine et d'unelégère compression au moyen

du bandage occlusif ordinaire, pour

prévenir la diffusion

sanguine dans la paupière.

Il estinutile, dans la généralité des cas, d'appliquer un

drain

ou des sutures profondes; une ou deux sutures

superficielles

suffisent.

L'anesthésie générale est indiquée chez les nerveux

et les

pusillanimes; elle n'est nullement

indispensable,

car

la réaction

cutanée est seule douloureuse, si l'on instille dans la plaiede la

cocaïne. Les injections sous-cutanées, puis les

instillations de

cocaïne sont, toutefois, très avantageuses

(Truc).

III. Complications del'opération

De la section du relevenrpeut résulter un ptosis de la pau¬

pière, ptosis permanent auquel il faut remédier ^au moyen de

deux ou troispoints de suture. Ce ptosis n'a du reste que trop de

tendance à se produire en dehors de toute section, par le fait

seul du gonflement œdémateux que nous avons combattu plus

haut par la compression.

Ilne faudrait pas croire que la suppuration suit fatalement l'opération, ainsi qu'on le lit dans certains traités et qu'il se

développe, dans presque tous les cas, unphlegmon orbitaire.

C'est là, aucontraire, une complication fortrare qui se montre lorsqu'on n'a pu s'entourer des précautions antiseptiques ordi¬

naires et quel'on peut d'ailleurs éviter en plaçant, ^au besoin,

un drain dans un des angles de la plaie.

Rare aussiestl'érysipèle, signalée par Panas, envahissant la face etcompromettant toutel'opération.

Onaobservé, dans quelques cas, une légèrediplopie due àla rétraction de la conjonctive, peut-être aussi à la section des fibres de quelques tendons; mais elle n'ajamais persisté d'une façon suffisante pour constituer unecomplication àredouter.

Il n'est pas de même de laphotophobie. Elle est tenace avec desexaspérations parfois considérables : une des malades opé¬

rées cette année par M. Badal, présentait encore le mois der- ner, quand nous l'avonsrevue, une photophobie assez intense

avectous ses inconvénients. Nous ^nepouvons enfaire connaître le degréde fréquence. Serait-elle dueà undéfaut de lubrifaction de la cornée résultant de la suppression glandulaire? il ne semble pas en être ainsi, car chez le maladeil existeplutôt une

augmentation de la sécrétion. Il faut l'attribuer, à notre _sens, à

un catarrhe conjonctival.

La conjonctivite est, eneffet, dit Terson, la vraie complica¬

tion secondaire. Presque tous les malades présentent, d'après

de Wecker, un degré de

conjonctivite, plus

ou

moins accentué,

mais qui cède à

l'emploi du collyre jaune. Chez une opérée, il

eutl'occasion derencontrerun

catarrhe muco-purulent des plus

tenaces. Trousseauciteégalement un cas

analogue qui résista à

tous lestraitements.

On acherché àexpliquer

l'étiologie de cette conjonctivite par

ladiminutionexcessive de la

sécrétion lacrymale (Terson), l'em¬

prisonnement

des filets

nerveux

dans la plaie (Abadie). une

infection leucorrhéique

(Meyer),

une

prédisposition du sujet

(Terson).Mais ne se

pourrait-il pas que les larmes, en diminuant

de quantitéoutre mesure,

soient modifiées assez profondément

dans leur composition pour provoquer une

inflammation coir

jonctivale; nous renvoyons,

pour cette hypothèse, à notre cha¬

pitre de

physiologie. Rendons aux larmes leur alcalinité par un

collyre approprié,

borate de soude, par exemple, et nous Suppri¬

merons peut-êtrel'état

inflammatoire.

Lexérosis est la première

complication qui ait été redoutée,

mais elle ne s'est pas manifestée

après l'ablation des glandes,

saufpeut-êtredans un ou

deux cas. La plupart des physiolo¬

gistes ont

expliqué

ce

fait

en

attribuant aux glandes de Meibo-

mius (Magendie,

Martini) la propriété de lubrifier le globe

oculaire: ce sont elles qui

fourniraient l'huile à la machine.

Nous ^avons vu qu'il [n'en estpas

ainsi,

en

parlant du système

glandulaire

conjonctival. M. Badal croît plutôt que la lubrifac-

tion de l'œil est assuréepar la

glande de Rosenmuller. L'œil est

encorehumectépar ce qu'il en

reste dans la paupière. «Il est

bien probable, dit-il, que

le xérosis cornéen, qui succède au tra¬

chome invétéré, estdûà la sécheresse

de l'œil,

au

moins autant

qu'à l'état rugueux

de la conjonctive palpébrale. Or, chez ces

malades, c'est la portion de

la glande contenue dans l'épaisseur

de la paupière quia

surtout souffert et s'est atrophiée ».

Quoi qu'il en soit, il

faudrait,

en

cas de xérosis, recourir à

l'occlusion des paupières, et

même à la suture palpébrale préco¬

nisée _parM.

Rudine,àcondition. bien entendu, que nous n'ayons

pas affaireà un

granuleux.

Nous terminerons ce chapitre

des complications par la don-

leur _que les malades éprouvent quand ils veulent pleurer.

Nous n'avons pas retrouvé cesigne chez les opérés de M. Badal,

et cependant presquetous les auteurs décrivent une sorte de

névralgie périorbitaire avec une exaspération correspondant à l'écoulementd'une plus grande quantité de larmes de l'autre côté. «Je ne souffre jamais, m'a répondu explicitement une

malade; c'est de la gêne quej'éprouve et, qui plus est, une gêne psychique; j'ai peur de passer pour une infirme etj'ai honte de

nepaspleurer comme tout le monde, des deux _{yeux. »}

IV. Valeur _{comparée de} l'extirpation _orbitaire

et de l'extirpation _palpébrale

On peut dire d'une façon générale, que l'ablation de laglande lacrymale ^a été suivie de succès. Panas, Terson, Rouchon-Duvi- gneaud citentbien descas d'insuccès absolus après l'extirpation complète; mais chez le plus grand nombre de malades, le lar¬

moiement,contrelequell'interventionest le plussouventdirigée,

est extrêmementdiminué, disparaît même complètement.

Mais à quelles indications répondent plus spécialement l'opé¬

ration orbitaire etl'opération palpébrale. Quelle est celle de ces

deux interventions _{que nous devons} préférer à l'autre? Quelle est, en un mot, lavaleurde l'extirpation orbitaire comparée à l'extirpation palpébrale?

Terson, danssathèse,touchesuperficiellementàcettequestion et répond qu'il lui estimpossible de^« savoirjusqu'à quel point

on peut sur le papier comparerdeux résultats, alors qu'il peut y avoir eu des opérations incomplètes, indépendamment de l'habileté de l'opérateur ». Mais ne pouvons-nous pas objecter

que les parties laissées ou supposées laissées ^sont capables de s'atrophierd'une façon suffisante, surtout s'il s'agitde la glaide orbitaire dont lescanaux sont plus faciles à réséquer?

M. Truc _{pense que} laglande orbitaire étantvolumineuse, son ablation doit être efficace contre le larmoiement et avantageuse

— 25 ^-

dans tous les casoù il existedes

complications ophtalmiques

pro¬

voquant une

hypersécrétion (conjonctivites, granulations, kérati¬

tes).

« L'ablationpalpébraledonne

aussi d'excellents résultats, dit-il,

contre le larmoiement, bien que le petit

volume de la glande

semble comporter une

efficacité minime. Mais si l'on admet que

son ablationcomporte la

destruction des

canaux

excréteurs orbi-

taires, onpeut estimer que

cette efficacité devient très grande ».

La glande palpébralese trouve

disséminée et ^son extirpation ne

peut être

qu'incomplète, il est vrai, mais les observations

montrent que lesparties

enlevées ont suffi à tarir l'écoulement

d'une façon assezcomplète.

La bénignité de

l'opération palpébrale,

sa

facilité extrême

doivent nousdéterminerà lapratiquer,

d'autant qu'elle est moins

douloureuse, moins compliquée

et qu'elle

ne

laisse aucune

cicatrice, qu'elle échappe

partant

aux

principaux reproches que

lesabstentionnistesontadresséauxpremières

ablations orbitaires.

Il est cependantdes ^cas où

l'opération orbitaire s'impose pres¬

que absolument, bien que

de Wecker prétende que l'extirpation

de laglande orbitaire ne«

peut s'acclimater

en

chirurgie oculaire

en dépit de lasécurité fournie par

l'antisepsie

».

Elle s'impose

parce quelaglande

palpébrale devient parfois impossible à enle¬

ver, étantdonnél'état de la

paupière

: nous

voulons parler des

trachomes invétérés et des ectropions anciens.

« En résumé, dit M. Truc, et

jusqu'à plus ample informé,

l'ablation palpébraleme

paraît convenir

au

larmoiement simple,

au larmoiement compliqué de

blépharite, de conjonctivite, de

kératites ordinaires et même aux cas

d'ophtalmie granuleuse

ordinaires; elledoit êtrepréféréepar sa

simplicité et sa bénignité

à l'ablation orbitaire.

» .T'estimetoutefoisquel'ablation

orbitaire s'adresse

an

larmoie¬

ment commecomplément del'ablation

palpébrale, mais surtout

spécialement aux

ophtalmies granuleuses très compliquées. En

tout _cas, l'ablation orbitaire

doit perdre

son

discrédit. Elle est

simple, bénigne et très efficace,

donne des résultats excellents et

ne méritepas l'abandondes

ophtalmologistes.

» L'ablation orbitaire et l'ablation palpébrale sont, au besoin, complémentaires l'une de l'autre » (Truc, Arch. d'opht. 1893).

M. Truc a fait plusieurs fois, sur un même malade, l'extirpa¬

tioncomparée de la glande orbitaire et de la glande palpébrale

etnous paraît plus qu'à même de se prononcer sur la question,

mais les observations qu'il rapportene sont pas complètes, en sorte que nous ne sommes pas pleinement satisfait.

De Wecker (Lettre à Terson) affirme que l'extirpation de la glandepalpébrale ^a été suivied'amélioratton dans 99 °/0 des cas de larmoiement: 10 fois sur 100, le succès a étépresque nulpour des raisons opératoiresparticulières. Il faut, à son avis, pour avoir unrésultat,quelelarmoiementne soit compliqué d'aucune

affection du sac lacrymal.

Chibret (Lettreà Terson) dit quel'opérationest indiquée dans les cas suivants : larmoiement provoqué par l'imperméabilité

des voies d'écoulement, larmoiement persistant malgré la per¬

méabilitédes voies d'écoulement, tumeur lacrymale ou fistule

se reproduisantaprès la destruction du sac.

Enfin, Panas déclare que « l'extirpation palpébrale offrirades chances de réussite dans l'imperméabilité définitive du canali- culeinférieur. »

Nous allons, pour notre part, plus loin que ces auteurs ^: à

notre avis, on doittoujours commencer par extirper la glande palpébrale.Ce que nous avons dit précédemment de ses avan¬

tages nous dispense d'en donner plus longuement les raisons.

Dans tous les cas, exception faite des vieux granuleux qui n'ont pour ainsi dire plus depaupière, c'est àla partie palpébrale que l'on s'adressera, quitte ensuite à la compléter par l'extirpation

orbitaire.

CHAPITRE III

Indications de

l'Opération.

La plupartdes

affections de l'oeil, celles d'origine inflamma¬

toire surtout, secompliquent de

larmoiement. Il en est. comme

ladacryocystite, où le

larmoiement constitue presque toute la

maladie; dansbeaucoup

d'autres, il n'est qu'un symptôme,mais

un symptôme qui

entretient parfois, au premier chef, l'ensemble

morbide et l'aggrave même :

telles sont les ophtalmies, par

exemple.

L'importance de cet

élément

«

épiphora » fait comprendre de

suite combien peuventêtre

nombreuses les indications de l'ex¬

tirpation de la glande

lacrymale. Nous n'insistons pas ici sur

l'opportunité decette

opération dans telle ou telle circonstance,

nous réservant d'y revenir

quand

nous

parlerons de chacune

d'elles. Cependant, ilnous

semble bon de dire, d'ores et déjà,

que les

chirurgiens tardent toujours un peu trop à pratiquer

l'extirpation; on

gagnerait beaucoup à intervenir, dans ce sens,

plus rapidement

qu'on

ne

le fait, étant donnés la bénignité de

cetteinterventionet les

avantages qu'elle réalise.

Nousferons, dans ce

chapitre,

une

division un peu artificielle,

mais quinous

permettra de nous orienter. Dans une première

partie, nous

montrerons les indications ayant rapport aux affec¬

tionsde laglande

elle-même; dans la deuxième, celles en dehors

dela glande.

— 28 ^— A. Affections glandulaires :

1° L'hypersécrétion _lacrymale. — Hypertrophie de la glande.

2° Ladacryosadônite.

3° Les fistules de la glande.

4° Lesdacryolithes.

5° Les tumeurs.

6° Les kystes.

7° Le prolapsus et la luxation de la glande.

B. Affectionsextra-glandulaires :

1° Lesblépharo-conjonctivites et kératites.

2° Le trachome.

y $ ; 3° L'ectropion.

4° La dacryocystite,

5° L'ulcère septique de lacornée,

6° II faut enlever la glandepour opérer derrière.

A. Affections glandulaires

HYPERSÉCRÉTION LACRYMALE. —HYPERTROPHIE DE LA GLANDE

La sécrétion lacrymale, indépendammentdes^cas oùl'appareil éliminateurne présente pas une intégrité _complète,est sujette à

des variations suivant les individus et les circonstances. C'est ainsi qu'elleaugmente brusquement à l'occasion d'une impres¬

sion moralevive, d'uneémotion, d'uneaction réflexe exercée par les nerfs de sensibilité qui se répandent dans le _nez, les pau¬

pières ou dans le globe de l'œil ; n'oublions _pas les réflexes ayant leur point de départ dans une affection de l'utérus ou sur¬

venant pendant lagrossesse.Elle augmenteencoredanscertains troubles de l'orbiculaire et avec les vices deréfraction, en parti¬

culier l'hypermétropie.

En dehors deces circonstances,la sécrétion s'exagèrequelque¬

fois sans qu'on puisse en savoir la raison et l'on est bien forcé