Contribution à l'étude de l'adénome et de l'adéno-épithéliome des glandes sudoripares · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE

DE

BORDEAUX

ANNEE 1899-1900 M" 14

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

Liai et Je F.

DES GLANDES StIDORIPARES

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement

le 24 Novembre 1899

PAR

Louis-Eugène-Benoît-Léon GOUVY

Né à Aiigoulême (Charente), le 2 Janvier 1878

Élève du Service de Santé de la Marine

/ MM. PICOT professeur Président.

Examinateurs de la Thèse:<) \ILLAR

\YrYTr>. professeur

agrege..

i

) Juges.

SABRAZES agrégé.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI, P. CASSIGNOL

91 ^— RUE P0RTE-D1JEAUX — 91 1899

Faculté

_{M. DE}

de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

NABIAS, doyen — M.

PITRES,

doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ

AZAM ï DUPIÎY MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Clinique interne

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

Cliniqueexterne

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments

LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie _VIAULT.

Physiologie

_JOLYET.

Hygiène _LAYET.

A 4» RÉGB«1S EU SKCTION_MM.DE MÉDECINE

(Patholog

CASSAET.

AUCHÉ.

SABRAZÈS

Médecinelégale Physique Chimie

Histoire _naturelle Pharmacie ...

Matière_{médicale....}

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo-

^

gique

Cliniquedes maladies

chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes maladiesdesenfants Chimie

biologique...

EXERCICE :

ie interne etMédecine MM. LE DANTEC,

HOBBS.

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

légale.)

SECTION I)E CHIRURGIE ET

ACCOUCHEMENTS (MM. DENUCÉ. I

Pathologieexterne:

VILLAR BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

Accouchements.^\MM. CHAMBRELENT ) FIEUX.

Anatomie..

SECTIONDESSCIENCES ANATOMIQUES ET

PIIYSIOI.OGIQUES

|MM.

_N.PRINCETEAU _|

Physiologie

_{MM. PACHON,}

I Histoire _naturelle

BE1LLE.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique _{MM. SIGALAS.}

| Pharmacie _M.

BARTHE.

COURS

COUPUi:illL\

B l IR E1S :

Clinique des maladies_cutanées et

syphilitiques _MM Clinique des maladies _{des voies} urinaires

Maladies du larynx, des oreilles et du nez

Maladies mentales

Pathologie

interne Pathologie externe

Accouchements Chimie

Physiologie

Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie

et

Minéralogie

Le Secrétairede laFaculté^:

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

ÇARLES.

LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté ^aarrêté _que les opinions émises _{dans les} Thèses qui luisontprésentées doivent être considérées _comme

propres à leursauteurs,et qu'elle n'entendleur donner niapprobationni improbation.

A MONSIEUR LE DOCTEUR SABRAZÈS

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX MÉDECIN DES HOPITAUX

CHEF DU LABORATOIRE DES CLINIQUES OFFICIER D'ACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

PICOT

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE A LA

FACULTÉ]

DE

MÉDECINE

DE pORDEAUX

MEMBRECORRESPONDANTDEL'ACADÉMIEDEMÉDECINE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

.• s

Iv■

^{. -}

^•

I

:

H

'

,

"g

/

Helt:

B

&:

■

4

\?y • ■

i i

f;/V"

C'està M. le

prof, agrégé Sabrazès que nous devons l'idée

du sujet

de

ce

travail, de même que l'examen histologique

d'une denos

observations.

*

Qu'il nous

soit permis de lui exprimer ici toute notre

gratitude et de lui adresser nos plus sincères remerciements.

Toujours

plein de bienveillance, il ne nous a jamais épargné

ni son temps,

ni

ses

conseils.

Nous remercions également

M. le prof. Picot du très grand

honneur qu'il nous

fait

en

voulant bien accepter la prési¬

dence de notre thèse.

-- • -, - ' • -■■J-'7

K" M ■ '• - 2S

I

.

I

'

INTRODUCTION

11 y a

quelques années à peine, MM. Jacquet et Darier écri¬

vaientdans les

Annales de dermatologie que « la pathologie

de

l'appareil sudoripare était encore complètement hypothé¬

tique».

Kaposi, il

y a

moins de temps encore, émettait la

même affirmation.

Aussi,en

abordant le sujet qui fait l'objet de notre thèse,

nesaurions-nous

avoir d'autre prétention que de tenter une

simple

mise

au

point de la question.

Nousavons eusous

les

yeux,

lu et étudié le plus grand

nombre

possible d'observations parues sur ce sujet. Nous

n'en avons retenupour

les publier à notre chapitre « Obser¬

vations » que

celles qui

nous

ont paru réellement authenti¬

ques. Des

autres, dont la plupart sont plus que douteuses,

nousn'en disons que

quelques mots, en .bloc, à propos de

l'historique.

Ala suite de ces

observations,

nousen

publions une, nou¬

velle, dont la

partie clinique est due à la très grande obli¬

geance

de M. le prof, agrégé Villar, qui voulut bien, après

ablation de la tumeur qui en

fait le sujet, abandonner cette

dernièreau Laboratoiredes

Cliniques, où M. le prof, agrégé

Sabrazès en fit un

très grand nombre de coupes qu'il eut

l'extrême bontéde nous

communiquer.

. _ •

( - -...

T

HISTORIQUE

Jusqu'en

1845,

on

n'avait pas encore soupçonné que les

glandes

puissent concourir à la formation des épithéliomas.

Maisencore faut-il aller jusqu'en

1854

pour

entendre parler

de tumeur

glandulaire à origine sudoripare, car tous les tra¬

vaux parus

entre

ces

deux dates, et publiés par Lebert,

Fuhrer, Robin,

Porta n'avaient guère

en

vue que les glandes

sébacées; aussi n'est-ce

qu'avec les publications de Remack

et deVerneuil que commence

réellement l'historique de l'é-

pithélioma des glandes sudoripares.

Remack, en 1854, dans son «

Etude

sur

les néoformations

glandulaires

de l'Epiderme

»,

établit que toute tumeur épi-

tliéliale

profonde de la

peau,

formée de cylindres renflés et

de

cylindres anastomosés, est probablement originaire non

seulement des

glandes sébacées,

comme

le prétendait Fuh¬

rer, maisencoreet

surtout des glandes sudoripares.

Au coursde la morne année

parurent les remarquables

travaux deVerneuil sur la

pathologie de l'appareil sudori¬

pare.

Verneuil partage l'opinion de Remack ; il va même

jusqu'à regarder

comme

glande sudoripare modifiée et bour¬

geonnante

tout cylindre épithélial vermil'orme muni de

bourgeonslatéraux ou

de ramifications, tout noyau bosselé

quise

rencontre dans les tumeurs de la peau. Pour lui, tout

épithélioma tubulé aurait

son

origine dans les glandes su¬

doripares.

Mais Verneuil ignorait encore

la fine histologie de ces

glandes.

Certains détails de leur structure, tels que l'exis-

— 12 —

tence de fibres musculaires lisses dans le tube

sécréteur,

et de la cuticule dans le canal excréteur, n'étaient _{pas encore} soupçonnés de son

temps. 'Aussi

Verneuil, ainsi d'ailleurs que ses élèves

lïtmibert,

.lourdan.

Gambier, Rigaud,

etc, n'a pu guère

invoquer

pour affirmer

l'origine sudoripare

des tumeurs qu'il nous présente d'autres caractères _que leur forme générale seule.

Les cas qu'il rapporte sont très

nombreux;

on retrouve biendans la

plupart

un certain nombre de caractères com¬

muns qui ont été considérés comme

patliognomoniques

^:

tumeur dure,

bosselée,

bien

limitée,

faisant _{corps avec la} peau tout en restant mobile sur les parties sous-jacentes, indolore, à

développement

essentiellement

chronique,

etc.

Mais ces tumeurs présententd'autres caractères qui les font différer les _unes des autres : tantôt il s'agit de tumeurs mul¬

tiples siégeant à la face, offrant

l'aspect

de petits boutons surmontés d'une croûte se reproduisant sanscesse-ets'ulcé¬

rant ensuite. Ces cas ressemblent fort à de l'acné sébacée partielle. D'autres fois il s'agit decancroïdes ordinaires dans lesquels l'examen

microscopique

décèle la structure de

l'épi-

thélioma lobulé vulgaire. Ou bien ce sontdes carcinomes al¬

véolaires parfaitementnets avecgénéralisation aux séreuses et _aux viscères.

Les auteurs qui ontpublié ^ces observations ont toujours

invoqué,

^commepreuve de

l'origine sudoripare

des tumeurs dont ils parlent, la lenteur de l'évolution

clinique

et la pré¬

sence de boyaux

épithéliaux

_rappelant vaguement la forme de tubes glandulairesdéformés. Maiscomme preuve scienti¬

fiquececi ne peut être

suffisant,

et l'on désirerait voir un examen

histologique

plus

sérieux,

plus complet.

Sous l'influencé des idées de

Verneuil,

un assez grand nombre d'auteurs ont

également

_{publié, sous le nom de tu- '}

||" "

meurs épithéliomateuses desglandes

sudoripares,

de nom¬

breuses observations. Dans la

plupart

descas cités _{par eux,}

lesquels, d'ailleurs,

diffèrent _par une foule de détails clini¬

ques et

histologiques,

rien ne nous prouve que les tumeurs

r

v

-

dontily

est question aient eu leur point de départ dans les

glandes sudôri pares, car les auteurs n'ont pas vu les glandes

subird'altération

typique, et, sauf quelques rares tumeurs

sur

lesquelles

nous

reviendrons au chapitre «Observations»,

aucun ne nous a

montré le passage de la glande normale

à l'adénome et

à l'épithéliome.

De toutes les

observations publiées à tort comme étant

d'origine

sudoriparo nous ne voulons dire que quelques

mots très courts :

Cornil.en 1865,

parle d'une tumeur ulcérée des bourses,

datantdesixmois,

chez

un

homme de cinquante-six ans;

une légère

augmentation de volume, telle est la seule lésion

des

glandes sudoripares constatée par l'auteur dans les en¬

vironsde la tumeur.

Or, outre

que

cette lésion peut n'être

due

qu'à

une

simple inflammation de voisinage, elle n'est

réellement pas

suffisante

pour

permettre d'affirmer ^que

l'épithélioma

en

question a pris naissance dans l'appareil

sudoripare;

d'ailleurs, la cuticule des canaux excréteurs est

constamment conservée

intacte.

Molinier, en 186G,cite une

tumeur de l'aisselle avec nodu¬

les

d'épithéliqma profond et globes épidermiqucs. Examen

histologique peu

concluant.

A la même époque,

Hénocque et Souchon, chez un homme

de

trente-quatre

ans,

et Christot, chez une femme de trente-

trois ans,

publient des observations d'adéno-épithéliomas

trèsnets, mais

dont l'examen microscopique ne démontre

nullement l'origine

sudoripare.

L'annéesuivante,

Leteinturier et Leroy, sans cependant

être bien affirmatifs sur son

origine, citent l'observation

d'une tumeur de la nuque

composée d'aréoles remplies

d'un

épitliélium polygonal

au

milieu duquel on reconnaît

un grand

nombre de globes épidermiques ; de même dans

l'Observation II de

Demouchy qui semble être celle d'un épi-

thélioma sébacé.

Vers la même époque,

Ovion publie l'observation d'une

tumeurqui

ressemble fort à de l'épithélioma calcifié.

Citons encore, _pour

mémoire,

le cas de

Thierfelder,

de Lotzbeck,

d'Hoggan.

Domec, en 1880, cite sous le nom

d'épithélioma sudoripare

une énorme tumeur qui, après

récidive,

se généralisa et amena rapidementla mort. D'après l'examen

histologique (grande

quantité de petites cellules arrondies _avec noyaux et

nucléoles,

granulations

pigmentaires, disposition

du tissu

conjonctif), d'après

l'évolution de la

tumeur,

il nous semble bien _{que nous} devons avoir affaire ici à un sarcome, mais rien ne démontre _{que nous soyons en}

présence d'un épithé- lioma

d'origine sudoripare.

En 1881, Mathieu publie un cas dans

lequel,

pour toute preuve de

l'origine sudoripare

de sa tumeur, il a trouvésur

les _{contins du} néoplasme

quelques

glandes

sudoripares

un peu plus volumineuses qu'à l'état _{normal. Ceci}

ne'semble pas suffisant, car, commele dit l'auteur

lui-même,

ces légè¬

res altérations des glandes voisines _{de la} tumeur pourraient être de l'inflammation et rien de plus.

La même objection pourrait être faite à l'observation citée par Malherbe en 1885, et dans

laquelle

il trouvecommetoute lésion des glandes

sudoripares,

très abondantes au voisi¬

nage de sa tumeur, une

légère

irritation. L'auteur ajoute bien qu'il croit avoir vu

quelques-uns

de ces tubes sudori¬

paresau milieu du tissu

épithél.iomateux,

mais il n'est _pas très affirmatifsur ce point.

En 188/, Jacquetet Darier parlent de petites tumeurs dont l'examen

histologique

montre bien quelques altérations indéniables _des tubes excréteurs

sudoripares,

mais n'est pas aussi concluant qu'on _pourrait le

désirer,

et ne nous fait pas prendre sur le fait la

participation

de la glande à la formation des travées épithéliales de la tumeur.

Trois ans plus tard, Unna publie sous le _nom de syringo- cystadénome des glandes

sudoripares

une observation ana¬

logue à la précédente. Il n'a d'ailleurs _pas

trouvé,

pas plus

que lorok, 1 année d a\ont, sur des tumeurs

identiques,

de relations nettes entre les glandes et la

tumeur,

ce qui le

force à admettre que ces

cystadénomês

sont

dus

au

déve¬

loppement

anormal des formes embryonnaires de glandes

sudoripares.

Enfin, en 1890, Perrycite sous

le

nom

d'adénome sudori-

pare le cas

d'une affection cutanée papuleuse

que

l'examen

histologique^nous a

semblé devoir être de simples kystes

par rétention développés

à l'intérieur de

ces

glandes.

Comme on le voit, nombreux sont les cas de tumeurs con¬

sidérées à tortcomme épithéliomeou

adénome sudoripares.

Qu'il nous soit maintenant

permis

de

dire

un

mot d'une

tumeurqui a étéconsidérée

également à

tort

pendant long¬

temps commeprenantnaissance dans les

glandes sudoripa¬

res. Nous voulons parler de l'« ulcus rodens » que

Verneuil

considéraiten 1864 comme un poly-adénome

sudoripare et

queGeorgeTliin, en1879, puis en1886 dans son «

Traité

sur

les

affections cancéreuses_{de la peau »,} identifiait

à l'épithélioma

sudoripare des auteurs

français.

Pourdétruire

cette affirma¬

tion, nous ne citeronspoint

l'opinion

de

Tliiersch qui voyait

l'origine du«rodent ulcer»dans les glandes

sébacées,

ni

celle

deFox, de Sangster, de Ilume qui le font naître

de la gaine

externe des follicules pileux, car il semble à ^peu

près dé¬

montré que l'on doit regarder le « rodent ulcer » comme un mot ayant une simple signification clinique,

désignant tout

unensemble de tumeursépithélialesayant des

origines mul¬

tiples et non pas exclusivement dans les glandes

sudori¬

pares.

Pour faire un historique complet du

néoplasme qui

nous occupe, il faudrait passer successivement en revue, ce que

nous ne pouvons faire ici, toutes les théories proposées tour à tour pourexpliquer le mode de formation et la

pathogénie

de toutes les tumeursen général. Nous nous proposons de

ne parlerde ces théories que si ellesont été émises

à

propos des tumeurs sudoripares

spécialement,

ou lorsqu'elles tou¬

cheront plus particulièrement le sujet qui nous intéresse.

C'est ainsi que des diverses théories sur l'origine des

— 16 ^-

tumeurs _nous extrairons ce qui se rapporte aux

tumeurs glandulaires

^:

En

Allemagne,

^sous

l'influence

des idées de

Virchow,

on ne

connaissait,

en

1865,

encore aucun mémoire _{où l'on mît}

en cause les acini des glandes dans _la production des tu¬

meurs

malignes; ainsi,

en 1863, Fœrster_écrivait

que « dans le cancer les acini se

détruisent

_rapidement

; quant au tissu nouveau, il

provient,

sans aucun

doute,

d'une

néoplasie

du tissu

cônjonctif

_{qui, ainsi}

que ses

cellules,

est, dans le plus grand nombre des _cas, sinon

toujours,

le _{lieu de}

formation

des acini

glandulaires

_{nouveaux. »}

C'est à

Robin,

en

France,

que revient

l'honneur

d'avoir _le premier

affirmé,

dans le

Journal

de

VAnatomie

et de la

Phy¬

siologie

de

1865,

(jue toute tumeur

glandulaire

est due forcé¬

ment à _une

modification

_du

parenchyme

de la

glande,

^cor

la

production

de

tumeurs

peut être ramenée _pour lui à _une

génération

en excès des

éléments anatomiques.

Xous ne voulons pas revenir ici _sur les

discussions

multi¬

ples qui

éclatèrent

à propos des théories sur la spécificité cellulaire. Il est admis

aujourd'hui

_{presque sans}

conteste que les éléments constitutifs d'une tumeur reproduisent for¬

cément _le

type

des cellules de

l'organe

où cette tumeur a

pris naissance.

Cependant,

il _{y a peu}

d'années

_{encore Darier}

montrait une série de coupes provenant

d'épithéliomas

des glandes séba¬

cées et des follicules _pileux. Or, dans ces coupes on voyait

sans aucun doute les éléments _nouveaux

reproduire fidèle¬

ment les cellules

épineuses

_{du corps}

muqueux de

Malpighi

et former _devéritables _perles

épithéliales. L'exemple

^sem¬

blait

concluant;

il paraissait _que l'on pùten déduire _{que les} éléments d'une tumeur _pouvaient

changer

de

type

et que dans un

épithélioma glandulaire

on pouvait parfaitement trouver la forme lobulée.

Aussi

Darier,

se basantsurcette

observation

et sur des cas

cités par Cornil et

Mathieu, affirmait,

à propos des épithé- liomas des glandes

sudoripares,

qu'il

n'y

avait rien de plus

— 17 —

faux que

l'uniformité de type pour de telles tumeurs, qui

pouvaient parfaitement prendre le type des cellules épithé-

1 iales de

Malpighi

et

donner naissance à la formation d'épi-

tliéliomas perlés,

de même

que

les tumeurs d'origine sé¬

bacée.

Sans citer les travaux

de Durante, de Reverdin

sur

l'iden¬

tification du cancer, de

Bard

sur

la spécificité cellulaire,

nous dirons seulementque la

kératinisation,

avec

formation

decellules

malpighiennes, s'explique dans un épithélioma

des follicules pileux par

suite de l'histologie même de ces

organes ;

leur gaine épithéliale externe

ne

provient-elle pas

en effet de la couche des cellules de

Malpighi, qui, même à

l'état adulte, y ont

conservé leur type malpighien. Il n'y a

donc rien d'étonnant à ce que des tumeurs

prenant nais¬

sance au niveau de cette gaine

épitliéliale externe présentent

la même constitution histologique que

celles provenant des

couches

profondes de l'épiderme.

Mais^ce fait n"a plus les

mêmes raisons anatomiques de

se produire dans

les tumeurs d'origine sudoripare.

Fabre-Domérgue,

d'ailleurs, tout

en

admettant

que

les élé¬

ments des glandes sudoripares

pouvaient,

par

suite de l'ulcé¬

ration des tissussus-jacents,

venir

en

contact

avec

l'extérieur,

et là se transformer en éléments cornés, affirme

n'avoir

jamais vu cette

kératinisation des éléments épithéliaux

atteindre le type des

cellules épineuses du

corps

muqueux

deMalpighi.

Si, du reste, Darier a relevé, dans

des observations qu'il

regardecomme non douteuses

de

tumeurs

d'origine sudori¬

pare, la présence de

blocs d'épithélioma lobulé, ceci no

pourrait-il pas

s'expliquer

par une

double origine de la

tumeur?

Il ne nous semble _pas

impossible

que

le néoplasme,

primitivement développé dans

les couches profondes du

corps muqueux de

Malpighi, ait envahi de là les parties

sous-jacentes ^en étranglant les

tubes excréteurs des glandes,

si bien _que ceux-ci, irritéspar

la présence à l'intérieur de

Cou 2

leurlumière d'un excès de

sécrétion,

auraient

réagi,

proli¬

féré,

augmenté de nombre et produit à leur tour _un épithé- lioma tubulé.

Il estd'ailleurs fort difficile de reconnaître où _commence l'une de ces productions épitliéliales et où finit

l'autre,

à

cause de la zone de réaction qui avoisine toujours la tumeur.

II

OBSERVATIONS

Nouspublions dans ce

chapitre,

pour

la plupart

tout au long, les quelques rares observations qui, citées sous

le

nom d'adénome ou d'épitliéliome

sudoripare,

nous ont

semblé avoir réellementleur origine dansces glandes.

Nous avons étudié avec soin tous les examens histologi-

ques des affections nombreuses qui avaient été prises par leurs auteurs et citées môme par

d'autres après

eux, comme tumeur sudoripare. Nous les avons

éliminées très vite,

en

quelques lignes, dans notre

précédent

chapitre,pour conser¬

ver les quelques seulscas dont l'origine nefait aucun doute.

Sans doute, nous avons éliminé ainsi quelques tumeurs » vraies des glandes sudoripares, dont, par suite delésions trop avancées, les cellules étaient devenues atypiques, ou dont, pour une cause quelconque, les lésions primitives glandulaires n'étaient plus visibles nettement. Mais dans tousces cas l'examen

histologique

ne pouvaitpermettreque des suppositions^sur l'origineexacte de ces tumeurs.

Tliiersch, le premier, en 1865, donne un dessin d'une pré¬

paration dans laquelle se voient les glandes sudoripares dilatées, _envoyant des prolongements qui s'anastomosent et

se transforment en cylindres épithéliaux par oblitération de leur lumière centrale avec dilacération de leur membrane propre. Il a représenté dans une de ses planches les glandes

sudoripares hypertrophiées

se transformant en alvéoles pleins de cellules

après

^avoir perdu leur membrane giaii-

- 20 —

dulaire _propre. Il est le premier à avoir montré le mode de passage et l'évolution des glandes

sudoripares

en tumeurs.

Observation (Cornil et

Ranvier)

(Journalde l'Anatomieet de la Physiologie, 1886.)

Le nommé I)..., âgé de

trente-cinq

ans, teneur de livres, entre, le 29 avril 1865, à

l'hôpital

d'où il est sorti guéri le 28 juillet. Il fait remonter à trois ans le début deses tumeurs.

Sur lajambe,au-dessus de la malléole _{externe et sur} la _peau du pied, existe une ulcération à bords calleux dans quelques points,

fongueux

dans

d'autres,

très vascularisés. Le fond des ulcères est pulpeux, fon¬

gueux; un stylet introduitdansces ulcères_ypénètreassezprofondément de tellesorte qu'on aurait _pules prendre _pour des ulcères scrofuleux ayant pour point de départ ^des altérations du tissu _osseux. Au niveau des orteils ilsrevêtaient le caractère serpigineux, et toute la peau du gros orteil était envahie _par l'ulcération

bourgeonnante.

Au niveau de la malléole externe on trouvaitune ulcération

circulaire,

de l'étendue d'unepièce de5

francs,

à bords saillants et

fongueux.

Après

l'amputation

de lajambe, faite le 30 Mai, au lieu

d'élection,

les sections pratiquées sur les ulcères _{montrent à} leurs bords _{et à} leur baseuntissu blanchâtre

semi-transparent,

peu

vasculaire,

granuleux, offrant à l'œilnu les caractères des productions

épithéliales,

c'est à dire des grumeauxgrisâtres, cohérents,et l'absence de suc laiteux.

Examen

microscopique.

^—A l'état frais, on observe,par le raclage

de lasurface de section, des cellulespavimenteuses très

volumineuses,

munies d'unpetit _noyau, libresouagglomérées en masses

sphériques.

Après le durcissementde lapiècedans l'acide

chromique,

et sur des coupescomprenant à la fois lesparties saines etlesportions malades,on

peut suivre _pas à _pas les modifications _{que subissent les}

éléments

normaux pour arriver à donner les lobules

caractéristiques

^du can- croïde qu'on trouve aucentre de l'ulcération.

La_peau s'épaissitprogressivement à mesure,qu'on l'étudié plus près du bourrelet quilimitel'ulcération. Cet épaississement est causé _par

l'hypertrophie

des papilles : celles-ci deviennent plus

longues,

se rami-

fient, etle corpsmuqueux se

prolonge dans les intestins plus profonds

qui lesséparent,

mais

en

restant toujours bien limité a sa partie pro¬

fonde.

Au-dessous despapilles on trouve

le derme normal. Mais dans les

couchesinférieures du derme, au niveau

des glomérules sudoripares,

se passent

les modifications les plus intéressantes du fait que nous rela¬

tons. A laplace des

glomérules. des glandes, et autour de tubes conser¬

vés normaux, on rencontre un

réseau anastomotique de cylindres épi-

théliaux droits,ondulés, très variables

dans leur configuration générale,

maisayanttous, à

peude chose près, le même diamètre de 0mm06 à 0inml.

Dans cette couche, à côté de

sections de tubes complètement nor¬

maux, c'est à dire possédant une

membrane d'enveloppe hyaline et

épaisse, revêtue

d'un épithélium pariétal et montrant une lumière cen¬

trale, on en trouve d'autres dont la

membrane

a

disparu et dont la

lumière est comblée. Ceux-ci présentént

des cellules pavimenteuses

beaucoup plus grandes et

mieux accusées

que

les boyaux de petites

cellules desglandes normales. En outre, ces

cellules n'ont plus de dispo¬

sition régulière par rapportà

la paroi. Sur certaines préparations bien

réussies quicomprenaient un

tube dans

sa

longueur,

nous avons

vu le

passage

progressif de la

structure

normale à celle

que nous

venons de

signaler. Ainsi

les productions épithéliales disposées

sous

forme de

cylindres anastomosés

résultaient de la disposition de la membrane

propredes glandes sudoripares et

de Fhypergenèse excessive de leur

épithélium

transformé

en

grandes cellules pavimenteuses. Il

y

avait

aussiune multiplication trèsabondante

des éléments du tissu conjonctif

autourdes massesépithéliales.

Au niveau del'ulcération, onne retrouve plus ni

papilles ni derme,

rienqui rappelle la structure de la peau,

mais seulement des lobules

arrondis,plus ou moins étendus. Ceux-ci sont

constitués à leur centre

par de grandes cellules pavimenteuses,

disposées le plus souvent

sous formeconcentrique, et àleurpériphériepar de

petites cellules pavimen¬

teusessemblablesà celles du corps muqueux de

Malpighi. Ces lobules

sontséparésentre euxpar un tissu

conjonctif

mince et

des vaisseaux.

C'est auniveaudes bourreletsqui bordent

l'ulcération qu'on assiste

aux modifications des cylindres épithéliaux

décrits plus haut

pour former leslobulesprécédents. Ces tubes, en effet, se

renflent de distance

en distance, à mesurequeleurépithélium s'accumuleet

s'hypertrophie,

de tellesorte qu'à la placede cylindres on voit des figures régulières_qui finissent _pars'isoler après être devenues sphériques.

Cette tumeur dont la marche etl'extensionontété assez rapides s'est

développée

aux dépens des glandes

sudoripares.

Les parties anciennes présentaient la structure du cancroïde ; les portionsnouvellement formées _{montraient tous les} intermédiaires entre cettestructure etle début des altérations des glandes

sudoripares.

Ces altérations consistaientdans une multiplication avec

hypertrophie

de leur épithélium, oblitération de leurlumière centrale, dilatation irrégu¬

lière des tubes,

disparition

de leur membrane propre, et

bourgeonne¬

mentdes masses épithéliales sous forme de cylindrespleins qui s'anas¬

tomosent entre _eux.

Observation

(Chandeeux)

(I)cstubercules sous-cutanés

douloureux,

Archives dephysiologie, 1882.)

M11'' X..., âgée de quarante-trois ans, d'une assez bonne santé habi¬

tuelle, mais présentant des phénomènes de susceptibilité et

d'impres-

sionnabiliténerveuse assezgrande, portait depuis sixans, àdeuxtravers dedoigt au-dessous du pli du coude, à droite, une petite tumeur de la grosseur d'unpois. Cette tumeur agrossi lentement. Déjà lorsqu'elle

était fort _peu

développée,

elle devenaitle point de départ de douleurs vives, locales etirradiées aussitôt qu'elle était soumise à despressions légères. Ces douleurs n'ont fait ques'accroître à mesure que la tumeur

aaugmenté de volume. Aujourd'huielles sont

fréquemment

très inten¬

ses, etse montrent spontanément _par crises,en dehors de toute pression exercée sur la région.

Lorsqu'on

veut saisir la tumeurentre les doigts

pour établir ^ses connexionsprofondes, la douleur est si forte_que l'on doitrenoncer à cet _examen. Ilest

nécessaire,

pour arriver à le prati¬

quer, d'anesthésierla malade. On peut aussi constater que la tumeur glissesur les parties profondes, aussi bien pendant le relâchement _que pendantla contraction des muscles de l'avant-bras. _{Elle est donc sus-}

aponévrotique.

Ducôté de la_peau la tumeur est moins libre _{; on sent}

manifestementqu'elle

lui adhère

par un

mince prolongement ou cordon.

La peau a une

coloration vineuse; elle est lisse, non ulcérée.

Latumeur, enlevéele 3

novembre 1880, fut disséquée avant d'être

plongée

dans les réactifs durcissants ou réducteurs. On reconnut ainsi

qu'elle

comprenait deux portions

:

1° une portion superficielle formée

par du

tissu conjonctif, delà graisse et un très grand nombre de vais¬

seaux dilatés, volumineux,

bosselés. Ces vaisseaux constituaient par

leur réunionun lacis à mailles très

serrées

;

2°

une

partie profonde ar¬

rondie, dure au

toucher, d'aspect gris jaunâtre, offrant sur une surface

de section uneapparence grenue.

Cette portion, qui ressemblait beau¬

coup àun

pois, envoyait jusqu'à la partie profonde de la peau un petit

cordon duvolume d'une

épingle,

et,

grâce à lui, adhérait à l'enveloppe

cutanée.

La tumeurest constituée par une

agglomération de cordons cellulai¬

resenroulés et pelotonnés.

Ces cordons ont été coupés les uns transver¬

salement, les autres

longitudinalement, d'autres enfin obliquement sous

des incidences diverses. Chaque

traînée cellulaire est entourée d'une

membranepropre, mince,

homogène,

sur

laquelle viennent s'implanter

lescellules les plus externes.

Cette membrane circonscrit les éléments

cellulaires. Elle les engaine et

produit ainsi de longues traînées de cel¬

lules en forme deboyaux ou de

cylindres, plus

ou

moins bosselés, plus

oumoins irréguliers et

contournés.

Les intervallesqui séparentles

différents cordons cellulaires sont

oc¬

cupés pardes faisceaux

conjonctifs minces et délicats, écartés les uns des

autres, laissant entre euxdes espaces vides

occupés

par

la lymphe. Au

milieu du liquidelymphatique qui

baigne les mailles de

ce

tissu, il est

facile de voir enplusieurs points des

cellules lymphatiques à contours

arrondisse colorantassezvivément en rose par le

carmin. Outre les

celluleslymphatiques, quelques

cellules connectives existent entre les

faisceauxconjonctifs. On les remarque

surtout

au

niveau de la face

externe delaparoi ^propre des cylindres ou

tubes cellulaires, point où

elles sont refoulées par les faisceaux

conjonctifs plus développés et plus

serréslà _quepartout ailleurs.

Lorsqu'on examine la forme et la

disposition des cellules contenues

dansle tube cylindrique, on est

frappé de la similitude très grande

qu'elles offrent lesunes parrapportaux autres.

Toutes

ces

cellules ont

uneforme

polyédrique

et des contours anguleux ; elles sont pressées fortementles unes contre lesautres et à peine séparées par une petite quantité de matière inter-cellulaire. _{Cependant, les}cellules, qui sont im¬

médiatement adjacentes à la paroi d'utubeet implantéessurelle, ont une

forme plutôt

cylindrique

que

polyédrique,

car leur hauteur est plus grande que

n'importe

quel autre des diamètres. De plus, elles sont dis¬

posées en unecouche unique etrégulière de revêtement ; un noyau se

distingue

dans chaque élément.Les cellules qui remplissent _{la lumière} du tube n'offrent au contraire aucun arrangement

régulier;

elles sont toutes de forme

polyédrique,

accumulées et comprimées sans affecter

aucunedisposition à s'ordonnerles unes par rapport aux, autres. Dans quelques pointscependant, ^on les voitparfois se réunir et circonscrire

un orificearrondi; mais alors il s'agit de l'anastomose oude

l'origine

d'un nouveau tube cellulaire plus petit, sur les parois de celui qu'on considérait.

Tandis _quetoutes les cellules de laligne de revêtement de laparoi propre se colorent _{à peu} près uniformément_par le carmin, il n'en est pas de même des cellules quiremplissentla lumièredu tube. Parmi ces

dernières, il estvrai, un certain nombre prennent une coloration iden¬

tique à celle des cellules

cylindriques

et montrentun noyau à leur cen¬

tre; mais la

plupart

se colorentdifficilement, et se présentent à l'œil

avec uneteinte blanc grisâtre ou blanp jaunâtre, ^sans _{noyau central}

nettement reconnaissable. Leur

protoplasma,

cependant, n'est pas gra¬

nuleux.

Latumeur_{est peu}vasculaire ;c'estàpeine s'ilestpossiblede découvrir quelquescapillaires grêles etdélicatsdans l'intervalledes tubes cellulai¬

res, au milieu du tissuconjonctif qui lesunit et les sépare. Il estim¬

portant de_{dire que}nulle part ces vaisseauxnepénètrentdans l'intérieur des tubesou cordons cellulaires en perforant la paroi propre qui les

entoure. Lescellules sontdonc absolument privéesde vaisseaux.

Aucun filament nerveuxdans l'intervalle des cordons cellulaires.

Lapartie profonde, dure, de la tumeur, nous étant ainsi _connue, il"

nous reste à examiner_{la couche} vasculaire etgraisseuse qui se trouvait au-devant d'elle. Celle-ci_est sillonnéede nerfs nombreuxet volumineux,

si bien _que la couchesituée au-devant de la tumeur présente dansson

épaisseurunplexus ^nerveux d'une extrême richesse,_{composé par l'en-}

chevètrement d'un

réseau de fibres de Remaclc et d un réseau de fibres

àmyéline.

Denombreux vaisseauxse

trouvent également mélangés aux nerfs,

s'anastomosantentreeux et

formant

une

série; de mailles vasculaires de

dimensionsvariables. Un

très grand nombre de ces vaisseaux, des arté-

rioles pour

la plupart, prennent une apparence moniliforme, avec,

succédant à uneportion

régulièrement cylindrique, des dilatations nom¬

breusessacciformes,

fusiformes

oai

ampullaires. Au niveau de chaque

dilatation les parois

du vaisseau sont épaissies et la lésion semble affec¬

terde préférence

la tunique moyenne.

Danslevoisinage de latumeur,

la dilacération des tissus n'a point

permis

de constater la présence des nerfs. Ceux-ci étaient exclusivement

situésentrelasurfacede latumeur

et la face profonde de la peau.,

Maissur lesportions

ainsi privées de nerfs, on pouvait distinguer de

nombreux

glomérules sudoripares hypertrophiés, montrant dans l'infé¬

rieurdeleurs tubes une

prolifération des éléments cellulaires. Les cel¬

lules

épithéliales accumulées dans l'intérieur du tube offraient des carac¬

tèresanalogues àceux que nous avons

notés sur les préparations de la

tumeur.

Aussi nous pensons

pouvoir localiser le point de départ du néoplasme

dans uneglande

sudoripare. La disposition des cellules en traînées et en

cordonsreproduisant

absolument l'aspect caractéristique des tumeurs

appelées

épithéliomes tubulés,

nous

avons en conséquence donné à la

production

pathologique le

nom

d'épithéliome tubulé douloureux d'une

glande

sudoripare.

Liénaux, en 1888,

publiait, dons les Annales de médecine

vétérinaire, une

observation dans laquelle il s'agit d'une

tumeur à évolution lente,

trouvée

sous

la

peau

du dos d'un

chien.

Cettetumeur,de la grosseur

d'un œuf, adhérente à la peau et mobile

sur les parties sous-jacentos,

était entourée d'une épaisse coque conjonc¬

tivequi envoyaitdes

cloisons dans

son

intérieur. Au milieu de ces cloi¬

sonsquila divisaient en

lobules de 1 à 3 millimètres de diamètre, on

remarquaitun

grand nombre de tubes enroulés, quelques-uns monili-

- 20 ^—

formes, parfois anastomosés. Lastructure de cestubes étaitabsolument

identique

à celle des canaux excréteurs des glandes

sudoripares

: enve¬

loppe

conjonctive, membrane propre où s'implantent deux_rangs de cel¬

lules

épithéliales,

et, à l'intérieur, cuticuleépaisse.

Observation

(Darier)

(Del'épithélioma sudoripare, Archives de médecine expérimentale, 1889.)

Un homme de soixante-onze _ans, professeur de danse, d'apparence

cliétiveet souffreteuse, entre à

l'hôpital

Saint-Louis, salle Cazenave,

n° 53. le 10janvier 1888. Il vient réclamer des soinsà la fois_{pour une} altérationgénéraledesa santé, une toux opiniâtreet une affection de la peau localiséeà la région mentonnièreet dont le début_{remonte au} mois de novembre 1887.

Il ^ad'abord remarqué « un petit bouton »,

développé

dans la région sus-hyoïdienne, qui, malgré divers topiques employés, s'est étalé ^au pointoù ilest actuellement. C'est une sorte de plaque occupant toute la région qui s'étend du rebord mentonnier du maxillaire inférieur à l'es¬

pace

sus-hyoïdien,

cordiforme, _rouge pâle, finement et régulièrement sycosiformeau sens vrai du mot ; elle est d'une extrême dureté, se dé¬

tachant de la _peau voisine sans aucune atmosphère d'induration. A ce

niveau, la barbe avait complètement

disparu,

etdans une zone assez

étendue à la périphérie les poils s'arrachaienttrès facilement. L'aspect

était voisin de celui d'un sycosis en plaque ou d'une folliculite agminée.

mais on ne relevait niles caractères propres de la

tricophytie

sycosique,

ni laconsistance, pas plusque les symptômes fournis _par la pression dans ces deuxlésions, aucun exsudâtn'apparaissant ausommet des ma¬

melons. Dans larégion cervicale, surtout en arrière, quelques petits ganglions

aphlegmasiques.

Aucun des nombreuxmédecins qui examinèrent le patient ne put donner de diagnostic objectif extemporané, c'est à dire _{que personne} n'avaitle souvenird'une lésion semblalble. Le diagnosticdeprobabilité fut celui de néoplasiecutanée de mauvaise nature.

Maisl'attention fut bientôt attiréesur d'autres points aussi énigmati"

ques : le patient rapportait _quele 1er

décembre,

ily adeux mois, à la

f

j — 27 —

suite d'unevive

contrariété, il avait

eu

des

«

accidents nerveux » et

depuiscette

époque il éprouvait une exagération de la sensibilité cuta¬

née telle quele

poids de

ses

couvertures lui était fort pénible. Depuis

} cette époque

il toussait, et c'étaient surtout ces derniers accidents qui

l'avaientamené à l'hôpital.

Aupremier examen,

rien

ne

parut justifier les appréhensions du sujet,

car aucun viscèrenemontra

d'altération appréciable. Il n'y avait dans

lesurines nisucre, nialbumine.

Dèslespremiers temps

de

son

séjour à l'hôpital, le malade accuse une

vive douleur àl'épigastre.

On

ne

tarda

pas

à assister au développement

rapide, en ce

point, d'un empâtement profond, sans aucune saillie à la

peau, très

dur et trè,s douloureux, sans aucun caractère phlegmasique,

mallimitédansses contours, mais

manifestement pariétal et

non

intra-

abdominai.

D'emblée, étatgénéral grave :

muguet, toux opiniâtre sans localisa¬

tionprécise.

Enmêmetempson vit

apparaître

en peu

de jours, dans l'épaisseur de la

peaudu tronc, une

multitude de petites saillies du volume d'un grain do

chènevis à celui d'unpois,bien

visibles à l'éclairage oblique, plus appré¬

ciablesautoucher,sans changement de

couleur à la

peau,

plongeant dans

l'hypoderme,

mais inséparable du chorion. C'est, au toucher, comme si une

multitude degrains de

plomb étaient enchâssés dans la peau. Quelques

tumeurs,laminorité,prirent,

dans les derniers jours de la vie du malade,

uneteinte légèrementrosée;

mais leur consistance resta invariablement

ferme: toutesétaientdouloureuses à la pression.

Les

creux

axillaires

en étaient criblés, etsi l'onprenait entre

les doigts

un

pli de la peau de

cetterégion, on avait

la notion

^que ces

grains occupaient les glomé-

rules,tantleur siègecoïncidait avec

celui des pelotons sudoripares de

l'hypoderme.

En mêmetemps,la plaque

épigastrique s'étalait, s'indurait, toujours

sansfaireaucune saillie au-dessus duniveau de

la

peau.

Rienen aucunpointdu

tégument, notamment rien aux membres.

" ' •

Le 24 février l'état général s'est

aggravé; il

se

déclare une pleuresie

àdroite, etle maladesuccombe

le 1er

mars,

quatre mois seulement après

l'apparition de la

première

tumeur.

;

, Les antécédents héréditaires etles

antécédents personnels ne donnent

que desrenseignements

excellents.

f