Du cancer primitif des voies biliaires et en particulier de son traitement chirurgical · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE

BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 Mo 38

XDTJ

IFaesYOIESBILI

ET EN PARTICULIER

DE

Son Traitement chirurgical

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 10 Décembre 1902

PAR

Paul-Hippolyte HERZVIAIVT

Né à Wail (Pas-de-Calais), le 30 septembre 1877.

Élève du Service de Santé de la Marine

/ MM. DEMONS professeur.... Président.

Examinateursde la Thèse :<_{) CASSAET}„

professeur....!

agrégé ) Juges.

[ CHAVANNAZ agrégé

)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE

DU MIDI ^— PAUL CASSIGNOL

91 — RUK PORTK-DIJKAUX — 91 1902

J

l

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Cordeaux

M. DENABIAS,doyen — M. PITRES,

doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ )

DUPUY MOUSSOUS

MM.

ni. . . , \ PICOT.

Clinique interne

^

PITRES

Pro fesseur.s ho110raives.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

Clinique externe...

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecine légale MORAGHE.

Physiquebiologiqueot

électricité médicale

BERGONIÉ.

AG1IÉCi ÉS

MM.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle ^... GIJILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedesmaladies chirurgicales dea en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des

maladies desenfants Chimie biologique...

Physique pharmaceu¬

tique

Pathologie exotique^.

EU l'IXEHMi'Il

nu NABIAS

FERRÉ.

BADAL.

PIECIIAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGÈS.

SIGALAS.

LE DANTEC.

section de médecine(Pathologie interneetMédecine lêq<de.)

MM. CASSAET. j MM. MONGOUR.

SABRAZÈS. | CABANNES.

HOBBS.

sectionde chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

> BRAQUEHAYE ) CHAYANNAZ.

BÉGOUIN.

Accouchements.^(MM. FIEUX.

ANDER0D1AS.

Anatomie,

section dessciencesanatomiqueset physiologiques

JMM. GENTES. |

Physiologie MM. PACHOA

' CAVALIÉ. | Histoirenaturelle

BE1UIA-

section dessciences physiques

Chimie.... MM. BENECH. | Pharmacie M.

DUPOUY.

cours COibpuéiieivi'Aires :

Clinique desmaladies cutanées et

syphilitiques MM.

Clinique desmaladies desvoies

urinaires.

Maladies du larynx, desoreilles et

du

nez.

Maladies mentales Pathologie interne Pathologie externe Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie.

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCE.

ANDÉRODIAS.

PACHON.

PRINCETEAU

LAGRANGE.

CARRES.

Le Secrétaire dela Faculté: LEMAIRE.

Par délibération du5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions

émises dans 01

Thèsesqui lui sont présentéesdoivent êtreconsidérées commepropres

à leurs auteurs,

qu'elle n'entend leurdonner niapprobation niimprobation.

A MES

PARENTS, A MES AMIS

MAITRES de la MARINE et de la

FACULTÉ

(brest-bordeaux)

A MES CAMARADES DE LA MARINE

ET DE

L'ARMÉE

COLONIALE

A MONSIEUR LE

DOCTEUR CEA VANNAZ

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

CHIRURGIEN DES HOPITAUX OFFICIER D'ACADÉMIE

INTRODUCTION

Il est du domaine de la

chirurgie,

comme

de toutes les

sciences

pratiques, de rechercher

par

l'étude et la comparai¬

son des faits

quelle est la voie la plus sûre pour arriver au

résultat

cherché,

à

savoir la guérison du malade,

ou

tout au

moinsun

soulagement durable. Le

cancer

des voies biliaires

ne devait _pas

échapper à

ces

recherches

;

et puisque mainte¬

nant il est souvent du domaine de la

chirurgie, il était

intéressant d'étudier les résultats donnés par

celle-ci, et de

voir par

quels procédés

^on

avait le plus de chances de le com¬

battre efficacement. C'est pour

aborder cette question par un

de ses côtés que nous avons

entrepris

ce

travail. Tout d'abord,

nous adresserons nos vifs remerciements àM.

le Prof, agrégé

Ghavannaz

qui

nous en a

suggéré l'idée et nous

a

fourni les

meilleures indications pour

traiter

ce

sujet. Nous lui expri¬

mons aussi nos

regrets de n'avoir

pas su

tirer un meilleur

parti des renseignements qu'il

nous a

donnés.

Notre thèse a un grave

défaut, celui de n'apporter aucune

observation

personnelle. Et

nous ne nous

serions

pas

risqué

àla

présenter

au

jugement de

nos

maîtres, si

^nous

n'avions

pensé

_que

le fait de rassembler

un

certain nombre d'observa¬

tions,

d'en _comparer

les résultats, et d'essayer d'en tirer des

indications _pour

l'avenir, constituait à lui seul

une

observa¬

tion dont 011 nous tiendrait

compte.

Le

temps, plus

encore

la compétence clinique,

nous

ont manqué

pour

faire du

cancer

primitif des voies biliaires (le

seul dont nous nous soyons

occupé)

une

étude qui aurait

racheté les autres défauts de ce travail. Du moins avons-

nous

essayé de réunir quelques-unes des données actuelles

sur la

question.

Nous nous sommes

plus spécialement occupé, dans le

traitement,

de

la

cholécystostomie, dont

nous avons

fait

un

chapitre spécial

; nous croyons, en

effet, qu'elle est appelée à jouer

un

grand rôle dans le traitement du

^cancer.

Ajoutons

que nous avons

éliminé de parti pris le

cancer

de l'ampoule de Vater. Son origine, qui n'est

pas

suffisamment

démontrée, ne nous a pas

permis de le comprendre dans

^un

sujet qui traite exclusivement du

cancer

primitif des voies

biliaires.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Le cancer

primitif des voies biliaires n'a

pas une

bien longue histoire. C'est

en

'1888 qu'un médecin français,

Durand-Fardel,

publia le premier

cas

de

cancer

primitif de

la vésicule. Et deux ans

plus tard, le premier

cas

de

cancer

primitif du canal cholédoque. Depuis lors, la question resta

dans l'ombre en France. A

peine retrouvons-nous, dans la bibliographie des cinquante années qui suivirent, quelques

observations et un travail assez

complet de Villard

sur

le

cancer

primitif des voies biliaires. Mais la question avait été reprise

en

Allemagne et

^en

Angleterre, et lorsque,

en ces

der¬

niers

temps, la chirurgie, s'attaquant à la vésicule biliaire

calculeuse

d'abord,

à la

vésicule cancéreuse ensuite, vint fixer

l'attention surle cancer des^voies

biliaires,

nous

possédions déjà

toute la

pléiade des travaux de Stokes, d'Hamilton, d'Icery, de Foot, de Thudicum, etc.,

en

Angleterre: de Lus-

•chka, de Herschl, deLambs, de Rosenstein, etc.,

en

Alle¬

magne.

En

1886,

un de nos maîtres de la

Faculté de Bordeaux,

M. le D1'

Denucé, faisait des

tumeurs

et calculs de la vési¬

cule biliaire le

sujet de

^sa

thèse d'agrégation, et il

y

esquissait

la

thérapeutique chirurgicale du

cancer

telle

que

nous la connaissons

aujourd'hui.

Courvoisier

en 1890, Zenker en

1891 faisaient paraître

d'importants

mémoires dans

lesquels le premier s'occupait de

la

chirurgie des voies biliaires, et le second, de l'anatomie pathologique et des symptômes.

Dès

lors, l'élan était donné, et chaque année qui suivit

nous

apporta de partout, d'Angleterre, d'Amérique, de France, d'Allemagne surtout, de

nouveaux

faits qui éclairèrent d'un jour

nouveau

la pathologie et la chirurgie biliaires. Nous

ne faisons que

citer les travaux de Riedel, d'Heddaeus, de Len- nander, de Ivehr, de Petersen, de Kelynock, d'Elliot, cle Mayo Robson. de Mayo, de Cornil, de Rendu, de Quénu, de

Hanot,

de Lancereaux, de Terrier et Auvray, de Devic et Gal- lavardin, de Le Lionnais,

et tout

récemment la thèse de Ronamy, tous travaux importants

sur

la question, à la plu¬

part desquels

nousavons

largement emprunté

pour

la rédac¬

tion de ce travail.

CHAPITRE II

ÉTIOLOGIE

Elle nous

paraît devoir

encore

être très longtemps, obscure.

«

L'âge avancé, dit Lancereaux,

en

est la

cause

prédispo¬

sante, le

séjour des graviers

au

sein de la vésicule la

cause

occasionnelle,

et

l'hérédité la seule

cause

efficiente

connue »

(1).

C'est,

en

effet, dans

un

âge avancé, entre quarante et

soixante-dix _{ans, que nous}

trouvons le maximum de fré¬

quence

du

cancer

des

voies

biliaires.

Mais

tandis

que

le

cancer de la vésicule-se rencontre

cinq fois plus souvent chez

lafemme _que

chez l'homme (statistiques de Courvoisier (*),

deTerrier et

Auvray (3),

on

trouve

que

l'homme est atteint

ducancer des canaux biliaires dans les deux tiers des cas

(statistiques de Devic

et

Gallavarclin (4), d'ingelhans (5).

De

plus, la présence des calculs dans la vésicule

ou

les

canaux, si

fréquente dans les

cas

de

cancer

de la vésicule,

est

l'exception dans le

cancer

des

canaux.

Et ceci

nous

amène

à

douter,

avec

Forster, Cornil

et

Ranvier, Devic

et

Gallavar- din,

de l'influence considérable de la

présence des calculs

sur (')Lancereaux, Traité des maladies du foieet du pancréas. Paris 1899.

P)Courvoisier,Beitrage zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege.

Leipzig1890.

(3) Auvray,Tumeurs de la vésicule et des voiesbiliaires (Reu. dechir., Paris 1900.

P) Gallayardin, Cancer descanauxbiliaires(Rev.demêd.).

(a)Ingelhans,Cancer primitif du canal hépatique

{Arch.

c/ên. de mêd., septembre 1902).

— 12 —

le

développement du

^cancer

des voies biliaires, influence si

nettement affirmée

pourtant dans les travaux de Klebs, Zenker, Courvoisier, Rendu, Terrier

et

Auvray, Bonamy, etc.

En effet, « la

proportion des migrations est vraisemblable¬

ment la même dans les deux_sexes, et

si les calculs prédispo¬

saient véritablement au cancer, les

femmes devraient

être

également plus prédisposées

^que

les hommes

au cancer

des

voies

biliaires,

ce

qui n'est

pas »

(1). A vrai dire, il

y a

dans l'origine de cette affection,

comme

dans celle de tous les

cancers,

des lois qui

nous

échappent. Contentons-nous donc

des constatations suivantes : le cancer de la vésicule biliaire est un cancer de

l'âge avancé, particulièrement fréquent chez

la

femme,

_presque

toujours accompagné de lithiase; le

cancer des canaux biliairesest aussi un cancer de

l'âge avancé, plus fréquent chez l'homme, et rarement accompagné de lithiase.

Les

professions

ne

paraissent avoir

^aucune

influence

sur

le développement ni de l'un ni de l'autre. Et

pour

Lancereaux, l'hérédité, dont l'action s'exerce

selon toute

vraisemblance

par

l'action du système

^nerveux,

jouerait ici le principal rôle.

(i) DevicetGallavardin, Revue de médecine, 1901.

CHAPITRE III

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Siège.

—

Le

cancer

des voies biliaires frappe plus

commu¬

nément lavésicule que

les

canaux ;

c'est

ce

qui fait

que

la plupart des auteurs qui décrivent le

cancer

des voies biliaires

ne

parlent

que

de celui de la vésicule. Celui-ci débute ordinai¬

rementpar

le col. moins souvent

par

le fond. Le

cancer

des

canaux biliaires

siège le plus souvent

^sur

le cholédoque. Voici d'ailleurs,

à^ce

sujet, la statistique de Devic et Gallavardin.

Sur 52 cas

observés,

22

fois

le canal

cholédoque était atteint;

15 foisce fut le carrefour biliaire, ou

confluent

cliolédocho-

hépatico-cystique, et 7 fois, le' canal hépatique. Il faut aussi

noter que

dans le

cancer

du cholédoque, c'est l'extrémité

inférieure

qui est le plus souvent le siège du néoplasme.

Nous n'avons pas

parlé, dans cette localisation, du canal cystique. C'est

que

celui-ci n'est

presque

jamais atteint primi¬

tivement. Nous n'en connaissons

qu'une seule observation, publiée

en

1898,

par

M. Etienne (de Nancy).

Aspect de la

tumeur. ^— Il est extrêmement variable. Tantôt

cesontde

larges nodosités implantées

sur

les parois de la vésicule,

tantôt des masses

pédiculées ayant l'aspect de champignons, tantôt

une

simple ulcération de la paroi, tantôt enfin,

surtout

quand le

cancer

débute

au

niveau du col de la vésicule,

un

simple soulèvement de la

muqueuse

aboutissant

à_un

épaississement

annulaire de la

paroi. C'est

ce

dernier

aspect

qu'on

retrouve le

plus souvent dans le

cancer

des

_ 14 _

canaux biliaires _; il

s'agit alors d'un épaississement squir-

rheux du canal

atteint, d'une

sorte

de virole qui

enserre celui-ci, ou

plutôt

se

substitue à lui de façon à réduire consi¬

dérablementsalumière et à la

supprimer.

Généralisation. ^— Alors que

dans la vésicule le

cancer

est

rarement

limité, qu'après avoir envahi les parois de celle-ci qu'il distend, qu'il rompt même quelquefois (cas de Goats et Finlayson), il

se propage peu

à

peu vers

les

organes

voisins,

canaux

biliaires, foie, côlon

transverse,

péritoine etc., soit

par

contiguïté, soit

par

métastase

;

le

cancer

des

canaux biliaires est le

plus souvent

une

petite tumeur bien limitée. Il

lui arrive

cependant quelquefois,

comme

dans le

cas

rapporté

par

Glaisse à la Société anatomique de Paris,

^en

1894, de

se propager

suivant la direction du canal où il

a

pris naissance,

de

façon à former

^un

tube épais et rigide dont les parois sont

indurées, mamelonnées

uniformément

sur une

grande éten¬

due. D'autres fois, cette

généralisation,

ou

plutôt cette

extension, se

fait

sous

forme de bourgeons charnus, envoyant

dans la lumière du ^{canal des}

prolongements qui l'obstruent

sans adhérer à ses

parois. Et il n'est

pas sans

intérêt de noter

que

quoique celui-ci soit incomplètement oblitéré, la rétention

de la bile soit

complète,

ce

qui

nous

amène à

penser

qu'à

l'obstruction

mécanique

se

joint

un spasme

musculaire dû à

une influence réflexemal connue, que

certaines interventions

comme la

simple ouverture de la vésicule peuvent faire

cesser

(cas de Griffon et Dartigues).

La

généralisation du

cancer

des

^canaux

biliaires peut

encore se

faire,

comme pour

le

cancer

de la vésicule,

aux organes

voisins

:

mais

ce

sont surtout les ganglions du hite

etle foie

qu'il attaque de préférence.

Histologie.

—

Le

cancer

des voies biliaires débute

par

la prolifération soit de répithélium de revêtement de la vésicule

ou des _canaux,

soit de l'épithélium glandulaire. Les auteurs

déclarent que

cette origine

se

traduirait dans l'évolution ulté¬

rieure de la tumeur.

L'épithélioma cylindrique

ou

de revête¬

ment aboutirait

plutôt à la forme squirrheuse, et l'épithéliorna

- 15 —

glandulaire, dont les cellules sont polyédriques, aurait plutôt

tendance à subir la

dégénérescence colloïde. Celle-ci n'a jamais été observée jusqu'ici dans le cancer des canaux

biliaires,

alors qu'elle est

assez

fréquente clans celui de la

vésicule.

Presque partout cependant

on

trouve

un

épithélioma cylindrique. Le tissu conjonctif est d'ordinaire fortement hyperplasié et la disposition alvéolaire est frappante.

Etat de la vésicule et des canaux. —

Lorsque le

cancer

siège

à son niveau, la

vésicule, gonflée, distendue

par

les produits qu'elle recèle, tumeur, bile, calculs, liquide séreux,

muqueux

et

quelquefois purulent,

se

présente à

nous sous

forme d'une

grosse

tumeur dont la perception est d'un grand

^secours pour le

diagnostic. Ses parois sont épaissies

par

la néoformation

de tissu

conjonctif, et aussi de vaisseaux qui sont si souvent

la cause d'hémorragies à la

suite de l'ouverture de cette

vésicule.

Dansle cancerdes _canaux,

la vésicule, suivant

en

cela la

loi de Courvoisier-Terrier, se distend. C'est

dans

cet état

de

distension

qu'on l'a trouvée dans

presque

tous les

cas

de

can¬

cerdu

cholédoque (17 fois

^sur

18

cas

rapportés

par

Devic et Gallavardin). Mais lorsqu'il s'agit de

cancer

du carrefour biltaire,

et à

plus forte raison dans le

cancer

du canal hépa¬

tique

on

conçoit aisément qu'il

ne

doive plus

en

être de même

eton est même

porté à croire

^que

c'est le contraire qui

se

produise. Pourtant,

sur 14 cas

de

cancer

du carrefour biliaire,

Devic et Gallavardin ont trouvé la vésicule distendue 7

fois,

normale dans 3 cas et rétrécie dans 4; et

Ingelhans, dans

son récent travail surle cancer du canal

hépatique, qui porte

sur 15_{cas, nous} dit

qu'il

a

trouvé la vésicule le plus souvent atrophiée,

maisassez souvent aussi

normale,

et même

deux

lois distendue. Il est vrai que

cette distension peut n'être

pas

toujours

due à la

bile, mais aussi

au

simple produit de sécré¬

tionde la

paroi vésiculaire

retenu par un

obstacle siégeant

auniveau du carrefour.

Lescanaux

biliaires,

dans le cancer

de la vésicule, gardent

leurs dimensions _{à peu}

près normales tant

que

le néoplasme

ne les a pas

envahis,

on

bien

encore

tant

que, par son volume oupar

les adhérences qu'il contracte, il n'a produit

leur

compression,

ce

qui arrive dans la plupart des

cas

et

assez

rapidement.

Lorsqu'ils sont eux-mêmes frappés, la dilatation est la règle au-dessus de l'obstacle. Au-dessous, elle est l'exception

etle calibre reste normal.

Etat des viscères.—C'est ^surle foie_que

retentit tout d'abord

le ^cancer desvoies biliaires. En dehors de la

généralisation possible à cet

organe, ce

dont

nous avons

déjà parlé;, le foie

est presque

toujours hypertrophié. Comme cette augmenta¬

tion de volume est

toujours accompagnée d'une dilatation

énorme des conduits biliaires

intra-hépatiques, il est regret¬

table que

des pesées rigoureuses

ne nous

renseignent pas

sur le

poids du foie. Il serait intéressant de noter si cette augmentation du volume de l'organe est due à la seule dila¬

tation des conduits biliaires.

L'hypertrophie de la rate, signalée dans quelques

cas,

coïncidait toujours avec celle du

foie.

L'ascite,

lorsqu'on la rencontre, est

peu

considérable, 1 à

o litres_;

elle

est

due à la généralisation

^au

péritoine du néoplasme.

Les infections secondaires des conduits biliaires, rares au

début,

sont assez

fréquentes dans la dernière période de

l'affection,

on

l'on voit

souvent

éclater la fièvre et tous les

symptômes d'une angiocholécystite suppurée.

CHAPITRE IV

SYMPTOM ATOLOGIE

Elle est 1111 peu

différente, suivant le siège du

cancer.

Mais,

àvrai

dire, quel

que

soit celui-ci.

nous ne

possédons

aucun

signe net qui

nous

permette de reconnaître

non

seulement

la localisation du

néoplasme, mais même d'affirmer

son existence.

Les

prodromes qu'il est coutume de signaler et

qu'on

peut

rencontrer seuls ou associés dans chacun des cas, sont la diminution des

forces,

la

gastralgie, l'anorexie, les vomisse¬

ments, la

céphalée, de légères douleurs abdominales, des démangeaisons, des vertiges, rien de bien net enfin et qu'on

ne

puisse

rencontrer dans toute affection abdominale.

Sans

doute, lorsqu'il s'agit de

cancer

de la vésicule,

011 finira _par

déceler

le

plus souvent à l'exploration de 1 abdo¬

men, une tumeur faisant saillie dans

l'hypocondre droit,

au niveau du bord externe du

grand droit et

sous

le bord tran¬

chant du

foie,

tumeur dont tous les auteurs

s'accordent

à dire

qu'elle

est

piriforme et

que

la main éprouve à

son Contact la sensation d'une dureté

spéciale, ligneuse et

sans

élasticité.

Mais _que

cette tumeur se.déplace,

comme on

la

constatédans un certain nombre de _{cas, ou}

bien

encore que le bord antérieur du foie

vienne,

comme

il le fait

assez sou¬

vent,

s'interposer

entre la

vésicule

et

la paroi abdominale, et

ce

signe important, qui

nous

suffisait

presque,

étant donnes

H. -2

- 18 —

la douleur ressentie à la

pression, les douleurs spontanées

s'irradiant

jusque dans l'épaule et le bras droits, les élance¬

ments intermittents comme

des points de côté,

ce

signe,

disons-nous,

disparait, et il

nenous

reste plus rien. Si, il

nous

reste l'ictère

qui apparaîtra à

une

époque indéterminée de la

maladie,

qui

sera

plus

ou

moins intermittent, quoique sou¬

vent intense et

progressif

;

il

nous

reste le ptyalisme, la

diarrhée, les

vomissements alimentaires

ou

bilieux

;

il

nous

reste les

phénomènes généraux de tout

cancer

et de toute

insuffisance

hépatique, émaciation progressive, fatigue et

affaiblissement de

plus

en

plus considérables, anémie pro¬

fonde,

œdème des membres inférieurs, ascite,

pour

le cancer:

hémorragies,

rougeur

et sécheresse de la langue, prostration,

anurie et

urémie, délire

et coma, pour

l'insuffisance hépa¬

tique

;

trop de choses et

pas assez pour

que nous puissions

rien conclure

Il y a un

symptôme qui

ne

fait jamais défaut dans le can¬

cer des canaux biliaires: c'est l'Ictère. Il

apparaît dès le

début de

l'affection, dont il est quelquefois le symptôme

initial et subit. Cet ictère par

rétention est très intense; il

donne au malade unteint vert olive foncé et est

accompagné

le

plus souvent d'

un

prurit considérable. Généralement cepen¬

dant, son

apparition est consécutive

aux

troubles généraux

que nous avons

déjà signalés

pour

le

cancer

de la vésicule.

Il y a peu ou pas

de douleurs spontanées

au

début. Plus

tard,

lorsque la rétention de la bile devient

par

trop considé¬

rable, ily a

de véritables accès simulant la colique hépatique,

mais

qu'on distinguera de celle-ci

en ce

qu'ils suivent l'ictère,

tandis que

la colique hépatique le précède.

La vésicule distendue sera perçue

le plus souvent sur le

bord antérieur du foie

quand il s'agira de

cancer

du canal

cholédoque, L'ahsence fréquente de calculs, et

par

conséquent

le fait que sa

réplétion

sera

due simplement à la bile en

feront une tumeur lisse et

régulière, dont la consistance sera

la même en tous les

points. Mais n'oublions

pas

que ce

symptôme peut

ne pas

exister dans le

cancer

du carrefour

biliaire,

et

qu'il fait le plus souvent défaut dans celui

du canal

hépatique.

L'hypertrophie du foie vient

presque

constamment s'ajouter à la rétention biliaire,

et

il

n'est pas rare

de

consta¬

ter que

cet

organe

déborde de deux

ou

trois

travers de

doigt

lesfausses côtes. La

percussion

en

est douloureuse,

et môme lemalade accuse souvent un

point de côté à droite. Plus tard, quand la généralisation du

cancer est venue atteindre la

glande hépatique, le bord antérieur de celle-ci,

aulieu d'être

tranchant,

pourra

présenter des bosselures

et ^une

inégalité

cle consistance

qui feront

penser

à l'existence de

noyaux secondairesdu carcinome.

La rate resterait normale dans la

plupart des

cas,

suivant Lancereaux,

Terrier et

Auvray. Devic et Gallavardin

ne

parta¬

gent

pas cet

avis,

et _{pour eux} cet organe

verrait augmenter

son volume clans

plus de la moitié des

cas. Cette

hypertro¬

phie, dans

les cas où on

l'observe, coïnciderait toujours

avec celle du foie. Dans

quatre de

^nos

observations

où l'état de la rate avait été noté, ^une seule fois _{cet organe}

était augmenté

de volume _; lefoie au contraire était

hypertrophié dans tous

les cas.

L'ascite,

nous l'avons

déjà dit, n'est

pas rare

à la période

ultime de l'affection. Elle

témoigne de la généralisation de la

tumeurau

péritoine,

ou

bien

de la

compression de la veine

porte _par

le

cancerlui-même ou par

les ganglions du hile du

foie. Cette ascite est souvent

précédée, et s'accompagne

pres¬

que

toujours,

d'œdème des membres inférieurs. Peu consi¬

dérable

et ne

dépassant

pas

l à 3 litres, elle

a,

dans quelques

cas

cependant,

nécessité

plusieurs ponctions.

Les urines sont d'ordinaire fortement

colorées, du brun acajou jusqu'au

noir le

plus

pur.

Elles renferment

en

grande abondance

des

pigments biliaires.

On

n'y trouve

pas

d'albu¬

mine ni de sucre, etpas

d'urobiline.

Leur

quantité

est sou¬

vent

diminuée

et s'abaisse

jusqu'à 500

grammes par

jour et

mêmeau-dessous. Le taux de l'urée y

est aussi considérable¬

ment

diminué.

- 20 -

La décoloration des

selles est constante

;

elle est plus pré¬

coce dans le cancer

des

canaux, parce

qu'aussi l'obstruction

àl'écoulement de la

bile est plus rapide.

Les

hémorragies des muqueuses, si fréquentes et parfois si

graves,

puisque dans un cas de Laugier elles ont ^pu entraî¬

ner la mort, ne

sont

pas

à proprement parler un symptôme du

cancer des voies

biliaires. Elles traduisent l'altération des cel¬

lules

hépatiques et sont du plus fâcheux augure. Gomme

dans toutes les

hémorragies d'origine hépatique, ce sont les

épistaxis qui sont le plus fréquentes ; viennent ensuite les

hémorragies gingivales, les hématémèses, le mélœna, le pur¬

pura

et plus rarement l'hémoptysie et l'hématurie.

L'examen du sang,

dans les cas où il a été pratiqué, a per¬

mis de constater, outre

la présence des matières colorantes de

la bile, une

diminution notable de l'hémoglobine et une aug¬

mentation

considérable des globules blancs. Cette augmenta¬

tions'était faite

surtout

aux

dépens des polynucléés, de telle

sorte que

la proportion de ceux-ci était fortement accrue, et

celle des

lymphocytes,

au

contraire, très diminuée.Ces résul¬

tats concordent

bien

avec ce que

nous savons de la formule

hématologique du cancer ; et il y aurait là, sans doute, un élé¬

mentde

diagnostic à

nepas

négliger.

Lafièvre est absente

le plus souvent, ou du moins légère.

A la

période ultime de l'affection cependant, il est constant

de lavoir

survenir

:

elle revêt alors le type rémittent, ou inter¬

mittent avecaccès

vespéral

;

elle est due tantôt à la périhépa-

tite,

tantôt à des poussées de vraie hépatite, tantôt à l'infec¬

tion biliaire par

voie intestinale. Constatée au début de

l'affection,

la fièvre

^sera un

mauvais signe et indiquera une

évolutiontrès

rapide de l'affection (Dieulafoy).

Evolution et terminaison. —

L'évolution du cancer des voies

biliaires

peut

se

résumer dans cette définition de Devic et

Gallavardin : « Le cancer

primitif des canaux biliaires

^est

essentiellement

caractérisé

par un

ictère chronique à d-finit

insidieux,

à marche progressive, accompagné ou non de

quelques troubles digestifs ou douloureux, et auxquels vieil-

— 21 —

lient

rapidement s'ajouter des symptômes de cachexie et d'af¬

faiblissement

progressif entraînant la mort

an

bout d'un temps variant d'ordinaire entre deux et six mois.

»

Il en est

malheureusement de même pour

le

cancer

de la vésicule,

bien que pour

celui-ci l'échéance fatale soit

un

peu retardée.

La

plupart des auteurs s'accordent,

^en

effet,

pour

lui assigner

unedurée dedeux à trois ans. Cette durée

plus longue s'ex¬

plique

par

le mode de terminaison de la maladie.

^«

La mort,

dit

Guyon, est le fait

non pas

tant de l'empoisonnement

can¬

céreux que

de troubles fonctionnels hépatiques et de compli¬

cations. L'insuffisance du foie et celle des reins, cette

der¬

nière

conséquence de la première,

en

sont les conditions

habituelles*». On

conçoit dès lors

que

le

cancer

des

canaux arrêtant

plus vite le

cours

de la bile

^que

le

cancer

de la vési¬

cule, produise plus tôt

ces

insuffisances hépatique et rénale,

causes de la mort.

CHAPITRE V

DIAGNOSTIC

Nous

n'entreprendrons

pas

ici de faire le diagnostic différen¬

tiel ducancerdes voies

biliaires,

notre

but

étant surtout

d'étu¬

dier son traitement par

la cholécystostomie. A vrai dire,

ce

diagnostic

sera

la plupart du temps très difficile, sinon impos¬

sible. C'est à cette conclusion

qu'arrive Le Lionnais dans

sa thèse intitulée : Considérations sur les

difficultés du diag¬

nostic des tumeurs de

Vliypocondre droit formées

par

la

vésicule. C'est aussi l'avis de tous les auteurs

qui

se

sont occupés cle la question, Denucé, Zenker, Gourvoisier, Lance-

reaux,

Robson, etc. Terrier

et

Auvray, dans leur remarquable

travail sur les Tumeurs des voies biliaires,

reconnaissent

que

les caractères indiqués

pour

le diagnostic sont plus théo¬

riques

que

pratiques.

En

effet, alors

même que, par une

série d'éliminations plus

ou moins

justifiées,

on aura

écarté toutes les tumeurs de l'hypocondre droit, à savoir

^:

les tumeurs du foie, de l'esto¬

mac-,

de l'intestin, clu rein, du pancréas, du péritoine et de la paroi abdominale, et qu'on

sera

arrivé à localiser l'affection

àla vésicule

biliaire, quelles difficultés n'éprouvera-t-on pas

encoreà différencier le cancer de la lithiase ! Sans doute,

la

consistance de la tumeur formée_par

la vésicule calculeuse

est souvent

plus dure et plus régulière; la vésicule, arrondie,

piriforme,et même limitée,

ne

contracte

pas

d'adhérences avec

— 23 —

le

voisinage

^;

elle n'est

pas

aussi souvent le siège cle dou¬

leurs

spontanées. Il

y a

Lien aussi

en

faveur de la lithiase

ce bruit de noisettes contenues dans un sac que

J.-L. Petit signalait il

y a

cent cinquante

ans,

et qu'il est à

peu

près le

seul à avoir entendu. Mais tous ces

symptômes, même si

on les rencontre, n'auront

qu'une valeur approximative, puisque chaque fois qu'on

se

trouve

en

présence d'une vésicule cancé¬

reuse on a,

d'après Zenker, quatre-vingt-cinq chances

sur cent delà trouver

remplie de calculs. Ce n'est là qu'un hien

faible

exemple des difficultés du diagnostic. Le

cancer

des

canauxbiliaires va nous en fournir d'autres.

Nous avons vu

déjà

que, par

suite de la situation profonde

des canaux

biliaires,

et aussi à cause

de

sa

grande limitation,

ce cancer était par

lui

même

inaccessible à l'exploration. Nous

avons vu aussi que

la dilatation de la vésicule était précoce,

constante

lorsque la tumeur siégeait

sur

le canal cholédoque

et inconstante dans les autres cas. Lors donc

qu'on

sera en

présence

d'une tumeur formée _par

la vésicule dilatée,

_que

l'absence

présumée de calculs

eu son intérieur et sa consis¬

tance auront fait éliminer le cancerde la vésicule etla

lithiase,

il faudra encore se demander

si,

en

dehors du

cancer des

canaux

biliaires,

^{on ne se} trouve _{pas en}

présence d'une

tumeur

comprimant

ces canaux, tumeur

de

la

face

inférieure du

foie,

de

l'intestin, de

latète du

pancréas, etc. Alors,

nous devons bien

l'avouer,

les données

cliniques actuelles

ne nous permettront _pas

de répondre

avec assurance.

Etlorscpue

nous aurons conclu à un cancer des canaux

biliaires, il

nous sera tout à fait

impossible d'affirmer

son

siège, de dire,

par exem¬

ple,

si la tumeur est

implantée

sur

le cholédoque

ou sur 1

hépatique, _{puisque le seul} signe qui devrait

nous

venir

en

aide,

à savoir : la distension de la vésicule dans le

premier

cas, sa rétraction dans le second,

peut

nous

faire défaut.

Sans

doute,

il ne nous est pas

défendu d'espérer

que

la

connaissance de nouveaux

symptômes, l'interprétation plus

exacte de ceux actuellement connus n'arrivent à

préciser le

diagnostic

^du cancer des voies biliaires.

Mais,

à

présent,

celui-ci est

impossible

^au

moment où il faudrait lui donner

une sanction

thérapeutique. La laparotomie seule, faite hâti¬

vement,

permettra de

se

renseigner. C'est à cette laparotomie

exploratrice, aidée, s'il le faut, du cathétérisme des voies biliai¬

res,que nous

conseillerons d'avoir recours, puisque, en fin de

compte, il faudra toujours

en

venir là si on veut tenter un

traitement

chirurgical.

CHAPITRE VI

TRAITEMENT

Le cancer des voies

biliaires est

une

affection fatale contre laquelle la médecine est impuissante. Tout au plus peut-elle

en calmer lessouffrances, et

lutter contre la cachexie en sti¬

mulant

l'appétit.

La

chirurgie possède contre cette affection plusieurs armes.

Tantôt elle

l'attaque radicalement

en

procédant à l'extirpa¬

tion de la tumeur: tantôt, au

contraire, devant l'impossibi¬

lité d'une cure radicale, elle cherche à

remédier

aux

accidents

que provoque

le

cancer.

Dans le premier cas, l'opération est

dite curatrice : dans le second, elle

n'est

_que

palliative.

A vrai

dire, trop souvent le bienfait de l'intervention est illu¬

soire. Mais n'en a-t-il pas

été de môme autrefois dans le

cancerdu sein,

de l'utérus, etc., et

ne nous

est-il pas permis d'espérer, sinon

une

plus grande perfection opératoire, du

moins des interventions

plus hâtives et partant plus compa¬

tiblesavecle succès !

Opérations

curatives. ^—

Lorsqu'il s'agit de ^cancer de la vési¬

cule, celui-ci, qui.

nous

l'avons

vu,

fait corps avec les parois

dontil

émane, exige l'ablation partielle ou totale de la vési¬

cule. Ces deux

opérations ont

reçu

le nom de cliolécystec-

tomie

partielle

et

de cholécystectomie totale

^.

Il s'est trouvé

descas où la lésion de la vésicule avait

envahi le foie, de

telle sorte que

les chirurgiens ont

cru

devoir joindre à l'extir-

- 26 ^—

pation de la vésicule

une

ablation partielle du foie, d'où

^une

troisième

opération curatrice

:

la cholécystectomie totale

avec résection

partielle du foie.

La

cholécystectomie partielle

est une mauvaise

opération

à

laquelle

on

n'a d'ailleurs

eu recours que

lorsqu'on n'a

pas pu

faire autrement (Lejars). En réséquant parcimonieuse¬

mentune

portion de la vésicule, elle

méconnaît les habitudes du cancer dont les limites sont

parfois si reculées. C'est donc

une

opération à rejeter. Elle

ne

paraît

pas

d'ailleurs avoir

été très

employée. Terrier et Auvray n'en citent .qu'un

cas

dû à Czerny. La malade mourut de septicémie neuf jours après l'opération.

La

cholécystectomie totale, pratiquée

sur

le chien dès 1070

par

Etmuller

: sur

le chat

en

1767,

par

Herlin

; sur

l'homme,

par

Langenbuch,

en

1882 (Thèse de Calot, 1891), serait l'opé¬

ration de

choix,

si elle enlevait tout le

néoplasme. Malheu¬

reusement

l'expérience

a montré que

les récidives étaient fréquentes surtout à la face inférieure du foie,

dans la por¬

tion

contiguë à la vésicule

:

et pourtant, à l'opération, le foie

avait paru

parfaitement sain. Depuis

que von

Tischendorf (1886)

a

appliqué cette opération

au

traitement

du cancer

de

la

vésicule,

un certain nombre d'interventions de ^ce _genre

ont

été faites. Terrier et

Auvray

en

ont réuni 16

^cas

dont 14 figu¬

rent avec leurs résultats. 5 fois la mort fut le résultat de

l'opération, et dans les 9

autres cas les récidives ne se firent pas

attendre. La plus longue survie fut de sept mois (cas de Czerny), et la

moyenne

est de trois mois

environ. Ce sont

là,

il faut bien

l'avouer,

des résultats _peu

encourageants

:

et pourtant

nous

persistons à croire

que

c'est à la cholécystec¬

tomie totale

qu'il faudra donner

la

préférence chaque fois

que

cette opération

^sera

praticable. Les

cas

de

mort à la

suite

de

l'opération sont dus,

pour

la plupart, à

ce

qu'on n'était

intervenu

qu'à la dernière extrémité.

Les accidents

qu'on

a

signalés

:

difficulté de l'hémostase, l'amaigrissement rapide

de

l'opéré, la fistule biliaire,

nedoivent _{pas nous}

arrêter. La

difficulté de l'hémostase est le propre

de toutes les interven-

— 27 —

tions surle

foie,

et

l'on s'est ingénié à les vaincre

par

diffé

rents moyens :

la therinocautérisation ordinaire, la cautéri¬

sation par

l'air cliaud, le tamponnement parabiliàire, etc.

L'amaigrissement rapide de l'opéré

ne

s'observe qu'avec la

récidive_;

dans les

cas

où l'opération semblait avoir réussi,

on

anoté, outre une

amélioration générale

une

augmentation de poids notable. Quant à la persistance d'une fistule biliaire*

celle-ci semble due à la

présence d'un calcul

ou

d'un obstacle quelconque dans le cholédoque, et d'ailleurs elle finit

par se fermer d'elle-même.

La

cholécystectomie

avec

résection du foie, qui semblerait

de

prime abord devoir être l'opération la plus meurtrière, est

celle dont les résultats sont les meilleurs.

Pratiquée

pour

la première fois

par

Heussner

en

1889, cette intervention

a

été répétée

^un

certain nombre de fois depuis lors, notamment

par

Hochenegg (1890) dont la malade

recouvra une

bonne

santé et survécut trois _{ans, au}

bout desquels elle mourut de

récidive.

Czerny, Duret, Mayo Robson, Terrier, etc., firent

cette

opération

^avec

des résultats divers. Sur les 17

^{cas rap¬}

portés par

Terrier

et

Auvray, 2 fois seulement la mort

survint à la suite de

l'opération. Dans les autres

cas,

la

moyenne

de

survie fut de huit à neuf mois.

Fait important à

noter, dans aucun cas lamort ne fut causée par une

hémor¬

ragie

venant du foie.

Naturellement, lorsque le néoplasme

a

envahi le canal cystique,

ou

qu'on

a

des raisons de craindre la propagation

par cette

voie,

il est tout

indiqué de faire suivre la cholécys¬

tectomie de l'ablation du canal

cystique

ou

cysticectomie

secondaire.

Jusqu ici,

aucune intervention radicale n'a été tentée dans le _cancer des canaux biliaires.

Cependant il n'est

pas

dérai¬

sonnable de penser que

dans

ces cas

de

cancer

du cholédo¬

que où la tumeur est si

petite qu'au toucher elle donne

1illusion _d'un calcul enclavé dans le canal, on ne

puisse

tenter cette

opération

que

Doyen

a

pratiquée dans

un cas

de

déchirure

du

cholédoque, et

que

Reynier et Waring ont faite

— 28 ^—

avec succès chez le chien en 1897 : nous voulons

parler de la

résection

partielle

ou

totale du cholédoque, de la cholédo-

chectomie. Et cette

intervention, suivie du rapprochement

des deuxbouts _{par une}

ckolèdochorraphie

ou

bien de l'abou¬

chement du bout central à la _{peau ou}

à l'intestin (cholèdo- chostomie—cholédocho-entérostomie),

ne

doit

pas

être

repous¬

sée avec

dédain,

parce

qu'il

se

trouvera des chirurgiens

assez audacieux pour

la tenter, et

^assez

heureux

pour

la réussir.

Le canal

hépatique

a

été jusqu'ici à l'abri de toute inter¬

vention radicale. Sans

doute,

on

pourrait rêver

pour

lui aussi

une résection totale ou

partielle,

une

hèpaticectomie. Mais

personne ne

s'y est hasardé jusqu'ici,

croyons-nous.

Nousavons insisté àdessein sur ces

opérations curatrices qu'on trouvera réglées

en

tous leurs temps dans l'excellent

ouvrage

de Pantaloni

sur

les tumeurs du foie

:

c'est que, à

notre avis, ce sont les véritables

opérations à

opposer au

cancer des voies biliaires. Nous ne doutons _{pas en}

effet

que

lorsque l'anatomie pathologique

aura

montré d'une façon plus complète comment

se

fait la propagation de

ce

néoplasme,

et

quelle est

son

étendue

aux

différentes époques de son évolution,

on en

arrive à pratiquer de préférence les opérations

comme la

cholécystectomie totale

avec

la résection partielle

du foie.

Opérations palliatives.

^—

Nous

avons vu, au cours

de l'étude

que nous avons

faite du

cancer

des voies biliaires, que dans

presque

tous les

cas

il

se

produisait

une

rétention de la bile

au-dessus de l'obstacle formé _par

la tumeur. Nous

avons

vu

aussi que

cette rétention biliaire

^ne

tardait

pas

à provoquer

une insuffisance

hépatique beaucoup plus dangereuse pour le

malade que

le

cancer

lui-même, puisque c'est

aux

accidents

provoqués

par

cette insuffisance, le

passage

de la bile dans le

sang,

les épistaxis, l'anurie, l'urémie, le

coma,

plutôt qu'à la

cachexie cancéreuse que

le malade succombe. Nous avons

même

expliqué la plus longue durée du

cancer

de la vésicule

par ce

fait

que

la rétention de la bile était plus lente à se pro¬

duire que

dans le

^cancer

des

canaux.

Il était donc rationnel

— 29 —

de penser

qu'en supprimant cette rétention de la bile on empêcherait du même

coup

l'insuffisance hépatique et toutes

ses

conséquences, et qu'on verrait le cancer achever lentement

son évolution. De cette

idée

sont

nées toutes les opérations palliatives. Elles sont de deux ordres ^: les unes font écouler

la bile au dehors, 011

les désigne

sous

le

nom

de stomies

cutanées ; les autres

font la bile

se

déverser dans l'estomac

ou

l'intestin,

ce

sont les stomies viscérales.

Stomies cutanées. ^— En dehors

de la cholécystostomie

dont nous allons faire l'étude dans un

chapitre spécial,

toutes les

portions de l'arbre biliaire sont susceptibles d'être

abouchées à la

paroi abdominale, et de fait elles l'ont été. Il

est vrai que presque

toujours

⁰¹¹ ne

savait pas sur quelle

partie dilatée des voies biliaires

011

opérait. Il

^11e

faudrait

donc pas

de prime abord, si la voie viscérale, préférée à juste

raison par

les auteurs,

nous

était fermée, rejeter l'idée d'une

cholédochostomie, d'une cysticostomie. d'une liépaticostomie

et même d'une

hépatostomie. Ullmann, qui fit cette dernière

opération à la suite d'une résection de l'hépatique, eut le

bonheur de voir sa malade survivre

cinq mois et demi à

son intervention. C'est là le seul cas de

stomie

cutanée pour cancerque nous

connaissions,

en

dehors bien entendu des cas

de

cholécystostomie.

Stomies viscérales. — Le rétablissement du cours de la bile dans

l'intestin, qui est le but de

ces

interventions, est

évidemment la meilleure

thérapeutique à

opposer

à la réten¬

tionbiliaire

lorsque la

cause

de celle-ci

11e

peut être enlevée.

Malheureusement

dans ces cas, et pour

les mêmes raisons qui s'opposent à la

cure

radicale,

ces

interventions sont

souvent

impraticables. Terrier et Auvray

nous

font la rela¬

tion de trois

cliolécystentérostomies

pour cancer

du cholé¬

doque. Deux

fois,

le malade succomba

peu

après l'opération.

Bans le troisième _cas,

dû

à

Bootli et Peck, la dérivation

^se

fit très bien etl'amélioration de l'état

général s'était main¬

tenue six mois

après l'opération. Tout récemment, William

Mayo,

dans la

statistique des 328 opérations

sur

la vésicule

r

— 30 —

et les canaux biliaires

qu'il publia dans les A nnals of Sur-

gery

(juin 1902), relatait 3 opérations de cliolécystentéros-

tomie pour cancer avec

2 guérisons et 1

^cas

de

mort, Il n'est pas

douteux

que

cette opération

^ne

devienne plus fréquente

aussi, à mesure que se

préciseront mieux

les

symptômes du

cancer et que

les interventions

se feront

plus hâtives.

Les autres stomies viscérales n'ont

point

encore

été prati¬

quées à notre

connaissance dans les cas de cancer. Mais elles

peuvent l'être. Toutes

les

portions de l'arbre biliaire pourront

être

employées lorsqu'elles

auront été suffisamment dilatées.

Ajoutons

que

l'abouchement _peut

se

faire

non

seulement

à

l'in¬

testin

grêle dans toutes

ses

portions,

non

seulement

aucôlon, maisencoreà l'estomac.La tolérance decedernier organe pour la bile a été démontrée d'une

façon incontestable

_par

les expé¬

riences de M. le Prof. Masse et de sonélève Gannac

(Thèse de

Bordeaux

1897). En

somme,

dans

toutes ces

opérations,

on ne choisit

guère. On abouche

la

portion de l'arbre

biliaire

dilaté

avec la

portion du tube digestif la plus rapprochée, estomac

ou intestin.

En

résumé, malgré les échecs,

le traitement du cancer des voies biliaires doit être

chirurgical. Le temps n'est

pas

éloigné

encore

où l'on

disait: «L'intervention

chirurgicale

est encore une médication

d'exception,

et

il

ne

faut

y

recourir

que

lorsqu'on

a

épuisé tous les

moyens

médicaux

»

(Ferrand).

On est arrivé ainsi ^à

épuiser le malade

et à le remettre

à

moitié mort, sinon mourant, aux mains du

chirurgien (Mar¬

cel

Baudouin). Et l'on s'étonne, après cela,

que

les statis¬

tiques soient si défavorables

!

CHAPITRE VII

DE LA

CHOLÉCYSTOSTOMIE

Cette

opération

ne

date

pas

d'hier. Jusqu

en

1833* il est vrai,

on avait bien ^eu la

pensée d'ouvrir la vésicule biliaire,

mais

simplement lorsque celle-ci était adhérente à la paroi

abdominale ou

lorsqu'on avait réussi à

provoquer

cette adhé¬

rence. Acette

époque,

«

Carré, chirurgien sous-aide-major

au

Val-de-Grâce, passant

en revue

les divers traitements appli¬

cables à la tumeur

biliaire, établit l'inutilité des

moyens médicaux et propose

l'établissement hâtif d'une fistule

biliaire _par

les

moyens

suivants

:

qu'il

y

ait

ou non

des adhérences,

inciser la

paroi, découvrir la tumeur, appliquer

la

paroi

contre elle ^au moyen

d'un pansement compressif, et

quarante-huit heures

après, les adhérences étant formées,

inciser la vésicule.

Bégin s'est servi de

ce

procédé

avec succèsdans deux cas de

kystes abdominaux cle nature indé¬

terminée. Carré

ajoute

:

La crainte d'intéresser le péritoine

pouvait arrêter les anciens

chirurgiens; mais aujourd'hui qu'on

l'incise si souvent avec succès dans les

opérations de

hernie ou d'anus contre nature, il ne nous est

plus permis

d'être timides »

(Denucé, Thèse d'agrégation). Ainsi parlait-

on en

1833,

et

pourtant

ce

n'est qu'en 1867

que

Bobbs,

croyant avoir affaire à un

kyste ovarien, fit la première cholécystostomie.

En 1878,

Marion Sims,

le

premier, prati¬

qua

systématiquement cette opération. Depuis lors, c'est

par centaines de

fpis qu'elle fut faite

pour

des

causes

diverses,

surtout _pour

la lithiase. Dans les

cas

de

cancer,

bon nombre

de

chirurgiens la rejettent, et

nous

n'avons

pu en

relever

que 29 observations. Mais il n'est _pas

douteux

que nous en ayons laissé

échapper, soit à

^cause

de notre ignorance des langues étrangères, soit

parce

qu'elles n'ont

pas

été publiées. De plus,

les

Anglais ont désigné pendant longtemps cette opération

sous le nom de «

cholëeystotomy

»

qui leur servait à

nommer

également la simple ouverture de la vésicule. Dette

synony¬

mie. en

compliquant

nos

recherches,

a pu

facilement aussi

nous laisser

échapper quelques observations.

Technique opératoire.^— Nous

n'entreprendrons

pas

de l'exposer ici. Elle

a

été magistralement décrite

en

1898

par Marcel Baudouin dans son ouvrage

intitulé

:

Les Opérations

nouvelles sur les voies biliaires,

puis

en

1899

par

Pantaloni

dans sa

Chirurgie du foie

et

des voies biliaires, enfin

par Schwartz en 1901 dans ^un nouvel ouvrage sur

le même sujet.

Nous nousbornerons

simplement à faire

remarquer

qu'il

ne

peut s'agir ici d'opération

en

deux temps. On

se

trouve le plus souvent,

comme

dit Marcel Baudouin,

en

présence d'une

malade à moitié morte,

présentant des accidents auxquels il

faut remédier au

plus vite: et

comme

il est d'autres

moyens d'établirdes adhérences ou

d'empêcher l'éruption de la bile

dans la cavité

abdominale, c'est toujours à la cholécystos-

tomie en un

temps qu'il faudra avoir

^recours.

Ici.

^{on aura}

à

choisir entre deux

procédés

:

faut-il faire l'opération de Sims,

l'incision

première et la fixation dernière,

^ou

bien l'opération

de

Ransohoff, la fixation première et l'incision dernière? 11

est

impossible de donner des règles à suivre

sur ce

point

:

ce

n'est

qu'au moment de l'intervention qu'on jugera de l'état

des

parois de la vésicule, et

par

conséquent de la possibilité

de faire une fixation

première. C'est à

ce

procédé

en

effet,

recommandé

déjà

en

1886

par

M. Denucé, qu'on

aura

recours

de

préférence,

parce

qu'il permet d'éviter plus sûrement cette irruption de la bile dans la cavité abdominale

que

redoutaient

tant les anciens

chirurgiens. Mais la fixation première ne

sera pas

toujours possible, surtout dans les

cas

de

cancer

de la