I ---- De la conception à la De la conception à la De la conception à la De la conception à la naissance

Jean-Pierre Geslin. 55

Le développement psychologique et Le développement psychologique et Le développement psychologique et Le développement psychologique et physiologique de l’enfant jusqu’à 6 ans physiologique de l’enfant jusqu’à 6 ans physiologique de l’enfant jusqu’à 6 ans physiologique de l’enfant jusqu’à 6 ans ::::

I I I

I ---- De la conception à la De la conception à la De la conception à la De la conception à la naissance

naissance naissance naissance ::::

A) Le développement :

B) Le comportement de l’embryon et du foetus :

1) Aspects moteurs : 2) Réactions motrices 3) Réactions sensorielles : C) les échanges avec la mère : D) La naissance :

II II II

II ---- L’enfant de 0 à 3 ans L’enfant de 0 à 3 ans L’enfant de 0 à 3 ans L’enfant de 0 à 3 ans ::::

A A

A A) Le sommeil du nouveau-né et du jeune enfant : B) Le développement sensoriel et Moteur :

C) Le développement intellectuel :

D) Les étapes de l’acquisition du langage : E) Le développement affectif :

F) Schéma corporel et image du corps : III III

III III ---- L’enfant de 3 à L’enfant de 3 à L’enfant de 3 à 6 L’enfant de 3 à 6 6 ans 6 ans ans :::: développement moteur, ans développement moteur, développement moteur, développement moteur, affectif et cognitif

affectif et cognitif affectif et cognitif affectif et cognitif iV

iV iV

iV ---- Les besoins fondamentaux des jeunes enfants à Les besoins fondamentaux des jeunes enfants à Les besoins fondamentaux des jeunes enfants à Les besoins fondamentaux des jeunes enfants à l’école maternelle

l’école maternelle l’école maternelle l’école maternelle ::::

A) Besoins relatifs au bien-être : 1) Dormir :

2) Se reposer : 3) Se nourrir : 4) Boire :

B) Besoins relatifs à l’expression de sa personnalité : 1) être reconnu comme une personne :

2) Bouger : 3) Agir, jouer : 4) Communiquer :

5) Marquer sa possession :

Addenda : accueillir les parents et les intégrer à la vie scolaire.

5) Déféquer, uriner : 6) Se sentir à l’aise :

7) Pouvoir compter sur l’adulte : Fécondation.

Photo DR

Le développement psychologique et physiologique Le développement psychologique et physiologique Le développement psychologique et physiologique Le développement psychologique et physiologique

de l’enfant jusqu’à 6 ans de l’enfant jusqu’à 6 ans de l’enfant jusqu’à 6 ans de l’enfant jusqu’à 6 ans ::::

Le développement psychomoteur est un processus continu qui se déroule selon les mêmes étapes chez tous les enfants mais dont la rapidité varie d’un enfant à l’autre.

Ce développement est en grande partie conditionné par la qualité des relations qui s’établissent avec le milieu extérieur.

I I

I I ---- De la conception à De la conception à De la conception à De la conception à la naissance la naissance la naissance la naissance ::::

A) La fécondation A) La fécondation A) La fécondation A) La fécondation ::::

Le spermatozoïde (= cellule sexuelle mâle) et l’ovule (= cellule sexuelle femelle) renferment 23 chromosomes soit 2 fois moins que les autres cellules de l’organisme. Elles ont en effet subi, respectivement dans les testicules et les ovaires, une division particulière appelée méiose qui divise par 2 le nombre de chromosomes.

La formation des spermatozoïdes débute à la puberté. Elle s’effectue à partir de cellules souches (ou spermatogonies), nécessite 74 jours (+/- 4 jours) auxquels s'ajoutent les 8 à 15 jours de transit dans l'appareil génital mâle.

Une fois les spermatozoïdes formés, ils vont être libérés dans la lumière du tube séminifère du testicule, baignant alors dans un liquide appelé fluide testiculaire ( = liquide séminal primitif) sécrété par les cellules spécialisées dites « cellules de Sertoli ». Ils sont ensuite transportés passivement (les spermatozoïdes ne sont alors pas encore mobiles et ne sont que véhiculés par le fluide testiculaire) vers le canal épididymaire (dans l’épididyme…) ou ils sont stockés.

C'est pendant leur passage dans l'épididyme que les spermatozoïdes vont subir une première série de modifications morphologiques et physiologiques, les rendant partiellement aptes à la fécondation (1^ère étape de la

« capacitation »). Ils y acquièrent entre autre la mobilité. Ils y sont également protégés du milieu ambiant (dont le pH ne leur est pas très favorable) par une sorte de film protecteur recouvrant leur tête.

Le fluide testiculaire va s’intégrer au « liquide

séminal ». Ce dernier est produit par tous les segments des voies spermatiques mais particulièrement par les vésicules séminales (deux réservoirs membraneux à paroi épaisse, d’une longueur de 5 à 6 cm dans lesquels le sperme peut accumuler dans l’intervalle des éjaculations), par la prostate (2-3 cm, elle grossit avec l’âge) et par les glandes de Cowper (situées sous la prostate).

www.chu-toulouse.fr

Spermatozoïdes (60 µ de long et 3 µ de large). On distingue 3 parties : La tête renfermant le noyau (contenant 23 chromosomes) et l'acrosome (sac renfermant 3 types enzymes nécessaires à la pénétration dans l'ovocyte).

La pièce intermédiaire : très riche en mitochondries qui fournissent l'énergie nécessaire au mouvement.

Le flagelle qui est l'organe de propulsion du spermatozoïde.

Les spermatozoïdes, afin d’assurer une fécondation et une fois dans l’appareil génital féminin, doivent encore effectuer un parcours de 16 à 18 cm à la vitesse moyenne de 16 cm à l’heure.

Jean-Pierre Geslin. 57

Une éjaculation comprend entre 2 et 6 ml de fluide testiculaire + liquide séminal. Ces sécrétions représentent plus de 90 % du volume du sperme. Le liquide séminal fournit aux spermatozoïdes les métabolites et les oligo-éléments indispensables à leur survie et leur mobilité et joue un rôle protecteur. Sa viscosité limite les pertes de spermatozoïdes après l'éjaculation. Il contient également des substances favorisant la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire produite par le col de l’utérus féminin.

Les spermatozoïdes sont soumis à plusieurs systèmes de sélection dont l'acidité de la muqueuse vaginale et l’obstacle de la glaire cervicale (de pH 5, visqueux et à mailles serrées hors période ovulatoire mais à pH 7,8, fluide et à mailles larges en période ovulatoire).

La glaire, en période ovulatoire, laisse passer les spermatozoïdes les plus mobiles, les

« lavant » au passage du liquide séminal qui s’opposerait ultérieurement à la 2^ème étape du processus dit de « capacitation ».

Cette glaire devient par contre pratiquement infranchissable 2 jours avant et de façon plus relative (voir suite) 1 journée après l'ovulation.

La glaire semble aussi jouer un autre rôle : « le mucus constituerait un "réservoir" » qui distribue des

"pulses" » de spermatozoïdes permettant "d’attendre" plusieurs jours l’ovulation (3 à 4 j) si l’insémination est en avance sur celle-ci » (Zagouhan).

La glaire possède enfin un pouvoir bactériostatique et bactéricide.

A la sortie des voies génitales mâles, les 50 à 600 millions de spermatozoïdes (chez homme) n'ont pas encore de pouvoir fécondant. Ils l'acquièrent au cours de leur ascension dans les voies génitales femelles par la « capacitation » déjà débutée dans l’appareil génital masculin. Ils se trouvent en effet, dans la cavité utérine et les trompes, débarrassés de la protection de la tête acquise dans le liquide séminal, leur membrane est « déstabilisée » et les enzymes contenus dans leur acrosome (sac situé à la partie antérieure de la tête du spermatozoïde) sont activés.

Au total, 1 à 2 millions de spermatozoïdes atteignent la cavité utérine. Leur progression dans l’utérus se fait grâce à la contraction du muscle utérin (= myomètre) pour l’essentiel et aux battements du flagelle. Beaucoup se perdent dans les glandes utérines. L’entrée dans les trompes correspond à une nouvelle sélection… La moitié s’engageant dans le mauvais conduit. Il ne parviendra ainsi qu’une centaine de spermatozoïdes autour de la cellule femelle. Le voyage ne peut durer parfois que 30 mn. On sait que le spermatozoïde, une fois émis, a une durée de vie de 3 jours (… voire 4 jours) dans les voies génitales féminines.

Les ovules (

ou mieux « ovocytes »

) :

Chez le fœtus féminin de 5 mois les ovaires renferment un stock de 7 millions de cellules reproductrices : les futurs gamètes femelles ou

« ovocytes »… Chez la fille, à la naissance, il n’en reste plus que de l’ordre de 1000 000… A la puberté, ces ovocytes ne sont plus que 100 000. Seulement environ 400 vont devenir fécondables.

Les cycles sexuels (dits menstruels dans l’espèce humaine) débutent à la puberté. Ils se poursuivront jusqu’à la ménopause. Les menstruations ou règles marquent le début de chaque cycle.

Cette activité est régulée par une activité hormonale qui prend naissance dans le cerveau au niveau de l’hypothalamus, puis de l’hypophyse.

Photographie (www.chu-toulouse.fr) d’un gamète femelle = ovule (en fait ovocyte II).

Au moment de l'ovulation, l’ovule (les biologistes confirmés diraient qu’il s’agit en fait d’un ovocyte II ¹) est entouré d’une membrane pellicule (la zone pellucide) et de plusieurs couches de cellules folliculaires.

L’ovocyte est aspiré par le pavillon de la trompe puis entraîné par le courant liquidien créé par les mouvements péristaltiques (= mouvements propres) de la trompe et par des cils qu’elle renferme.

L’ovocyte parvient ainsi à l’ampoule (tiers extérieur de la trompe) en moins de 30 minutes. Il est retenu dans cette « ampoule » durant 24 à 72 heures

« attendant » la visite des spermatozoïdes.

En l'absence de fécondation, l'ovocyte dégénère puis est éliminé. L'ovocyte est en effet fécondable pendant les 6 à 24 h qui suivent l'ovulation (en moyenne…parfois jusqu’à 72 h).

La fécondation (rencontre de l’ovule et d’un spermatozoïde) va avoir lieu dans l’un des 2 oviductes dénommés trompes de Fallope chez la femme (14 cm de longueur). Cette fécondation rétablira le nombre de chromosomes à 46.

Le spermatozoïde doit d'abord franchir une série de barrières protectrices : d'abord la couronne de cellule qui entoure l'ovule (la "corona radiata") puis la membrane pellucide de l'ovule. Ces franchissements s'effectuent grâce à des enzymes contenus dans une sorte de chapeau : l'acrosome.

De nombreux spermatozoïdes tentent de traverser les couches de cellules folliculaires puis la membrane pellucide à l’aide de la poussée de leur flagelle et de leur acrosome

"capacité" qui effectue sa « réaction acrosomique » (libération de ses 3 types d’enzymes) :

* La hyaluronidase permet la dissociation des cellules folliculaires formant la couronne radiaire (= corona radiata).

* La CPE (Corona Penetrating Enzyme) permet aux SPZ de traverser ces cellules de la corona radiata.

* L’acrosine qui permet la perforation la zone pellucide et le passage du spermatozoïde dans l’espace péri-ovulaire.

Seule une dizaine de SPZ atteignent la zone

pellucide. L’un d’entre eux la traverse puis s’unit, non pas perpendiculairement mais tangentiellement à la membrane plasmique de l’ovocyte II qui l’absorbe dans sa totalité… donc avec le flagelle…

Dès qu'un spermatozoïde a pénétré dans l'ovocyte, des « granules corticaux » contenus dans l'ovocyte sont libérés et modifient la zone pellucide la rendant infranchissable pour les autres spermatozoïdes.

1 Quelques heures avant l'ovulation, l'ovocyte I, bloqué jusqu'alors en prophase de la 1ère division méiotique, termine sa division et donne un ovocyte II et un premier globule polaire (voir schéma). Cet ovocyte II entame immédiatement la 2eme

Spermatozoïde franchissant la membrane pellucide de l'ovule grâce à ses enzymes du type

acrosine.

Photo : Lennart Nilsson.

Jean-Pierre Geslin. 59 Pour nos petits biologistes… et eux

seulement : l'ovocyte II, bloqué en métaphase de la 2^ème division méiotique, achève sa division, formant l'ovotide et expulse le second globule polaire.

Le noyau apporté par le spermatozoïde et celui fourni par la cellule femelle se rompent et les chromosomes maternels et paternels se mélangent (caryogamie = amphimixie).

Si le spermatozoïde a amené un chromosome sexuel X, c’est une fille qui naîtra 9 mois plus tard. Si le SPZ a introduit un chromosome sexuel Y, le bébé sera un garçon. En effet l’expression du gène Sry (localisé sur le chromosome Y), dans les cellules des gonades encore

indifférenciées, entraîne la synthèse de la protéine TDF (= protéine Sry). Cette protéine déclenche à son tour l’expression de nombreux autres gènes qui conduisent à la différentiation de la gonade indifférenciée en testicule. En l’absence du gène Sry (donc de protéine TDF), la gonade se transforme en ovaire.

Dans le testicule, la production de testostérone par les Ç interstitielles et d’hormone antimullérienne par les Ç de Sertoli contrôle la masculinisation de l’appareil génital.

B) Le développement B) Le développement B) Le développement B) Le développement ::::

Le suivi de la grossesse peut être assuré gratuitement en PMI.

- L’abréviation SA signifie "Semaines d'Aménorrhées". Le premier jour des dernières règles correspond au premier jour de la première semaine d'aménorrhée.

- SG signifie "Semaines de grossesse" = nombre de semaines depuis la fécondation.

- DDG = Date de Début de Grossesse et DPA = Date Prévue d'Accouchement.

- DDR = Date des Dernières Règles (= date du début des dernières règles).

1111

^erererer

mois mois : mois mois : : :

(la taille passe de 1/10^ème de mm à 4 mm).

La fécondation est suivie de divisions cellulaires sans accroissement de taille. La 1^ère se produit 30 h après l’amphimixie. L’amas de cellules progresse vers l’utérus poussé par des cils vibratiles tapissant le conduit et les mouvements « péristaltiques » (= mouvements propres) de la trompe.

3 à 4 jours après la fécondation, arrive dans l’utérus une sorte de petite mûre formée de 12 à 16 cellules : la MORULA. Au 4^ème- 5^ème jour, la morula de 64 cellules s’organise, se gonfle et se creuse formant une petite sphère dénommée BLASTULA.

Les premières divisions cellulaires (photo Guigoz).

Fécondation humaine.

Photo Cosmos-Science. D Phillips

Photographie d'un blastocyste de 8 jours en voie d'implantation.

Photo : Lennart Nilsson.

Très rapidement la blastula évolue en BLASTOCYSTE : à l’un des pôles de la blastula, se forme un amas cellulaire : le

« bouton embryonnaire » ou embryoblaste (il donnera naissance à l’embryon). Le feuillet qui limite l’ensemble de la sphère et que l’on nomme le « trophoblaste » sera, lui, à l’origine du placenta et de ses annexes. A ce stade, il y a disparition de la membrane pellucide.

L’ensemble morula-blastula-blastocyste se nourrit pendant 2 (à 3) jours des sécrétions de l’utérus.

Au 6^ème-7^ème jour débute la « nidation » : le BLASTOCYSTE se fixe en perforant l’épithélium utérin de la mère. Le trophoblaste prolifère et se différencie en un cytotrophoblaste et un syncytiotrophoblaste. C’est le syncytiotrophoblaste qui émet des évaginations et érodent la muqueuse de l’utérus. L’enfouissement dans la paroi exige 4 à 5 j.

Le blastocyste fixé est dans le langage courant appelé

« EMBRYON » au sens large (du grec embruon = qui croît dedans). L’épithélium de l’utérus rétablit en effet sa continuité après la fixation et, de ce fait, le blastocyste se retrouve enfermé dans la muqueuse utérine (entre l’épithélium et le chorion).

Au sein du bouton embryonnaire, une nouvelle cavité se creuse et se remplie de liquide : c'est la poche des eaux ou cavité amniotique (qui se forme donc par cavitation et non pas par plissement dans l’espèce humaine)… Elle entourera l’embryon et le liquide amniotique incolore et opalescent (= « les eaux ») qu’elle contient protégera l’embryon des chocs. Le bébé aura donc un développement aquatique comme... un poisson, nous remémorant ainsi notre lignée évolutive.

Sous l’amnioblaste (délimitant la partie supérieure de la cavité amniotique) et sous cette cavité, dès le 8^ème jour, le bouton embryonnaire s’était transformé en 1 disque formé de 2 feuillets (l’un, à sa partie supérieure est l’ectoblaste et l’autre plus interne et à cellules plus plates correspond à l’endoblaste). C’est le disque embryonnaire didermique.

La 3^ème semaine (du 16^ème au 22^ème jour), au niveau du disque embryonnaire, à partir des 2 feuillets, il s’en forme 3 par le phénomène de gastrulation (que nous n’aborderons pas ici).

Les 3 feuillets mis en place sont :

l’ectoblaste qui donnera naissance à la peau (en fait à l’épiderme + les ongles + l’émail des dents) et au système nerveux,

le mésoblaste (= chordo-mésoblaste) qui formera os, muscles mais aussi l’appareil circulatoire, les reins et les glandes sexuelles et

l’endoblaste (= entoblaste) qui sera à l’origine des appareils digestif et respiratoire.

Entre la 3^ème et la 4^ème semaine : au niveau du dos de l’embryon, dans la ligne médiane, l’ectoblaste s’organise d’abord en une plaque neurale de 125 000 cellules réalisée au 20^ème jour. Les bords épais de cette plaque constituent les crêtes neurales. La plaque se creuse en gouttière pour former la gouttière neurale qui évolue ensuite en tube (le tube neural) terminé au 26^ème jour.

Schéma d'un blastocyste de 5 jours « Anatomie générale » par Chevrel.

Editions Masson 1978.

Embryon humain de 4 jours (16 cellules).

Photo J. Burn/CNRI

Formation de la cavité amniotique

http://www.apprentoile.u-

Jean-Pierre Geslin. 61 Les 27^ème et 28^ème jours, il y a fermeture de l’orifice antérieur (= neuropore antérieur) du tube neural. 29^ème jour : la « neurulation » achève par la fermeture du neuropore postérieur.

La formation de ce tube neural est induite par une structure sous-jacente : la chorde autour de laquelle s’édifiera la colonne vertébrale. La partie avant du tube neural donnera l’encéphale et la partie arrière formera la moelle épinière.

A la base de la tête, on peut apercevoir des fentes : les fentes branchiales homologues de celles des poissons. Ces fentes, et les poches branchiales auxquelles elles donnent accès, disparaîtront ultérieurement entraînant à ce niveau un rétrécissement : le cou...

C’est la partie externe de la première poche branchiale qui donnera l’oreille interne. Les parties internes des différentes poches engendreront le thymus (« école » pour globules blancs) et les glandes parathyroïdes.

L’embryon comprend alors 3 parties : une tête où le cerveau s’édifie, un tronc arqué dépourvu de membres, et une queue vestige de nos lointains ancêtres : les reptiles. Cette queue s’estompera au 45^ème jour, le reliquat constituant le coccyx.

Le tronc est relié, au niveau de sa face ventrale, à un petit sac : la vésicule

vitelline qui fabrique les 1ers globules du sang. Ces cellules rejoindront le foie dès son apparition et c’est lui qui prendra le relais dans la fabrication des cellules souches du sang en attendant l’apparition de la moelle osseuse au 3^ème mois.

Entre le 21^ème et le 26^ème jour, l’ébauche cardiaque commence à battre alors qu’il n’y débouche encore aucun vaisseau.

Des cellules au contact de l’utérus commencent à élaborer une sorte d’éponge de sang : le futur PLACENTA. Le placenta, fixé à l’utérus et relié à l’embryon par le cordon ombilical, est un filtre sélectif qui permettra au futur bébé de respirer et de se nourrir. Le placenta joue à la fois le rôle d’un poumon, d’un appareil digestif et d’un foie mais aussi d’un rein et d’une fabrique d’hormones : des oestrogènes, de la progestérone et des gonadotrophines permettent le maintien du

« corps jaune » au cours du 1^er mois de gestation. La sécrétion de progestérone bloque la production des hormones hypophysaires : la FSH et la LH pas de nouveau cycle.

Le sang du fœtus rejoint le placenta par 2 artères ombilicales et retourne au fœtus par 1 seule veine ombilicale le cordon ombilical comporte 3 vais-

seaux sanguins.

A la fin du 1er mois, l’embryon mesure 4,5 mm et pèse 1 gramme si on inclut les annexes

embryonnaires.

Notre lignée évolutive : POISSONS

AMPHIBIENS

= BATRACIENS

REPTILES

MAMMIFERES (y compris l’homme).

Embryon de 4 semaines : à noter la taille, impressionnante par rapport à l'ensemble, de l'appendice caudal.

Photo : Lennart Nilsson.

GEU = Grossesse extra-utérine (1,4 % des grossesses, 1^ère cause de mortalité liée à la grossesse dans les pays industrialisés) dans trompe, cavité péritonéale voire ovaire. En cas de grossesse extra-utérine non rompue (douleurs pelviennes ou non, pertes de sang noirâtres ou brunâtres, toucher vaginal souvent douloureux, recherche de la ß-HCG plasmatique, échographie utérine, coelioscopie) :

* Traitement par le méthotrexate (5MTX). L’administration par voie endovaginale à un taux de succès de 80 à 90 % alors que l’injection intramusculaire, plus pratique, n’a un taux de réussite que de 70 à 80 %.

* Traitement chirurgical dès qu’il n’existe une fissuration tubaire (aspiration avec injection locale de méthotrexate ou ablation de la trompe par coeliochirurgie).

2 2

2 2

^{èmeèmeèmeème}

mois mois : mois mois : : :

(la taille passe de 4 mm à 28 mm).

Tête :

A

vant la fin du 1^er mois, dès la 3^ème semaine, des ébauches des yeux sont apparues sur les côtés

(= placodes optiques) et de petits bourgeons latéraux ont

annoncé la formation des oreilles (= placodes otiques).

Leur apparition a été suivie, la 4^ème semaine par celles des

placodes olfactives.

La bouche et les narines sont, dans un premier temps, confondues en un seul et large orifice, puis le nez épaté se sépare de la bouche.

Dès la 5^ème ou 6^ème semaine de la vie du fœtus, chacune de ses mâchoires renferme 10 petits bourgeons de dents annonçant les 20 dents de lait... mais celles-ci ne se calcifieront que vers le 5^ème mois de grossesse.

A 7 semaines l’embryon réagit si on lui effleure la lèvre (à 11 sem pour la paume des mains et la plante des pieds suivis par l’abdomen puis le fessier et à 20 semaines par l’ensemble du corps). Le toucher est la sensation la plus précoce.

Les papilles gustatives se forment aussi à 7 semaines mais elles ne deviendront fonctionnelles qu’entre 11 et 14 sem. Dès le 2^ème mois, le fœtus possède une structure logée dans une minuscule invagination de la cloison nasale : l’organe voméro-nasal qui semble adapté à la détection des molécules odorantes en milieu aqueux. On considère généralement que cet organe dégénère avant la naissance mais certains auteurs l’ont décrit chez le nouveau-né, l’enfant de 2 ans et même chez l’adulte. Il permettrait le transfert d’arômes de la mère à l’enfant par le biais du liquide amniotique.

Certaines préférences gustatives de l’enfant pourraient ainsi être déterminées dès la vie fœtale.

Vue d’ensemble.

La cavité amniotique donnera la poche des eaux.

L’œil est une émanation du cerveau commençant à apparaître le 22^ème jour. Le pédicule optique deviendra le nerf optique tandis que la cupule optique qui s’invagine la 5^ème semaine, évoluera en

rétine (la partie avant sera la rétine sensorielle, la partie arrière, de couleur noire, sera la rétine pigmentaire. L’espace entre les deux peut être le lieu, au cours de la vie extra-utérine du

« décollement de rétine »).

L’ectoplaste situé à proximité des cupules optiques a donné naissance, au 27^ème jour, à un épaississement : la placode optique à l’origine du futur cristallin. La placode optique se creuse en

une vésicule cristallinienne qui en se refermant et en se détachant de l’ectoblaste devient le cristallin.

Jean-Pierre Geslin. 63

Membres :

des bourrelets ou ébauches des membres supérieurs sont apparues dès le 26^ème jour. 2 jours plus tard sont nés les bourrelets des membres inférieurs. Ces bourrelets évoluent en palettes tandis que la

« queue » disparaît progressivement.

Les membres sont, au départ, perpendiculaires (disposition rappelant celle de nos ancêtres successifs : les amphibiens et les reptiles). A la 8ème semaine se forment les articulations. Les membres supérieurs se plient au niveau du coude et les mains se croisent sur le ventre, les membres inférieurs se plient au niveau des genoux qui s’écartent tandis que les pieds se rapprochent à se toucher. Tous pivotent ensuite : le membre supérieur vers l’arrière et le membre inférieur vers l’avant. Cette rotation est, au niveau des membres inférieurs, responsable de l’apparition du col du fémur.

Les doigts des mains se séparent la 8^ème semaine, au 57^ème jour.

Cœur et poumons :

Les fentes branchiales disparaissent avec apparition

concomitante du cou.

Le cœur se dilate, se contourne en forme de S et se

divise en 2 cavités superposées : une oreillette et

un ventricule. Puis une cloison sépare la cavité supérieure en 2 oreillettes qui

restent pourtant en communication pendant toute

la durée de la vie embryon- naire par l’intermédiaire d’un

orifice : le trou de Botal. La structure définitive du cœur

est acquise à 50 jours.

La trachée apparaît au cours de la 5^ème semaine avec 2 bourgeons qui formeront les

poumons.

Appareil digestif :

Le tube digestif s’était formé

et un bourgeon annonçant le foie et la vésicule biliaire était apparu à la fin du 1^er mois. Le pancréas, lui, se forme au cours de la 5^ème et 6^ème semaines à partir de 2 ébauches qui fusionnent.

EMBRYON HUMAIN DE 6 SEMAINES

Il flotte dans son aquarium. Le cœur est nettement visible (boule rouge sur la face ventrale)

Les structures paires appelées somites seront à l’origine du derme, des systèmes cartilagineux, squelettiques et musculaires, de

l’appareil circulatoire et du sang.

Les glandes sexuelles :

Elles apparaissent au début du 2^ème mois et les testicules débutent leur production d’hormone mâle ou testostérone la 7 ème semaine.

A la fin du 2^ème mois la taille atteint 28 mm et le poids 10 grammes. Tous les organes sont déjà ébauchés et l’embryon prend alors le nom de FOETUS (du latin « engendré »).

On dit (quelle que soit l’espèce) que l’on est en présence d’un foetus quand on peut reconnaître à quelle espèce appartient l’être en développement.

3 3 3

3

^{èmeèmeèmeème}

mois mois mois mois : : : :

(La taille passe de 2,8 mm à 11 cm).

L’aspect du visage

s’améliore : tandis que les globes oculaires (d’abord en position très latérale) se constituent, les paupières apparaissent la 6^ème semaine de grossesse puis se développent et les recouvrent. Elles fusionnent (= se soudent) vers la 14^ème semaine. Elles resteront fermées jusqu’au 6^ème ou 7^ème mois.

Remarque : certains textes expliquent que dès 1983 on a observé que le fœtus avait les yeux ouverts dans le liquide amniotique dès le début la 14 ème semaine de grossesse (16^ème semaine d’aménorrhée)… en fait, les paupières ne sont pas encore soudées à cet âge.

La bouche devient plus petite et un léger duvet

apparaît au- dessus de la lèvre supérieure. La langue sort et explore le nez et les lèvres.

A 12 semaines le fœtus commence à absorber le liquide amniotique dans lequel il vit (ce liquide est sans cesse renouvelé en partie par dialyse au niveau des vaisseaux maternels). Il peut également sucer son pouce.

Cerveau :

les neuroblastes (cellules qui donneront naissance aux cellules nerveuses ou neurones) apparaissent en premier et se multiplient surtout de la 10 ème à la 18 ème semaine de vie intra-utérine. Il y a production de 250 000 futurs neurones à la minute.

Les glioblastes se forment ensuite et donneront les cellules de la glie nerveuse dont les prolongements serviront de « rails » pour les neuroblastes en migration (vers les différentes couches qui constitueront le cortex du cerveau). Ce n’est qu’après avoir atteint leur destination définitive que les neuroblastes se différencieront en cellules nerveuses.

Les organes sexuels externes

se différencient dès le 3 ème mois et le pénis est visible en échographie à la 14^ème semaine « d’aménorrhée » (= 14 ème semaine sans règles). Les testicules (qui rappelons-le étaient devenus capables de produire de l’hormone mâle dès la 7 ème semaine) resteront dans l’abdomen jusqu’au 8 ème mois.

Les reins

fonctionnent et sécrètent une urine très peu concentrée éliminée par les voies naturelles. Elle aboutit dans la cavité amniotique et participe pour une bonne partie au remplissage de celle-ci.

L’intestin

s’allonge et, dès la 11 ème semaine, le pancréas élabore de l’insuline et du glucagon susceptibles de réguler le métabolisme glucidique du foetus.

Le cœur

bat à 140 pulsations par minute.

A la fin du 3

^ème

mois, le foetus pèse 45 grammes et mesure 11 centimètres.

Il caracole dans la cavité amniotique mais la mère ne le sent pas encore bouger.

5 centimètres et 20 grammes.

Jean-Pierre Geslin. 65

4 4 4

4

^{èmeèmeèmeème}

mois mois mois mois : : : : (la taille passe de 11 cm à 20 cm).

La mère commence à sentir les mouvements de son enfant.

Dès la 19^ème semaine - 20^ème semaine (4,5 mois), la structure définitive de l’oreille interne est acquise mais il faudra encore attendre 4 semaines pour que le nerf optique devienne fonctionnel.

L’injection d’un liquide sucré dans la poche amniotique est suivie (à l’échographie) d’une tétée du fœtus et ce dès le 4^ème mois. Par contre le fœtus reste indifférent à un liquide salé.

Tout le corps se recouvre d’un fin duvet : le lanugo et les premiers cheveux poussent. Les ongles se forment et les glandes sébacées et sudoripares font leur apparition. Le foie fabrique de la bile qui s’accumule dans l’intestin pour former le méconium. La production d’urine et son passage dans le liquide amniotique continuent.

C’est au cours du 4 ème mois que le système immunitaire se met en place. Il va permettre au foetus de s’opposer ultérieurement, par lui-même, aux infections dont il pourra faire l’objet.

Toutes les glandes endocrines (= glandes productrices d’hormones) : la thyroïde, les surrénales, le pancréas, les gonades... entre sous la dépendance de l’hypothalamus et de l’hypophyse (= système hypothalamo-hypophysaire). A la fin du 4^ème mois, le foetus mesure 20 cm et pèse 225 grammes.

5 5

5 5

^{èmeèmeèmeème}

mois au 7 mois au 7 mois au 7 mois au 7

^{èmeèmeèmeème}

mois mois mois mois : : : : (la taille passe de 20 cm à 40 cm).

A 5 mois : C’est à la 20 ème semaine que se forment les empreintes digitales.

Le 5 ème mois correspond à une période de « croissance active des poumons ». Les futures alvéoles produisent déjà du surfactant (produit qui empêche ces alvéoles de se collaber lors de l’expiration et qui facilite l’inspiration suivante). Sébum et cellules de l’épithélium desquamées commencent à constituer le

"vernix caseosa" qui protège la peau du liquide amniotique. Il sera en partie absorbé par la peau dans les heures suivant la naissance.

A 6 mois (24 à 26 semaines d’aménorrhée²). Au début du 6^ème mois, il mesure 36 cm. Ses pupilles se contractent à la lumière à la 24^ème semaine (début du 6^ème mois). La rétine est maintenant mature et la vue devient en principe possible. Les glandes sébacées continuent à recouvrir la peau de sébum. A 6,5 mois, l’enfant devient viable mais, s’il naît prématurément, il faudra le placer dans une couveuse dont la température est presque identique à celle du corps maternel (les systèmes thermorégulateurs du bébé ne sont pas encore fonctionnels à ce stade). Au cours du 6^ème mois a lieu le 4^ème examen prénatal.

Dès la 28^ème semaine de gestation, on peut observer en échographie* et à l'auscultation des mouvements oculaires rapides associés à des accélérations du rythme respiratoire, à une irrégularité du rythme cardiaque et à des cycles de mouvements. Ces périodes de mouvements sont dénommées « sommeil actif = agité ».

Ce « sommeil agité » est peut être l'équivalent du « sommeil paradoxal » (en 1^ère approximation du « rêve »)… Néanmoins des résultats récents chez

l'animal ne confirment pas cette hypothèse : la destruction de certains noyaux cérébraux du rat laisse persister le « sommeil actif » mais supprime ultérieurement le S.P. (Cf. travaux de Joëlle Adrien à Paris). Nous reviendrons sur ce point. A partir de la 30^ème semaine apparaît du « sommeil calme » souvent présenté comme l'équivalent du « sommeil lent » bien que ceci encore soit remis en cause. Les cycles « sommeil agité » et « sommeil calme », qui se succèdent un peu plus tardivement, sont respectivement dénommés « sommeil paradoxal » - « sommeil lent » après la naissance. La veille ne semble apparaître que vers les 35 - 37^èmes sem de gestation soit fin du 8^ème mois - début du 9 ^ème mois.

Le 7^ème mois (28 semaines à 32,5 semaines depuis les dernières règles = aménorrhée) est d’une manière générale celui qui correspond au perfectionnement du système nerveux, les mouvements sont mieux coordonnés et le fœtus peut maintenant complètement se retourner sur lui-même. A 30 semaines = 7 mois, il réagit au son d’une sonnerie électrique. Les échographies montrent que le fœtus détourne la tête ou sursaute lorsqu’une lumière vive est approchée du ventre de la mère à 7 mois. 5^ème visite médicale. A la fin du 7 ème mois, il pèse 1700 grammes et mesure 40 cm.

2 Lorsque l'on parle de SA = semaines d’aménorrhée, on parle toujours de SA révolues c'est-à-dire terminée.

* Remarque : l’échographie est une technique qui permet d’explorer le

corps humain en utilisant les ultrasons.

La méthode consiste à recueillir l’écho de la surface du corps du foetus à travers la paroi du ventre de la mère.

Echographie au 6^ème mois : pieds…

8 8

8 8

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mois, 9 mois, 9 mois, 9 mois, 9

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mois mois mois mois : : : :

8^ème mois : de 32,5 semaines à 36 semaines et 5 jours d’aménorrhée (= 32,5 semaines à 36 semaines et 5 jours après les dernières règles). Le lanugo commence à tomber. De la graisse se dépose sous la peau et celle-ci est moins plissée. De rouge, elle devient rose. Chez le garçon, les testicules terminent leur descente de l’abdomen vers le scrotum. Dès le 8^ème mois, certaines femmes constatent un écoulement jaunâtre au niveau des seins : le colostrum. 6^ème et avant dernier rendez- vous avec le médecin et 3^ème échographie à 32 semaines d’aménorrhée. La hauteur de l’utérus atteint 30 cm.

Fin du 8 ème mois : 2200 à 2400 grammes et 42 à 45 centimètres. Habituellement la femme prend de l’ordre de 500 grammes lors du 8^ème mois.

9^ème mois : le dernier mois va de 36 semaines et 5 jours à 41 semaines d’aménorrhée (= 36 semaines + 5 jours à 41 semaines après les dernières règles). Le placenta pèse 500 grammes pour un diamètre de 20 cm. Allongement du cordon ombilical... parfois jusqu'à 2 mètres. Le bébé se place tête en bas et jambes en l’air dans 97 % des cas. Il descend dans le bassin ce qui facilite la respiration de la future maman mais accroît son mal de dos. Il prend du poids : 20 à 30 grammes par jours et sa peau est potelée. La quantité de liquide amniotique diminue au fur et à mesure qu’il grossit. Il perd une partie du vernix caseosa (couche de sébum) qui le recouvrait et souvent les restes de lanugo. Il ne bouge quasiment plus car il est devenu trop gros et ne dispose plus de l'espace nécessaire. Au cours de ce dernier mois, dernier rendez-vous avec le médecin + rencontre de l’anesthésiste en consultation (que la mère souhaite ou non bénéficier d’une anesthésie péridurale). Au moment de l’accouchement, le bébé pèse en moyenne 3 kg 300 pour 50 cm. Périmètre crânien : 34 à 35 cm.

Habituellement la femme prend de l’ordre de 500 grammes lors du 9^ème mois.

La mère doit se rendre à la maternité si elle perd les eaux, si elle ressent des contractions régulières d’une durée de 1 minute toutes les 5 à 10 minutes, si elle ne sent plus son bébé bouger, si elle est à terme ou si elle saigne.

Quelle prise de poids au cours de la grossesse ?

Femmes maigres ou très minces jusqu'à 16 à 18 kg

Femmes de corpulence moyenne 11 à 12 kg

Femmes de poids élevé 5 ou 6 kg essentiellement au dernier trimestre

Il ressort d’un grand nombre d’études que le poids de naissance de l’enfant, facteur qui influe sur la morbidité et la mortalité, dépend des réserves de la mère et de ce qu’elle mange.

« Les femmes extrêmement préoccupées de leur ligne, qui continuent à se restreindre pendant la grossesse, risquent d’avoir un bébé né prématurément, de faible poids ou ayant des carences en

nutriments ».

« Colloque international nutrition et grossesse » Dr J. Fricker, hôpital Bichat, oct 1998.

Jean-Pierre Geslin. 67

C) Le comportement de l’embryon et du foetus C) Le comportement de l’embryon et du foetus C) Le comportement de l’embryon et du foetus C) Le comportement de l’embryon et du foetus ::::

1) Aspects moteurs 1) Aspects moteurs 1) Aspects moteurs 1) Aspects moteurs ::::

Les muscles commencent à se contracter entre le 40^ème et le 45^ème jours... contraction sans intervention du système nerveux.

Mise en place des 1ères jonctions neuro-musculaires entre le 50 ^ème et le 60 ^ème jour. Les mouvements sont d’abord globaux puis plus localisés au 3^ème mois. Evolution vers la localisation dans le sens céphalo-caudal et proximo-distal.

Premiers mouvements perceptibles par l’obstétricien à 12 semaines et par la mère à 16 semaines (« battements d’ailes »).

Le foetus avale le liquide amniotique dès le 3 ème mois.

Il est possible de fixer des capteurs de pression à la surface de

l’abdomen d’une femme enceinte et ainsi d’enregistrer les mouvements du foetus. Sterman en 1967 a ainsi constaté l’existence de cycles « mouvement-repos » chez le foetus et ceci surtout dans les trois derniers mois de la grossesse. Ces périodes correspondaient-elles à un rythme éveil-sommeil ou à un rythme sommeil agité-repos ?

L’observation de prématurés humains confirma que les secousses avaient surtout lieu durant les périodes de sommeil agité. L’échographie, qui permet de repérer in utero les mouvements oculaires typiques du sommeil agité, est venue confirmer les travaux portant sur les prématurés.

Il fut en conséquence classique d'affirmer que le fœtus « rêve » (dès 28^ème semaine) et dort (dès 30^ème semaine). Ceci sous-tendait que le sommeil agité du fœtus soit l'équivalent du « sommeil paradoxal » (en 1^ère approximation du rêve) de l'enfant et de l'adulte.

Le doute subsiste néanmoins car on a montré chez les rongeurs que dans l'encéphale, le noyau raphé dorsalis fonctionne durant le sommeil agité mais cesse d'être actif durant le rêve et que de plus, les substances chimiques inhibant le S.P. des rats adultes sont sans effet sur le sommeil agité des rats nouveau-nés.

La mise en place des 2 sommeils distincts s’effectue en 4 temps :

* Dans une 1ère phase, dès 20 semaines, on note des phases mouvements brusques-repos sans qu’on puisse véritablement les rattacher aux 2 types de sommeil précédents : on parle de pré-sommeil. Il existe un "bruit de fond" à l'EEG avec des périodes d’encéphalogramme plat de quelques secondes à 1 mn ou 2.

* Le "sommeil agité" (avec mouvements oculaires et un tracé EEG continu) s’observe en fait dès la 28 ème semaine (= 6,5 mois) d’âge gestationnel chez le foetus et le prématuré. L’activité électrique du cerveau est permanente.

* Le "sommeil calme" (sans mouvements oculaires et avec tracé EEG discontinu) n’est repérable que vers la 30 ème semaine.

* Ces 2 états de sommeil se succèdent régulièrement à partir de la 36 ème semaine. Le sommeil agité représente alors 65% du sommeil total.

* La veille, elle, ne semble apparaître, sous la forme de toutes petites périodes que vers les 35- 37 èmes semaines de gestation (fin du 8^ème - début du 9^ème mois). Il ouvre plus souvent les yeux.

« Si un petit prématuré va bien, son sommeil va évoluer de la même façon que s'il était resté in utero. Par exemple, un nouveau-né prématuré de 28 semaines (né à 6 mois de gestation) aura à trois mois d'âge légal un électroencéphalogramme et une organisation de sommeil pratiquement identiques à ceux d'un nouveau-né à terme de quelques jours, donc conçu au même moment que lui ». Challamel M.J., Thirion M.

Le sommeil calme deviendra (ou sera remplacé par) le sommeil lent de l’adulte. Les stades I, II, III et IV de ce sommeil lent ne commencent à s’individualiser qu’environ 6 semaines après la naissance. Le sommeil agité constituera (ou sera remplacé par), lui, le sommeil paradoxal. L’entrée en sommeil avant 3 mois se fait soit en sommeil agité soit en sommeil transitionnel et est généralement très rapide.

2) 2) 2)

2) Réactions Réactions Réactions motrices : Réactions motrices : motrices : motrices :

- Si on effleure les lèvres, il réagit dès 7 semaines. A 12,5 semaines (= moins de 3 mois révolus) il répond par un mouvement de déglutition ou un sourire = premier aspect du réflexe de succion.

- Si on touche la paume de la main du foetus ou du prématuré, les poings se serrent à demi dès 8,5 semaines (= moins de 2 mois révolus). Réaction franche à 11 semaines

- « Phénomène d’innervation antagoniste des membres inférieurs » dès la 16^ème semaine (moins de 4 mois révolus) : pincement pied flexion membre excité et extension côté opposé... c’est le tout 1^er début de la marche.

- A 24 semaines (5,5 mois), il serre fermement une baguette venant toucher sa paume : c’est le « grasping reflex ».

- Mise en place du réflexe de Moro = « réflexe des bras en croix » ou « réflexe d’embrassement » dès la 30^ème semaine = 7 mois révolus (il disparaîtra au 6 ^ème mois après la naissance).

3) 3) 3)

3) Réactions Réactions Réactions sensorielles : Réactions sensorielles : sensorielles : sensorielles :

Il se prépare à d’abord à toucher (dès la 7^ème semaine au niveau des lèvres) puis à goûter et à sentir et enfin à entendre puis voir...

Les zones visuelles et auditives du cerveau se différencient à la 20^ème semaine.

Goût et odorat :

Ils fonctionnent comme un seul sens lorsque le bébé déglutit le liquide amniotique (ce qui se produit, nous l’avons signalé dès la 12^ème semaine). Ce liquide amniotique est

« parfumé » par ce que la mère respire et mange. La fumée de cigarette chez une femme enceinte peut provoquer un hoquet du fœtus.

Audition :

L’oreille interne atteint sa structure définitive à la 20^ème semaine de grossesse (4,5 mois) mais il semble que l’audition ne devienne possible que lorsque le nerf auditif est fonctionnel, c’est-à-dire entre la 24^ème et la 26^ème semaine.

A 25 semaines, pour qu’un son extérieur parvienne in utero aux oreilles du fœtus et provoque des 1^ères réponses réflexes, il faut qu’il atteigne 110 décibels… soit un niveau sonore + intense que celui d’un marteau piqueur.

Chez le fœtus exposé à un bruit fort (les bruits externes lui parviennent plus atténués s’ils sont aigus), on observe à l’échographie, dès la 26^ème-28^ème semaine (début du 7^ème mois) des battements de paupières, une accélération cardiaque et une extension des membres. Ce qu'il entend correspond sans doute à ce que nous percevons quand nous mettons la tête sous l'eau.

- Le fœtus perçoit mieux la voix de sa mère que celle des autres voix car elle lui parvient par 2 chemins différents : la voie aérienne et la voie du corps maternel. Ceci correspond à un gain de 10 à 20 dB par rapport aux voix d’autres personnes.

- La voix du père (et d’autres personnes), peut être théoriquement entendue en fin de grossesse à partir de 95 dB (soit une intensité vocale importante de l’ordre de celle utilisée par un conférencier)… ce n’est donc pas le cas dans la vie courante. A la date de 2004, aucun chercheur n’a pu montrer qu’un bébé pouvait se souvenir de la voix de son père après la naissance et qu’il la préférait à celle d’un autre homme…

Réflexe de Moro : s’il apparaît un changement brusque de la position de la nuque (tête qui tombe en arrière ou bien soulèvement des cuisses et du bassin du nourrisson), on observe :

* d’abord une extension et un écartement des bras avec ouverture des mains.

* puis un réflexe (inconstant) d’embrassement.

Fœtus de 3 mois… les rétines sont visibles en noir…

Jean-Pierre Geslin. 69 - L’enregistrement des bruits intra-utérins (battements cardiaques et mouvements respiratoires de la mère, déglutition, gargouillements divers) puis leur diffusion après la naissance, calment les nouveau-nés et les endorment.

- Des extraits musicaux de « Pierre et le loup » de Prokofiev, ont été interprétés au basson devant des mères au 8^ème et au 9^ème mois de la grossesse. Ils ont ultérieurement été proposés à leurs nourrissons, après la naissance, lors de périodes de pleurs. Ces extraits provoquent un apaisement et un passage à la veille attentive.

- On fait lire à haute voix, par une future maman un énoncé (poème par exemple), durant 6 semaines avant la naissance de son enfant. La lecture du texte pas sa mère après sa naissance suscite plus "d’intérêt"³ qu’un autre poème jamais entendu ou que le même poème lu par une autre femme.

- Des chercheurs ont étudié l’effet provoqué par des avions survolant Osaka sur le sommeil des nouveau-nés. Si la mère a vécu toute sa grossesse en ce lieu, seulement 5 % des bébés se réveillent durant les survols. Si la mère s’est installée après le 5^ème mois de sa grossesse, c’est 50 % des nouveau-nés qui sont tirés du sommeil.

Ces diverses études confirment l’existence d’une audition avant la naissance et de plus apportent la preuve qu’il existe un apprentissage prénatal.

Vue :

Avant que les paupières ne se développent et se soudent la 14^ème semaine, le fœtus a les « yeux ouverts » dans le liquide amniotique. Les paupières resteront ensuite « fermées » (en fait soudées) jusqu’au 6^ème ou 7^ème mois.

A partir de la 24^ème semaine, le fœtus déplace ses globes oculaires dans les 4 directions mais ces mouvements sont rares. Ses pupilles se contractent alors en intensité lumineuse élevée ce qui conduit à penser que l’œil du fœtus est, à cet âge, sensible à la lumière. La rétine est par ailleurs alors mature.

Nous avons précisé précédemment que des expériences (lumière vive et clignotante dirigée sur le ventre maternel) avaient mis en évidence, avec certitude, une sensibilité à la lumière dès le 7^ème mois de vie intra- utérine. Le nouveau-né voit dès sa naissance mais sa vue est très immature : l’acuité visuelle se situe entre 1/30^ème et 1/20^ème, l’accommodation (équivalente de la mise au point dans un appareil photographique) est faible et le champ visuel est restreint. 1 % des enfants sont malvoyants.

La vision du bébé est centrale : parlez-lui en vous plaçant dans l’axe de son regard.

Conclusion : on peut dire que la vue est le sens qui se met en place le plus tardivement.

D) les échanges avec la mère D) les échanges avec la mère D) les échanges avec la mère D) les échanges avec la mère ::::

C1) ECHANGES BIOLOGIQUES :

Le placenta est un organe intervenant dans la nutrition (= alimentation + respiration + épuration) et la protection immunitaire du fœtus (le placenta laisse passer les anticorps... mais Cf. le problème du facteur rhésus quand la mère est rhésus négatif et l’enfant rhésus positif).

Jusqu'à la naissance, les poumons n’interviennent pas dans la respiration.

Pathologie : le pseudo-hermaphrodisme est lié à un passage d’hormones sexuelles en quantité trop importante à travers le placenta ... les gonades (= glandes sexuelles) sont alors d’un sexe différent du sexe morphologique.

C2) ECHANGES PSYCHOLOGIQUES :

Ils s’effectuent dans les 2 sens... Par le biais de l’adrénaline, la mère peut communiquer ses émotions à l’enfant (dont le rythme cardiaque s’accélère). Le phénomène a été très étudié chez les mammifères : lorsque le chien entre dans la bergerie, les fœtus portés par les brebis présentent des modifications marquées au niveau de leur électroencéphalogramme...

3 L’intérêt est mesuré par la technique de la succion non nutritive (tétine reliée à un capteur de pression connecté à un ordinateur) mise au point en 1969 par Siqueland et Delucia : l’enfant pratique une succion plus prolongée.

Image :

http://www.tiboo.com/conte nu/sante/parler01.htm

Complément : le suivi médical de la grossesse fin 2002

SEPT EXAMENS PRENATAUX :

* Le 1^er examen doit être fait par un médecin avant le 3^ème mois de grossesse : Systématiquement : analyse d’urine et détermination du groupe sanguin, dépistage de la rubéole et de la toxoplamose et du cytomégalovirus (CMV).

Proposition du dépistage du VIH et de la trisomie 21.

* 6 autres examens prénataux du 4^ème mois à l’accouchement.

Au 6^ème mois de grossesse : dépistage de l’antigène Hbs (recherche d’une infection par le virus de l’hépatite B).

* Examens supplémentaires s’il existe un risque particulier : recherches, après entente préalable avec la caisse d’assurance maladie, de la trisomie 21 par amniocentèse (chez les femmes de plus de 38 ans) et de maladies génétiques (s’il existe des antécédents familiaux).

TROIS ECHOGRAPHIES :

* La 1^ère à 12 semaines révolues d’aménorrhée qui permet de préciser la date de fécondation, de rechercher une éventuelle grossesse extra-utérine et de détecter des anomalies éventuelles.

* La 2^ème à 22 semaines d’aménorrhée permet d’apprécier la croissance du fœtus et de rechercher d’autres anomalies.

* La 3^ème à 32 semaines d’aménorrhée permet de préciser la position du bébé et l’emplacement du placenta.

* D’autres échographies peuvent être prescrites en cas de grossesse à risque.

HUIT SEANCES DE PREPARATION :

* Elles sont animées par un médecin ou une sage-femme, durent 45 minutes et sont individuelles ou collectives.

* Elles visent 5 objectifs :

proposer des exercices musculaires, respiratoire et de relaxation,

informer les femmes sur leur grossesse,

et sur le déroulement de l’accouchement,

sur le rôle de chaque membre de l’équipe lors de cet accouchement

et sur les 1^ers gestes à effectuer lorsque le bébé se présente.

UN EXAMEN CLINIQUE POSTNATAL :

Il est réalisé dans les 8 semaines qui suivent l’accouchement.

DIX SEANCES DE REEDUCATION ABDOMINALE : Proposées après l’accouchement, elles visent à tonifier les musculatures abdominale, pelvienne et périnéale afin en particulier d’éviter les problèmes urinaires après l’accouchement.

Les maternités sont organisées en trois niveaux depuis 1998 :

Niveau 1 : grossesses normales à priori.

Niveau 2 : une unité de néonatalogie obligatoire qui permet d’assurer des

soins intensifs aux nourrissons.

Niveau 3 : s’occupent des grossesses à risque et

comportent

obligatoirement un service de réanimation.

Avant l’âge de 38 ans, le risque de trisomie 21 est faible et il n’est pas légitime

de faire pratiquer systématiquement une

"amniocentèse". Dans ce cas on propose un test de dépistage de moins bonne spécificité, mais totalement dénué de risque : le HT 21, ou "triple test". Il s’agit d’une prise de sang, permettant de

doser 3 constituants san- guins (l’HCG bêta, l’alpha foetoprotéine et l’oestriol)…

Voir pages 47 et 48.

Ce test doit impérativement être pratiqué entre la 14^ème et la 18^ème semaine après le

début des dernières règles (semaines "d’aménorrhée ").

On le combine à la mesure de la " clarté nucale " lors

d’une échographie.

Les résultats sont rendus en 10 jours et sont exprimés en

% de risque.

Jean-Pierre Geslin. 71

E) La E) La E) La

E) La naissance naissance naissance naissance

: L’accouchement correspond à l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et

des annexes fœtales hors des voies génitales maternelles.

La période du terme s’étend de 37 à 41 semaines 42 semaines (259 à 293 jours).

Avant 37 semainesd'aménorrhée, il s’agit d’accouchement prématuré et après 42 semaines d'aménorrhée de dépassement de terme. L’idéal se situe vers 39,5 sem.

On parle « d'accouchement

programmé » quand il est provoqué pour des raisons personnelles et de « déclenchement de l’accouchement » lorsque les indications sont médicales (terme dépassé, rupture prématurée de la poche des eaux, l'accouchement qui ne se déclenche pas dans les heures qui suivent la rupture, maladie rhésus, retard de croissance, souffrance chronique ou malformation du fœtus, jumeaux, hypertension artérielle ou diabète ou troubles hépatiques ou encore cardiaques, pulmonaires ou rénaux de la mère).

L’accouchement commence par des contractions utérines induites par des substances chimiques : les prostaglandines produites par l’amnios (fine membrane qui tapisse tout l’intérieur de la cavité occupée par le fœtus et qui recouvre le cordon ombilical et le placenta). L'ocytocine, hormone d'origine hypothalamique transitant dans l’hypophyse n'intervient pas directement dans le déclen- chement des contractions utérines, mais entretient et renforce leur intensité. Les contractions sont involontaires et progressives en fréquence, en intensité ainsi qu’en durée (15 secondes à 1 minute).

Les contractions naturelles ou déclenchées entraînent l’effacement (= le raccourcissement progressif de 3,5 cm à 0 cm) du col de l’utérus puis la dilatation de ce col. En cas d’

« accouchement programmé » ou de « déclenchement de l’accouchement », on provoque la

« maturation du col » (effacement + dilatation du col) en plaçant dans le vagin, en arrière du col, ce que l’on appelle un « lac » (une sorte de tissu) imprégné de prostaglandines. Si le col réagit bien à cette administration de prostaglandines (ou s’il est déjà effacé), on peut alors faire commencer le travail en mettant en place une perfusion d’ocytocine ("Syntocinon ").

La progression de la dilatation se mesure en centimètres : elle est complète à 10 cm. Pour un premier bébé, l’ouverture du col est progressive : elle est lente jusqu’à 5 ou 6 cm, plus rapide ensuite pour atteindre les 10 cm. On compte généralement 1 cm d’ouverture par heure. En fait, la durée varie de 7 à 10 heures chez une primipare (femme qui accouche pour la 1^ère fois) et de 3 à 6 h chez une multipare. La femme doit s’abstenir de pousser durant la dilatation car celle-ci se trouve alors ralentie.

L’anesthésiste peut réaliser une péridurale (précédée d’une anesthésie locale) dans le dos de la femme, entre la deuxième et la troisième vertèbre lombaire ou entre la troisième et la quatrième.

Elle peut être effectuée dès 3 cm de dilatation et jusqu’à 10 cm (à condition que le bébé ne soit pas encore engagé dans le bassin). Elle consiste - par l'intermédiaire d'un tuyau très fin ou cathéter introduit dans le dos à l'aide d'une aiguille spéciale – en l'injection à l'intérieur de la colonne vertébrale, dans l'espace qui entoure la moelle épinière, autour du « sac péridural » contenant le liquide céphalo-rachidien, d'une substance anesthésiante.

Le cathéter reste en place pendant toute la durée de l'accouchement afin d’autoriser l'administration répétée de l'anesthésique.

Léonard de Vinci 1510-1512. Foetus in utero.