De la conception à la naissanceDe la conception à la naissanceDe la conception à la naissanceDe la conception à la naissance ::::

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De la conception à la naissance De la conception à la naissance De la conception à la naissance De la conception à la naissance ::::

Le suivi de la grossesse peut être assuré gratuitement en PMI.

A) Le développement A) Le développement A) Le développement A) Le développement ::::

1111

êrêrêrêr

mois mois mois mois : : : :

(la taille passe de 1/10^ème de mm à 4 mm).

Le spermatozoïde (= cellule sexuelle mâle) et l’ovule (= cellule sexuelle femelle) renferment 23 chromosomes soit 2 fois moins que les autres cellules de l’organisme. Elles ont en effet subi, respectivement dans les testicules et les ovaires, une division particulière appelée méiose qui divise par 2 le nombre de chromosomes.

La fécondation (rencontre de l’ovule et d’un spermatozoïde) a lieu dans l’une des deux trompes (14 cm de longueur). Elle rétablira le nombre de chromosomes à 46.

Le spermatozoïde doit d'abord franchir une série de barrières protectrices : d'abord la couronne de cellule qui entoure l'ovule (la "corona radiata") puis la membrane pellucide de l'ovule.

Ces franchissements s'effectuent grâce à des enzymes contenus dans une sorte de chapeau : l'acrosome.

A noter que le flagelle du spermatozoïde pénètre aussi dans l’ovule chez les mammifères et en particulier chez l’homme : il ne se « déchausse donc pas avant d’entrer » contrairement à ce que disait, avec humour, l’un de nos vénérés professeurs.

La fécondation est suivie de divisions cellulaires sans

accroissement de taille : la 1^ère division nécessite 24 heures. Il existe un stade à 3 cellules car la deuxième division affecte l'une des 2 cellules filles avant l'autre.

La 3^ème division est transversale et inégale : ainsi se forment 4 petites cellules surmontant 4 grosses cellules. L’amas de cellules progresse vers l’utérus poussé par des cils vibratiles tapissant le conduit et les mouvements « péristaltiques » (= mouvements propres) de la trompe. Trois à quatre jours après la fécondation, arrive dans l’utérus une sorte de petite mûre formée de 12 à 16 cellules : la MORULA. Au 4^ème- 5^ème jour, la morula de 64 cellules s’organise, se gonfle et se creuse formant une petite sphère dénommée BLASTULA (128 cellules).

Spermatozoïde franchissant la membrane pellucide de l'ovule grâce à ses enzymes du

type acrosine.

Photo : Lennart Nilsson.

Les premières divisions cellulaires (photo Guigoz).

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Jean-Pierre Geslin. 2

Très rapidement la blastula évolue en BLASTOCYSTE : à l’un des pôles de la blastula, se forme un amas cellulaire : le « bouton embryonnaire » ou embryoblaste (il donnera naissance à l’embryon) qui dérive des grosses cellules (ou macromères). Le feuillet qui limite l’ensemble de la sphère et que l’on nomme le

« trophoblaste » dérive des petites cellules (ou micromères) et sera, lui, à l’origine du placenta et de ses annexes. La cavité, remplie d’un liquide dont la composition est voisine de celle de l’eau de mer) est dénommée cavité de segmentation (= blastocœle ou lécithocœle). A ce stade, il y a disparition de la membrane pellucide. L’ensemble morula- blastula- blastocyste se nourrit pendant 2 (à 3) jours des sécrétions de l’utérus.

Au 6^ème-7^ème jour débute la

« nidation » : le BLASTOCYSTE se fixe en perforant l’épithélium utérin de la mère. Le trophoblaste prolifère et se

différencie en 2 tissus contigus :

* le cytotrophoblaste

* le syncitiotrophoblaste.

C’est le syncitiotrophoblaste qui émet des évaginations qui érodent, grâce à des

enzymes la muqueuse de l’utérus.

L’enfouissement dans la paroi exige 4 à 5 j. Le blastocyste fixé est, dans le langage courant, appelé « EMBRYON » au sens large (du grec embruon = qui croît dedans).

L’épithélium de l’utérus rétablit en effet sa continuité après la fixation et, de ce fait, le

blastocyste se retrouve enfermé dans la muqueuse utérine (entre l’épithélium et le

chorion).

Blastocyste de 5 jours

Photographie d'un blastocyste de 8 jours en voie d'implantation. Vue latérale au

dessus et vue supérieure à gauche.

Embryon humain de 4 jours (16 cellules).

Photo J. Burn/CNRI

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Au sein du bouton embryonnaire, une nouvelle cavité se creuse et se remplie de liquide : c'est la poche des eaux ou cavité amniotique (qui se forme

donc par cavitation et non pas par plissement dans l’espèce humaine)… Elle entourera l’embryon et le liquide amniotique incolore et opalescent (= « les eaux ») qu’elle contient protégera l’embryon des chocs. Le bébé aura donc un développement aquatique comme... un poisson, nous remémorant ainsi notre lignée évolutive.

Sous l’amnioblaste (délimitant la partie supérieure de la cavité) et sous cette cavité, dès le 8^ème jour, le bouton embryonnaire s’était transformé en 1 disque formé de 2 feuillets (l’un, à sa partie supérieure est l’ectoblaste et l’autre plus interne et à cellules plus plates correspond à l’endoblaste) : c’est le disque embryonnaire didermique.

La 3^ème semaine (du 16^ème au 22^ème jour), au niveau du disque embryonnaire, à partir des 2 feuillets, il s’en forme 3 par le phénomène de gastrulation (que nous n’aborderons pas ici).

Les 3 feuillets mis en place sont :

l’ectoblaste qui donnera naissance à la peau (+ ses annexes : poils, ongles…) et au système nerveux,

le mésoblaste (= chordo-mésoblaste) qui formera les os, les muscles mais aussi l’appareil circulatoire, les reins et les glandes sexuelles ainsi que les méninges, les plèvres, le péricarde, péritoine.

l’endoblaste qui sera à l’origine des appareils digestif et respiratoire.

Entre la 3^ème et la 4^ème semaine, au niveau du dos de l’embryon dans la ligne médiane, l’ectoblaste s’organise d’abord en une plaque neurale (formée initialement de 125 000 cellules) qui se creuse en gouttière pour former ensuite un tube (tube neural) dont la partie avant donnera l’encéphale et dont la partie arrière formera la moelle épinière.

La fermeture du tube neural s’effectue entre le 21^ème et le 28^ème jour de vie embryonnaire.

Notre lignée évolutive : POISSONS

AMPHIBIENS

= BATRACIENS

REPTILES

MAMMIFERES

(y compris l’homme).

Schéma extrait de http://membres.lycos.fr/mad8/EvolVie/physio/embryo2.htm

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A la base de la tête, on peut d’ailleurs apercevoir des fentes : les fentes branchiales homologues de celles des poissons.

Ces fentes, et les poches branchiales auxquelles elles donnent accès, disparaîtront ultérieurement entraînant à ce niveau un rétrécissement : le cou...

C’est la partie externe de la première poche branchiale qui donnera l’oreille interne. Les parties internes des différentes poches engendreront le thymus (« école » pour globules blancs) et les glandes parathyroïdes.

L’embryon comprend alors 3 parties : une tête où le cerveau s’édifie, un tronc arqué dépourvu de membres, et une queue vestige de nos lointains ancêtres : les reptiles. Cette queue s’estompera au 45

^ème

jour, le reliquat constituant le coccyx.

Le tronc est relié, au niveau de sa face ventrale, à un petit sac : la vésicule vitelline qui fabrique les premiers globules du sang. Ces cellules rejoindront le foie dès son apparition et c’est lui qui prendra le relais dans la fabrication des cellules souches du sang en attendant l’apparition de la moelle osseuse au 3 ème mois.

Entre le 21 ème et le 26 ème jour, l’ébauche cardiaque commence à battre alors qu’il n’y débouche encore aucun vaisseau.

Des cellules au contact de l’utérus commencent à élaborer une sorte d’éponge de sang : le futur PLACENTA. Le placenta, fixé à l’utérus et relié à l’embryon par le cordon ombilical, est un filtre sélectif qui permettra au futur bébé de respirer et de se nourrir. Le placenta joue à la fois le rôle d’un poumon, d’un appareil digestif et d’un foie mais aussi d’un rein et d’une fabrique d’hormones : des oestrogènes, de la progestérone et des gonadotrophines permettent le maintien du « corps jaune » au cours du 1

^er

mois de gestation. La sécrétion de progestérone bloque la production des hormones hypophysaires : la FSH et la LH pas de nouveau cycle.

Le sang du fœtus rejoint le placenta par 2 artères ombilicales et retourne au fœtus

par une seule veine ombilicale le cordon ombilical comporte 3 vaisseaux sanguins.

A la fin du premier mois, l’embryon mesure 4,5 mm et pèse 1 gramme si on inclut les annexes embryonnaires.

Embryon de 4 semaines : à noter la taille, impressionnante par rapport à l'ensemble, de

l'appendice caudal.

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2 2 2

2

^ème^ème^ème^ème

mois mois mois mois : : : : (la taille passe de 4 mm à 28 mm).

Tête : avant la fin du 1

^er

mois, dès la 3

^ème

semaine, des ébauches des yeux sont apparues sur les côtés (=

placodes optiques) et de

petits bourgeons latéraux ont annoncé la formation des oreilles (=

placodes otiques). Leur apparition a

été suivie, la 4

^ème

semaine par celles des

placodes olfactives.

La bouche et les narines sont, dans un 1

^er

temps, confondues en un seul et

large orifice, puis le nez épaté se sépare de la bouche.

Dès la 5

^ème

ou 6

^ème

semaine de la vie du foetus, chacune de ses mâchoires renferme 10 petits

bourgeons de dents annonçant les 20 dents de lait... mais celles-ci ne se

calcifieront que vers le

5

^ème

mois de grossesse.

Dès le 2

^ème

mois, le foetus possède une structure logée dans une minuscule invagination de la cloison nasale :

l’organe voméro- nasal qui semble adapté à

la détection des molé- cules odorantes en milieu aqueux. On considère généralement que cet organe dégénère avant la naissance mais certains auteurs l’ont décrit chez le nouveau-né, l’enfant de 2 ans et même chez l’adulte.

Il permettrait le transfert d’arômes de la mère à l’enfant par le biais du liquide amniotique. Certai- nes préférences gustatives de l’enfant pourraient ainsi

être déterminées dès la vie fœtale.

Vue d’ensemble.

La cavité amniotique donnera la poche des eaux.

Les structures paires appelées somites seront à l’origine du derme, des systèmes cartilagineux, squelettiques et musculaires, de

l’appareil circulatoire et du sang.

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Membres : des bourrelets ou ébauches des membres supérieurs sont apparues dès le 26

^ème

jour. 2 jours plus tard sont nés les bourrelets des membres inférieurs. Ces bourrelets évoluent en palettes tandis que la « queue » disparaît progressivement.

Les membres sont, au départ, perpendiculaires (disposition rappelant celle de nos ancêtres successifs : les amphibiens et les reptiles). A la 8ème semaine se forment les articulations. Les membres supérieurs se plient au niveau du coude et les mains se croisent sur le ventre, les membres inférieurs se plient au niveau des genoux qui s’écartent tandis que les pieds se rapprochent à se toucher. Tous pivotent ensuite : le membre supérieur vers l’arrière et le membre inférieur vers l’avant. Cette rotation est, au niveau des membres inférieurs, responsable de l’apparition du col du fémur.

Les doigts des mains se séparent la 8

^ème

semaine, au 57ème jour.

Cœur : les fentes branchiales disparaissent avec apparition concomitante du cou.

Le cœur se dilate, se contourne en forme de S et se divise en 2 cavités superposées : une

oreillette et un ventricule. Puis une cloison sépare

la cavité supérieure en 2 oreillettes qui restent pourtant en com- munication pendant toute la durée de la vie embryonnaire par l’intermédiaire d’un orifice :

le trou de Botal. La structure

définitive du cœur est acquise à 50 jours.

Les glandes sexuelles : apparaissent au début du 2

^ème

mois et les testicules débutent leur production d’hormone mâle ou

testostérone la 7 ème semaine.

A la fin du 2

^ème

mois la taille atteint 28 mm et le poids 10 grammes. Tous les organes sont déjà ébauchés et l’embryon prend alors le nom de FOETUS (du latin « engendré »).

On dit (quelle que soit l’espèce) que l’on est en présence d’un foetus quand on peut reconnaître à quelle espèce appartient l’être en développement.

EMBRYON HUMAIN DE 6 SEMAINES

Il flotte dans son aquarium. Le cœur est nettement visible (boule rouge sur la face ventrale)

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3 3 3

3 mois mois : mois mois : : (la taille passe de 28 mm à 11 cm). :

L’aspect du visage s’améliore : tandis que les globes oculaires (d’abord en position très latérale) se constituent, les paupières apparaissent la 6^ème semaine de grossesse puis se développent et les recouvrent. Elles fusionnent (= se soudent) vers la 14^ème semaine. Elles resteront fermées jusqu’au 6^ème ou 7^ème mois.

La bouche devient plus petite et un léger duvet apparaît au dessus de la lèvre supérieure. La langue sort et explore le nez et les lèvres.

A 12 semaines le fœtus commence à absorber le liquide amniotique dans lequel il vit (ce liquide est sans cesse renouvelé en partie par dialyse au niveau des vaisseaux maternels). Il peut également sucer son pouce.

Cerveau :

les neuroblastes (cellules qui donneront naissance aux cellules nerveuses ou neurones) apparaissent en premier et se multiplient surtout de la 10 ème à la 18 ème semaine de vie intra-utérine. Il y a production de 250 000 futurs neurones à la minute.

Les glioblastes se forment ensuite et donneront les cellules de la glie nerveuse dont les prolongements serviront de « rails » pour les

neuroblastes en migration (vers les différentes couches qui constitueront le cortex du cerveau).

Ce n’est qu’après avoir atteint leur destination définitive que les neuroblastes se différencieront en cellules nerveuses.

Les organes sexuels externes

se différencient dès le 3 ème mois et le pénis est visible en échographie à la 14 ème semaine « d’aménorrhée » (= 14 ème semaine sans règles). Les testicules (qui rappelons-le étaient devenus capables de produire de l’hormone mâle dès la 7 ème semaine) resteront dans l’abdomen jusqu’au 8 ème mois.

Les reins

fonctionnent et sécrètent une urine très peu concentrée. Cette urine, éliminée par les voies naturelles, aboutit dans la cavité amniotique et participe pour une bonne partie au remplissage de celle-ci.

L’intestin

s’allonge et, dès la 11 ème semaine, le pancréas élabore de l’insuline et du glucagon susceptibles de réguler le métabolisme glucidique du foetus.

Le cœur

bat à 140 pulsations par minute.

A la fin du 3

^ème

mois, le foetus pèse 45 grammes et mesure 11 centimètres.

Il caracole dans la cavité amniotique mais la mère ne le sent pas encore bouger.

5 centimètres et 20 grammes.

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4 4 4

4 mois mois mois mois : : : : (la taille passe de 11 cm à 20 cm).

La mère commence à sentir les mouvements de son enfant.

Dès la 19^ème semaine - 20^ème semaine (4,5 mois), la structure définitive de l’oreille interne est acquise mais il faudra encore attendre 4 semaines pour que le nerf optique devienne fonctionnel.

L’injection d’un liquide sucré dans la poche amniotique est suivie (à l’échographie) d’une tétée du fœtus et ce dès le 4^ème mois. Par contre le fœtus reste indifférent à un liquide salé.

Tout le corps se recouvre d’un fin duvet : le lanugo et les premiers cheveux poussent. Les ongles se forment et les glandes sébacées et sudoripares font leur apparition. Le foie fabrique de la bile qui s’accumule dans l’intestin pour former le méconium. La production d’urine et son passage dans le liquide amniotique continuent.

C’est au cours du 4 ème mois que le système immunitaire se met en place. Il va permettre au foetus de s’opposer ultérieurement, par lui-même, aux infections dont il pourra faire l’objet.

Toutes les glandes endocrines (= glandes productrices d’hormones) : la thyroïde, les surrénales, le pancréas, les gonades ... entre sous la dépendance de l’hypothalamus et de l’hypophyse (=

système hypothalamo-hypophysaire).

A la fin du 4^ème mois, le foetus mesure 20 cm et pèse 225 grammes.

5 5 5

5 mois au 7 mois au 7 mois au 7 mois au 7

mois mois :::: (la taille passe de 20 cm à 40 cm). mois mois

A 5 mois : C’est à la 20 ème semaine que se forment les empreintes digitales.

Le 5 ème mois correspond à une période de « croissance active des poumons ». Les futures alvéoles produisent déjà du surfactant (produit qui empêche ces alvéoles de se collaber lors de l’expiration et qui facilite l’inspiration suivante). Sébum et cellules de l’épithélium desquamées commencent à constituer le "vernix caseosa" qui

protège la peau du liquide amniotique. Il sera en partie absorbé par la peau dans les heures suivant la naissance.

A 6 mois (24 à 26 semaines d’aménorrhée¹). Au début du 6^ème mois, il mesure 36 cm. Ses pupilles se contractent à la lumière à la 24^ème semaine (début du 6^ème mois). La rétine est maintenant mature et la vue devient en principe possible. Les glandes sébacées continuent à recouvrir la peau de sébum. A 6,5 mois, l’enfant devient viable mais, s’il naît prématurément, il faudra le placer dans une couveuse dont la température est presque identique à celle du corps maternel (les systèmes thermorégulateurs du bébé ne sont pas encore fonctionnels à ce stade). Au cours du 6^ème mois a lieu le 4^ème examen prénatal.

Le 7^ème mois (28 sem à 32,5 semaines depuis les dernières règles = aménorrhée) est d’une manière

générale celui qui correspond au perfectionnement du système nerveux, les mouvements sont mieux coordonnés et le fœtus peut maintenant complètement se retourner sur lui-même. A 30 semaines = 7 mois, il réagit au son d’une sonnerie électrique. Les échographies montrent que le fœtus détourne la tête ou sursaute lorsqu’une lumière vive est approchée du ventre de la mère à 7 mois. 5^ème visite médicale.

A la fin du 7^èmemois, il pèse 1700 grammes et mesure 40 cm.

1 Lorsque l'on parle de SA = semaines d’aménorrhée, on parle toujours de SA révolues c'est-à-dire terminées.

Echographie au 6^ème mois : pieds…

Remarque : l’échographie est une technique qui permet d’explorer le corps humain en

utilisant les ultrasons.

La méthode consiste à recueillir l’écho de la surface du corps du foetus à travers la paroi du

ventre de la mère.

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8 8 8

8 mois, 9 mois, 9 mois, 9 mois, 9

mois mois : mois mois : : :

8^ème mois : de 32,5 semaines à 36 semaines et 5 jours d’aménorrhée (= 32,5 semaines à 36 semaines et 5 jours après les dernières règles). Le lanugo commence à tomber. De la graisse se dépose sous la peau et celle-ci est moins plissée. De rouge, elle devient rose. Chez le garçon, les testicules terminent leur descente de l’abdomen vers le scrotum. Dès le 8^ème mois, certaines femmes constatent un écoulement jaunâtre au niveau des seins : le colostrum. 6^ème et avant dernier rendez- vous avec le médecin et 3^ème échographie à 32 semaines d’aménorrhée. La hauteur de l’utérus atteint 30 cm.

Fin du 8 ème mois : 2200 à 2400 grammes et 42 à 45 centimètres. Habituellement la femme prend de l’ordre de 500 grammes lors du 8^ème mois.

9^ème mois : le dernier mois va de 36 semaines et 5 jours à 41 semaines d’aménorrhée (= 36 sem + 5 jours à 41 semaines après les dernières règles). Le placenta pèse 500 grammes pour un diamètre de 20

cm. Allongement du cordon ombilical... parfois jusqu'à 2 mètres. Le bébé se place tête en bas et jambes en l’air dans 97 % des cas. Il descend dans le bassin ce qui facilite la respiration de la future maman mais accroît son mal de dos. Il prend du poids : 20 à 30 grammes par jours et sa peau est potelée. La quantité de liquide amniotique diminue au fur et à mesure qu’il grossit. Il perd une partie du vernix caseosa (couche de sébum) qui le recouvrait et souvent les restes de lanugo. Il ne bouge quasiment plus car il est devenu trop gros et ne dispose plus de l'espace nécessaire. Au cours de ce dernier mois, dernier rendez-vous avec le médecin + rencontre de l’anesthésiste en consultation (que la mère souhaite ou non bénéficier d’une anesthésie péridurale). Au moment de l’accouchement, le bébé pèse en moyenne 3 kg 300 pour 50 cm.

Périmètre crânien : 34 à 35 cm. Habituellement la femme prend de l’ordre de 500 grammes lors du 9^ème mois.

La mère doit se rendre à la maternité si elle perd les eaux, si elle ressent des contractions régulières d’une durée de 1 minute toutes les 5 à 10 minutes, si elle ne sent plus son bébé bouger, si elle est à terme ou si elle saigne.

B) B) B)

B) Le comportement de l’embryon et du foetus Le comportement de l’embryon et du foetus Le comportement de l’embryon et du foetus Le comportement de l’embryon et du foetus ::::

Quelle prise de poids au cours de la grossesse ?

Femmes maigres ou très minces jusqu'à 16 à 18 kg

Femmes de corpulence moyenne 11 à 12 kg

Femmes de poids élevé 5 ou 6 kg essentiellement au dernier trimestre Il ressort d’un grand nombre d’études que le poids de naissance de l’enfant, facteur qui influe sur la

morbidité et la mortalité, dépend des réserves de la mère et de ce qu’elle mange.

« Les femmes extrêmement préoccupées de leur ligne, qui continuent à se restreindre pendant la grossesse, risquent d’avoir un bébé né prématurément, de faible poids ou ayant des carences en

nutriments ».

« Colloque international nutrition et grossesse » Dr J. Fricker, hôpital Bichat, oct 1998.

Dès la 28^ème semaine de gestation, on peut observer en échographie* et à l'auscultation des mouvements oculaires rapides associés à des accélérations du rythme respiratoire, à une irrégularité du rythme cardiaque et à des cycles de mouvements. Ces périodes de mouvements sont dénommées « sommeil actif = agité ».

Ce « sommeil agité » est peut être l'équivalent du « sommeil paradoxal » (en 1^ère approximation du « rêve »)… Néanmoins des résultats récents chez l'animal ne confirment pas cette hypothèse

A partir de la 30^ème semaine apparaît du

« sommeil calme » souvent présenté comme l'équivalent du « sommeil lent » bien que ceci encore soit remis en cause. Les cycles

« sommeil agité » et « sommeil calme », qui se succèdent un peu plus tardivement, sont respectivement dénommés « sommeil paradoxal » - « sommeil lent » après la naissance. La veille ne semble apparaître que vers les 35 - 37^èmes sem de gestation soit fin du 8^ème mois - début du 9 ^ème mois.

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1) Aspects moteurs 1) Aspects moteurs 1) Aspects moteurs 1) Aspects moteurs ::::

Les muscles commencent à se contracter entre le 40^ème et le 45^ème jours... contraction sans intervention du système nerveux.

Mise en place des 1ères jonctions neuro-musculaires entre le 50 ^ème et le 60 ^ème jour. Les mouvements sont d’abord globaux puis plus localisés au 3^ème mois. Evolution vers la localisation dans le sens céphalo-caudal et proximo-distal.

Premiers mouvements perceptibles par l’obstétricien à 12 semaines et par la mère à 16 semaines (« battements d’ailes »).

Le foetus avale le liquide amniotique dès le 3^ème mois.

Il est possible de fixer des capteurs de pression à la surface de l’abdomen d’une femme enceinte et ainsi d’enregistrer les mouvements du foetus. Sterman en 1967 a ainsi constaté l’existence de cycles « mouvement-repos » chez le foetus et ceci surtout dans les trois derniers mois de la grossesse. Ces périodes correspondaient-elles à un rythme éveil-sommeil ou à un rythme sommeil agité-repos ?

L’observation de prématurés humains confirma que les secousses avaient surtout lieu durant les périodes de sommeil agité. L’échographie, qui permet de repérer in utero les mouvements oculaires typiques du sommeil agité, est venue confirmer les travaux portant sur les prématurés.

Il fut en conséquence classique d'affirmer que le fœtus « rêve » (dès 28^ème semaine) et dort (dès 30^ème semaine). Ceci sous-tendait que le sommeil agité du fœtus soit l'équivalent du « sommeil paradoxal » (en 1^ère approximation du rêve) de l'enfant et de l'adulte.

Le doute subsiste néanmoins car on a montré chez les rongeurs que dans l'encéphale, le noyau raphé dorsalis fonctionne durant le sommeil agité mais cesse d'être actif durant le rêve et que de plus, les substances chimiques inhibant le S.P. des rats adultes sont sans effet sur le sommeil agité des rats nouveau-nés.

La mise en place des 2 sommeils distincts s’effectue en 4 temps :

* Dans une 1ère phase, dès 20 semaines, on note des phases mouvements brusques-repos sans qu’on puisse véritablement les rattacher aux 2 types de sommeil précédents : on parle de pré-sommeil. Il existe un "bruit de fond" à l'EEG avec des périodes d’encéphalogramme plat de quelques secondes à 1 mn ou 2.

* Le "sommeil agité" (avec mouvements oculaires et un tracé EEG continu) s’observe en fait dès la 28 ème semaine (= 6,5 mois) d’âge gestationnel chez le foetus et le prématuré. L’activité électrique du cerveau est permanente.

* Le "sommeil calme" (sans mouvements oculaires et avec tracé EEG discontinu) n’est repérable que vers la 30 ème semaine.

* Ces 2 états de sommeil se succèdent régulièrement à partir de la 36 ème semaine. Le sommeil agité représente alors 65% du sommeil total.

* La veille, elle, ne semble apparaître, sous la forme de toutes petites périodes, que vers les 35- 37^èmes semaines de gestation (fin du 8^ème - début du 9^ème mois). Il ouvre + souvent les yeux.

« Si un petit prématuré va bien, son sommeil va évoluer de la même façon que s'il était resté in utero. Par exemple, un nouveau-né prématuré de 28 semaines (né à 6 mois de gestation) aura à trois mois d'âge légal un électroencéphalogramme et une organisation de sommeil pratiquement identiques à ceux d'un nouveau-né à terme de quelques jours, donc conçu au même moment que lui ». OK

Le sommeil calme deviendra (ou sera remplacé par) le sommeil lent de l’adulte. Les stades I, II, III et IV de ce sommeil lent ne commencent à s’individualiser qu’environ 6 semaines après la naissance. Le sommeil agité constituera (ou sera remplacé par), lui, le sommeil paradoxal. L’entrée en sommeil avant 3 mois se fait soit en sommeil agité soit en sommeil transitionnel et est généralement très rapide.

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2) 2) 2)

2) Réactions Réactions Réactions Réactions motrices : motrices : motrices : motrices :

- Si on effleure les lèvres, il réagit dès 7 semaines. A 12,5 semaines (= moins de 3 mois révolus) il répond par un mouvement de déglutition ou un sourire = premier aspect du réflexe de succion.

- Si on touche la paume de la main du foetus ou du prématuré, les poings se serrent à demi dès 8,5 semaines (= moins de 2 mois révolus). Réaction franche à 11 semaines

- « Phénomène d’innervation antagoniste des

membres inférieurs » dès la 16^ème semaine (moins de 4 mois révolus) : pincement pied flexion membre excité et extension côté opposé... c’est le tout 1^er début de la marche.

- A 24 semaines (5,5 mois), il serre fermement une baguette venant toucher sa paume : c’est le

« grasping reflex ».

- Mise en place du réflexe de Moro = « réflexe des bras en croix » ou « réflexe d’embrassement » dès la 30^ème semaine = 7 mois révolus (il disparaîtra au 6 ^ème mois après la naissance).

3) 3)

3) 3) Réactions Réactions Réactions Réactions sensorielles : sensorielles : sensorielles : sensorielles :

Il se prépare à d’abord à toucher (dès la 7^ème semaine au niveau des lèvres) puis à goûter et à sentir et enfin à entendre puis voir...

Les zones visuelles et auditives du cerveau se différencient à la 20^ème semaine.

Goût et odorat :

Ils fonctionnent comme un seul sens lorsque le bébé déglutit le liquide amniotique (ce qui se produit, nous l’avons signalé dès la 12^ème semaine). Ce liquide amniotique est « parfumé » par ce que la mère respire et mange. La fumée de cigarette chez une femme enceinte peut provoquer un hoquet du fœtus.

Audition :

L’oreille interne atteint sa structure définitive à la 20^ème semaine de grossesse (4,5 mois) mais il semble

que l’audition ne devienne possible que lorsque le nerf auditif est fonctionnel, c’est-à-dire entre la 24^ème et la 26^èmesemaine.

A 25 sem, pour qu’un son extérieur parvienne in utero aux oreilles du fœtus et provoque des 1^ères réponses réflexes, il faut qu’il atteigne 110 décibels… soit un niveau sonore + intense que celui d’un marteau piqueur.

Chez le fœtus exposé à un bruit fort (les bruits externes lui parviennent plus atténués s’ils sont aigus), on observe à l’échographie, dès la 26^ème-28^ème semaine (début du 7^ème mois) des battements de paupières, une accélération cardiaque et une extension des membres. Ce qu'il entend correspond sans doute à ce que nous percevons quand nous mettons la tête sous l'eau.

- Le fœtus perçoit mieux la voix de sa mère que celle des autres voix car elle lui parvient par 2 chemins différents : la voie aérienne et la voie du corps maternel. Ceci correspond à un gain de 10 à 20 dB par rapport aux voix d’autres personnes.

Réflexe de Moro : s’il apparaît un changement brusque de la position de la nuque (tête qui tombe en arrière ou bien soulèvement des cuisses et du bassin du nourrisson), on observe :

* d’abord une extension et un écartement des bras avec ouverture des mains.

* puis un réflexe (inconstant) d’embrassement.

Fœtus de 3 mois… les rétines sont visibles en noir…

(12)

- La voix du père (et d’autres personnes), peut être théoriquement entendue en fin de grossesse à partir de 95 dB (soit une intensité vocale importante de l’ordre de celle utilisée par un conférencier)… ce n’est donc pas le cas dans la vie courante. A la date de 2004, aucun chercheur n’a pu montrer qu’un bébé pouvait se souvenir de la voix de son père après la naissance et qu’il la préférait à celle d’un autre homme…

- L’enregistrement des bruits intra-utérins (battements cardiaques et mouvements respiratoires de la mère, déglutition, gargouillements divers) puis leur diffusion après la naissance, calment les nouveau-nés et les endorment.

- Des extraits musicaux de « Pierre et le loup » de Prokofiev, ont été interprétés au basson devant des mères au 8^ème et au 9^èmemois de la grossesse. Ils ont ultérieurement été proposés à leurs nourrissons, après la naissance, lors de périodes de pleurs. Ces extraits provoquent un apaisement et un passage à la veille attentive.

- On fait lire à haute voix, par une future maman un énoncé (poème par exemple), durant 6 semaines avant la naissance de son enfant. La lecture du texte pas sa mère après sa naissance suscite plus "d’intérêt"² qu’un autre poème jamais entendu ou que le même poème lu par une autre femme.

- Des chercheurs ont étudié l’effet provoqué par des avions survolant Osaka sur le sommeil des nouveau-nés. Si la mère a vécu toute sa grossesse en ce lieu, seulement 5 % des bébés se réveillent durant les survols. Si la mère s’est installée après le 5^ème

mois de sa grossesse, c’est 50 % des nouveau-nés qui sont tirés du sommeil.

Ces diverses études confirment l’existence d’une audition avant la naissance et de plus apportent la preuve qu’il existe un apprentissage prénatal.

Vue :

Avant que les paupières ne se développent et se soudent la 14^ème semaine, le fœtus a les « yeux ouverts » dans le liquide amniotique. Les paupières resteront ensuite « fermées » (en fait soudées) jusqu’au 6^ème ou 7^ème mois.

A partir de la 24^ème semaine, le fœtus déplace ses globes oculaires dans les 4 directions mais ces m^ents sont rares. Ses pupilles se contractent alors en intensité lumineuse élevée ce qui conduit à penser que l’œil du fœtus est, à cet âge, sensible à la lumière. La rétine est par ailleurs alors mature.

Nous avons précisé précédemment que des expériences (lumière vive et clignotante dirigée sur le ventre maternel) avaient mis en évidence, avec certitude, une sensibilité à la lumière dès le 7^ème mois de vie intra-utérine. Le nouveau-né voit dès sa naissance mais sa vue est très immature : l’acuité visuelle se situe entre 1/30^èmeet 1/20^ème, l’accommodation (équivalente de la mise au point dans un appareil photographique) est faible et le champ visuel est restreint. 1 % des enfants sont malvoyants.

La vision du bébé est centrale : parlez-lui en vous plaçant dans l’axe de son regard.

Conclusion : on peut dire que la vue est le sens qui se met en place le plus tardivement.

2 L’intérêt est mesuré par la technique de la succion non nutritive (tétine reliée à un capteur de pression connecté à un ordinateur) mise au point en 1969 par Siqueland et Delucia : l’enfant pratique une succion plus prolongée.

Image :

http://www.tiboo.com/contenu/sante/

parler01.htm

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C C C

C les échanges avec la mère les échanges avec la mère les échanges avec la mère :::: les échanges avec la mère

C1) ECHANGES BIOLOGIQUES :

Le placenta est un organe intervenant dans la nutrition (= alimentation + respiration + épuration) et la protection immunitaire du fœtus (le placenta laisse passer les anticorps... mais Cf. le problème du facteur rhésus quand la mère est rhésus négatif et l’enfant rhésus positif).

Jusqu'à la naissance, les poumons n’interviennent pas dans la respiration.

Pathologie : le pseudo-hermaphrodisme est lié à un passage d’hormones sexuelles en quantité trop importante à travers le placenta ... les gonades (= glandes sexuelles) sont alors d’un sexe différent du sexe morphologique.

C2) ECHANGES PSYCHOLOGIQUES :

Ils s’effectuent dans les 2 sens... Par le biais de l’adrénaline, la mère peut communiquer ses émotions à l’enfant (dont le rythme cardiaque s’accélère). Le phénomène a été très étudié chez les mammifères : lorsque le chien entre dans la bergerie, les fœtus portés par les brebis présentent des modifications marquées au niveau de leur électroencéphalogramme...

D) L D) L D) L

D) La naissance a naissance a naissance a naissance

^:

L’accouchement correspond à l'ensemble des phénomènes qui

ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes fœtales

hors des voies génitales maternelles.

La période du terme s’étend de 37 à 41 semaines 42 semaines (259 à 293

jours). Avant 37 semaines d'aménorrhée, il s’agit

d’accouchement prématuré et après 42 sem d'aménorrhée de dépassement de terme. L’idéal se situe vers 39,5 sem.

On parle « d'accouchement

programmé » quand il est provoqué pour des raisons personnelles et de « déclenchement de l’accouchement » lorsque les indications sont médicales (terme dépassé, rupture prématurée de la poche des eaux, l'accouchement qui ne se déclenche pas dans les heures qui suivent la rupture, maladie rhésus, retard de croissance, souffrance chronique ou malformation du fœtus, jumeaux, hypertension artérielle ou diabète ou troubles hépatiques ou encore cardiaques, pulmonaires ou rénaux de la mère).

L’accouchement commence par des contractions utérines induites par des substances chimiques : les prostaglandines produites par l’amnios (fine membrane qui tapisse tout l’intérieur de la cavité occupée par le fœtus et qui recouvre le cordon ombilical et le placenta).

L'ocytocine, hormone d'origine hypothalamique transitant dans l’hypophyse n'intervient pas directement dans le déclenchement des contractions utérines, mais entretient et renforce leur intensité. Les contractions sont involontaires et progressives en fréquence, en intensité ainsi qu’en durée (15 secondes à 1 minute).

Les contractions naturelles ou déclenchées entraînent l’effacement (= le raccourcissement progressif de 3,5 cm à 0 cm) du col de l’utérus puis la dilatation de ce col.

Léonard de Vinci 1510-1512. Foetus in utero.

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En cas d’ « accouchement programmé » ou de « déclenchement de l’accouchement », on provoque la « maturation du col » (effacement + dilatation du col) en plaçant dans le vagin, en arrière du col, ce que l’on appelle un « lac » (une sorte de tissu) imprégné de prostaglandines. Si le col réagit bien à cette administration de prostaglandines (ou s’il est déjà effacé), on peut alors faire commencer le travail en mettant en place une perfusion d’ocytocine ("Syntocinon ").

La progression de la dilatation se mesure en centimètres : elle est complète à 10 cm. Pour un premier bébé, l’ouverture du col est progressive : elle est lente jusqu’à 5 ou 6 cm, plus rapide ensuite pour atteindre les 10 cm. On compte généralement 1 cm d’ouverture par heure. En fait, la durée varie de 7 à 10 heures chez une primipare (femme qui accouche pour la 1^ère fois) et de 3 à 6 h chez une multipare. La femme doit s’abstenir de pousser durant la dilatation car celle-ci se trouve alors ralentie.

L’anesthésiste peut réaliser une péridurale (précédée d’une anesthésie locale) dans le dos de la femme, entre la deuxième et la troisième vertèbre lombaire ou entre la troisième et la quatrième. Elle peut être effectuée dès 3 cm de dilatation et jusqu’à 10 cm (à condition que le bébé ne soit pas encore engagé dans le bassin). Elle consiste - par l'intermédiaire d'un tuyau très fin ou cathéter introduit dans le dos à l'aide d'une aiguille spéciale – en l'injection à l'intérieur de la colonne vertébrale, dans l'espace qui entoure la moelle épinière, autour du « sac péridural » contenant le liquide céphalo-rachidien, d'une substance anesthésiante.

Le cathéter reste en place pendant toute la durée de l'accouchement afin d’autoriser l'administration répétée de l'anesthésique.

La péridurale fait disparaître les sensations douloureuses, mais pas la sensibilité, ni la motricité, bien que l'on se sente engourdie...

Le monitoring est un appareil qui enregistre, à l’aide de 2 capteurs placés sur le ventre de l’accouchée, l’intensité des contractions utérine d’une part et le rythme cardiaque du bébé d’autre part.

Le liquide amniotique est incompressible et fonctionne comme un « airbag » liquide naturel. La poche des eaux se rompt au cours de l’accouchement mais la sage femme peut la provoquer à environ 8 cm de dilatation en utilisant un amniotome = perce-membrane.

L’amniotome est une longue tige métallique pointue à son extrémité que l’accoucheuse

introduit dans le vagin en l’entourant de ses doigts. Il sert à « gratter » la paroi de la poche avant d’élargir le trou à l’aide des doigts. Ce geste est totalement indolore pour la mère comme pour le bébé. Il s’ensuit une libération de prostaglandines qui facilitent les contractions.

Des enregistrements (cardiaques et EEG) ont permis de découvrir que le bébé dormait la plupart du temps au cours de l’accouchement, ne se réveillant que lors

des contractions les plus fortes et au moment de l’expulsion.

Localisation de la péridurale

http://www.alrf.asso.fr/patients_2001/home.htm

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L’expulsion est la seconde phase de l’accouchement. Elle dure entre 30 mn et 1 h pour une primipare et 15 minutes pour une multipare. C’est le moment du « Inspirez, bloquez, poussez ».

Le bébé crie dans les 20 à 30 s qui suivent son expulsion et la respiration pulmonaire se déclenche.

L’épisiotomie :

Elle consiste à inciser en bas de la vulve (et vers l’anus) de 2 à 3 cm afin de faciliter le passage de la tête du bébé : on agrandit la sortie. Il existe en fait 2 types d’incisions : l'incision médiane s’effectue entre le vagin et l'anus et l'incision médio-latérale se pratique sur le côté (en général vers la droite). En 2000, les Etats-Unis ne réalisaient plus que 20 % d’épisiotomies.

L’épisiotomie est pratiquée (lors d’une contraction) si l’obstétricien considère qu’il y a un risque de déchirure du périnée (plan musculaire situé entre la vulve et l'anus). Elle est considérée comme justifiée médicalement pour la naissance des gros bébés, les présentations par le siège et lorsqu’il y a forceps (les

forceps sont des instruments en forme d'une pince, destinés à saisir la tête de l'enfant pour en faciliter l'expulsion dans certains accouchements difficiles). Dans les années 70-80, on prônait la systématisation de l’épisiotomie chez les primipares. Cependant, contrairement à une idée reçue, une épisiotomie est plus longue et douloureuse à cicatriser qu’une déchirure spontanée. On recoudra ultérieurement sous anesthésie locale (ou en profitant de l’anesthésie péridurale) avec des fils résorbables… cela prend 10 à 20 mn car il faut recoudre 3 plans superposés. Le nettoyage de la plaie s’effectue au savon de Marseille (ou avec un savon à pH neutre), bien sécher et appliquer de l’éosine. L’épisiotomie entraîne + que de la gêne et de l’inconfort ! En cas de douleurs, une poche de glace est très efficace. Des femmes se plaignent que l’épisiotomie entraîne par la suite des douleurs lors des rapports sexuels.

La délivrance :

C’est la 3^ème et dernière phase de l’accouchement. Elle correspond à l’expulsion du placenta environ 20 minutes après la naissance. La face lisse sort en premier. Le placenta est examiné et pesé : il représente 1/6 du poids du bébé, soit 500 à 600 g en moyenne.

La maman reste allongée mais peut regagner sa chambre dans les 1 à 2 heures.

Dessin extrait d’un site opposé à l’épisiotomie

Il faudra attendre 5 voire 6 mois pour qu’il joue avec ses pieds et 7 mois pour

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LES CHANGEMENTS POUR LE BEBE :

* Passage d’un environnement physique liquide à un environnement gazeux.

* Passage d’une température presque constante à une température variable exigeant que le bébé la régule.

* Accroissement considérable des stimulations.

* Passage d’une alimentation placentaire à une alimentation buccale impliquant le fonctionnement de l’appareil digestif du bébé.

* Passage d’une respiration placentaire à une respiration pulmonaire.

Pour les biologistes :

Chez le fœtus, le sang oxygéné venait du placenta, passait par la veine ombilicale puis par le canal veineux d'Arantius avant de rejoindre la veine cave inférieure, puis l'oreillette droite (O.D.).

Il ne rejoignait pas ensuite les poumons mais empruntait 2 shunts : il passait soit directement dans l’oreillette gauche (O.G.) par le biais du trou de Botal (ou foramen ovale) soit de l’artère pulmonaire dans l’aorte par le biais du canal artériel. A la naissance, il y a fermeture du trou de Botal situé entre (O.D) et oreillette gauche (O.G) et oblitération du canal artériel entre artère pulmonaire et aorte. La fermeture des shunts se fait de façon progressive et réversible en 1 semaine environ.

Chez le fœtus, les poumons étaient remplis de liquide : la sécrétion du liquide intra-pulmonaire cesse quelques heures avant l'accouchement. La compression du thorax du bébé lors du passage dans les voies génitales de la femme permet l'évacuation d’une partie de ce liquide. La partie restante sera résorbée par voie veineuse et lymphatique au travers de la paroi des alvéoles pulmonaires.

* L’élimination des déchets ne s’effectue plus par le biais du placenta mais par l’intermédiaire de la peau, des reins, de l’intestin et des poumons du bébé.

L’ECHELLE D’APGAR et les SOINS :

Les examens sont effectués sur une table chauffante et sous lampe chauffante afin d’éviter que l’enfant n’ait froid.

Echelle d’Apgar… Du nom d’une anesthésiste de Columbia : Virginia Apgar, 1953)... maximum 10.

Elle est utilisée 1 mn après la naissance puis 5 mn après la première mesure puis 10 mn après.

SIGNES : Degré 0 : Degré 1 : Degré 2 :

Rythme cardiaque : Absent. Inférieur à 100mn. Supérieur à 100.

Respiration : Absente. Irrégulière, lente. Bonne ; l’enfant pleure.

Tonus musculaire : Relâché (hypotonie). Faible, enfant inactif. Fort, enfant actif.

Apparence (couleur) : Enfant bleu (cya- nosé) ou très pâle.

Corps rose mais extrémités bleues.

Entièrement rose.

Réflexes (réaction à la stimulation cutanée) :

Pas de réponse. Grimace ou léger mouvement.

Toux, reniflements, pleurs.

90 % des enfants normaux ont 1 score = ou supérieur à 7.

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AUTRES EXAMENS :

Après (ou avant…) le test d’Apgar, on introduit une petite sonde dans la bouche et les narines du bébé afin d’aspirer les mucosités qui encombrent les voies aériennes et de vérifier leur perméabilité. On descend ensuite la sonde par l’œsophage dans l’estomac pour vérifier l’absence de malformation de l’œsophage. On vérifie ensuite que l’anus est bien en place et perméable en y introduisant un thermomètre ou une sonde souple.

Systématiquement, un collyre anti- biotique est instillé dans chaque oeil

afin d'éviter la survenue d'une infection oculaire (prévention de la conjonctivite à gonocoque).

Avant on coupait le cordon tout de suite après la naissance aujourd’hui on atteint quelques instants entre les 1ères respirations du bébé et la coupe du cordon.

La ligature du cordon s’effectue à 1 ou 2 cm de l’abdomen avec un « clamp de Barr en matière plastique, stérile, prêt à l'emploi et à usage unique». Le cordon est ensuite coupé juste au-dessus.

Le cordon ombilical sectionné continue à battre pendant quelques dizaines de secondes puis s'arrête. La section est désinfectée à la chlorexidine puis recouverte d’une compresse maintenue par un adhésif non irritant (ou un filet Surgifix). Certains pédiatres préfèrent laisser le cordon à l'air. Le reste du cordon tombe vers le 7^ème-10^ème jour et la cicatrice correspond à l’ombilic ou nombril.

2 à 5 gouttes de vitamine K1 sont mises directement dans la bouche du bébé en prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né. On peut également utiliser une injection intramusculaire.

Après ces différentes actions, on pratique un bain rapide pour enlever le sang.

Prise du poids, prise de la taille, prise du périmètre crânien… Les mensurations normales d'un nouveau-né sont : poids de 3 à 3.5 kg, taille de l’ordre de 50 cm, périmètre crânien : 34 à 35 cm et périmètre thoracique : 33 cm. Le rythme respiratoire est de 30 à 50 mouvements par minutes. Il est normal qu’il existe quelques pauses respiratoires. Si elles durent moins de 20 sec, il s’agit de pauses physiologiques. Si elles dépassent 20 sec : attention pauses pathologiques ! La fréquence cardiaque est de 120 à 140 battements par minutes (BPM). Tension artérielle : 7,4 / 4,7. Les différents appareils sont examinés. Chez la petite fille, les petites lèvres et le clitoris sont transitoirement hypertrophiés. Chez le garçon, il existe presque toujours un phimosis.

Remarque : La première miction peut être retardée jusqu'au 3^ème jour. Dans les 2 sexes, une hypertrophie mammaire pouvant être associée à une sécrétion lactée n’est pas rare. Chez la petite fille il peut aussi apparaître des métrorragies (= pseudo-menstruations). Les clavicules sont systématiquement palpées à la recherche de fracture.

L’identification de l'enfant est effectuée devant la mère : on pose un bracelet portant le nom, la date, l’heure de la naissance, le sexe et numéro d'accouchement. Il ne doit jamais être enlevé.

Accouchement

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Jean-Pierre Geslin. 18 Remarques :

Les bébés présentent souvent une jaunisse (= ictère) en période post-natale. Il faut en fait distinguer :

* l’ictère au 2^ème ou au 3^ème jour (J2 ou J3). Chez le bébé il est physiologique (= normal) et est dû à l’élimination des globules rouges (= hématies) de la mère circulant dans le sang du bébé.

* l’ictère des premiers heures qui lui est pathologique (incompatibilité du sang de la mère et du fœtus) et impose une surveillance.

Il est fréquent d'observer chez les nouveau-nés de couleur une peau très claire qui foncera dans les jours suivants.

COLOSTRUM et LAIT :

A l’accouchement des taux en 2 hormones de la mère : la progestérone et l’œstradiol diminuent mais il se produit par contre une libération massive d’une troisième hormone : la prolactine. La prolactine stimule la sécrétion lactée en agissant sur les acini (un acinus est une petite cavité sécrétrice dont le contenu se déverse dans un canal excréteur). Son action dure environ 20 minutes. L’autre stimulation de la lactation est la succion du téton.

L'ocytocine (= oxytocine : polypeptide formé de 9 acides aminés) synthétisée dans l’hypothalamus (au niveau des noyaux supra-optiques et para- ventriculaires) puis transportée est stockée par la partie arrière de l’hypophyse qui la libère dans la circulation sanguine. Elle a permis les contractions de l’utérus lors de l’accouchement et provoque maintenant l’évacuation du lait hors des acini par la contraction des fibres musculaires.

Il existe une période de 50 minutes après la tétée pendant laquelle l’organisme ne sécrète plus de lait : c’est la période réfractaire. Cela ne servirait donc à rien de remettre bébé au sein durant cette période.

* La « mise au sein précoce » peut être réalisée dans les une à deux heures qui suivent l'accouchement si la mère désire allaiter.

* Le colostrum correspond à la 1ère sécrétion mammaire. C’est un liquide épais jaune est riche en protéines, en minéraux et en anticorps.

* Vers le 3^ème jour, le colostrum fait place au lait de transition, qui contient plus de sucre et plus de graisses. Vers le 5^ème jour, le lait de transition devient encore plus clair, un peu bleuté : c'est le lait dit « définitif » qui acquière toutes ses caractéristiques vers le 15^ème jour.

Le lanugo est un duvet sur le dos et les tempes mais qui peut aussi être présent sur le front et les joues.

Le vernix caseosa : enduit blanc sébacé surtout au niveau des plis et formant une couche protectrice de la peau du nouveau-né. La présence de vernix est variable selon le terme de naissance. Avant le terme : beaucoup de vernix. Après le terme : peu ou pas et risque de lésions de la peau. Il est enlevé, comme le liquide amniotique, par tamponnement doux.

Les points miliaires (ou milium) sont des taches blanches situées au niveau du nez et du menton (il s’agit en fait d’amas sébacés).

La tache mongolique (ou mongoloïde) est une tâche gris ardoise ou bleu ardoisé, parfois étendue, qui siège au niveau des fesses et du bas du dos.

Les angiomes plans sont des petites tâches rosées en triangle sur les paupières, nuque, racine du nez et front.

Les fontanelles correspondent à des espaces non ossifiés (et donc encore membraneux) au niveau du crâne. Il existe deux fontanelles. La fontanelle antérieure ou « grande » (= le bregma), qui a une forme de losange, se situe entre l'os frontal et les 2 os pariétaux. La fontanelle postérieure ou « petite » qui est un triangle positionné entre l'os occipital et les 2 os pariétaux.

Le méconium (verdâtre et collant) constitue les premières matières fécales du bébé. Il est formé durant la vie fœtale et éliminé dans les premières 24-48 heures.

La déclaration de naissance est à effectuer dans les trois jours.

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* Le lait ne conserve pas la même composition au cours d’une tétée : il passe d’abord surtout de l’eau et des sels minéraux, puis, au milieu de la tété surtout des protéines. A la fin de la tétée les graisses (= lipides) sont 4 à 5 fois plus concentrées dans le lait. La digestion du lait maternel se réalise en 1h 30 (plus si c’est un autre lait).

Une baisse du poids de -1/10 est physiologique durant les premiers jours. Le bébé retrouve son poids de naissance au 8^ème jour. Ensuite prise de 20 à 25 g par jour.

LA GOUTTE DE SANG = Test de Guthrie

Quelques gouttes de sang sont prélevées au talon du nouveau-né entre le 3^ème et le 5^ème jour quand l’enfant a mangé. Mettre une goutte de sang dans les 6 cercles de la carte (sorte de bandelette de papier buvard). Résultats 15 jours plus tard.

Le test de Gutrie permet le dépistage de : 1) la phénylcétonurie (déficit en une enzyme produite par le foie),

2) de l’hypothyroïdie (insuffisance de sécrétion de la glande thyroïde qui peut se traduire par un retard mental),

3) de l’hyperplasie des glandes surrénales (les surrénales produisent alors trop d’androgènes : DHA et androstènedione transformés en testostérone).

4) de l’anémie falciforme ou drépanocytose (parents originaires des Antilles, Guyane, Afrique Noire, la Réunion, Afrique du Nord, bassin méditerranéen)

5) de la toxoplasmose (maladie due à une infection par un parasite : Toxoplasma gondii).

6) Il autorise aussi le dépistage de la mucoviscidose (maladie qui implique une insuffisance respiratoire majeure. C’est la maladie génétique la plus fréquente puisqu’elle affecte 1 nouveau- né pour 3500 naissances soit plus de 200 cas par an. L’anomalie porte sur le chromosome 7).

L’ACCOUCHEMENT SANS VIOLENCE :

L’enfant naît dans la pénombre, non aveuglé par les projecteurs. On fait silence ou on chuchote.

On dépose l’enfant sur le ventre de la mère (Cf. température et douceur). On ne coupe le cordon que lorsque celui-ci a cessé de battre pendant 4 à 5 mn, l’oxygénation se poursuit par le placenta alors que la respiration pulmonaire a déjà démarré. L’enfant crie beaucoup moins.

La mère touche son enfant et le masse. On sait maintenant que le nouveau-né perçoit la douceur ou la brusquerie des gestes et qu’il doit être manipulé en conséquence.

Il faut nourrir le bébé dès qu’il a quelques heures et ne pas attendre 24 heures comme cela se fait encore parfois.

LA SUITE DE COUCHES (POST-PARTUM) :

C'est une période débutant de l'accouchement jusqu'à la reprise des règles (6 à 8 semaines après, cette période est multipliée par 2 s’il y a allaitement). Pendant 3 à 4 semaines, il existe un écoulement d’abord sanglant puis séro-sanglant puis séreux : « les lochies ».

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STATISTIQUES :

En France, en 2002, 99,5 %

des femmes accouchent à l’hôpital. 12 jours d’hospitali- sation il y a 30 ans, 3 jours seulement en 2002.

70 % de femmes adeptes de la péridurale en 2002... la France est le pays du monde qui avait le plus recours à cette pratique. L’augmentation a été spectaculaire et continue : 3,9 % en 1981, 37,6 % en 1991 et 46,6

% en 1994.

Le taux de déclenchement des accouchements (pour répondre à des indications médicales : dépassement de terme, diabète gestationnel, toxémie, grossesse gémellaire...

ou en raison de convenances personnelles) est globalement en hausse : 10,4 % en 1981, 17 % en 1994, 20 % en 1995 et 2002.

On utilise pour déclencher l’accouchement : la rupture de la poche des eaux (=

amniotomie), la perfusion de

Syntocinon  (= ocytocine) ou les prostaglandines locales (= PGE2) combinées de façon variable selon les équipes.

16,3 % des femmes ont subi une césarienne en 1999 et 17,6 en 2001. Elle est plus pratiquée en Amérique du Nord, Centrale et du Sud.

L’épisiotomie est pratiquée en 2002, en France, dans 60 % des cas (6 % en Suède et 10 % aux Pays-Bas). Elle est systématique en Europe de l’Est. Pourtant la recommandation de l'OMS est claire : « Le recours systématique à l'épisiotomie ne se justifie pas ». D'autres méthodes de protection du périnée devraient être étudiées et, le cas échéant, adoptées."

En France : les enfants pèsent en moyenne 3278 g et mesurant 49,6 cm (1995).

Décès de la maman : en 1995, 100 à 120 femmes mouraient chaque année dans les maternités françaises... 80 en 2002. Nous sommes derrière Allemagne, Australie, Espagne, Canada et Suède...

Décès des bébés : nous sommes en 2002 au 12^ème rang des pays industrialisés pour la mortalité périnatale loin derrière le Japon, 1^er pour la sécurité. Nous sommes derrière la Finlande, la république Tchèque et la Norvège mais devant le Royaume-Uni et la Suisse.

Pourtant, le risque de perdre un enfant à l’accouchement ou de mourir en couches est 5 fois moins important en France qu’en 1950.

2002 : Congé de maternité : 6 semaines avant et 10 semaines après : c’est moins bien qu’en Suède (jusqu’à 64 semaines), en Norvège (42 semaines à taux plein et 52 semaines à 80 %), qu’au Portugal (120 jours), qu’au Danemark, qu’en Italie et qu’au Royaume-Uni.

2002 : congé de paternité : 11 jours pour les papas français (en Norvège 4 semaines, en Finlande 18 jours, au Portugal : 15 jours).

STATISTIQUES :

Après la stabilité de 1985-1992, la baisse de 1993-1994, les naissances sont

depuis en progression en France. 2000 enfants naissent chaque jour dans notre pays.

58 722 271 habitants en France au 1er janvier 1998. 774 800 naissances en 2001 (35000 naissances de plus qu’en 2000). Nous

sommes au 1^er rang européen pour la natalité… L’âge moyen de la maternité se situe à 29,1 ans pour 1997 et 29,2 ans en 1998. La

fécondité était de 1,71 enfants par femme fin 1997 en France (1,44 pour l’ensemble de l’union européenne). Elle atteint 1,75

pour 1998 et 1,9 en 2001.

Si les femmes ont plus d'enfants qu'il y a quelques années, elles les ont aussi plus tardivement. 40 % de naissances hors mariage

en 1998 (2 fois plus qu'il y a 20 ans).

1 famille sur 8 est du type monoparental.

Il naît environ 44 000 enfants avant terme chaque année dans l’hexagone ( 5,9 % des naissances).

156 180 interruptions de grossesse (nombre comprenant les interruptions thérapeutiques ou ITG et les interruptions volontaires ou IVG) ont été déclarées en 1995 (mais le chiffre

réel tourne au-tour de 225 000 soit 30 ITG + IVG pour 100 naissances vivantes).

Le délai légal de l'IVG était de 10 semaines mais a été allongé à 12 semaines (soit 14 semaines après le début des dernières règles). Ainsi, la France se rapproche de la moyenne européenne

qui se situe aujourd’hui à 14 semaines de grossesse.