Douleur et Analgésie : Article pp.37-41 du Vol.5 n°2 (1992)

De quelques aspects psychologiques

et psychopathologiques des douleurs chroniques

Beaucoup d'idees exprimees dans ce travail sont le fruit des reflexions elaborees au sein de I'equipe de I'unite de diagnostic et de traitement des

douleurs chroniques. Que tous soient remercies de leur disponibilite. Nous

sommes particulierement redevable a

Jean-Francois Daubech

qui retrouvera dans ces quelques pages certaines idees qu'il a deja exprimees mieux que je ne saurais

le faire et qui a su nous montrer que la realite psychique de la douleur avait la mr force que le fait organique.

La douleur realise un vecu subjectif sous-tendu et determine par des facteurs physiques et psychologiques sans oublier I'impact souvent essentiel de I'environnement. La formation medicale classique, basee sur le raisonnement anatomo-clinique et de plus en plus envahie par les examens complementaires, entrafne souvent le medecin vers la recherche exclusive d'une trace objectivable, lesionnelle qui viendra authentifier la douleur. Cette demarche anatomo-clinique traditionnelle est tout a fait legitime et necessaire mais elle paraft insuffisante face

une douleur chronique car elle occulte bien souvent les implications psycho- Iogiques de la douleur, implications qui sont toujours presentes au niveau du vecu de la douleur, de son retentissement et d'une eventuelle psychogenese. II n'est pas dans notre propos de chercher a expliciter I'ensemble des aspects psycholo- giques de la douleur et des douloureux; nous voulons seulement fixer quelques points d'ancrage, susciter quelques interrogations et essayer de mettre un peu d'ordre dans notre pensee autour de <<la douleur, cette passion incoherente>> selon le mot de Le Clezio.

L'etape diagnostique

La douleur est par essence un vecu subjectif, une experience psycho- Iogique individuelle, ne se pretant gu~re ~ une quantification. De la douleur des autres, nous ne savons que ce qu'ils en expriment et ce que nous en percevons travers notre experience personnelle de la douleur mais aussi au travers du prisme, parfois deformant, de notre formation. Nous savons, nous avons appris, que la douleur de la colique nephretique, de I'angine de poitrine, de la nevralgie du

trijumeau ou d'un envahissement neoplasique sont atroces et intolerables et nous admettons facilement que de telles douleurs puissent avoir un retentissement emotionnel et psychologique. Cependant dans le cas de nombreuses douleurs chroniques, I'intensite subjective de la sensation douloureuse et ses conse- quences sur la vie de I'individu paraissent souvent disproportionnees par rapport aux donnees dites objectives ;il est m~me des cas o0 il est impossible de mettre en evidence un aspect lesionnel responsable de la douleur chronique. Dans de telles situations, I'approche medicale courante, privilegiant ce qui se volt, se palpe et se mesure, paraft pour le moins insuffisante pour ne pas dire inadaptee et souvent iatrogene. Le medecin vise souvent dans la douleur le signe d'appel, temoin de la lesion organique, que la clinique et les examens complementaires

vont devoiler. C'est I'organique souverain qui fera de vous un malade, sinon c'est {{psych, ce sont les {{nerfs~, pour tout dire rien! D'oe cette multiplication effr6n6e d'examens compl6mentaires ~ la recherche d'une trace objectivable qui fera d'un douloureux un {{vrai malade~ pour peu que cette exploration r6vele une alteration susceptible d'expliquer la douleur. Dans le cas contraire oe I'examen est normal, {{il n'y a rien~; I'objectivite de la perception douloureuse du malade est suspectee ou attribuee a un mecanisme de type imaginaire. L'accusation d'en rajouter, de simuler n'est pas loin.

Un des ecueils le plus souvent rencontre est celui d'une organicite usurpee, le plus souvent basee sur des comptes rendus radiologiques, purement descriptifs, mais interpretes par le malade et souvent par le medecin sur un mode explicatif, etablissant une fois pour toute une relation causale entre la symptoma- tologie ressentie et les modifications radiologiques constatees. C'est tellement plus commode, plus {{confortable~ d'attribuer des cephalees ~ un bec arthrosique qu'~ un processus psychologique, complexe par essence. A I'inverse, plus

rarement il est vrai, des douleurs de Iocalisations diverses, sont trop facilement etiquetees psychogenes, du fait de Iocalisations atypiques ne correspondant pas aux schemas classiques, du fait aussi d'une expressivite particuliere du malade correspondant & sa personnalite anterieure ou ~ des facteurs ethno-culturels. Une autre eventualite, probablement la plus frequente, concerne des douleurs primiti- vement engendrees par un phenomene organique qui vont se chroniciser pour des raisons variees oQ les facteurs psychologiques seront souvent predominants.

Dans I'approche des douloureux, il existe de nombreux cas faciles ne pretant pas a discussion. II est des douleurs qui s'imposent d'emblee comme organiques ou psychogenes. Le discours du patient, les caracteres de la douleur et d'autres elements plus intuitifs degagent rapidement une impression suffi-

samment nette et massive pour emporter la conviction de chacun, quelle que soit sa formation medicale initiale. Dans d'autres cas, aucune conviction ne se fait jour, un doute leger ou massif s'installe dans I'esprit du medecin. On peut etre sQr dans ces cas qu'une dimension psychologique est engagee, quelle que soit I'importance de I'histoire organique medico-chirurgicale. II faut des Iors ne passe precipiter, ne pas vouloir aller trop vite, quelle que soit I'impatience du matade, de son entourage ou ... de la Securite Sociale. Seul le temps permet de desintriquer les differents plans de la douleur : organique, psychologique, sociale, medico-legale, etc.

Cette lenteur sera d'autant plus necessaire qu'un geste therapeutique semble pouvoir etre propose, geste chirurgical, implantation d'electrodes de stimu- lation par exemple. Si I'on va trop vite, on prend le risque de voir les autres plans venir recouvrir et eventuellement annuler le benefice du geste lui-meme

(Daubech). Lors de cette etape diagnostique, il est essentiel que le malade ait toujours le sentiment que sa plainte est reconnue. L'experience quotidienne montre que beaucoup de medecins ont du mal & admettre la realite d'une douleur non organique. {{Je vous adresse Mme B. qui presente des cephalees quoti- diennes. Elle a toujours eu un terrain psychologique particulier et fragile mais je crois pourtant que ces douleurs sont reelles. Ne faudrait-il pas faire un scanner?>>

Ce type de lettre montre a I'evidence la difficulte ~ admettre que des facteurs psychologiques puissent ~tre a I'origine de douleurs reelles. Le patient lui-meme induit souvent cette attitude : {{Vous n'allez pas me dire comme les autres que ce sont les nerfs; Vous qui n'avez pas mal, vous ne pouvez pas savoir.>> Ces quelques mots traduisent trois ordres de faits. IIs montrent que le malade salt de fa(~on intuitive que sa perception douloureuse est radicalement subjective mais ils montrent aussi qu'il a senti le soups de ses interlocuteurs sur la realite de sa douleur. IIs revelent enfin sa propre difficulte ~ concevoir que son experience

sensitive et sensorielle qui s'impose a lui comme une realite ne puisse pas avoir sa correlation objectivable par tel ou tel examen.

Psychopathologie

La douleur est au coeur de toute existence humaine et tres t6t, elle retentit sur la vie psychique de chaque individu. Dans sa relation avec autrui, I'enfant per(~oit tres vite le lien entre la douleur, les pleurs, la consolation et le soulagement de la souffrance. La douleur participe donc a I'ouverture vers le monde et a la structuration des premieres relations interpersonnelles, phenomene qui ne sera pas sans laisser de traces tout au long de I'existence.

A I'oppose, la douleur peut restreindre le champ relationnel. Chacun de nous, a I'occasion d'une nevralgie dentaire ou d'une colique nephretique par exemple, a pu remarquer comment le monde entier pouvait se trouver reduit aux evokes dimensions du canal de sa molaire ou de son uretere, le fonctionnement psychique se trouvant exclusivement polarise sur et par la sensation douloureuse.

On peut extrapoler cette experience a la douleur chronique et comprendre qu'une douleur durable soumet I'individu a une pression telle que ses defenses habituelles s'en trouvent debordees et qu'il peut s'ensuivre un etat anxieux ou depressif. Les questions sans reponse sur le pourquoi de la douleur, I'echec des therapeutiques entreprises, I'incertitude sur I'evolution ulterieure, les conflits relationnels situa- tionnels et internes sont source d'angoisse, accentuant le mal-etre du sujet. Cette anxiete se nourrit souvent du discours des autres {{tune devrais pas rester comme cela>>, {{il faut que tu lasses quelques chose>>, {{ma voisine etait comme vous, elle a trafne, on lui a trouve une tumeur>>. Le discours et certaines pratiques medicales peuvent egalement generer ou exacerber I'angoisse du patient. Contrairement a c e que croient beaucoup, un examen complementaire normal n'est pas forcement rassurant, surtout s'il est accompagne du laconique commentaire {{vous n'avez rien>>. Dans I'esprit du malade, il peut y avoir diverses interpretations de ces trois roots. ~11 me cache la verite, il n'ose pas me dire ce qu'il en est~ ou alors c~il n'a pas trouve, if faut faire d'autres examens~, ou encore <<il me dit que je n'ai rien alors que je souffre: il ne croit pas a ma douleur>~. Dans un certain nombre de situations douloureuses, I'anxiete paraft jouer un r61e majeur dans la pathogenie de la douleur, en particulier dans les cephalees, les rachialgies et dans toutes sortes de douleurs reunies sous le nom de syndrome myofascial. Dans ces cas, I'anxiete pourrait agir par un mecanisme psychophysiologique simple, I'hypertonie marqu6e des muscles dans certaines regions du corps. La douleur provoquee par la

crispation accentue I'angoisse et on entre ainsi dans un cercle vicieux. Cette hypothese est interessante dans la mesure oQ elle relie la pensee et le corps par un processus plausible. Elle est cependant fort reductrice; il n'y a aucun paral- lelisme entre I'importance de la contracture et I'intensite de ta douleur ressentie.

Trop de medecins se contentent de ce concept tres mecaniciste et pensent qu'ils vont resoudre le probleme par une simple prescription de myorelaxants et/ou d'anxiolytiques qui s'averent souvent inefficaces. Le concept de ce cercle vicieux, emotion-contracture-douleur, a cependant I'avantage de pouvoir faire comprendre au malade les implications de phenomenes emotionnels et psychologiques en general dans la genese de la douleur. [_'explication de ce mecanisme permet au sujet de saisir la liaison entre la pensee et le corps et cette premiere approche peut avoir en sol une vertu psychotherapique, tant il est vrai que les patients sont friands d'un modele explicatif accessible ~) leur comprehension. A c6te de

I'anxiete, un autre p61e de la tonalite affective de la douleur est represente par la

d6pression.

L'image du sujet est reduite, d6valoris6e, la douleur entrafnant un sentiment de mutilation de I'r : {{Je suis comme une br Dans ce

mouvement depressif, le sujet campe dans une position de repli sur le sympt6me avec une perte des investissements. II est desint6ress6, se sent inutile, incapable, impuissant, ayant perdu toute estime de tui-m6me, se complaisant dans un passe perdu et inaccessible, sans projet d'avenir {~si vous m'aviez connu avanb~. Replie sur lui-m6me, sur sa douleur, le malade voit sa relation au monde s'alt6rer, il ne tient plus son r61e familial, sa place sociale se degrade, I'insertion professionnelle vacille, le cercle des rencontres disparaft. Cette nouvelle maniere d'etre au monde induit une rupture existentielle qui va entraTner de nouvelles sources de conflit et une souffrance accrue. Beaucoup de medecins ne congoivent la depression que comme une consequence de la douleur et des limites qu'elle impose dans la vie quotidienne. II est cependant des cas oQ la douleur constitue un sympt6me d'une depression endogene. Dans quelques cas, assez rares d'ailleurs, le diagnostic est facile parce que la douleur n'est qu'un des sympt6mes d'un etat melancolique reconnu sur le sentiment de devalorisation, de culpabilite, d'incurabilite avec des idees d'autolyse. II est d'autres cas oQ les sympt6mes somatiques, comme la douleur chronique, sont a I'avant-scene du tableau clinique, prevalant sur la tonalite affective, c'est le cadre des depressions masquees. Ce concept a ete renforce par de nombreux travaux biochimiques et psychopharmacologiques montrant que certaines anomalies neuro-chimiques touchant en particulier la serotonine et le systeme endorphinique pouvaient ~tre, au moins en partie, communs a la douleur chronique et ~ la depression. Cette constatation peut corroborer I'hypothese selon laquelle la douleur pourrait 6tre engendree dans certains cas par un etat depressif, mais elle peut aussi refleter simplement I'existence de mecanismes biologiques similaires dans les deux affections qui, par ailleurs, sont tres dissemblables.

(Magni

et

Merskey).

L'efficacite des antidepresseurs tricycliques dans certaines douleurs chroniques, en particulier dans les douleurs de deafferentation, a contribue

developper, de fagon excessive selon nous, ce concept de depression, masquee.

Trop de medecins assimilent douleurs chroniques et depression et font de la prescription d'antidepresseurs un traitement d'epreuve, une sorte de test thera- peutique permettant de departager les douleurs organiques, supposees ~ tort insensibles ~ cette prescription et les douleurs psychogenes supposees devoir reagir. Cette prescription d'antidepresseurs chez un douloureux chronique nous paraft r devenue trop systematique. Sans nier les succ6s de I'utilisation des antidepresseurs chez certains douloureux chroniques, depressifs ou non, leur prescription nous parak souvent excessive pour plusieurs raisons. La douleur chronique, expression d'une depression masquee existe, elle est accessible

I'experience clinique. Ce n'est pas parce qu'un douloureux verra diminuer ou dispa- rakre sa douleur sous I'influence d'un antidepresseur que I'on pourra dire pour autant qu'il etait deprim6.

Par ailleurs, tout mouvement depressif pergu chez un douloureux ne doit pas entratner obligatoirement une prescription d'antidepresseur. Les reactions de deuil sont des moments depressifs necessaires a la vie psychique et

constituent des moments et des mouvements maturatifs dont it faut savoir respecter le deroulement. II n'est pas rare egalement que la douleur chronique avec son cortege d'intoxication m6dicamenteuse corresponde a un processus de lutte contre la depression. Supprimer ce rempart defensif, sans y prendre garde, peut avoir des cons6quences desastreuses au plan de I'equilibre psychologique du sujet. L'association entre

hysterie et douleur chronique

est bien connue, encore que diversement appreciee. En milieu neurologique, chez la moitie des malades ayant des sympt6mes de conversion, ta douleur represente la principale doleance.

La genese de la douleur fait alors intervenir un processus ideatoire. II peut s'agir d'un sympteme ou d'une reaction hysterique, resultant d'un conflit emotionnel suscite par differents types de stress ou de souffrance psychologique; la resolution du sympt(~me est le plus souvent simple si I'on evite des attitudes iatrogenes. II est autrement difficile de comprendre et d'aborder des douleurs exprimant une personnalite hysterique ou une

atteinte psychosomatique

proprement dite. Pour exprimer la difference de signification du sympteme douloureux dans I'hysterie de conversion et dans I'atteinte psychosomatique, nous reprendrons les termes de

Brisset.

{<La oQ I'hysterie revele par ses sympt(~mes que le malade veut entrer en communication, qu'il veut nous dire quelque chose a travers le langage des gestes et des attitudes, le malade psychosomatique cache, enfouit le sens et fuit la

communication, il plonge dans I'impersonnel et se detourne par ses symptemes de la recherche d'un contact social.>> Dans I'hysterie le malade {{offre>> sa douleur comme moyen de communication, dans I'atteinte psychosomatique, le malade ne peut s'exprimer et etre que par son sympteme mais ce message qu'il nous

presente est difficile a dechiffrer, on peut meme dire que ce message personnel est destine a etre indechiffrable.

Dans d'autres cas, la douleur peut etre I'expression d'une

organisation nevrotique de type hypocondriaque.

Dans I'hypocondrie, nous sommes tres pres d'une structure parandiaque de la personnalite, la plainte douloureuse traduisant le sentiment quasiment delirant d'une persecution interne avec atteinte grave portee au corps, atteinte dont le malade accuse les autres, soit de I'avoir occasionnee, soit de ne pas etre capable de I'en delivrer.

On retrouve parfois un processus d'identification par le sympt(Sme douloureux avec une personne signifiante, souvent disparue, qui souffrait

reellement ou dans I'imaginaire du patient, eventuellement en association avec un fantasme agressif inconscient pouvant induire un sentiment de culpabilite intense que le sujet retournerait contre lui-meme par un processus d'autopunition.

Un patient qui souffre est un homme qui occupe une position regressive de dependance, d'incapacite, d'incertitude sur I'avenir. Notre experience nous montre que souvent on ne laisse pas parler le malade, de ses douleurs, de sa souffrance, de sa maladie si son discours ne s'inscrit pas dans nos references anatomiques et purement organiques. II n'y a aucune legitimite a opposer une douleur a une autre douleur. L'abord des douloureux chroniques rend caduque une opposition trop categorique organique-psychique ce que I'on designe par <<retentis- sement psychique>> pouvant etre aussi bien la cause que la consequence de la douleur.

R Henry

Service de Neurologie, H(~pital Pellegrin, Place Amelie Raba Leon, F-33076 Bordeaux