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Trouble bipolaire et cancer : particularités de la prise en charge
Bipolar syndromes and cancer: particular aspects of management
C. Lopez · S. Dauchy
Reçu le 12 janvier 2010 ; accepté le 7 février 2010
© Springer-Verlag France 2010
RésuméLe trouble bipolaire est une maladie psychiatrique fréquente caractérisée par des fluctuations de l’humeur. La bipolarité n’est pas en soi un facteur de risque de cancer, mais les patients bipolaires ont des habitudes de vie et des comportements susceptibles de favoriser l’apparition d’un cancer. Quand le cancer est diagnostiqué chez un sujet souf- frant de trouble bipolaire, le suivi psychiatrique doit être renforcé, car la détresse émotionnelle induite par la maladie comme par certains traitements (corticoïdes, chimiothérapie, interféron) peut déstabiliser l’humeur et entraver la prise en charge oncologique. Les traitements thymorégulateurs pres- crits habituellement dans le trouble bipolaire doivent être utilisés avec prudence dans ce contexte, et leur indication doit prendre en compte les traitements actuels ou à venir du cancer. Ce travail de surveillance et de suivi est le rôle du psychiatre de liaison en collaboration avec les oncologues, les généralistes et les familles.
Mots clésCancer · Trouble bipolaire · Manie · Risque · Traitement
AbstractBipolar disorder is a common psychiatric disorder characterized by mood fluctuations. Bipolar disorder is not a risk factor of cancer but bipolar patients often have lifestyle and daily habits that can increase the risk for cancer. When bipolar patients have been diagnosed with cancer, they need a sustained psychiatric follow-up and support because of the distress due to the diagnosis of cancer or to the side effects of some treatments used in oncology (corticotherapy, chemo- therapy, interferon…), which can lead to a destabilization of mood and alter the treatment of cancer. Most people with bipolar disorder are prescribed psychoregulators, but these treatments have to be used with caution in the case of cancer comorbidity, keeping in mind their interferences and
the cumulative effects with current cancer treatments.
Consultation-Liaison psychiatrists play a major role in the follow-up and the surveillance of these patients, in collabo- ration with oncologists, general practitioners, and also patient’s families.
Keywords Cancer · Bipolar disorder · Manic · Risk · Treatment
Introduction
Le trouble bipolaire, trouble de l’humeur qui se caractérise par une alternance d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques ou hypomaniaques, affecte 1 % de la population générale, soit environ 500 000 personnes en France. C’est une pathologie chronique, dont l’âge moyen de début est environ 20 ans, mais dont le diagnostic peut être beaucoup plus tardif. Le trouble bipolaire nécessite une prise en charge psychiatrique régulière et le plus souvent un traitement médicamenteux (thymorégulateurs, neuroleptiques…) [2,16].
Les patients bipolaires ont plus de risque d’être atteints d’une pathologie médicale chronique : maladies cardiovascu- laires, dysthyroïdie, diabète, bronchopneumopathie chronique obstructive, hépatites, infection par le VIH, maladies digesti- ves, cancers, etc. Cette augmentation apparaît essentiellement secondaire à des comportements à risque plus fréquents (consommation d’alcool, de tabac, comportements sexuels à risque, mauvaise hygiène de vie, etc.), certains facteurs de risque pouvant de plus être majorés par les traitements régulateurs de l’humeur, comme la prise de poids [9].
La survenue d’un cancer chez un patient bipolaire confronte le praticien à la nécessité de la prise en charge d’une double maladie et nécessite un travail en collaboration entre psychiatres et oncologues.
L’objet de cet article est de décrire les particularités de cette prise en charge en insistant sur les risques de décom- pensation thymiques liés à certains traitements des cancers et sur la surveillance et l’adaptation, souvent nécessaires, des traitements psychotropes.
C. Lopez (*) · S. Dauchy (*)
Unité de psycho-oncologie, institut de cancérologie Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, F-94805 Villejuif, France
e-mail : cleclem9@hotmail.com, sarah.dauchy@igr.fr DOI 10.1007/s11839-010-0240-z
Troubles bipolaires Rappels sémiologiques
Le trouble bipolaire se caractérise par une humeur fluctuante qui oscille entre épisodes dépressifs et épisodes maniaques ou hypomaniaques [3,16].
Des épisodes mixtes définis par l’association de symptô- mes dépressifs et de symptômes maniaques sont également possibles : l’humeur est alors à la fois élevée (ou irritable) et dépressive ou avec perte d’intérêt et de plaisir (les critères d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques sont requis pour parler d’épisode mixte).
Souvent, sont appelés à tort épisodes mixtes des épisodes dépressifs associés à quelques symptômes hypomaniaques, irritabilité, tension interne, agitation, logorrhée, etc. C’est le concept de dépression mixte, définie par l’association d’un épisode dépressif majeur et de deux ou trois symptômes hypomaniaques : agitation motrice, tachypsychie, logorrhée, irritabilité, tension interne, distractibilité, etc. [5].
Ces épisodes mixtes sont également difficiles à distinguer des manies–hypomanies dysphoriques où l’irritabilité, le sentiment de colère, de tristesse et de tension interne prédominent sur l’euphorie.
De plus, des moments de tristesse sont souvent décrits par les patients maniaques et sont la conséquence de la grande labilité émotionnelle présente dans ces états, et non d’un état mixte (Tableau 1).
Classification des troubles bipolaires On distingue :
•
le trouble bipolaire I : existence d’au moins un épisode maniaque ou mixte pouvant être associé à des épisodes dépressifs, hypomaniaques ;•
le trouble bipolaire II : au moins un épisode dépressif majeur et un ou plusieurs épisodes d’hypomanie ;•
le trouble bipolaire III : virage maniaque pharmacologi- quement induit. Sont également incluses dans ce sous- type : les dépressions récurrentes chez des patients avec antécédents familiaux de trouble bipolaire et les dépres- sions chez des patients avec un tempérament de base hyperthymique ou cyclothymique ;•
la cyclothymie : succession d’hypomanies et de dépres- sions légères sur deux ans. Ce sous-type serait un genre de forme atténuée de trouble bipolaire, dont l’évolution se ferait dans un tiers des cas environ vers un trouble bipo- laire II [3].Tableau 1 Rappels sémiologiques
Dépression bipolaire (au moins 2 semaines) Dépression mixte Humeur triste, anhédonie, aboulie
Ruminations anxieuses, péjoration de l’avenir Idées de culpabilités, dévalorisation
Idées noires voire idées suicidaires Ralentissement psychomoteur +++
Hypersomnie plutôt qu’insomnie Hyperphagie plutôt que perte d’appétit
Symptômes psychotiques plus fréquents que dans la dépression unipolaire : idées délirantes de ruine, délire hypochondriaque, thèmes de persécution Risque de virage sous antidépresseurs
Symptômes dépressifs associés à 2 ou 3 symptômes hypo-/maniaques Les plus fréquents
–tension interne–irritabilité –tachypsychie–logorrhée –agitation
–insomnie
–aggravation sous antidépresseurs Épisode mixte
Critères d’épisode dépressif majeur + critères d’épisode maniaque, pendant une semaine minimum
Épisode maniaque (au moins 1 semaine) Épisode hypomaniaque (au moins 4 jours) Humeur haute, exaltée, labile, oscillant entre euphorie,
irritabilité, angoisse et colère
Optimisme excessif, multiples projets, dépenses excessives Désinhibition, familiarité, distractibilité
Hyperactivité peu productive Tachypsychie–logorrhée
Labilité émotionnelle–hyperesthésie Insomnie
Idées délirantes : mégalomaniaques, mystiques, de persécution
Humeur plus exaltée, plaisante davantage Plus irritable, impatient
Augmentation de l’activité, travaille plus Manque de concentration, s’éparpille
Recherche de contact, bavardage, sort et téléphone plus… Meilleure confiance en soi
Augmentation de la consommation de tabac, d’alcool, de café Augmentation de l’activité sexuelle
Diminution du temps de sommeil
Peuvent passer inaperçus, (ne conduisent pas à une hospitalisation) Importance de l’interrogatoire de la famille
Questionnaire d’ANGST Manie dysphorique
Humeur irritable, sentiment de tristesse et de colère, tension interne
Les tempéraments sont des états prémorbides qui caracté- risent le fonctionnement de base du sujet et pourraient être un facteur de vulnérabilité précédant le trouble de l’humeur.
Les tempéraments cyclothymiques, hyperthymiques, irrita- bles et dépressifs sont fréquemment retrouvés chez les sujets bipolaires (Tableau 2) [1].
Évolution
Le début du trouble bipolaire est souvent précoce, mais le diagnostic est souvent posé plusieurs années après [3].
Les complications sont essentiellement :
•
le risque de suicide ;•
la désinsertion sociale, familiale et professionnelle ;•
le risque de problèmes avec la justice ;•
l’abus d’alcool, de drogues ;•
la fréquence des pathologies somatiques chroniques.Le taux de mortalité est deux à trois fois plus élevé que celui de la population générale. Le trouble bipolaire est res- ponsable d’une surmortalité par suicide, mais est également associé à une surmortalité indépendante du suicide, liée principalement aux comorbidités somatiques, à l’alcoolisme et à la mauvaise hygiène de vie.
Risque de décompensation thymique du patient bipolaire traité pour un cancer Facteurs potentiels de décompensation thymique Facteurs non médicamenteux
Les patients bipolaires présentent une vulnérabilité particulière au stress. Plusieurs facteurs participent aux décompensations des épisodes thymiques (climat, traitements, facteurs endocri- niens, psychologiques, sociaux…). Les événements de vie stressants font partie de ces facteurs de rechute et de récidive des troubles de l’humeur. Parmi eux, la survenue d’un cancer peut naturellement entraîner des fluctuations thymiques, lors de l’annonce mais aussi tout au long de la prise en charge, puisque les événements stressants vont se répéter dans le
temps, s’échelonnant sur plusieurs mois en moyenne : exa- mens complémentaires, début des traitements, hospitalisations, éloignement familial, troubles du sommeil…
Facteurs médicamenteux
L’utilisation de traitements potentiellement responsables de fluctuations thymiques, comme les corticoïdes ou l’interfé- ron (INF), peut être source de difficultés chez le patient bipolaire. Certains cas d’épisodes maniaques sous chimio- thérapie ont également été décrits.
Corticoïdes
Ils sont très souvent utilisés en cancérologie, et sont connus pour provoquer de nombreux effets secondaires, dont des troubles psychiatriques [25]. La prévalence des troubles psy- chiatriques cortico-induits est très variable en fonction des études et de la pathologie sous-jacente. En moyenne, toutes pathologies confondues, le chiffre le plus fréquemment retenu est 5,7 % [25]. La proportion des troubles de l’humeur au sein de ces troubles psychiatriques est d’environ 75 %. Ce sont essentiellement des épisodes dépressifs, maniaques, parfois mixtes. En général, les symptômes apparaissent trois ou quatre jours après le début du traitement ou alors plus tardivement, vers la troisième semaine. Les épisodes maniaques dureraient deux à trois semaines, les dépressions plus longtemps [19].
Aucune étude ne permet d’affirmer clairement la prédomi- nance des épisodes dépressifs ou des épisodes maniaques.
Des modifications émotionnelles à type de simple sensation de bien-être, de légère euphorie sont également fréquentes.
En oncologie, peu d’études ont été réalisées, et les résultats sont très variables : 48 % de troubles psychiatriques cortico- induits chez les patients atteints de cancer et traités par corticoï- des, dans l’étude de Breitbart et Holland [6], contre une préva- lence estimée entre 5 et 10 % dans l’étude de Stiefel et al. [27].
L’âge et le sexe ne semblent pas avoir d’influence sur la survenue des épisodes thymiques [19,25]. Les antécédents psychiatriques ne semblent pas entrer en jeu, bien que Brown et Suppes [8] aient retrouvé une légère augmentation d’épisodes maniaques cortico-induits chez les patients ayant des antécédents de dépression.
Tableau 2 Les tempéraments
Tempérament hyperthymique :avidité de contact, multiples projets, optimisme, combativité, hyperactivité, besoin de sommeil réduit, exubérance, extraversion, recherche de sensation, impulsivité…
Tempérament cyclothymique :alternance entre hypersomnie, repli introversif, restriction verbale, pleurs inexpliqués, ralentissement psychomoteur et besoin réduit de sommeil, recherche sociale désinhibée, logorrhée, plaisanteries, hyperactivité…
Tempérament irritable :tendance à ruminer, à broyer du noir, critique excessive et permanente, plaisanteries négatives, agitation dysphorique, impulsivité, humeur changeante, irritable et colérique…
Tempérament dépressif :humeur triste, taciturne, sombre, pessimisme, manque d’humour, multiples plaintes, perfectionnisme, critique excessive, timidité, hypersomnie, silencieux, discipliné, peu d’initiative…
Les antécédents de réaction thymique lors d’un premier traitement par corticoïdes ne sont pas un facteur de risque de nouvel épisode thymique lors d’un traitement ultérieur. Par contre, la dose de corticoïdes reçue apparaît prédictive : une dose supérieure à 40 mg/j de prednisone est reliée à un fort pourcentage d’épisodes thymiques [19].
La prise en charge des troubles thymiques cortico-induits ne diffère pas de celle des troubles thymiques en général, avec lorsqu’elle est possible une diminution des doses [19,25,30].
La recherche d’un traitement préventif de ces troubles de l’humeur cortico-induits est restée infructueuse :
•
le lithium a montré une efficacité, mais les traitements par corticoïdes entraînent des modifications de l’équilibre sodé de la natrémie pouvant être responsables d’un surdosage [10,12,24] ;•
les antiépileptiques, type acide valproïque et carbamazé- pine, peuvent être une solution, mais la carbamazépine diminue les concentrations plasmatiques des corticoïdes ;•
la modulation des doses de corticoïdes (comme l’alter- nance un jour sur deux) a été proposée, mais n’apparaît pas efficace [28].Des cas d’évolution vers un trouble bipolaire autonome ont été rapportés. Une surveillance à distance s’impose [28].
Retenons que l’usage des corticoïdes chez le patient souf- frant d’un trouble bipolaire n’est pas contre-indiqué. Une décompensation thymique, dépressive ou maniaque, est pos- sible mais n’apparaît pas plus fréquente. En l’absence de trai- tement préventif possible, la prudence s’impose cependant, surtout dans les cures courtes à fortes doses ; ces patients feront l’objet d’une surveillance psychiatrique renforcée.
Chimiothérapies
L’attribution d’un trouble thymique à un traitement chimiothé- rapeutique a été parfois rapportée. Dans le contexte de l’annonce du cancer et du début des traitements, il peut cependant être difficile d’attribuer clairement au traitement la survenue d’un tel épisode. Par ailleurs, la focalisation sur les soins somatiques et l’impossibilité fréquente d’avoir une réelle évaluation psychia- trique pour ces patients rendent aléatoires leur signalement.
Peu de cas d’épisodes maniaques ou de dépression secon- daires à une chimiothérapie sont décrits dans la littérature.
On retrouve cependant une association entre épisodes maniaques et ifosfamide. L’ifosfamide est connu pour sa neurotoxicité (en particulier un risque d’encéphalopathie), des effets toxiques sur le rein et des cystites hémorragiques.
Deux épisodes maniaques sous ifosfamide ont été décrits chez deux adolescents sans antécédent psychiatrique [7,18].
Un cas d’épisode maniaque chez une patiente traitée pour un cancer du sein est également décrit sous 5-fluoro-uracile [21], également connu pour donner des atteintes neurologi- ques (leucoencéphalopathie).
Ces épisodes maniaques ont régressé à l’arrêt de la chi- miothérapie, mais ont nécessité la mise en place d’un traite- ment sédatif (neuroleptiques, benzodiazépines). Dans les trois situations décrites, la chimiothérapie a été arrêtée et remplacée par une autre molécule.
L’interféron (INF)
L’INF, utilisé dans le traitement de certains cancers (méla- nome, cancers hématologiques, etc.), est connu pour induire des troubles psychiatriques variés : confusion, trouble de l’humeur, etc. [23].
Les épisodes dépressifs sous INF sont fréquents (21 à 58 % selon les études) et apparaissent dans les premiers mois de traitement. On distingue des symptômes dépressifs spécifiques (tristesse, anxiété, idées de culpabilité, idées noi- res et idées suicidaires, irritabilité, etc.) et des symptômes végétatifs (fatigue, anorexie, douleur, ralentissement moteur, etc.). L’INF peut également entraîner des troubles bipolaires caractérisés par des épisodes maniaques, mixtes ou des fluctuations de l’humeur au cours du temps.
Il semble que les épisodes dépressifs apparaissent plutôt lors de la phase d’induction et soient, de ce fait, souvent rattachés à l’annonce du diagnostic. Alors que les épisodes maniaques surviennent plutôt lors de la diminution, de l’arrêt de l’INF (sous-diagnostic fréquent, car très souvent reliés à l’arrêt des traitements et, donc, considérés comme normaux) ou lors de la mise en route d’un antidépresseur [14].
Certains facteurs de risque de trouble de l’humeur sous INF ont été identifiés [23] :
•
des antécédents personnels ou familiaux de dépression, de trouble bipolaire ;•
des symptômes anxiodépressifs présents avant le début du traitement (intérêt du dépistage précoce par des échelles telles que l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ou la Beck Depression Inventory (BDI).La recherche d’antécédents de trouble bipolaire, d’épiso- des maniaques ou hypomaniaques doit donc être systéma- tique. En cas d’antécédents personnels ou familiaux de trouble de l’humeur, un suivi psychiatrique régulier s’impose. Il n’y a cependant pas de contre-indication psychiatrique à l’INF.
Par ailleurs, l’apparition de troubles émotionnels en cours de traitement doit entraîner une évaluation psychiatrique rapide, surtout lorsque la présentation en est atypique, comme en cas d’irritabilité importante qui peut correspondre à une dépression irritable ou à une hypomanie dysphorique.
Le traitement des troubles dépressifs ou des états mania- ques induits par l’INF ne diffère pas des traitements habituels.
En cas de syndrome dépressif, un traitement par inhibiteur de la recapture de la sérotonine permet, le plus souvent, de pour- suivre le traitement sans nécessiter une diminution des doses.
En cas de symptômes végétatifs importants, on préférera utiliser un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (type venlafaxine). L’utilisation de psychosti- mulants, de bupropion et de modafinil est également possible.
Une surveillance régulière est nécessaire, car un risque de virage de l’humeur est possible et nécessite l’arrêt de l’antidé- presseur et son remplacement par un thymorégulateur [26].
Une étude a montré une bonne efficacité de la gabapentine dans les troubles bipolaires sous INF [14]. Ce médicament, bien toléré, a l’avantage d’être moins hépatotoxique que l’acide valproïque, moins neurotoxique que le lithium et moins hématotoxique que la carbamazépine, ce qui est impor- tant, sachant que l’INF est hépato-, hémato- et neurotoxique.
L’augmentation des doses de gabapentine lors de la diminution de l’INF peut être un bon moyen de prévenir une hypomanie.
Par ailleurs, une étude préventive a montré une efficacité de la paroxétine supérieure au placebo en prévention de la dépression induite par les cytokines chez des patients atteints de mélanome, traités par INF [20]. Il s’agissait cependant de patients non bipolaires.
Le suivi est nécessaire plusieurs mois après l’arrêt de l’INF, car les fluctuations thymiques persistent très souvent, nécessitant parfois le maintien d’un antidépresseur ou d’un thymorégulateur [23,26].
Conséquences des fluctuations thymiques sur les soins Une humeur dépressive peut compliquer la prise en charge des patients. La perte de l’élan vital, la vision pessimiste de l’avenir peuvent entraîner ces patients à surestimer les ris- ques liés aux traitements et à sous-estimer leurs possibilités de guérison. Parfois, les idées de dévalorisation et de culpa- bilité sont au premier plan, le patient pensant ne pas mériter de vivre et donc d’être traité. Des idées noires, voire suici- daires peuvent conduire les patients à refuser les soins.
De plus, ces patients sont ralentis, leur capacité à penser, à se concentrer est diminuée, ce qui altère leur capacité de com- préhension et de jugement. Il est plus difficile pour eux, dans ces conditions, de faire des choix concernant leur santé.
De même, l’exaltation de l’humeur, l’excès d’optimisme, voire la présence d’idées délirantes (mégalomaniaques, mysti- ques, de persécution), pourront entraîner un refus de soin ou une mauvaise observance chez le patient maniaque. L’agita- tion, l’accélération de la pensée, la distractibilité, entraînent des difficultés de concentration rendant compliquées les prises de décisions et la compréhension des informations.
En cas d’humeur dysphorique, l’irritabilité importante et la tension interne peuvent rendre difficiles les soins et les relations avec l’équipe.
Dans tous les cas, le risque de mauvaise observance est important du fait des troubles de la concentration (oubli de rendez-vous, oubli de traitements…) et de l’opposition plus ou moins active aux soins.
Il est important de rappeler qu’un refus de soin n’est acceptable que si le patient est en pleine possession de ses capacités de décision. On ne doit pas attendre un consente- ment (qui se veut éclairé) si le patient n’est pas en mesure, du fait de son état physique ou mental, de le donner.
Tout refus de soins doit donc entraîner une évaluation des capacités cognitives et de l’état émotionnel du patient, voire une évaluation psychiatrique. En son absence, le caractère éclairé du consentement, comme celui du refus, ne peut être affirmé : respecter un refus de soin chez ces patients peut être considéré comme une non-assistance à personne en danger.
Utilisation et adaptation du traitement thymorégulateur au cours du traitement d’une pathologie cancéreuse
Lithium
La fourchette thérapeutique étant étroite, le risque de surdo- sage est fréquent, notamment en raison des variations hydro- électrolytiques fréquentes lors des traitements (en particulier lors de vomissements ou de diarrhées chimio-induits, ou de fièvre).
Un dosage régulier de la calcémie, une surveillance de la fonction rénale et de l’ionogramme sont nécessaires (Tableau 3).
Greenberg et al. [15] proposent un arrêt du lithium un ou deux jours avant les cures de chimiothérapie et une reprise dès que le patient peut se réhydrater de manière suffisante.
En cas de chirurgie, la posologie doit être diminuée de moi- tié, trois jours avant le jour de l’opération.
Certains traitements comprenant du cisplatine nécessitent une surveillance particulière, car cette molécule entraîne des modifications de la pharmacocinétique du lithium.
Le lithium peut parfois être contre-indiqué, en particulier lors de chimiothérapies avec néphrotoxicité ou lors d’attein- tes rénales, suite à la pathologie cancéreuse. En cas de néces- sité d’arrêter le traitement, il faut toujours préférer, si possible, un arrêt progressif et envisager un relais par un autre thymorégulateur. Un arrêt brutal favoriserait les rechutes [22].
Dans les années 1980, quelques cas de leucémie myéloïde après plusieurs années de traitement par lithium ont été décrits. Cependant, aucune étude n’a confirmé ce risque.
Antiépileptiques
Ils sont surtout responsables d’effets secondaires hémato- logiques qui peuvent majorer le risque d’aplasie déjà existant avec les chimiothérapies [11,22].
La carbamazépine est connue pour entraîner des throm- bopénies, des anémies, des neutropénies (0,5 %), des leuco- pénies (2,1 %) et surtout pour comporter un risque d’agranulocytose (0,5 %)
L’acide valproïque peut donner des leucopénies (0,4 %), des thrombopénies de découverte le plus souvent fortuite et très rarement des anémies.
Les leucopénies et neutropénies apparaissent le plus sou- vent durant les deux premières semaines de traitement, alors que les agranulocytoses apparaissent un peu plus tardive- ment vers les troisième ou quatrième semaines. Ces derniè- res touchent plus fréquemment les personnes âgées et les femmes. Elles restent potentiellement mortelles (5 à 10 % de décès) et nécessitent un avis hématologique. Ces troubles dépendent de la dose et de la durée du traitement. Ils sont réversibles à l’arrêt de celui-ci.
Dans tous les cas, une surveillance régulière de la NFS s’impose. On évitera également d’associer plusieurs traite- ments hématotoxiques. Une surveillance du bilan hépatique est également à prévoir, car tous les antiépileptiques sont susceptibles d’entraîner des cytolyses hépatiques. Leur utili- sation n’est pas souhaitable en cas de troubles hépatiques préexistants.
Enfin, l’acide valproïque et la carbamazépine sont res- ponsables de nombreuses interactions médicamenteuses.
La carbamazépine est un puissant inducteur enzymatique.
Antipsychotiques
Les neuroleptiques de type rispéridone, olanzapine, amisul- pride, aripiprazole et plus rarement la clozapine sont suscepti- bles d’êtres utilisés au long cours dans le trouble bipolaire [11].
Si les antipsychotiques de nouvelles générations peuvent induire des troubles hématologiques, ces derniers sont tout de même rares. Cependant, la clozapine peut être responsable d’agranulocytoses sévères (0,8 %, d’apparition le plus sou- vent entre les 6eet 18esemaines de traitement) [11]. Son uti- lisation concomitante à certaines chimiothérapies reste possible, mais nécessite une surveillance régulière de la for- mule sanguine (au minimum toutes les semaines). En cas de diminution des globules blancs, il n’est pas nécessaire d’inter-
rompre la clozapine, mais il est conseillé d’utiliser des fac- teurs de croissance type G-CSF et de faire une numération tous les deux jours. La chimiothérapie suivante est alors retar- dée jusqu’à la normalisation de la formule sanguine. Il est nécessaire que le patient soit au courant de sa maladie, co- opérant et capable de reconnaître les signes d’infection [13].
Cas particulier : utilisation des sismothérapies chez un patient cancéreux
Les sismothérapies ou électroconvulsivothérapie (ECT) sont parfois indiquées dans le traitement des troubles de l’hu- meur, en particulier en cas de contre-indication ou de résis- tance aux traitements médicamenteux [29,22].
Elles permettent en général une amélioration rapide de l’humeur mais nécessitent le transfert du patient sur un cen- tre spécialisé.
Les principales contre-indications sont :
•
l’altération majeure de l’état général ;•
le risque de fractures (s’assurer de l’absence de risque de fractures sur ostéolyse en cas de métastases osseuses) ;•
l’hypertension intracrânienne, la notion d’une interven- tion neurochirurgicale récente ;•
les contre-indications à l’anesthésie.Certains traitements devront être arrêtés : le lithium, les thymorégulateurs antiépileptiques, les anticoagulants…
Quel traitement en l’absence d’une voie orale ? Le lithium et les antiépileptiques classiquement utilisés dans le trouble bipolaire ne s’utilisent que per os. Le valproate de sodium peut s’utiliser en intraveineuse. Il peut être responsable d’encéphalopathie et nécessite donc une surveillance régulière.
En cas d’épisode maniaque, et en l’absence de voie orale, l’olanzapine peut s’utiliser en intramusculaire. De nombreux neu- roleptiques sédatifs sont également utilisables en intramusculaire ou en intraveineuse (ciamémazine, loxapine, haldopéridol, etc.)
En cas d’épisode dépressif chez un patient bipolaire, l’uti- lisation d’un antidépresseur tricyclique en intraveineuse est proscrite (risque de virage de l’humeur). Si un tel traitement est nécessaire, on utilisera plutôt par cette voie un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine à petite dose (citalopram).
Enfin, les ECT peuvent être une solution dans cette situation.
Cas particulier : l’instauration d’un traitement pour des troubles bipolaires diagnostiqués au cours de la prise en charge du cancer
Les troubles bipolaires de type I sont en général déjà connus au moment du diagnostic de cancer, car les Tableau 3 Surveillance du traitement par lithium
Dosage régulier de la lithiémie plasmatique –entre 0,8 et 1 mEq en phase aiguë –entre 0,5 et 1 mEq en prophylaxie
Surveillance Na+, Ca++, K+, urée, créatininémie, protéinurie ECG
TSH
Risque de surdosage en cas de fièvre, déshydratation, régime sans sel, diarrhée, anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), diurétiques [21]
décompensations maniaques surviennent en moyenne vers 20 ans et nécessitent souvent une hospitalisation en milieu psychiatrique. Ces patients ont donc dans la plupart des cas un suivi et un traitement psychiatrique qu’il conviendra d’adapter. La survenue d’un tableau maniaque inaugural chez un patient atteint de cancer doit conduire à rechercher une cause somatique (en particulier une cause neurologique comme des métastases cérébrales). Dans certaines maladies endocrines, un tel trouble peut également survenir à l’exclusion de tout antécédent connu (maladie de Cushing par exemple), bien qu’on puisse retrouver un tempérament favorisant sous-jacent.
Le problème concerne donc essentiellement les troubles bipolaires de types II et III dont le diagnostic est souvent tardif, car les patients consultent essentiellement lors des épi- sodes dépressifs et se plaignent rarement des épisodes hypomaniaques.
Plusieurs cas de figure peuvent se présenter, mais l’on retiendra essentiellement :
•
l’épisode dépressif atypique avec irritabilité, tension interne, insomnie…;•
l’épisode dépressif chez un patient pour lequel on retrouve des antécédents d’hypomanie ou de tempérament hyperthymique.Dans ces situations se pose la question du traitement à mettre en place. En effet, même si les thymorégulateurs res- tent a priori le traitement de référence, leur mise en place compliquée en ambulatoire, et leurs effets secondaires peu- vent justifier l’essai d’un traitement par antidépresseur (plus facile à manier et ayant moins d’interactions et d’effets secondaires). En l’absence de donnée dans la littérature, l’utilisation d’un antidépresseur sédatif à faible dose (type mitarzapine ou miansérine) ou de petites doses de sérotoni- nergiques, pourrait se discuter pour ces patients.
Dans tous les cas, ces patients doivent bénéficier d’un avis psychiatrique et d’une surveillance régulière afin de dépister un éventuel virage de l’humeur nécessitant l’arrêt ou l’ajustement du traitement (Tableau 4).
Le trouble bipolaire est-il un facteur de risque de cancer ?
Comme nous l’avons souligné précédemment, les patients bipolaires ont, au cours de leur vie, plus de risques de déve- lopper certaines pathologies somatiques, dont des cancers, du fait de comportements à risque plus fréquents. Une consommation de tabac, d’alcool et de drogues, plus impor- tante, des comportements sexuels à risque, une moins bonne hygiène de vie contribuent à l’augmentation du nombre de cancers digestifs, du sein, du col de l’utérus, du poumon et des voies aérodigestives supérieures [9].
Les traitements, en particulier les antipsychotiques, sont également responsables de troubles métaboliques et de sur- poids, souvent mis en cause dans l’étiologie des cancers.
Par contre, il ne semble pas y avoir de lien direct entre maladie bipolaire et cancer. Contrairement à la schizophré- nie, peu d’études se sont consacrées à cette association.
Deux articles récents s’y sont intéressés. Le premier [4]
conclue à un risque accru de cancer (tous cancers confondus) chez les patients bipolaires (femme ou homme), le risque de cancer du sein étant augmenté, mais de manière non signifi- cative. Cette étude ne prend pas en compte les problèmes d’hygiène de vie, le tabagisme ou la consommation d’alcool.
Elle ne tient pas compte du poids, des complications méta- boliques ou de l’influence des traitements (pas d’ajustement fait sur ces facteurs de risque).
Le second article [17] se révèle plus intéressant. Il se pro- pose d’étudier les risques de cancer chez les patients bipo- laires et chez les patients schizophrènes. Cette étude porte sur six pathologies malignes : cancer du sein, du côlon, du poumon, de la prostate, du rectum et gastroœsophagien. Elle a comme intérêt de prendre en compte de nombreux facteurs de risque secondaires au trouble bipolaire, mais pouvant faire augmenter l’incidence des cancers : tabac, indice de masse corporelle, niveau socio-économique, traitements divers, tels qu’aspirine, pilule contraceptive, statines, hor- monothérapie mais aussi traitements plus spécifiques : anti- dépresseurs et antipsychotiques. Pour le trouble bipolaire, après ajustement, les risques sont les mêmes qu’en popula- tion générale.
À noter que la consommation d’alcool, l’alimentation, l’activité physique ne sont pas pris en compte. Cependant, comme il s’agit de comportements à risque fréquents chez les patients bipolaires, on aurait dû s’attendre à une augmen- tation du risque de cancer chez ces patients si ces facteurs jouaient un rôle majeur, ce qui n’est pas le cas.
Tableau 4 Recherche d’un trouble bipolaire de type II
Avez-vous vécu une période (d’au moins 4 jours) pendant laquelle : –vous vous sentiez en pleine forme, plein d énergie, joyeux, optimiste ;
–vous aviez moins besoin de dormir ;
–vous vous sentiez plus confiant que d’habitude, vous avez fait plusieurs projets, des dépenses, des voyages…;
–vous sortiez plus, étiez plus sociable, vous téléphoniez beaucoup ;
–consommiez plus d’alcool, de tabac, de café ; –étiez plus irritable, moins patient ;
–vous pensiez plus vite, vos idées s’enchaînaient rapidement, vous parliez davantage et plus vite ;
–vous vous sentiezspeed, et votre entourage vous en a fait la remarque.
Intérêt d’interroger les proches +++
Conclusion
Le trouble bipolaire ne semble pas être associé directement à un risque plus élevé de cancer. Cependant, les patients bipo- laires ont des comportements et des habitudes de vie suscep- tibles de favoriser l’apparition d’un cancer. Les traitements peuvent aussi être responsables de manière plus ou moins directe d’une augmentation des risques. Il est donc néces- saire de sensibiliser les équipes médicales qui suivent habi- tuellement ces patients (psychiatres, médecins généralistes) afin qu’elles évaluent ces facteurs de risque, les prennent en charge et assurent une surveillance accrue. Un travail d’édu- cation et de prévention est également nécessaire dans cette population plus fragile.
Quand le cancer est diagnostiqué, il est important d’assu- rer à ces patients un suivi psychiatrique régulier, car l’épreuve de la maladie, les hospitalisations et les différents traitements peuvent favoriser les déséquilibres de l’humeur.
Le suivi psychiatrique ne devra surtout pas être interrompu.
Le traitement psychotrope nécessite également une surveil- lance et devra parfois être adapté afin d’être compatible avec les traitements du cancer.
La difficulté principale est finalement de prendre en charge non pas une maladie mais deux pouvant interagir l’une avec l’autre. Cette double prise en charge nécessite un travail de collaboration entre psychiatres, oncologues et médecin trai- tant. Elle implique que chacun soit conscient qu’en ne prenant pas en compte la fragilité psychiatrique du patient, ce dernier perd des chances de guérison : compliance et observance des traitements moins bonnes lors des rechutes thymiques, diffi- cultés pour ces patients à être inclus dans des protocoles cli- niques, risque suicidaire…Une bonne formation des acteurs, tant en santé mentale qu’en oncologie, devrait permettre que ces patients bénéficient d’un traitement adapté, sans risque d’inégalité liée à leur pathologie mentale.
Conflit d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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