E´DITORIAL / EDITORIAL
E´vidence
Evidence
D. Soudan
Hoˆpital Le´opold-Bellan, 21, rue Vercinge´torix, F-75014 Paris, France
‘‘E´vidence : vous aveugle – quand elle ne vous cre`ve pas les yeux’’. Gustave Flaubert « Le dictionnaire des ide´es rec¸ues » E´dition Le Castor Astral
Exciser peu ou exciser trop ? Cette question concerne les he´morroı¨des et leur traitement chirurgical. Elle e´tait pose´e lors d’un symposium sur les the´rapeutiques « douces » de la maladie he´morroı¨daire (symposium McNeil, 49eRe´union annuelle de la Socie´te´ nationale franc¸aise de coloproctologie, Paris, le 23 novembre 2007).
Exciser peu au risque d’eˆtre inefficace ou exciser trop et risquer d’eˆtre inutilement de´le´te`re ?
Efficacite´ sur les symptoˆmes, douleur postope´ratoire (DPO) et continence postope´ratoire sont trois items pertinents pour re´pondre a` cette question, a` charge pour le re´dacteur de trouver des preuves dans les publications de l’evidence based medicine(EBM).
La recherche bibliographique fut donc mene´e sur le site internet « Pub-Med », mot cle´ :haemor- rho¨dectomyı (327 re´fe´rences), hemorhoı¨dectomy (714 re´fe´rences peu ou pas utilisables) et limited hemorroı¨dectomy (13 re´fe´rences dont une seule pertinente). Fort peu d’articles donc pour re´pondre a` la question pose´e. Deux e´tudes serviront a` e´tayer notre re´ponse.
La premie`re e´tude [1] est sue´doise. Il s’agit d’un essai clinique randomise´ ayant pour but de comparer la fonction anale apre`s he´morroı¨dectomie de Milligan et Morgan (MM) et de Ferguson (F). Les effectifs de chaque groupe e´taient pre´alablement calcule´s (au moins 100 dans chaque groupe) pour assurer aux re´sultats une signification statistique. Les deux groupes de de´part n’e´taient pas diffe´rents. On peut de´couvrir (non sans surprise) en lisant l’inte´gralite´ de l’article que seuls 124 patients (sur les 200 attendus) ont be´ne´ficie´ d’une he´morroı¨dectomie a` trois plaies. Les excisions mono- ou bipe´diculaires concernaient 33,4 % du groupe MM et 28,1 % du groupe F. On ne retrouve malheureusement dans cet article aucune justification clinique pour expliquer le choix d’une he´morroı¨dectomie mono- ou bipe´diculaire. La DPO est rapporte´e comme e´tant identique quel que soit le nombre de pe´dicules retire´s (data not shown). Cette notion nouvelle ne semble pourtant pas eˆtre confirme´e par le quotidien de nos ope´re´s. Rien non plus sur la continence postope´ratoire, ce qui est d’autant plus regrettable que cette e´tude aurait permis de re´pondre a` la question pertinente de savoir si une he´morroı¨dectomie limite´e est moins « risque´e » pour la continence qu’une he´morroı¨dectomie comple`te.
Enfin, il est rapporte´ que les re´sultats d’une he´morroı¨dectomie partielle sont aussi bons que ceux d’une he´morroı¨dectomie comple`te avec un an de recul. Peut-on conclure que les crite`res de se´lectiondata not shown des patients pour les he´morroı¨dectomies mono- versus tripe´diculaires e´taient pertinents ? Peut-on conclure que la douleur est identique quel que soit le nombre de pe´dicules re´se´que´s parce qu’elle est bien prise en charge ? On reste sur sa faim... mais on a appris qu’en Sue`de (au moins dans cette se´rie), la totalite´ des he´morroı¨dectomies mono- ou bipe´diculaires sont re´alise´es en ambulatoire.
Cet article duBritish journal of surgery aurait pu permettre de re´pondre avec de vraies preuves, par l’EBM, a` la question pose´e, malheureusement ce n’e´tait pas l’objectif initial des auteurs.
Quid des he´morroı¨dectomies partielles dans les recommandations etguidelines?
Les recommandations de l’American Society of Colo Rectal Surgeons ne disent pas un mot sur l’he´morroı¨dectomie monope´diculaire [2]. Les recommandations de pratique clinique (RPC) sur le traitement de la maladie he´morroı¨daire e´dite´es par la Socie´te´ nationale franc¸aise de coloproctologie, en 2000, ne
Correspondance :Email : dr.soudan@wanadoo.fr Colon Rectum (2008) 2: 57–60
©Springer 2008
DOI 10.1007/s11725-008-0079-7
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-cer.revuesonline.com
mentionnent pas l’he´morroı¨dectomie mono- ou bipe´diculaire. Les consignes pour ce type de travail e´taient de ne retenir que des articles avec un fort niveau de preuve. La litte´rature examine´e e´tait ante´rieure au 18 mars 1999.
La seconde e´tude a e´te´ publie´e en juillet 1999. Elle est cite´e dans les recommandations de la Socie´te´ italienne de chirurgie colorectale [3], en 2006, pour affirmer que l’excision d’un prolapsus he´morroı¨daire isole´ donne de bon re´sultat a` long terme (recommandation de grade C). Cet article rapporte l’expe´rience de la Ferguson Clinic et compare un groupe de 115 patients ayant be´ne´ficie´ d’une he´morroı¨dectomie mono- ou bipe´diculaire a` un groupe de 133 patients ope´re´s d’une he´morroı¨dectomie a` trois pe´dicules ferme´e de type Ferguson, suivis respectivement 8,1 et 7,2 ans. Il s’agit d’une e´tude re´trospective avec un groupe te´moin et plus de 40 % de perdus de vue. Une he´morroı¨dectomie limite´e e´tait re´alise´e lorsqu’il apparaissait « e´vident » (obvious en anglais) que l’un des paquets dominait soit par sa taille, soit par la symptomatologie qu’il engendrait.
En ce qui concerne les complications postope´ratoires, il y avait significativement moins de constipation et de re´tention urinaire chez les patients ope´re´s d’un seul paquet (par rapport aux patients ope´re´s de deux ou trois paquets) (Tableau I). Il n’y avait pas de diffe´rence entre les deux groupes en ce qui concernait le soulagement symptomatique (excellent dans chaque groupe de 96 et 98 %) et la ne´cessite´ d’un traitement comple´mentaire ulte´rieur (Tableau II).
Les conclusions des auteurs e´taient que l’he´morroı¨dectomie partielle a` un ou deux pe´dicules donne les meˆmes re´sultats et que l’he´morroı¨dectomie des trois pe´dicules au prix d’une moindre morbidite´ juge´e sur le fe´calome et la re´tention d’urine. Cependant, DPO et continence n’e´taient pas e´value´es.
Si ces deux articles a` faible niveau de preuve constatent les meˆmes re´sultats sur le symptoˆme apre`s he´morroı¨dectomie partielle et he´morroı¨dectomie comple`te, aucun ne permet de dire si l’he´morroı¨dectomie monope´diculaire est moins douloureuse que l’intervention a` trois plaies et si elle entraıˆne moins de proble`mes de continence.
Un syllogisme permet de re´pondre a` la question sur la douleur. Une e´tude [4] a prouve´ que les he´morroı¨dectomies monope´diculaires ge´ne´raient significativement moins de re´tention d’urine que les autres interventions anales, confirmant l’e´tude de la Ferguson Clinic [5]. Une autre e´tude [6] a prouve´ de fac¸on significative une corre´lation significative entre re´tention d’urine et ne´cessite´ d’antalgiques (douleur) (Tableau III). Nous voici devant un syllogisme dont les deux pre´mices sont vraies : les he´morroı¨dectomies
Tableau I.Complications postope´ratoires imme´diates d’apre`s Hayssen et al. [5]
Un paquet*(%) Deux paquets*, **(%) Trois paquets**(%)
Complications postope´ratoires 7,7 46,1 51,1
Fe´calome 3,8 16,9 22
Re´tention urinaire 3,8 29,2 40,6
*p= 0,01 ; **p= 0,351.
Tableau II.Ne´cessite´ de traitement comple´mentaire apre`s intervention d’apre`s Hayssen et al. [5]
Ne´cessite´ de traitement comple´mentaire apre`s he´morroı¨dectomie
Traitement initial He´morroı¨dectomie
d’un ou de deux pe´dicules
He´morroı¨dectomie de trois pe´dicules
p
Re´cidive symptoˆme 39 (33,9 %) 39 (29,3 %) 0,290
Pas de traitement comple´mentaire 23 (20 %) 17 (12,8 %) 0,037
Topiques Fibres 13 (11,3 %) 21 (14,3 %) 0,308
Lig e´lastique 2 (1,7 %) 0 0,249
Infrarouge 0 1 (0,8 %) 0,249
Chirurgie 0 0
Tableau III.Besoin d’antalgiques et re´tention d’urines postope´ratoire d’apre`s Toyonaga et al. [6]
Besoin d’antalgiques n Re´tention urinaire taux
Absent 1 470 0,144 p< 0,0001
Pre´sent 541 0,23
58
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-cer.revuesonline.com
monope´diculaires sont corre´le´es a` moins de re´tention d’urine, et la re´tention d’urine est corre´le´e a` une moindre consommation d’antalgiques, reflet de l’intensite´ de la douleur. Aristote nous autorise a` conclure que les he´morroı¨dectomies monope´diculaires sont moins douloureuses que les he´morroı¨dectomies pluripe´diculaires... En d’autres termes, que la DPO est proportionnelle au nombre de plaies.
On reste globalement de´c¸u par les donne´es de l’EBM. L’article sus-cite´ [5] fait essentiellement re´fe´rence a` l’expe´rience de l’ope´rateur et son aptitude a` de´signer – en fonction de crite`res non de´taille´s – le paquet he´morroı¨daire coupable.
Les recommandations de l’American Gastro Enterology Association (AGA), en 2004, expliquent que de nombreuses techniques sont acceptables pour la re´alisation de l’he´morroı¨dectomie et qu’elles de´pendent de l’entraıˆnement de son chirurgien, de son expe´rience et de sa pre´fe´rence. On est donc ici proche de l’experience based medicine(ExpBM).
En ce qui concerne la continence et en l’absence d’argument EBM publie´, une solution de prudence devrait recevoir l’agre´ment du lecteur (et du juge, si par malheur nous e´tions l’objet d’une plainte). Pour tout patient dont la consistance des selles est de type 6 ou 7 sur l’e´chelle de Bristol, il convient d’e´viter l’intervention chirurgicale dans la maladie he´morroı¨daire... et si jamais cette intervention se re´ve´lait indispensable, il faudrait sans e´tat d’aˆme opter pour une he´morroı¨dectomie partielle. C’est l’« e´chelle de Bristol des matie`res » (EchBM) (Fig. 1) qui permet de proposer cette sage attitude [7].
La lecture de la discussion de l’article relatant l’expe´rience de la Ferguson Clinic [5] apporte un e´clairage particulier sur l’e´volution des pratiques dans le temps. Les patients e´tudie´s avaient e´te´ ope´re´s entre 1987 et 1993, et la dure´e moyenne de se´jour e´tait de 50 heures pour les he´morroı¨dectomies limite´es et de 55 heures pour les interventions de type a` trois plaies (diffe´rence non significative). En 1999, au moment de la re´daction de cet article et de sa publication, la dure´e moyenne de se´jour e´tait devenue – dans la meˆme clinique – de cinq heures
Fig. 1.E´chelle de Bristol des matie`res (EchBM) d’apre`s [7]
59
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-cer.revuesonline.com
pour les he´morroı¨dectomies monope´diculaires et de 25 heures pour les he´morroı¨dectomies des trois pe´dicules.
Les auteurs rapportent que la fre´quence de l’he´morroı¨dectomie monope´diculaire est passe´e de 3,7 a` 35 % de leurs gestes entre 1971 et 1999. Un acte a donc vu sa fre´quence multiplie´e par dix et la dure´e de se´jour divise´e par dix, sans aucune preuve me´dicale publie´e dans la litte´rature auparavant. Cela s’explique tre`s probablement par le poids e´conomique des assurances prive´es ame´ricaines incitant par des arguments financiers au de´veloppement de la chirurgie ambulatoire [8]. Ce mouvement s’est poursuivi au Canada pour diminuer les de´penses de sante´
et dans les pays anglo-saxons du Nord de l’Europe pour diminuer les files d’attente.
Ainsi, en France en 2006, 27 103 he´morroı¨dectomies ont e´te´ re´alise´es : 8 % (2 096) sont des he´morroı¨dectomies monope´diculaires (PMSI). La proportion de se´jours infe´rieurs a` 48 heures est de 48 % dans ce groupe, significativement plus importante que pour les autres groupes d’he´morroı¨dectomie pluripe´diculaire, ou` la proportion de se´jour infe´rieure a` 48 heures est de 7 % (tripe´diculaire) et 14 % (bipe´diculaire).
Dans certains pays – ou plus pre´cise´ment dans certains centres – ou` les incitations e´conomiques ont e´te´
fortes, la dure´e de se´jour a baisse´ et la proportion d’he´morroı¨dectomies monope´diculaires est plus e´leve´e qu’en France. Les pratiques ont donc e´te´ plus modifie´es sous l’effet de l’economics based medecine(EcBM) que sous la force des recommandations EBM. Ces incitations seront peut-eˆtre un jour en France plus pressantes, et le nombre d’he´morroı¨dectomies monope´diculaires se rapprochera de celui des autres pays...
Conclusion
L’EBM avec ses essais ide´alement randomise´s nous a de´c¸us. Le tirage au sort du nombre de pe´dicules a` re´se´quer serait contraire a` l’e´thique. Seule une e´valuation prospective des suites ope´ratoires de chacune de ces interventions, centre´e sur la DPO, la continence (ou d’autres crite`res) et la re´cidive des symptoˆmes, pourra re´pondre a` la question pose´e. La constatation de la meˆme efficacite´ sur les symptoˆmes mesurerait entre autres le bien-fonde´ de l’indication ope´ratoire et la justesse du jugement de l’ope´rateur (et donc son expe´rience).
Une se´rie re´trospective [5] base´e sur l’expe´rience avec beaucoup de perdus de vue et un groupe te´moin historique nous apporte des re´ponses pertinentes, cependant incomple`tes et ExpBM. En ce qui concerne la continence, l’EchBM reste universelle et n’a pas besoin d’e´tude randomise´e. Enfin, les contraintes e´conomiques (EcBM) peuvent modifier les pratiques plus que les preuves me´dicales. Tous ces crite`res (EBM, ExpBM, EchBM, EcBM) ont une influence d’un poids variable sur nos pratiques, mais ne nous empeˆchent pas de faire e´ventuellement de la bonne me´decine (EvBM). Cette approche pragmatique est-elle diffe´rente de la notion de « pertinence me´dico-e´conomique des actes » dont la mesure est la nouvelle mission confie´e a` la Haute Autorite´ de Sante´ pour 2008 par nos de´pute´s ?
Remerciements
Nous remercions le Dr Milka Maravic, me´decin du de´partement d’informatique me´dicale de l’hoˆpital Le´opold-Bellan pour son aide documentaire.
Re´fe´rences
1. Johannsson HO, Pahlman L, Graf W (2006) Randomized clinical trial of the effects on anal function of Milligan-Morgan versus Ferguson haemorrhoidectomy. Br J Surg 93: 1208-14
2. Madoff RD, Fleshman JW (2004) American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 126: 1463-73
3. Altomare DF, Roveran A, Pecorella G, et al. (2006) The treatment of hemorrhoids: guidelines of the Italian Society of Colorectal Surgery. Tech Coloproctol 10: 181-6
4. Zaheer S, Reilly WT, Pemberton JH, Ilstrup D (1998) Urinary retention after operations for benign anorectal diseases. Dis Colon Rectum 41: 696-704
5. Hayssen TK, Luchtefeld MA, Senagore AJ (1999) Limited hemorrhoidectomy: results and long-term follow-up.
Dis Colon Rectum 42: 909-14 (discussion 914-05)
6. Toyonaga T, Matsushima M, Sogawa N, et al. (2006) Postoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors and strategy for prevention. Int J Colorectal Dis 21: 676-82
7. Heaton KW, Radvan J, Cripps H, et al. (1992) Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 33: 818-24
8. Mahieu A, Raffy-Piahan N (1998) La chirurgie ambulatoire en France : bilan et perspectives. Centre de recherche et de documentation en e´conomie de la sante´ ; n2
60
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-cer.revuesonline.com
