E d i t o r i a l
L a s p h i n c t 6 r o t o m i e e n d o s c o p i q u e - R e v u e g 6 n 6 r a l e
G.N.J. T Y T G A T , K. HUIBREGTSE, J.F.W.M. B A R T E L S M A N , B. S C H N E I D E R Academic Medical Center, Amsterdam (The Netherlands)
Endoscopic sphincterotomy - An overview
I N T R O D U C T I O N
En d6pit des progr6s de la chol6dochoscopie et de la cholangiographie perop6ratoire, les calculs choi6dociens r6siduels posent un s6rieux probl6me post-chol6cystectomie.
Leur fr6quence est estim6e en g6n6ral fi 4-7 % avec des taux plus 61ev6s, de l'ordre de 10 % dans certains centres [1-3]. L'exploration r6p6t6e de la voie biliaire, bien que compliqu6e d'une mortalit6 op6ratoire faible chez les sujets jeunes, entraine des taux de morbidit6 et de mortalit6 significative- ment plus 61ev6s chez les sujets fig6s et dans les cas op6r6s en urgence [4-6]. En outre, des calculs r6siduels ou r6cidivants sont rapport6s chez 20 30 % des patients apr6s chirurgie it6rative de la voie biliaire principale [7, 8]. Des proc6d6s de drainage biliaire plus complexes sont souvent n6cessaires chez les patients pr6sentant des voies biliaires de gros calibre ou des calculs multiples [8]. Les complications fi long terme sont courantes (Tableaux 1 et 2 ).
Compte-tenu des limites du traitement chirurgi- cal, la sphinct6rotomie endoscopique est rapide-
TABLEAU I
C H I R U R G I E I ~ L E C T I V E D A N S L E T R A I T E M E N T D E L A L I T H I A S E D E L A V O I E B I L I A I R E P R I N C I P A L E
M o r t a l i t 6
- - < 6 5 a n s - r i s q u e s t a n d a r d . . - - 6 5 - 7 5 a n s . . .
- - 7 5 - 8 5 a n s . . . : . .
- - > 85 a n s . . . - - T o t a l > 6 5 a n s . . . M o r b i d i t 6
- - G l o b a l e . . .
- - P l a i e s i n f e c t 6 e s . . .
- - I n f e c t i o n r e s p i r a t o i r e . . .
- - E m b o l i e p u l m o n a i r e . . . - - T h r o m b o s e v e i n e u s e p r o f o n d e
- - I n s u f f i s a n c e r 6 n a l e . . . R 6 t e n t i o n d e c a l c u l s b i l i a i r e s . . . P r o b l 6 m e s b i l i a i r e s h l o n g t e r m e ( s t 6 n o s e s ) . . .
P r e m i e r e i n t e r v e n t i o n
< 1 - 1 % 2 - 4 % 3 - 8 % 4 - 1 0 % 4 - 6 %
2 5 - 3 0 % 17
4 2 3 2 4 ( 2 - 1 0 ) % 7 ( 5 - 1 0 ) %
S e c o n d e i n t e r v e n t i o n
2-3 4 - 1 0
> 6 %
2 0 - 3 0 %
ment devenue le traitement de premiere intention dans les lithiases r6siduelles. Jusqu'h pr6sent, plus de 100.000 sphinct6rotomies th6rapeutiques ont 6t6 r6alis6es. Cette m6thode est actuellement standar- dis6e grfice au sphinct6rotome de type Erlangen, en vue de r6aliser une incision d'environ 2 cm fi travers la papille et le chol6doque. Les calculs peuvent ~tre 61imin6s spontan6ment ou apr~s extraction endoscopique. Des taux de succ6s sup6- rieurs fi 90 % [9-11, 19] sont rapport6s dans la iitt6rature et les restrictions principales concernent l'anatomie de la papille, le calibre des calculs et l'exp6rience technique de l'op6rateur.
DIFFICULTE, S E T LIMITES DE LA S P H I N C T ~ R O T O M I E
END OSCOPIQ UE
L'anatomie r6gionale peut, de temps en temps, occasionner des difficult6s en sphinct6rotomie de routine. Des diverticules p6ri-ampullaires peuvent
TABLEAU II
C H I R U R G I E D ' U R G E N C E P O U R L I T H I A S E D E L A V O I E B I L I A I R E P R I N C I P A L E
( P R E M I E R E I N T E R V E N T I O N ) M o r t a l i t 6
- - < 6 5 a n s . . . - - 6 5 - 7 5 a n s . . . - - 7 5 - 8 5 a n s . . . : - - > 8 5 a n s . . .
- - T o t a l > 65 a n s . . . M o r b i d i t 6 g l o b a l e
- - P l a i e s i n f e c t 6 e s . . .
- -Lachage d e s u t u r e b i l i a i r e , a b c 6 s , f i s t u l e s . . .
- - I n f e c t i o n r e s p i r a t o i r e . . .
- - E m b o l i e p u | m o n a i r e . . . - - T h r o m b o s e v e i n e u s e p r o - f o n d e . . .
- - I n s u f f i s a n c e r 6 n a l e . . . R 6 t e n t i o n d e c a l c u l s d a n s l a v o i e b i l i a i r e . . .
P r o b l 6 m e s b i l i a i r e s fi l o n g t e r m e ( s t 6 n o s e d e ia v o i e b i l i a i r e p r i n - c i p a l e ) . . .
< 5 % 1 0 - 1 5 % 1 5 - 2 0 %
> 2 0 % 4 - 2 0 %
- - 3 0 % 2 - 5 % 2 - 3 % 1-2 % 3 - 4 %
5 %
20 % (?)
10 % ( ? )
T i r 6 s h p a r t : P r o f . G . N . J . T Y T G A T , D i v i s i o n o f G a s t r o e n - t e r o l o g y - H e p a t o l o g y , A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r , M e i b e r g - d r e e f 9 , 1105 A Z A m s t e r d a m Z u i d o o s t ( T h e N e t h e r l a n d s )
M o t s - c l d s : c a l c u l s b i l i a i r e s , c o m p l i c a t i o n s , r 6 s u l t a t s , s p h i n c - t 6 r o t o m i e e n d o s c o p i q u e .
K e y - w o r d s : c o m p l i c a t i o n s , e n d o s c o p i c s p h i n c t e r o t o m y , r e s u l t s , s t o n e e x t r a c t i o n .
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 1 7 N ~ 2 - 1 9 8 7 51
Figure 1
Large diverticule dissimulant la papille de Vater.
Extensive papillary cliverticular malformation obscuring the papilla of Vater.
Figure 2
Papille de Vater a la base cl'un diverticule.
Papilla of Vater at the base of a diverticulum.
Figure 3
Sphinctarotomie clans un cas important de diverticule para-papillaire.
Sfincterotomy inside a large papillary diverticulum.
Figure 4
Insertion du caut~re pr6-coupe dans la papille.
Precut-knife being inserted in the papilla.
dissimuler la papille ou entraver le cath6t6risme ainsi que des manipulations th6rapeutiques ult6- rieures (Figure 1). Dans ce cas, la papille se situe habituellement sur la berge inf6rieure ou ~ la base du diverticule (figure 2). Si la papille est profon- d6ment ins6r6e dans un diverticule, une tentative d'6version est recommand6e avant la sphinct6roto- mie afin d'offrir un meilleur contr61e au cours de la section. En cas d'impossibilit6 d'6version, la section peut ~tre r6alis6e ~ l'int6rieur du diverti-
cule (Figure 3). L'utilisation d'un sphinct6rotome ou d'un bistouri pour une pr6-coupe s'av~re la solution de rechange en cas d'impossibilit6 techni- que de se poser correctement en vue d'une sphinc- t6rotomie standard. Avec les deux instruments pr6cit6s, une petite incision est r6alis6e au niveau du toit de la papille, permettant ensuite l'introduc- tion profonde du sphinct6rotome standard (Figure 5). La coupe doit ~tre compl6t6e par une sphinct6- rotomie classique.
52 V o l u m e 1 7 - N ~ 2 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
Figure 5
Petite incision avec le caut~re pr~-coupe au niveau de I'apex de la papille.
Small incision with the precut-knife in the roof of the papilla.
Une importante inflammation de la r~gion p6ri- papillaire cons6cutive ~ une impaction calculeuse ou ~ une pancr6atite aigu~, peut d6placer l'orifice papillaire et rendre difficile l'introduction du sphinct6rotome. L'impaction des calculs entrave 6galement la rotation de l'anse pr6alable h la position optimale de section. Dans ce cas, le bis- touri de pr6-coupe peut ~tre utilis6 afin de r6aliser l'incision au sommet du calcul, lui-m6me souvent responsable d'une saillie intra-duod6nale de l'extr6mit6 distale du chol6doque (Figure 6). Cette manoeuvre est presque toujours couronn6e de suc- c6s.
La sphinct6rotomie endoscopique et l'extraction des calculs est 6galement r6alisable chez les patients ayant subi une gastrectomie de type Bil- lroth II. Certains endoscopistes recourent ~ un
Figure 7
Gastrectomie Billroth II avec chol~locholithiase avant et apres 6vacua- tion de la voie biliaire par sphinct6rotomie endoscopique.
Billroth-II stomach with chotedocholithiasis before and after clearing of the duct post endoscopic sfincterotomy.
Rgure 6
Papille inflammatoire saillante resultant d'une lithiase impact6e.
Inflamed bulging papilla due to an impacted stone.
sphinct6rotome sp6cial "type Billroth II" introduit par un endoscope ~ vue lat6rale [12]. Selon notre exp6rience, un axioscope et une pr6-coupe au bis- touri 61ectrique constituent un proc6d6 plus com- mode (Figure 7). Les 6checs de cette technique r6sultent habituellement de l'impossibilit6 de cath6t6riser l'anse aff6rente du fait d'une angula- tion aigu~ au niveau de l'anastomose ou de l'impossibilit6 d'atteindre la papille lorsque la m6me anse est anormalement longue et en posi- tion ant6-colique.
L E PROBLE, ME D E S V O L U M I N E U X C A L C U L S
D U C H O L E D O Q U E
Les petits calculs de calibre inf6rieur ~ 15 mm sont presque toujours enlev6s avec l'anse de Dor- mia. Les difficult6s surviennent lorsque les calculs occupent la totalit6 de la lumi6re chol6docienne, sont impact6s, localis6s dans le canal cystique, coinc6s contre un tube de drainage biliaire en T ou enfin sont situ6s en amont d'une st6nose de la voie biliaire. Toutefois les principaux probl6mes surviennent en cas de discordance entre le calibre des calculs et le diam6tre de la voie biliaire princi- pale ou de l'orifice papillaire. Pour les calculs de diam6tre sup6rieur ~t 20 mm, l'ex6r6se chirurgicale doit 6tre s6rieusement prise en consid6ration.
Chez les malades ~t haut risque chirurgical, l'alter- native comporte la lithotrypsie, les th6rapeutiques par dissolution ~ travers un drain nasobiliaire ou la mise en place d'endoproth~ses.
La lithotrypsie m6canique a 6t6 de plus en plus utilis6e afin de fragmenter les gros calculs. Les lithotrypteurs ressemblent h des anses de Dormia
Acta Endoscopica Volume 17 N ~ 2 - 1987 53
rentorc6es. La torsion de la poign6e externe trans- met h l'anse une force de broyage via un c~ble et permet l'6crasement du calcul. Les lithotrypteurs m6caniques different entre eux en fonction de l'aspect de l'anse, du dessin de la poign6e, de l'adjonction d'un instrument compl6mentaire mesurant la force de traction, d'une gaine ext6- rieure et de la possibilit6 d'une insertion peren- doscopique. D~s que le calcul est appr6hend6, le taux de succ~s des broyages est d'environ 80 %.
PrOs de 20 % des calculs sont de trop grandes dimensions, soit de consistance trop dure pour subir le broyage [13].
Les lithotrypteurs 61ectro-hydrauliques ou par ondes de choc utilisent une 6tincelle de d6charge de 0.05 secondes ~ haut voltage en vue de provo- quer un pic de pression hydraulique capable de fragmenter le calcul. Les modules actuels de d6charge 61ectrique comportent habituellement deux 61ectrodes espac6es d ' l mm. Ce proc6d6 est encore au stade des investigations mais les pre- miers r6sultats sont encourageants [14].
Les traitements par dissolution comportent l'instillation de solutions de mono-octanoine et d'EDTA-sel biliaire h travers un cath6ter naso- biliaire. Les r6sultats sont d6cevants et la dissolu- tion apr~s infusion prolong6e n'est obtenue que dans le moiti6 des calculs trait6s [15]. De plus, la mono-octanoine est toxique et peut provoquer une plaie au niveau de l'6pith61ium biliaire (Figure 8).
L'exp6rience de l'6ther m6thyltertiaire butyl est encore limit6e et en cours d'investigation. Sa por- t6e dans la dissolution des calculs n'est gu~re prometteuse.
de la stricture, pr6venant ainsi l'impaction. Chez 80 patients trait6s de cette faqon, le succ6s du proc6d6 a 6t6 obtenu dans 76 cas. L'obstruction a 6t6 observ6e chez 23 patients au cours d'un chan- gement routinier d'endoproth6se.
Figure 9
Calcul g6ant de la voie biiiaire pdncipale ; pr6vention de I'impaction el de I'angiocholite par mise en place d'une large endoproth~se.
Giant common bile duct stone ; prevention of impaction and cholangitis with large caliber prosthesis.
Figure 10
Calcul irr6gulier h bords saillants entrainant lore de I'extraction, une lac6ration et une perforation de la r6gion papillaire.
Irregular stone with sharp edges causing laceration and perforation of the papillary area upon extraction.
Figure 8
Dissolution sdquentielle de calculs de la voie biliaire principale apres perfusion de mono-octanoine.
Sequential dissolution of common bile duct stones after perfusion with mono-octanoin.
Lorsque toutes les autres m6thodes ont 6chou6, un proc6d6 relativement simple destin6 h pr6venir l'impaction et l'angiocholite, consiste ~ introduire c6t6 du calcul, une endoproth6se de large cali- bre (Figure 9). Les r6sultats cliniques sont habi- tuellement favorables avec disparition rapide de la fi~vre et de l'ict~re. M6me si le tube est obtur6, il peut fonctionner et maintenir le calcul en amont
Figure 11 Anse d e Dormia impactde.
Impacted Dormia Basket.
54 V o l u m e 1 7 - N ~ 2 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
Figure 12
Arise de Dormia impact~e; pr~vention de rangiocholite par mise en place d'une large e n d o p r ~ .
Impacted Dormia Basket; prevention of ~ g i t i s with large caliber prosthesis.
D'autres probl~mes p e u v e n t survenir au cours de l'extraction des gros calculs. L'extraction forcre de caiculs rugueux et irrrguliers peut entrainer un traumatisme ou dilacrration de la voie biliaire principale ou de la zone papillaire. Exceptionnelle- ment ceci peut conduire h une perforation libre (Figure 10). L'impaction de l'anse de Dormia (Figure 11) constitue 6galement une complication srrieuse. L'exrr~se chirurgicale chez un patient drj~ ~ haut risque est en grnrral compliqur'e de taux de morbidit6 et de mortalit6 61evrs, et doit 6tre 6vitre autant que possible. La drsimpaction des calculs peut 6tre obtenue en sectionnant la poignre de l'anse incarcrrre puis en insrrant nouveau un cathrter rigide ou une seconde anse de Dormia afin de drloger le calcul. Un lithotryp- teur de type Soehendra peut 6galement 6tre utilis6 en vue de broyer le calcul. Si t o u s l e s procrdrs 6chouent, on peut se rrsoudre h mettre en place un drain naso-biliaire ou une endoprothrse (Figure 12) afin de prrvenir l'angiocholite, tandis qu'une traction douce est exercre sur l'anse laissre en place. L'rvacuation graduelle peut 6tre obtenue en deux h trois jours.
RI~,SULTA TS GLOBA UX
DE LA S P H I N C T E R O T O M I E ENDOSCOPIQUE La sphinctrrotomie endoscopique est couronnre de succrs chez environ 9~ % des malades [9-11].
La librration de la voie biliaire principale peut
~tre obtenue dans 85 h 90 % des cas [9-11]. Dans 15 %, l'rvacuation immrdiate du calcul est difficile et une deuxi~me ou troisi~me endoscopie sont nrcessaires afin d'obtenir l'rvacuation de la voie biliaire [9-11].
En cours de surveillance, 4 ~ 10 % des patients drveloppent de nouveaux calculs, une strnose ou les deux [16, 17]. I1 est possible de venir h bout de ces probl/~mes par l'endoscopie. De rares patients continuent h former de nouveaux calculs en drpit d'une papille largement brante (Figure 13). Selon notre exprrience, le traitement m~dica- menteux n'est pas efficace darts la prrvention des
calculs nroformrs. Des extractions endoscopiques rrprtres s'imposent.
Environ la moiti6 des patients ayant subi actuel- iement une SE n'avaient pas 6t6 soumis aupara- vant h des interventions biliaires. Environ 10 20 % des patients avec vrsicule en place requi~- rent une cholrcystectomie en cours de surveil- lance, du fait de douleurs biliaires ou d'une cholr- cystite [17, 18]. Cette intervention est en grnrral pratiqure au cours de la premiere ann6e. Un canal cystique bloqu6 constitue un facteur prrdictif d'une cholrcystectomie ultrrieure (Tableau 3).
Figure 13
Calculs biliaires r~cidivants en face d'un orifice papillaire largement ouvert. Le temps est indique en mois.
Recurrent stone formation in the presence of a wide open papilla.
Figures indicate the time in months.
TABLEAU I I I
S P H I N C T I ~ R O T O M I E E N D O S C O P I Q U E - E X T R A C T I O N D E S C A L C U L S R r s u l t a t s ~ c o u r t t e r m e
- - S u c c ~ s d e la S E . . . : - - L i b r r a t i o n c o m p l e t e d e la
v o i e b i l i a i r e p r i n c i p a l e . . . - - T a u x d e c o m p l i c a t i o n s . . . - - T a u x d e m o r t a l i t 6 . . . - - M o r t a l i t 6 d e la s p h i n c t 6 r o t o - m i e c h i r u r g i c a l e . . . R r s u l t a t s h l o n g t e r m e - - R r c i d i v e d e la l i t h i a s e . . . - - N o u v e l l e s t r n o s e . . . - - C h o l e c y s t e c t o m i e . . .
9 5 - 1 0 0 % 85-90 % 3 , 9 - 7 , 5 % 0 , 2 - 1 , 5 % ( - - 1 % )
2 , 9 - 4 , 4 %
- 5 % 4 3 % 10-20 %
COMPLICATIONS
DE LA SPHINCTE, ROTOMIE, ENDOSCOP1QUE Les taux de complications varient entre 3.9 et 7.5 % et la mortalit6 due h la technique, de 0.2 1.5 % dans les grandes srries de la littrrature [9, 11]. A titre de comparaison, les taux de mortalit6 de la sphinctrrotomie chirurgicale varient de 2.9 4.4 % [19].
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 1 7 N ~ 2 - 1 9 8 7 5 5
Les pancr6atites, les h6morragies, l'angiocholite et la perforation r6tro-p6riton6ale, constituent les complications majeures de la m6thode. Elles peu- vent survenir dans 8 ~ 10 % des cas et n6cessitent le recours tt la chirurgie d'urgence chez 1 ~ 2 % des patients [9-11]. Les taux observ6s dans notre d6partement pour 2000 sphinct6rotomies sont repris dans le Tableau 4. Ces valeurs peuvent 6tre difficilement compar6es avec les donn6es chirurgi- cales parce que les patients soumis ~ la SE 6taient en g6n6ral plus ftg6s et en plus mauvais 6tat clini- que.
TABLEAU I V C O M P L I C A T I O N S D E S SE H 6 m o r r a g i e s . . .
P a n c r 6 a t i t e . . . P e r f o r a t i o n s . . . A n g i o c h o l i t e . . . A u t r e s . . .
T a u x g l o b a l de c o m p l i c a t i o n s . . . Mortalit~ . . .
Calcuis r6cidivants . . .
1,6 % 1 , 1 % 0,2 % 2,2 % 0,2 % 5,6 % 0,6 % 5,6 %
Un petit nombre de facteurs de risque de la sphinct6rotomie ont 6t6 identifi6s. LYtge avanc6, l'ict6re, l'angiocholite aigu6 ou la pancr6atite ne semblent pas accroitre le danger de la sphinct6ro- tomie [9, 11, 16]. Ces donn6es contrastent avec les circonstances 6quivalentes dans le traitement chi- rurgical [5, 6]. Les sphinct6rotomies larges pour volumineux calculs et les sphinct6rotomies 6ten- dues au cours de la premi6re semaine, exposent un risque h6morragique 16g6rement sup6rieur [9- 1-1, 16]. L'antibioth6rapie prophylactique en vue de la pr6vention de la chol6cystite chez les patients avec v6sicule en place, est recommand6e par certains auteurs [20].
L'h6morragie constitue la complication la plus commune et la plus redout6e de la SE en raison de l'inondation h6morragique brutale de l'anse duod6nale apr6s section d'une a t t i r e anormale- ment saillante (Figure 14). D'habitude, le saigne- ment est minime et peut 6tre contr616 par la simple observation e t / o u la transfusion [9-11]. En cas de saignement diffus plus prononc6 ou de saignement pulsatile mod6r6, on peut tenter d'obturer la zone h6morragique par un cath6ter ballonnet. D'autres auteurs recommandent |'injec- tion d'une solution d'adr6naline ou d'aethoxyscle- rol sur les berges de l'incision. Les h6morragies massives surviennent en g6n6ral par section d'une petite branche de l'art6re pancr6atico-duod6nale sup6rieure situ6e ~ 0.5 % ~t 3cm en amont de la papille.
L'abord endoscopique en pareil cas, est impossi- ble en raison de l'immersion du champ op6ratoire.
La chirurgie est habituellement n6cessaire et la moiti6 de ces patients d6c6dent [9-11]. En cours d'intervention, le site h6morragique est difficile localiser et la zone coagul6e de la sphinct6rotomie se pr6te mal aux sutures. Certains chirurgiens recommandent la ligature de l'art6re pancr~atico- duod6nale avant d'approcher par duod6notomie la r6gion h6morragique. Nous avons utilis6 person- nellement l'angiographie pour l'embolisation du site h6morragique dans quelques cas couronn6s de succ6s (Figure 15). D'autres coll6gues, sp6ciale- ment en Angleterre, n'ont pas observ6 des r6sul- tats identiques.
Figure 15
Saignement post-sphinct6rotomie avant et apr~3s embolisation s~lective du site h6morragique.
Post-sphincterotomy bleeding before and after selective embolisafion of the bleeding site.
Figure 14
Remplissage rapide de I'anse duod6nale due au saignement sur ano- malie vasculaire au niveau de la zone papillaire.
Rapid filling of the afferent loop due to bleeding from a vascular anomaly in the area of the papilla.
CONCLUSION
Plusieurs facteurs doivent ~tre pris en consid6ra- tion dans le choix du traitement chirurgical ou endoscopique, en vue d'obtenir la lib6ration de la voie biliaire principale. Ils ont 6t6 r6sum6s de faqon tr~s approfondie par Cotton [16] et ils incluent : l'~ge, l'6tat g6n6ral, l'infection biliaire aigu6, l'ict~re, l'angiocholite, l'ob6sit6, l'6tat de la v6sicule, les ant6c6dents chirurgicaux difficiles
56 V o l u m e 1 7 - N ~ 2 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
ainsi que les difficult6s endoscopiques potentielles telles que la gastrectomie Billroth II, l'existence de calculs en amont des st6noses, des voies biliaires dilat6es tortueuses et en particulier, le calibre des calculs. La s6curit6, le confort et le coot de l'inter- vention sont 6galement pris en consid6ration dans le choix de l'approche th6rapeutique.
Chez les patients ~g6s et ~t haut risque, la sphinct6rotomie endoscopique s'av6re plus sore dans la lib6ration de la voie biliaire principale [9- 11]. En cas d'urgence et en pr6sence de calculs r6cidivants apr~s une exploration biliaire ant6- rieure, la m6thode s'accompagne de taux de mor- talit6 et morbidit6 plus faible [4-6, 9-11]. La place de la m6thode dans le traitement 61ectif de la lithiase chol6docienne est moins clairement d6fi- nie. Si l'on met en regard d'une part l'hge et d'autre part la mortalit6 attendue de la chol6cys- tectomie 61ective comportant l'exploration de la voie biliaire principale, les droites se croisent pro- bablement ~ un point situ6 autour ou en dessous de 50 ans. Pour les patients plus jeunes, la chirur- gie est bien tol6r6e et efficace. Dans le groupe de gens ~g6s, la sphinct6rotomie pour 6vacuation de
la voie biliaire pr6alablement ~t une chol6cystecto- mie constitue vraisemblablement l'approche la plus sore.
Enfin, la sphinct6rotomie endoscopique est une technique simple et peu coOteuse. La plupart des manoeuvres peuvent 6tre effectu6es en 30 minutes et 20 % des patients n6cessitent une seconde cho- langiowirsungographie en vue d'obtenir le succ6s final [16]. En comparaison, le temps d'exploration op6ratoire des voies biliaires varie de 2 ~ 3 heures et est souvent plus long lorsqu'on recourt h la chol6dochoscopie [3]. La plupart des patients sou- mis ~ une SE quittent l'hOpital dans les 6 jours, souvent 2, alors que l'hospitalisation post-chirurgi- cale est notablement plus longue [21].
En conclusion, bien que la sphinct6rotomie endoscopique soit devenue une technique stan- dard, nous pensons que la m6thode doit 6tre r6serv6e ~ des centres m6dicaux importants, dont l'exp6rience est suffisante pour acqu6rir une exp6- rience technique et faire face aux difficult6s poten- tielles et aux complications. La chirurgie des voies biliaires n6cessite de l'exp6rience, et il en est de m6me de la sphinct6rotomie endoscopique.
R ~ F ~ R E N C E S
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Acta Endoscopica Volume 17 N" 2 - 1987 57
I N T R O D U C T I O N
Despite advances in choledochoscopy and intrao- perative cholangiography, retained c o m m o n duct stones remain a serious problem after cholecystec- tomy. Incidence is estimated at 4-7 % worlwide with figures as high as 10 % reported by some centers [1-3]. Repeat common duct exploration, though carrying low operative mortality in young patients, holds significant morbidity and mortality in the elderly and in emergent cases [4-6]. In addition, residual or recurrent stones are reported in up to 20-30 % o f patients after repeated surgery on the c o m m o n duct [7, 8]. More complex biliary drainage procedures are often required in patients with large ducts or multiple stones [8]. Longterm complications are common (table 1 and 2).
TABLE I
E L E C T I V E S U R G E R Y F O R C B D L I T H I A S I S
M o r t a l i t y
- - < 6 5 y e a r s - s t a n d a r d r i s k . . - - 6 5 - 7 5 y e a r s . . . - - 7 5 - 8 5 y e a r s . . . - - > 85 y e a r s . . . - - T o t a l > 65 y e a r s . . . M o r b i d i t y
- - O v e r a l l . . . - - W o u n d i n f e c t i o n . . . - - R e s p i r a t o r y i n f e c t i o n . . . - - P u l m o n a r y e m b o l u s . . . - - D e e p v e n o u s t h r o m b o s i s . . . - - r e n a l i n s u f f i c i e n c y . . . R e t a i n e d C B D s t o n e s . . . L o n g t e r m b i l i a r y p r o b l e m s ( s t r i - t u r i n g ) . . .
F i r s t o p e r a t i o n
< 1-1 % 2 - 4 % 3 - 8 % 4 - 1 0 % 4 - 6 %
2 5 - 3 0 % 17
4 2 3
2 !
4 ( 2 - 1 0 ) % !
7 ( 5 - 1 0 ) %
S e c o n d o p e r a t i o n
2 - 3 4 - 1 0
> 6 %
2 0 - 3 0 %
TABLE I I
E M E R G E N C Y S U R G E R Y F O R C B D L I T H I A S I S ( F I R S T O P E R A T I O N )
M o r t a l i t y
- - < 6 5 y e a r s . . . - - 6 5 - 7 5 y e a r s . . . - - 7 5 - 8 5 y e a r s . . . - - > 85 y e a r s . . . - - T o t a l > 6 5 y e a r s . . . M o r b i d i t y - o v e r a l l . . . - - W o u n d i n f e c t i o n . . . - - B i l i a r y l e a k a g e , a b s c e s s , f i s t u l a
- - R e s p i r a t o r y i n f e c t i o n . . . - - P u l m o n a r y e m b o l u s . . . - - D e e p v e n o u s t h r o m b o s i s . . . . - - R e n a l i n s u f f i c i e n c y . . .
R e t a i n e d C B S s t o n e s . . . L o n g t e r m b i l i a r y p r o b l e m s ( s t r i c - t u r i n g C B S ) . . .
< 5 % 1 0 - 1 5 % 1 5 - 2 0 %
> 2 0 % 4 - 2 0 % 3 0 - 6 0 % - - 3 0 %
2 - 5 % 2 - 3 % 1-2 % 3 - 4 % 5 % 2 0 % ( ? )
lO % (?)
Owing to surgical limitations, endoscopic sphinc- terotomy has rapidly evolved into the primary treat- ment modality f o r retained stones. To date over 100,000 procedures have been performed. The tech- nique is n o w standardized with the Erlangen type sphincterotome to achieve an incision o f approxi- mately 2 cm through the papilla and c o m m o n duct.
Stones can then pass spontaneously or be extracted endoscopically. Success rates up to 90 % [9, 19, 11] are reported with major limitations centered around anatomy, stone size, and technical expe- rience.
D I F F I C U L T I E S A N D LIMITS OF E N D O S C O P I C S P H I N C T E R O T O M Y Regional anatomy can, at times, make a routine sphincterotomy difficult. Periampullary diverticula may obscure the papilla and prohibit cannulation or further therapeutic intervention (Figure 1). In this situation, the papilla usually lies on the lower edge or base o f the diverticulum (Figure 2). I f the papilla lies deep within a diverticulum, an attempt at eversion o f the papilla is recommended prior to sphincterotomy, to allow better control during the cut. If not possible, the cut can still be carried out within the diverticulum (Figure 3). A precut knife (Figure 4) or precut sphincterotome is an option if the standard sphincterotome cannot be properly positioned. With both instruments, a small incision is made in the r o o f o f the papilla until deep inser- tion o f the standard sphincterotome is allowed (Figure 5). The cut is then completed with the standard sphincterotome.
Heavy inflammation o f the papillary region due to stone impaction or acute pancreatitis may dis- place the papillary opening and render the approach o f the sphincterotome more difficult.
Impacted stones can also prevent turning the wire into optimal position for a cut. In this situation, one can use the precut knife to cut on top o f the stones often seen bulging within the intraduodenal portion of the duct (Figure 6). This maneuver is nearly always successful.
Endoscopic sphincterotomy and stone extraction is also possible in patients with a Billroth H gas- troenterostomy. Some endoscopists use a specially designed B H sphincterotome with a side viewing scope [12]. In our hands, a forward viewing endo- scope with the cut performed by a precut knife is much easier to use (Figure 7). Failure usually results f r o m inability to enter the afferent limb due to sharp angulation at the anastomosis, or inability to reach the papilla within an excessively long ante- colonic afferent loop.
T H E P R O B L E M O F T H E B I G C O M M O N D U C T S T O N E
Stones smaller than 15 m m in size can virtually always be removed with a Dormia basket. Difficul- ties may arise when stones fill the entire lumen,
5 8 V o l u m e 17 - N " 2 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
become impacted, lodge in the cystic duct, wedge beside a T-tube, or reside above a ductal stricture.
Major problems however, may be encountered when there is a discrepancy between the size of the stone and the diameter o f the distal duct or papil- lary orifice. For stones greater than 20 m m in diameter, surgical removal should be strongly con- sidered. For poor surgical candidates, options include lithotrypsy, dissolution therapy via a naso- biliary catheter or endoprosthesis.
Mechanical lithotrypsy is increasingly being used to fragment large concrements, the lithotryptors resemble reinforced Dormia baskets. Winding the strong external handle transmits a crushing force via a cable to the basket and stone. Mechanical lithotryptors differ with respect to the shape of the basket, design o f the handle, availability of a device to measure traction strength, outer tubing, and pos- sibility of perendoscopic insertion. Once trapped, stones are too large or too hard to break [13].
Electrohydraulic or shockwave lithotrypsy uses a spark discharge of 0.5 seconds of high voltage to generate a steep hydraulic pressure wave that can break stones into fragments. The actual electrical discharge is a highly contained spark which is localized between 2 electrodes 1 m m apart. Appli- cation is still investigational but initial results are encouraging [14].
Dissolution therapy involves infusion o f solvents mono-octanoin- and EDTA-bile salt solutions via a nasobiliary catheter. Current results have been disappointing with less than half of stones respon- ding to prolonged infusion [15]. Moreover, mono- octanoin is toxic and may cause a slough o f the common bile duct epithelium (Figure 8). Expe- rience with methyltertiary butyl ether is limited and still investigational. The further usefulness for com- mon bile duct perfusion is probably limited.
When all other methods fail, a relatively simple way to prevent stone impaction and cholangitis involves insertion of a large calibre straight endo- prosthesis alongside the stone (Figure 9). Clinical results are usually favorable with rapid disappea- rance of fever and jaundice. Even if the tube occludes, it can still function to keep the stone above the stricture and prevent impaction. In 80 of our such patients, this approach was successful in 76. Clogging was observed in 23 patients during routine endoprosthesis exchange.
Other problems can be encountered during large stone extraction. Forceful removal o f sharp irregu- lar stones may cause trauma or laceration of the common bile duct and papillary area. Exceptio- nally, this may lead to free perforation (Figure 10).
lmpaction o f a Dormia basket (Figure 11) is ano- ther serious concern. Surgical removal in an already high risk patient group is associated with high morbidity and mortality, and should be avoi- ded whenever possible. Disimpaction o f the stone can be attempted by cutting the handle o f the trapped basket and then reinserting a rigid catheter or second basket to dislodge the stone. A Soehen-
dra type lithotryptor can also be attached in an attempt to crush the stone. I f everything fails, one may insert a nasobiliary drain or endoprosthesis (Figure 12) to prevent cholangitis while gentle trac- tion is exerted on the remaining basket. Gradual removal may occur within 2-3 days.
O V E R A L L R E S U L T S
OF E N D O S C O P I C S P H I N C T E R O T O M Y Successful endoscopic sphincterotomy can be car- ried out in approximately 95 % o f patients [9-11].
Complete duct clearance may be obtained in 85 to 90 % [9-11]. In 15 %, immediate stone removal is difficult and a second or third endoscopy is requi- red for complete clearance [9-11].
During follow-up, 4-10 % o f patients develop new stones, stenosis or both [16, 17]. These pro- blems can generally be dealt with endoscopically.
Rare patients continue to make new stones despite presence o f a widely patent papillary opening (Figure 13). Drug therapy has not been helpful in our hands to prevent recurrent stone formation.
Repeated endoscopic extractions are then required.
Almost half o f the patients who presently undergo ES have not previously undergone any biliary surgery. Roughly only 10-20 % o f patients with gallbladder-in-situ require cholecystectomy f o r biliary pain or cholecystitis during follow-up [17, 18]. This generally occurs within one year. A blocked cystic duct may be an important predictor of the need for subsequent cholecystectomy (table 3).
T A B L E 11I
E N D O S C O P I C S P H I N C T E R O T O M Y -
S T O N E E X T R A C T I O N
S h o r t t e r m r e s u l t s - - S u c c e s s f u l E S . . . - - C o m p l e t e d u c t c l e a r a n c e . . . - - C o m p l i c a t i o n r a t e . . . - - M o r t a l i t y r a t e . . . - - M o r t a l i t y s u r g i c a l s p h i n c t e r o - t o m y . . . L o n g t e r m r e s u l t s
- - R e c u r r e n t s t o n e s . . . - - R e s t e n o s i s . . . - - C h o l e c y s t e c t o m y . . .
9 5 - 1 0 0 % 8 5 - 9 0 % 3 . 9 - 7 . 5 % 0 . 2 - 1 . 5 % ( - - 1 % )
2 . 9 - 4 . 4 %
- - 5 % - 3 % 1 0 - 2 0 %
C O M P L I C A T I O N S
OF E N D O S C O P I C S P H I N C T E R O T O M Y Complication rates of 3.9-7.5 % and procedure- related mortality of 0.2-1.5 % are consistently reported in large series [9-11]. For comparison, the mortality rate o f a surgical sphincterotomy ranges f r o m 2.9-4.4 % [19]. Pancreatitis, bleeding, cholan- gitis, and retroperitoneal perforation are the major acute problems encountered. They occur in 8-10 % o f cases and require emergent surgery in 1-2 % o f patients [9-11]. Figures for some 2,000 sphinctero-
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 17 N" 2 - 1987 59
tomies performed in our department are shown in table 4. Such figures are difficult to compare with surgical data as patients referred for ES are gene- rally older and sicker.
TABLE I V E S - C O M P L I C A T I O N S
H e m o r r h a g e . . . P a n c r e a t i t i s . . . P e r f o r a t i o n . . . C h o l a n g i t i s . . . O t h e r . . .
O v e r a l l c o m p l i c a t i o n r a t e . . . M o r t a l i t y . . .
R e c u r r e n t s t o n e s . . .
1 . 6 % 1 . 1 % 0 . 2 % 2 . 2 % 0 . 2 % 5 . 6 % 0 . 6 % 5 . 6 %
Few risk factors for sphincterotomy have been identified. Advanced age, jaundice, acute cholangi- tis or pancreatitis do not seem to increase the danger o f sphincterotomy [9-11, 16]. This is in marked contrast to the surgical equivalent [5, 6].
Large sphincterotomies for giant stones and sphinc- terotomies extended within the first week are asso- ciated with a slightly higher bleeding rate [9-11, 16]. Portal hypertension and coagulopathy may also increase the risk o f bleeds. Sphincterotomy in patients with papillary stenosis and probably those with large periampullary diverticula carry a higher risk of perforation [9-11, 16]. Antibiotic prophy- laxis against cholecystitis in patients with gallblad- der-in-situ is recommenced by some authors [20].
Bleeding is the most c o m m o n and feared compli- cation o f ES as illustrated dramatically by the rapid filling o f the afferent loop after cutting this abnor- mally dilated artery (Figure 14). Usually bleeding is minimal and can be managed by observation and/
or transfusion [9-11]. In cases o f stronger oozing or mild spurting, one may try to occlude the blee- ding site with a balloon catheter. Others recom- mend injecting the edges o f the wound with adrena- line or aethoxysclerol. Massive bleeding generally arises from a small branch o f the superior pancrea- ticoduodenal artery which has a variable position 0.5-3 cm above the papilla.
Endoscopic approach, in this situation, is usually impossible as blood obscures the field. Surgery is often required and more than half o f such patients die [9-11]. A t operation, the bleeding site is often difficult to locate and the coagulated area o f the sphincterotomy retains sutures poorly. Some sur- geons recommend ligating the pancreaticoduodenal
artery before undertaking a direct approach through
a duodenotomy. We have been using immediate angiography to embolize the bleeding site with some success (Figure 15). Other physicians, espe- cially in the United Kingdom, have not experienced the same results.
C O N C L U D I N G R E M A R K S
There are several factors which clinicians should take into account when selecting surgery versus endoscopy in clearing the common duct. They have been thoughtfully summarized by Cotton [16] and include age, general health, acute biliary illness, jaundice, cholangitis, obesity, gallbladder status, previous difficult surgery as well as potential endoscopic difficulties such as B H stomach, stones above strictures, tortuous dilated ducts, and espe- cially stone size. Safety, con fort and cost should all be considered before choosing a therapeutic path.
In the elderly and high risk patient, endoscopic sphincterotomy is a proven safer procedure for clearing the common duct [9-11]. In emergent situations and in cases o f recurrent stones after prior common duct exploration, it also carries a lower mortality and morbidity [4-6, 9-11]. Its place in the elective managment o f choledochal choleli- thiasis is less clearly defined. I f one plots the hypo- thetical mortality o f elective cholecystectomy inclu- ding common duct exploration and endoscopic sphincterotomy against age, the lines probably cross at a point around or lower than 50 years of age.
For the younger population, surgery is well tolera- ted and effective. In the older patient group, per- haps sphincterotomy with c o m m o n duct clearance prior to elective cholecystectomy is the safer approach.
Finally, endoscopic sphincterotomy is a simpler and less costly technique. M o s t procedures can be completed within 30 minutes with about 20 % o f patients requiring a second E R C P to achieve suc- cess [16]. In comparison, the operating room time for surgical duct exploration is between 2 and 3 h o u r s ; sometimes longer when using choledo- choscopy [3]. Most patients undergoing ES are discharged f r o m the hospital within 6 days, often 2, whereas a postsurgical stay is substantially longer [211.
In conclusion, although endoscopic sphinctero- tomy is now a standard technique, we still feel that the procedure should be restricted to larger medical centers, which have sufficient patient load to keep up technical skill and capability to deal with the potential difficulties and complications. Biliary tract surgery is expert surgery and so is endoscopic sphincterotomy.
60 V o l u m e 1 7 - N ~ 2 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
