A n a l y s e d e s I i v r e s
Disordered Defaecation
par H.G. GOOSZEN, H.O. TEN C A T E H O E D E M A K E R , I.T. W E T E R M A N , M.R.B. K E I G H L E Y M a r t i n u s N i f h o f f P u b l i s h e r s , D o r d r e c h t
Ce livre, traitant des troubles de la d6f6cation, est particuli~rement bienvenu, puisqu'il fait le point sur un sujet, ayant b6n6fici6 ces derni6res ann6es de nouvelles m6thodes diagnostiques, l'origine de nombreux travaux. Les donn6es nou- velles apport6es par ces travaux restaient tr6s 6parpill6es, et il est int6ressant de les voir regrou- p6es au sein d'un m6me ouvrage. II ne s'agit cependant pas d'une simple revue de la litt6ra- ture ; en effet, les auteurs, choisis pour leur com- p6tence dans re domaine de la physiologie ano- rectale et des troubles de la d6f6cation, pr6sentent leur exp6rience personnelle et leur point de vue, tout en compl6tant leur texte par l'exp6rience d'autres 6quipes, en s'appuyant sur une bibliogra- phie bien cibl6e.
Le livre est divis6 en trois sections : Physiologie, Constipation et Incontinence.
La premiere section, intitul6e physiologie, com- porte une partie purement physioiogique concer- nant la motricit6 colique et la sensibilit6 ano- rectale, et une partie exploration fonctionnelle, concernant la manom6trie ano-rectale, l'61ectro- myographie et la d6f6cographie.
Le chapitre concernant la manom6trie ano-rec- tale rappelle les diff6rentes m6thodes actuellement propos6es, que sont les ballonnets, les cath6ters perfus6s et les jauges de contrainte. Les indica- tions actuelles de la manom6trie sont pr6cis6es, essentiellement constipation et incontinence. Les auteurs insistent sur le fait qu'il n'est pas logique de d6cider d'une conduite th6rapeutique sur le seul examen manom6trique, mais que l'association la d6f6cographie et ~ I'E.M.G. est le plus sou- vent n6cessaire. Dans la constipation, la meilleure indication est la suspicion de la maladie de Hirschprung ~ forme tr~s basse, alors que dans les autres causes de constipation, les donn6es fournies sont moins int6ressantes. Chez les patients souf- frant de fissure anale ou d'h6morroides, les auteurs proposent de r6aliser une manom6trie, pour s61ectionner les patients ~ pression 61ev6e, qui pourraient alors 6tre trait6s par dilatation
anale ou sphinct6rotomie. Ce type de traitement n'est cependant pas admis par de nombreux proc- tologues, en particulier pour les h6morro'/des, et cette indication semble donc discutable. Les autres indications de la manom6trie sont soit d'ordre th6rapeutique, r6alisant le premier temps du bio- feedback, soit du domaine de la recherche, pour appr6cier les r6sultats d'interventions chirurgicales proctologiques h vis6e fonctionnelle.
L'61ectromyographie ( E . M . G . ) anale est ensuite d6crite, avec un paragraphe concernant la mesure des temps de latence, particuli~rement int6ressante dans le cas d'incontinence associ6e h un syndrome du p6rin6e descendant, off existent des signes de d6nervation p6rin6ale. Cette 6tude, coupl6e h une 6tude de la stimulation spinale transcutan6e, per- met de distinguer les anomalies nerveuses p6riph6- riques des anomalies centrales par atteinte m6dul- laire (L1-L4).
La d6f6cographie est ensuite envisag6e, avec description d ' u n e technique assez complexe, puis- qu'un E . M . G . est coupl6 ~t l'examen radiologique.
Les indications de cet examen sont cependant les m~mes que celles de la technique purement radio- logique, qui fournit des renseignements utiles dans le prolapsus rectal, l'intussusception associ6e ou non ~ un ulc6re solitaire du rectum, la constipa- tion par hypertonie du puborectal, et l'inconti- nence.
Dans le chapitre concernant la sensibilit6 ano- rectale sont d6crites les sensations normales, et les causes 6ventuelles de sensations anormales, ainsi que les techniques p e r m e t t a n t d'appr6cier ces ph6- nom~nes par stimulation 61ectrique au niveau anal, et par distension au niveau rectal.
Le dernier chapitre de cette premiere section est consacr6 h l'6tude de la motricit6 colique, dont la m6thode d'exploration principale est I ' E . M . G . colique, qui reste encore r6serv6e par quelques centres. L'6tude du temps de transit par les mar- queurs radio-opaques n'est que cit6e par les auteurs, et on peut regretter qu'elle ne soit pas d6velopp6e d'autant plus qu'il s'agit d'une
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m 6 t h o d e simple, accessible h tous et d'interpr6ta- tion facile.
L a d e u x i ~ m e partie du livre est consacr6e h la constipation, avec un p r e m i e r chapitre traitant de son 6valuation et p r o p o s a n t une classification. La d 6 m a r c h e habituelle d e v a n t une constipation est envisag6e, avec un temps clinique, une exploration colique p e r m e t t a n t d'61iminer une cause organi- q u e , et enfin, et s e u l e m e n t apr6s un traitement classique bien conduit, les explorations fonction- nelles visant ~ d6finir le m6canisme de la constipa- tion. A partir de ces e x a m e n s , les auteurs propo- sent une classification simple, bas6e sur le m6ca- nisme de la constipation.
L a constipation de l'enfant est ensuite abord6e, dans un chapitre intitul6 ~ causes psychologiques chez l'enfant ~. L e t e r m e de psychologique est d ' e m b l 6 e discut6, car il semble que ce type de constipation est multifactoriel. C o m m e le rappei- lent les auteurs, ce s y m p t 6 m e est s o u v e n t associ6 u n e encopr6sie, p r o b l 6 m e r e l a t i v e m e n t fr6quent et de t r a i t e m e n t difficile. Le diagnostic est 6voqu6, apr~s avoir 61imin6 les diff6rentes causes organi- ques de constipation chez l'enfant, devant un cer- tain n o m b r e de signes cliniques, parmi lesquels l'attitude des parents, et tout sp6cialement celle de la m6re.
L a p a t h o g 6 n i e de cette affection reste difficile 6tablir, et si I'existence de troubles psychiques est le plus s o u v e n t 6vidente, il n'est pas certain qu'ils soient la cause ou au moins la seule cause de la constipation. Quoi qu'il en soit, le t r a i t e m e n t n6cessite dans un p r e m i e r t e m p s de vider le colon, puis d'enrichir le r6gime en fibres alimentaires en d e m a n d a n t ~ l'enfant d'aller s y s t 6 m a t i q u e m e n t ~ la selle apr6s le petit d 6 j e u n e r . L e versant psycholo- gique du t r a i t e m e n t sera limit6 ~ des explications rassurantes q u a n t ~ la b6nignit6 de l'affection.
D a n s la p l u p a r t des cas, ce t r a i t e m e n t p e r m e t une am61ioration, mais dans des d61ais s o u v e n t longs, un an en m o y e n n e . Ce n'est q u ' e n cas d'6chec, que le recours au psychiatre peut a p p o r t e r une aide, ou que certains p r o p o s e n t la m y o m e c t o m i e visant ~ s u p p r i m e r l'obstacle ~t l'6vacuation.
L'ulc6re solitaire du r e c t u m fait l'objet du chapi- tre suivant, et les diff6rentes 6tiologies actuelle- merit c o n n u e s p o u r ce s y n d r o m e sont 6voqu6es : prolapsus rectal i n t e r n e ou c o m p l e t e t s y n d r o m e du r e l e v e u r spastique. Le t r a i t e m e n t propos6 est bien s~r adapt6 h la cause ; chirurgical en cas de prolapsus, et b i o - f e e d b a c k dans l'autre hypoth~se.
P o u r clore la partie consacr6e h la constipation, un chapitre r6capitule les diff6rentes possibilit6s de t r a i t e m e n t chirurgical dans les diff6rentes causes de c o n s t i p a t i o n : constipation de progression, syn- d r o m e du r e l e v e u r spastique, intussusception, maladie de H i r s c h p r u n g et rectoc61e. P o u r chacun de ces p a r a g r a p h e s , un c o u r t c o m m e n t a i r e 6dito- rial est propos6.
La troisi6me partie du livre, consacr6e h l'incon- tinence, d 6 b u t e par trois chapitres consacr6s res- p e c t i v e m e n t aux causes neurologiques, obst6tri- cales et iatrog6nes. Particuli6rement int6ressante est l'6tude pr6sent6e par les auteurs, et r6alis6e chez des f e m m e s enceintes qui m o n t r e que c'est l ' a c c o u c h e m e n t par les voies naturelles (par o p p o - sition h la c6sarienne) qui est responsable de 16sions n e r v e u s e s pelviennes, 6voluant vers un p6rin6e d e s c e n d a n t avec incontinence h long t e r m e . M a l h e u r e u s e m e n t , il est e n c o r e impossible de d6duire a c t u e l l e m e n t de ces donn6es une atti- t u d e p r a t i q u e , mais on peut esp6rer que dans les ann6es ~ venir, il sera possible d ' a p p r 6 c i e r le ris- que d ' u n a c c o u c h e m e n t , et 6 v e n t u e i l e m e n t de pr6- venir ou de traiter p r 6 c o c 6 m e n t ces 16sions. Il s'agit lh d ' u n probl~me de sant6 publique impor- tant, l'incontinence f6cale, tr6s souvent associ6e I'incontinence urinaire, 6tant r e s p o n s a b l e d ' u n n o m b r e 61ev6 de placements d6finitifs.
U n chapitre tr6s int6ressant est ensuite consacr6 la p h y s i o p a t h o l o g i e des fuites anales. Dans un p r e m i e r t e m p s , sur des donn6es m a n o m 6 t r i q u e s , i ' a u t e u r bat en br~che les th6ories classiques de
~ flap valve ~ et de ~ flutter valve ~ dans la conti- nence. Lors de l'arriv6e de mati6res dans le rec- tum, la c o n t i n e n c e est m a i n t e n u e gr'~ce ~ une c o n t r a c t i o n du sphincter e x t e r n e , en partie r6flexe et en partie v o l o n t a i r e , grfice h la sensation de besoin ainsi d6clench6e. I I e n d6coule tout naturel- l e m e n t deux causes de fuites anales : soit faiblesse du sphincter e x t e r n e incapable de s ' o p p o s e r ~ la fuite, soit insensibilit6 rectale r e s p o n s a b l e d ' u n e r6ponse i n c o m p l e t e et trop tardive.
L e t r a i t e m e n t m6dical de I'incontinence est ensuite a b o r d 6 , et parmi les diff6rents t r a i t e m e n t s propos6s, le plus int6ressant est bien stir le bio- feedback. Les principes en sont c l a i r e m e n t expos6s, ainsi q u e la r6alisation p r a t i q u e et les indications pr6cises. Le but de ce t r a i t e m e n t est d'essayer d ' a p p r e n d r e au patient ~ p r e n d r e cons- cience d ' u n e fonction n o r m a l e (distension rectale, c o n t r a c t i o n sphinct6rienne), p o u r 6 v e n t u e l l e m e n t l'am61iorer ( a u g m e n t a t i o n de la force contractile sphinct6rienne) et la synchroniser ensuite.
Les derniers chapitres de cet o u v r a g e sont consacr6s h la chirurgie. Apr6s une mise au point sur le prolapsus rectal et son t r a i t e m e n t essentiel- l e m e n t chirurgical, sont d6crites les t e c h n i q u e s de
~, post-anal repair ~ et de reconstruction sphinct6- rienne, avec leurs indications et leurs r6sultats.
Les r6sultats fonctionnels apr6s a n a s t o m o s e il6o- anale et r6section de t u m e u r s rectales basses sont aussi analys6s, en essayant de d6gager les facteurs p o u v a n t e x p l i q u e r la survenue de troubles de la c o n t i n e n c e dans les suites, certains p o u v a n t 6ven- t u e l l e m e n t 6tre 6vit6s. Un chapitre enfin, est consacr6 au p r o b l 6 m e particuli6rement difficile de l'incontinence dans la maladie de C r o h n et de son t r a i t e m e n t chirurgical.
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Ce livre ne constitue donc pas un trait6 exhaus- tif sur les troubles de la d6f6cation, mais plut6t une monographie s61ectionnant un certain nombre de sujets, choisis parce que de connaissance r6cente, ou parce que les connaissances les concer- nant se sont r6cemment modifi6es. Cet ouvrage permet donc de faire le point sur ces questions, qui font pour la plupart l'objet de nombreuses publications parfois contradictoires. On peut cependant regretter que les donn6es concernant le syndrome du p6rin6e descendant n'aient pas 6t6 regroup6es en un seul chapitre, qui aurait mieux expliqu6 l'6volution de ce syndrome responsable d'abord de constipation, puis d'incontinence, ce qui apparait moins nettement avec des informa- tions 6parpill6es dans diff6rents chapitres.
Il faut noter par ailleurs la grande importance du syndrome du releveur spastique d6crit par Kuijpers en 1985 (1), qui est responsable de nom- breux troubles de la d6f6cation et pour lequel un chapitre entier aurait 6galement permis de clarifier les choses.
Quoi qu'il en soit, cet ouvrage devrait int6resser tous les m6decins confront6s aux troubles de la d6f6cation, qu'ils soient gastroent6rologues, proc- tologues, chirurgiens visc6raux, r66ducateurs ou neurologues.
(1) K U I J P E R S J . H . C . , B L E I J E N B E R G G. - - T h e spastic pelvic floor s y n d r o m e , a c a u s e o f constipation. D i s . C o l o n R e c t u m , 1985, 28, 669-672.
P. D I E T E R L I N G
XLVIII V o l u m e 1 7 - N ~ 5 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
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