C o m p a r a i s o n e n t r e cytologie, h i s t o l o g i e e t b a c t 6 r i o l o g i e
d e p r 6 1 6 v e m e n t s o b t e n u s en c o u r s d ' e n d o s c o p i e p o u r r e c h e r c h e du Campylobacter pylori [CP) d a n s d e u x s i t u a t i o n s c l i n i q u e s -
La d y s p e p s i e non u l c 6 r e u s e e t I ' u l c b r e d u o d 6 n a l r 6 s i s t a n t
V. LAMY*, D. FAMEREE**, D. FAVERLY***, M. FIEVEZ***, J. CAPPELLI* et R. MOISSE*
* Service d'H~pato-Gastroent&ologie, H6pital Civil de Jumet
** Service de Microbiologie Clinique, H6pital Civil de Jumet
*** Institut de Morphologie Pathologique de Loverval (Belgique)
Camparison between cytological, histological and microbiological data obtained during endoscopic examination for Campylobacter pylori (CP) identification
in two clinical ways: Non ulcerous dyspepsia and resistant peptic ulcer
RI~SUMI~
La pr6sence de Campylobacter pylori (CP) a 6t6 recherch6e en comparant les techniques morphologiques (cytologie d'empreinte et histologie) et microbiologiques (test ur6ase) par rapport ~ la culture, prise comme r6f6rence, chez des patients r6f6r6s pour examen endoscopique qui souffraient d'une maladie ulc6reuse duod6nale r6sistante au traitement classique ou d'une dyspepsie non uic6reuse.
Cent vingt sept patients sont ~tudi6s. Six biopsies antrales sont syst6matiquement r~alis6es pour la culture, le test ur6ase (24h), l'histologie (coloration de Giemsa) et la cytologie d'empreinte. U n brossage de l'antre a 6t6 r6alis6 chez 41 patients.
Les vingt cinq patients ulc6reux duod6naux r6sistants montrent tous une gastrite antrale de type B. Le C. pylori est retrouv6 la culture chez 72 %, ~ l'histologie et ~ la cytologie chez 76 % et au test ur6ase chez 88 %.
Parmi les cent deux patients dyspeptiques non uic6reux soixante douze ont une gastrite et trente en sont indemnes. Parmi ces derniers patients normaux, le C. pylori n'est jamais retrouv6 ni ~ la culture, ni ~ la cytologie, ni ~ l'histologie. Cinq patients seulement ont un test ur6ase positif. Chez les 72 patients ayant une gastrite, 55 ont un test ur6ase positif, 54 une cytoiogie positive, 49 une histologie positive et 45 une culture positive pour le C. pylori.
La pr6sence de C. pylori est significativement plus importante chez les patients ulc6reux duod6naux r6sistants et les dyspeptiques non ulc6reux. L'utilisation combin6e des m6thodes morphologiques et microbiologiques d6crites sont utiles pour le d6tecter.
S U M M A R Y
Patients with resistant duodenal peptic ulcer (RDU) and non ulcerous dyspepsia (NUD) referred for upper GI endoscopy were evaluated for the presence o f Campylobacter pyiori (CP) to determine the value o f morphological tests (touch biopsy cytology and histology) and bacteriological tests (urease test) in comparison with culture o f C. pylori as reference test.
One hundred twenty seven patients were studied. Six antral biopsy specimens were taken for culture, urease test (24h), histology (morphology and Giemsa staining), cytology (touch biopsy). All patients (25) with R D U have a type B gastritis. C. pylori was found by culture in 72 %, histology and cytology in 76 %, urease test in 88 %.
Among one hundred two patients with NUD, seventy two had a type B gastritis and thirty were normal. Among these last normals no C. pylori was found by cytology, histology nor culture, urease test was positive in five.
In NUD patients with gastritis the results were : 55 urease test +, 54 cytology CP +, 49 histology CP +, and 45 culture CP +.
The presence o f C. pylori is significant in patients with R D U and NUD. Combined utilisation o f morphological and bacteriological test is useful to detect the presence o f C. pylori.
Tir6s h p a r t : Dr. Vincent L A M Y , Service d'H6pato-Gas- troent6rologie, H6pital Civil de Jumet, Rue de Gosselies 73, B-6040 Jumet (Charleroi) (Beigique)
Mots-cl~s : campylobacter pylori, cytologie d'empreinte, culture, dyspepsie non ulc6reuse, gastrite de type B, histoiogie, test ur6ase, ulc6reux duod6naux r6sistants.
Key-words : campylobacter pylori, culture, histology, non ulcerous dysplasia, resistant duodenal peptic ulcer, touch cyto- logy, type B gastritis, urease test.
Acta Endoscopica Volume 17 N ~ 5 - 1987 271
I N T R O D U C T I O N
C a m p y l o b a c t e r p y l o r i (CP) [34] sont de petites bact6ries spiral6es, non sporul6es, gram n6gatives, pr6sentant plusieurs flagelles ~ l'une de leurs extr6mit6s. Elles ont 6t6 red6couvertes par Warren et Marshall en 1983 [29, 31, 51], puis sous le nom de Campylobacter - like organisms ( C L O ) et de Campylobacter pylori [30] au niveau des muqueuses gastriques et duod6nales de patients gastritiques et ulc6reux [2, 5, 6, 8, 14, 15, 18, 20- 25, 41-48]. C. p y l o r i sont caract6ristiques par rap- port aux autres micro-organismes spiral6s (Campy- lobacter, Spirillum, Vibrio) tant sur le plan mor- phologique que microbiologique [11, 12, 19, 23,
301.
Leur pr6sence dans la muqueuse antrale du patient pr6sentant une gastrite de type B [3, 5, 14, 26] est bien d6montr6e. Cette gastrite associ6e /a C. p y l o r i est souvent symptomatique et semble r6versible apr6s traitement [32, 36, 39]. L e u r 6pi- d6miologie d6finitive n'est pas connue. U n e trans- mission alimentaire apparait cependant plausible.
Leur r61e pathog6nique dans l'ulc~re gastrique et duod6nal est possible pour les uns [5, 14, 20, 31, 33, 44], voire certain pour d'autres c o m m e Mars- hall [14, 36]. L e u r 6tude est d ' u n int6r6t certain car bien des questions restent sans r6ponse [38].
Tytgat [49] et Mainguet [27] entre autres [37] les ont pos6es dans des 6ditoriaux r6cents.
C. p y l o r i est donc une bact6rie red6couverte depuis peu, d o n t l'origine reste h pr6ciser et qui interroge le m o n d e de la gastroent6rologie [14].
C'est pourquoi elle a aussi retenu notre attention.
Le but de ce travail est de mieux cerner sur des bases cliniques les patients ~ risque pour C. p y l o r i ainsi que d'6valuer les techniques ais6es de d6tec- tion actuellement disponibles et r6alisables au cours d ' u n e x a m e n endoscopique diagnostique de routine.
M A T E R I E L E T M E T H O D E S A. Etude prdliminaire
Dans un premier temps, nous nous sommes familiaris6s (m6decins et infirmi6res) avec les tech- niques de pr616vements endoscopiques pour le C.
p y l o r i afin d'assurer h nos coll6gues microbioio- gistes et pathologistes des pr616vements de qualit6.
De leur c6t6, ils ont standardis6 leurs m6thodes de lecture.
B. Etude prospective
127 patients, non cons6cutifs, sont inclus durant une p6riode de six mois (1-6/87) pour une 6tude prospective.
Ils sont hospitalis6s ou r6f6r6s pour examen endoscopique diagnostique. L'anamn6se recherche les sympt6mes de dyspepsie uic6reuse ou non (6pi- gastralgies, distension 6pigastrique, naus6es, vomissements, 6ructations etc...), les traitements actuels ou ant6rieurs, les ant6c6dents.
L'endoscopie est pratiqu6e ~ I'aide d'un fibroscope axial O L Y M P U S G I F XQ 10 apr6s anesth6sie pharyng6e h la Xylocaine spray (Astra - Nobel Pharma) et administration intra-veineuse de Dor- micum (Midazolam Roche) 1 ~ 3 mgr. L'endos- cope et les pinces ~ biopsie sont d6sinfect6s l'Aldetex - 28 (Glutarald6hyde 2 %, ICI Pharma) puis s6ch6s ~ l'aide d ' u n e compresse st6rile.
Six biopsies antrales sont effectu6es. D e u x pour la culture et le test ur6ase, deux pour r6aliser imm6diatement une empreinte sur lame qui vont rejoindre ensuite deux autres biopsies dans le liquide de Bouin pour examen histologique.
L'aspect des m u q u e u s e s et la pr6sence d ' u n ulc6re sont consign6s dans le protocole endoscopique.
M i c r o b i o l o g i e
Les biopsies sont imm6diatement plong6es dans du s6rum physiologique st6rile et achemin6es rapi- dement, h t e m p 6 r a t u r e ambiante, au laboratoire de microbiologie.
Dans les deux heures, on proc6de alors : - - h l ' e n s e m e n c e m e n t , en 6crasant la biopsie "~
l'aide d ' u n 6couvillon sur la surface d ' u n e boite chocolat + Polyvitex et d ' u n e boite chocolat + Polyvitex + V C N (Bio-M6rieux, Marcy l'Etoile France).
Ces boites sont incub6es h 37 ~ en atmos- ph6re micro-a6rophile (gas generating box Campylobacter Bio-M6rieux).
- - Apr6s e n s e m e n c e m e n t , on immerge les biopsies dans un bouillon ~ l'ur6e de Christensen, in- cub6 ~ 37 ~ en a6robiose.
La lecture des ur6es est possible dans les deux heures mais en pratique, elles ont 6t6 lues apr6s 24 heures (virage du j a u n e au rose indien).
La lecture des boites est r6alis6e h partir du 3 ~"
jour, t o u s l e s jours j u s q u ' a u 7 c.
Les cultures sont confirm6es p a r :
- - l e u r aspect m a c r o s c o p i q u e : colonies en t6te
d'6pingle transparente ;
- - G r a m (en contrecolorant ~ ia Carbolfuchsine) : aspect de bacilles, parfois incurv6s : gram n6- gatif ;
- - activit6 oxydase et catalase + ;
- - e n s e m e n c e m e n t des colonies dans un milieu
ur6e de Christensen : virage dans les 10 mi- nutes.
272 Volume 17 - N ~ 5 - 1987 Acta Endoscopica
Morphologie Cytologie d'empreinte
D e u x pr616vements a n t r a u x frais sont 6tal6s sur toutes leurs surfaces e n t r e deux lames de verre, puis plong6s dans le liquide de Bouin. Les lames sont s6ch6es ~ l'air a m b i a n t et achemin6es vers le l a b o r a t o i r e d ' a n a t o m i e p a t h o l o g i q u e . Elles y sont alors color6es au M a y - G r u n m w a l d - G i e m s a .
L e C. pylori est r e c h e r c h 6 grglce ~ son aspect caract6ristique spiral6 ou en esse [9, 10].
Brossage
L a m u q u e u s e antrale est bross6e h l'aide d ' u n e brosse standard, non prot6g6e. L e produit de ce brossage est 6ta16 sur deux lames. S6ch6es h Fair, elles sont lues apr~s c o l o r a t i o n c o m m e d6crit ci- dessus.
Histologie
L a c o l o r a t i o n h 6 m a t o x y l i n e 6osine safran est uti- lis6e plut6t q u e la c o l o r a t i o n a r g e n t i q u e de War- thin-Starry [52]. C e t t e derni~re est t e c h n i q u e m e n t plus c o m p l e x e h r6aliser et n'am61iore pas h n o t r e avis la lecture des c o u p e s histologiques.
L a r e c h e r c h e du C. pylori est pratiqu6e ~ la surface de l'6pith61ium au contact du mucus et dans l'infundibulum glandulaire.
L ' i n t e r p r 6 t a t i o n classique de la biopsie antrale pr6cise l'aspect n o r m a l , i n f l a m m a t o i r e c h r o n i q u e , i n f l a m m a t o i r e c h r o n i q u e 6volutif o u ulc6reux de la m u q u e u s e [53].
R E S UL T A T S
127 patients d y s p e p t i q u e s b6n6ficient d'un exa- m e n e n d o s c o p i q u e du tractus digestif sup6rieur avec pr616vements p o u r r e c h e r c h e de gastrite et de C. pylori. 25 patients sont des ulc6reux duod6naux r6sistants au t r a i t e m e n t ( U D R ) , soit 19,7 %. 102 o n t une dyspepsie non ulc6reuse ( D N U ) , soit 80,3 %.
TABLEAU I
patients dyspeptiques 127
25 (19,7 %) 102 (80,3 %)
ulc6reux duod6naux dyspeptiques r6sistants non ulcdreu•
P a r m i les patients U D R , tous ont des signes histologiques de gastrite, 22 (88 % ) un test ur6ase positif, 19 (76 % ) du C. pylori ~ l'histologie et la cytologie et 18 (72 % ) h la culture.
Chez les D N U , 72 patients sur les 102 (70,6 % ) ont des signes histologiques de gastrite et 30 patients (29,4 % ) n ' o n t aucun signe de gastrite.
P a r m i ces derniers patients n o r m a u x , a u c u n n ' o n t de C. pylori ni h l ' e m p r e i n t e , ni h l'histologie, ni la culture, 5 ont c e p e n d a n t un test ur6ase positif (16,6 % ) . Sur les 72 patients d y s p e p t i q u e s non ulc6reux p r 6 s e n t a n t une gastrite histologique, 55 (76,3 % ) o n t un test ur6ase positif, 54 (75 % ) une cytologie positive p o u r le C. pylori, 49 (68 % ) du C. pylori ~ l'histologie et 45 (62,5 % ) h la culture.
D I S C U S S I O N L e but de ce travail est double.
1. C o n f i r m e r une pr6sence plus i m p o r t a n t e de C. pylori dans deux groupes de patients. L e choix de ces 2 g r o u p e s est certes arbitraire mais repr6- sentatif de deux situations cliniques c o u r a n t e s .
A. Les patients ulc6reux, surtout d u o d 6 n a u x , r6sistants au t r a i t e m e n t classique par anti-H2 ou qui r6cidivent p r 6 c o c 6 m e n t d6s l'arr6t de ce traite- m e n t . Ces patients ont tous regu un t r a i t e m e n t dose c o r r e c t e et p e n d a n t une p6riode d'au moins 3 mois. D a n s n o t r e s6rie, sur une p6riode de 6 mois, nous avons observ6 25 patients sur les 127 6tudi6s (19,7 % ) . Cette situation clinique n'est d o n c pas rare. Parmi eux, C. pylori est r e t r o u v 6 dans la m u q u e u s e antrale qui est toujours gastriti- que, dans u n e p r o p o r t i o n qui varie de 72 h 76 % suivant la t e c h n i q u e de d6tection utilis6e consid6- r6e seule (tableau n ~ 2).
TABLEAU II
P A T I E N T S U L C I ~ R E U X D U O D I ~ N A U X R I ~ S I S T A N T S n = 25
Gastrite antrale . . . Test ur6ase rapide . . . Cytologie CP + . . . Histologie CP + . . . Culture CP + . . .
25 22 19 19 18
100 % 88 % 76 % 76 % 72 %
B. Les patients dyspeptiques b6n6ficiant d ' u n e x a m e n e n d o s c o p i q u e chez qui a u c u n e 16sion ulc6- reuse n'est mise en 6vidence.
Ce g r o u p e de patients est certes difficile h cer- ner et la d6finition de la dyspepsie n o n ulc6reuse varie p o u r les auteurs. Nous avons r e g r o u p 6 ici des patients qui se plaignaient d'6pigastralgies, de distension 6pigastrique, de naus6es, de vomisse- m e n t s , d'6ructations, qui 6taient adress6s p o u r e x a m e n e n d o s c o p i q u e et chez lesquels a u c u n e ulc6ration n'6tait visible lors de l ' e x a m e n .
L ' a s p e c t e n d o s c o p i q u e est variable et seuls les pr616vements p e r m e t t e n t de d i a g n o s t i q u e r la gas- trite. Sur 102 patients d y s p e p t i q u e s non ulc6reux, 72 (70,6 % ) p r 6 s e n t e n t des slgnes de gastrite
Acta Endoscopica Volume 17 N ~ 5 - 1987 273
antrale. Parmi eux, le C. pyiori est retrouv6, asso- ci6 h cette gastrite dans une proportion variant de 62.5 h 75 % suivant la technique de d6tection utilis6e consid6r6e seule (tableau n ~ 3).
TABLEAU I I I
P A T I E N T S D Y S P E P T I Q U E S N O N U L C I ~ R E U X n = 102
Gastrite antrale Test ur6ase rapide Cytologie CP + Histologie CP + Culture CP +
72 patients 30 patients gastritiques n o r m a u x
72 100 % 0 0 %
55 76 % 5 16 %
54 75 % 0 0 %
49 68 % 0 0 %
45 62 % 0 0 %
30 patients n'ont aucun signe de gastrite antrale.
I1 est int6ressant et troublant de constater que parmi ces 30 patients, aucun n'ont de C. pylori, ni en cytologie d'empreinte, ni ~t l'histologie, ni h la culture. Cependant, 5 patients (16,6 %) ont un test d'ur6ase positif.
Ce test est tr6s sensible et d6tecte peut-6tre la pr6sence d'autres germes comme nous !'expliquons plus loin.
Ces r6sultats vont dans le m6me sens que dans la litt6rature. On sait par les travaux de Tytgat [23, 48] que 24 % (6/25) de volontaires sains sont porteurs de C. pylori et de signes de gastrite
contre 64 % (32/50) chez des patients ambula- toires, pour la plupart symptomatiques (42/50, 84 %) adress6s pour examen endoscopique du tractus digestif sup6rieur. A l'avenir, il nous parait inconcevable de ne pas tenir compte de la pr6- sence du C. pylori dans la muqueuse antrale des patients inclus dans des 6tudes 6pid6miologiques ou th6rapeutiques sur la gastrite ou la maladie ulc6reuse.
2. Comparer entre elles les techniques de d6tec- tion actuelles du C. pylori chez ces patients. Ces techniques sont vari6es [6, 10-14, 16-19, 30, 35, 40, 41, 44, 45, 50].
Nous en avons retenu deux microbiologiques : le test ur6ase [35] et la culture de C. pylori [6, 13] et trois morphologiques: la cytologie d'empreinte [10], l'histologie [1, 3, 7, 14, 18, 22, 28] et le brossage. Cette derni6re n'a 6t6 utilis6e que chez 41 patients sur 127. L'utilit6 de ces diff6rentes techniques de d6tection du C. pylori est discut6e par rapport h la culture prise comme r6f6rence (tableau 4 et 5).
Test ur6ase rapide . . Cytologie d ' e m p r e i n t e Histologie
TABLEAU I V Sensi- Sp6ci-
bilit6 ficit6
98,4 % 68,7 % 90,5 % 75 % 87,3 % 79,7 %
V a l e u r pr6dictive +
75,6 97,7
78 88,8
80,8 86,4
Histologie +
Histologie -
Cytologie + Cytologie - Cytologie + Cytologie -
TABLEAU V
Culture + Culture -
Ur6ase + Ur6ase - 52
3
4 1
3
62 1
63
Ur6ase + Ur6ase -
9 4
1 2
10 38
20 44
64
65
51
68
59
127
Ce choix de la culture comme r6f6rence est arbitraire mais logique lorsqu'on recherche la pr6- sence d'une bact6rie.
I1 convient de rappeler que C. pylori se distri- bue par plages a la surface de la muqueuse gastri- que [14]. Plusieurs pr616vements sont imp6rative- ment n6cessaires pour augmenter les chances de le retrouver. Nous prenons arbitrairement 6 biopsies antrales pr6-pyloriques, 2 pour la microbiologie et
4 pour la morphologie. Marshall [33] met en garde contre les faux n6gatifs de la culture imputables l'anesth6sique local d6gluti avant l'endoscopie, au Simethicone parfois utilis6 comme agent anti- moussant avant biopsie, aux traitements antibioti- ques ou autres (Cim6tidine, d6riv6s du bismuth) 6ventuellement actifs sur le C. pylori. La pince biopsie peut ~tre impr6gn6e d'un produit de d6sin- fection. Le transport tardif vers un laboratoire et la qualit6 des milieux de culture utilis6s sont aussi des 616ments ~ prendre en compte.
274 V o l u m e 1 7 - N ~ 5 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
Utilitd du test urgase
Sensibilit6 98,4 %, sp6cificit6 68,7 %, valeur pr6dictive positive 75,6 %, valeur pr6dictive n6ga- tive 97,7 %. L'activit6 ur6asique puissante du C.
p y l o r i est utilis6e en laboratoire pour d6tecter par vlrage colorim6trique sa pr6sence 6ventuelle. Ce test est tr~s sensible. II a pratiquement permis de d6tecter t o u s l e s cas positifs h la culture sauf un.
Par contre, il est positif chez 20 patients sur 64 n6gatifs h la culture. Est-il trop sensible ou d6tecte-t-il d'autres germes producteurs d'ur6e ? I1 convient d'insister sur le d61ai de lecture : ce test est d'autant plus sp6cifique que sa lecture est pr6coce. Son int6r6t clinique est certain car il permet rapidement au clinicien un diagnostic pr6- somptif bien avant avoir obtenu d'autres r6sultats.
Un tentative d'explication de l'utilisation de l'ur6e par C. p y l o r i est fournie par Hazell [16].
Lorsque le C. p y l o r i entre au contact du mucus, son appareil locomoteur caract6ristique lui permet d'6voluer ais6ment dans ce milieu visqueux. Grace des stimuli ch6motactiques (ur6e, h6mine) ce microorganisme se meut dans les antractuosit6s de la muqueuse et h proximit6 des jonctions inter- cellulaires par lesquelles transitent de ses nutri- ments et facteurs de croissance. Cette bact6rie poss~de en outre un mat6riel enzymatique propre l'utilisation de ces substances (par exemple ur6ase). Des substances inflammatoires sont lib6- r6es induisant une gastrite et entretenant la lib6ra- tion de facteurs de croissance bact6rienne. Sur le plan clinique, la transformation d'ur6e en NH4 et CO2 pourrait peut-6tre expliquer certains symp- t6mes dyspeptiques fr6quents telle que la mauvaise haleine ou une distension 6pigastrique doulou- reuse.
Utilit~ de la cytologie d'empreinte de biopsie
Sensibilit6 90,5 %, sp6cificit6 75 %. Valeur pr6- dictive positive 78 %, valeur pr6dictive n6gative 88,8 %. La sensibilit6 est bonne. Les 6 cas faux n6gatifs semblent bien confirm6s : trois sont posi- tifs h l'histologie, au test ur6ase et h la culture, deux sont positifs ~ la microbiologie seule, le dernier cas est le seul oO le brossage a d6cel6 C.
p y l o r i contrairement aux autres techniques mor- phologiques, la bact6riologie est 6galement posi- tive. 16 cas sur 64 (25 %) sont positifs alors que la culture est n6gative. 2 cas sont d6cel6s seulement par cet examen. Un cas par cytologie et ur6ase.
les 9 autres cas sont positifs ~ l'histologie et au test ur6ase.
10 cas de cette s6rie contiennent du C. p y l o r i en faible quantit6.
Cette technique est tr6s ais6e h r6aliser pour le clinicien. La lecture est facile pour le pathologiste entrain& Le r6sultat peut 6tre obtenu plus rapide- ment que l'histologie et la culture. Les fragments de muqueuse antrale 6tal6s sont utilisables, apr6s fixation, pour examen histologique. Confirmant le
travail de Debongnie [10], nous pensons que cet examen cytologique doit figurer dans les moyens diagnostiques pour le C. pylori.
Utilit( de l'histologie
Sensibilit6 87,3 %, sp6cificit6 79,7 %. Valeur pr6dictive positive 80,8 %, valeur pr6dictive n6ga- tive 86,4 %. L'histologie seule compar6e h la culture est moins sensible que la cytologie et le couple histologie - cytologie. Son int6r6t majeur est d'Stre la seule m6thode permettant de diagnos- tiquer conjointement une gastrite et la pr6sence de C. pylori. Quand on sait que C. p y l o r i est proba- blement responsable de la gastrite antrale de type B, la recherche conjointe de sa pr6sence dans la muqueuse gastritique parait indispensable.
Utilitd du brossage direct de la muqueuse gastrique L'6tude a port6 sur 41 patients sur 127. Un brossage complet de la muqueuse antrale a 6t6 r6alis6, h l'aide d'une brosse standard non pro- t6g6e.
Le produit de ce brossage a 6t6 examin6 apr~s coloration comme empreinte de biopsie antrale.
Un seul cas est positif alors que la culture est n6gative, cependant les autres techniques sont 6ga- lement positives. Le brossage direct de la muqueuse antrale est un bon moyen d'identifica- tion du C. pylori, cependant la proportion de faux n6gatifs est plus 61ev6e par comparaison aux autres m6thodes d'identification morphologique.
D'autre part, l'argument majeur en sa d6faveur est sa grande difficult6 d'interpr6tation due au grand nombre de colonies bact6riennes parasites et polymorphes. Nous avons donc d6cid6 de l'aban- donner.
Pour conclure, nous pensons qu'il est utile de rechercher le C. p y l o r i dans certaines populations.
Notre 6tude a port6 sur deux populations ~ ris- q u e : les ulc6reux duod6naux r6sistants et les patients dyspeptiques non ulc6reux. Nous avons montr6 dans ces deux populations que C. p y l o r i 6tait pr6sent de faqon significativement plus impor- tante. En ce qui concerne les techniques de d6tec- tion, nous croyons en l'utilit6 du test ur6ase avec lecture pr6coce (test ur6ase rapide) et h la cytolo- gie d'empreinte de biopsie antrale telle que pr6n6e par Debongnie [10]. L'examen histologique et la culture gardent leur utilit6 lorsqu'on connait les limites. A l'avenir, nous souhaitons 6galement 6tu- dier l'utilit6 de la s6rologie et du test isotopique respiratoire ~ l'ur6e marqu6e au C14 r6cemment d6crit par Marshall [36 bis].
Remerciements. Les auteurs remercient leurs colldgues de l'lnsti- tut de Morphologie Pathologique de Loverval, P. Alafakis, Mesdames Defresne, Mertens et Cordier pour leur aide ansi que Mesdames Piret et Campanelli pour la r~alisation du manuscrit.
Acta Endoscopica Volume 17 N" 5 - 1987 275
R E F E R E N C E S 1. A N D E R S E N L. P., H O L C K S., P O V L S E N C. O . , ELS-
B O R G L., J U S T E S E N T. - - Campylobacter pyloridis in peptic ulcer disease. I. Gastric and d u o d e n a l infection caused by C. pyloridis : histopathologic and microbiologic findings. Scand. J. Gastroenterol., 1987, 22, 219-224.
2. B A R T H E L J . S . , W E S T B L U M T . U . , H A V E Y A. D . , G O N Z A L E Z F. J., E V E R E T F E. D. - - Pyloric Campylo- bacter-like organisms (PCLOs) in a s y m p t o m a t i c volunteers (abstr.). Gastroenterology, 1986, 90, 1399.
3 . B L A S E R M. J. - - Gastric Campylobacter-like organisms, gastritis, and peptic ulcer disease. Review article. Gastroen- terology, 1987, 93, 371-383.
4. B O H N E N J., K R A J D E N S., K E M P S T O N J., A N D E - S O N J., K A R M A L I M. - - Campylobacter pyloridis in To- ronto. P e a r s o n A D , Skirrow MB, Lior H , R o w e B, eds.
C a m p y l o b a c t e r III. Proceedings of the Third International W o r k s h o p on Campylobacter infections. L o n d o n : P H L S , 1985, 175-177.
5. B U C K G. E . , G O U R L E Y W. K . , L E E W. K . , S U B R A - M A N Y A N K., L A T I M E R J. M., D I N U Z Z O A. R. - - Re- lation of Campylobacter pyloridis to gastritis a n d peptic ulcer. J. Infect. Dis., 1986, 153, 664-669.
6. B U C K G. E., S M I T H J. S. - - M e d i u m s u p p l e m e n t a t i o n for growth o f Campylobacter pyloridis. J. Clin. Microbiol., 1987, 25, 597-599.
7. B U R E T T E A . , G L U P C Z Y N S K I Y., J O N A S C., D E R E U C K M . , V A N G O S S U M M., D E P R E Z C . , TIE- L E M A N S C., D E L T E N R E M. - - Signification d e la pr6- sence de Campylobacter pyloridis dans l'antre gastrique : r6sultats d ' u n e 6tude prospective chez 212 patients. Acta Gastroent. Belg., 1986, 49, 70-84.
8. B U R N E T T R . A . , F O R R E S T J. A . H . , G I R - W O O D R. W. A . , F R I C K E R C. R. - - Campylobacter-like organisms in the stomach of patients and healthy indivi- duals. Lancet, 1984, i, 1349.
9 . D E B O N G N I E J . C . , L E G R O S G . , B E Y A E R T C. - - M6thodologie des pr616vements e n d o s c o p i q u e s p o u r exa- m e n cytologique. Acta Endoscopica, 1985, 15, 343-346.
10. D E B O N G N I E J . C . , L E G R O S G . , W A U T E L E T M.
B E Y A E R T C . , M A I N G U E T P . - - Evaluation de la valeur de la cytologie p e r e n d o s c o p i q u e dans l'identification du Campylobacter pylori au niveau de la m u q u e u s e gastrique.
Gastroenterol. Clin. Biol., 1987, 11~ 764-767.
11. G O O D W l N S., B L I N C O W E., A R M S T R O N G J., M c C U L L O C H R . , C O L L I N S D. - - Campylobacter pylori- dis is unique : G C L O - 2 an ordinary campylobacter. Lancet, 1985, ii, 39.
12. G O O D W I N S., M c C U L L O C H R . K . , A R M S - T R O N G J. A . , W E E S. H. - - Unusual cellular fatty acids and distinctive ultrastructure in a new spiral bacterium (Campylobacter pyloridis) from the h u m a n gastric mucosa.
J. Med. Microbiol., 1985, 19, 257-267.
13. G O O D W l N C . S . , B L I N C O W E . D . , W A R R E N I. P., W A T E R S T. E., S A N D E R S O N C., E A S T O N L. - - Eva- luation o f cultural techniques for isolating Campylobacter pyloridis from e n d o s c o p i c biopsies o f gastric mucosa. J.
Clin. Pathol., 1985, 138, 1127-1131.
14. G O O D W l N C . S . , A R M S T R O N G J . A . , M A R S - H A L L B. J. - - Campylobacter pyloridis, gastritis a n d pep- tic ulceration. R e v i e w article. J. Clin. Pathol., 1986, 39, 353-365.
15. G O O D W I N C. S., A R M S T R O N G J. A. - - Will antibacte- rial c h e m o t h e r a p y be efficious for gastritis and peptic ul- cer ? J. Antimicrob. Chemother., 1986, 17, 1-4.
16. H A Z E L L S. L., L E E A . , B R A D Y L., H E N N E S S Y W. - - Campylobacter pyloridis and gastritis : association with in- tercellular spaces and adaptation to an e n v i r o n m e n t o f mucus as i m p o r t a n t factors in colonization o f gastritis epi- thelium. J. Infect. Dis., 1986, 153, 658-663.
17. H U D S O N M. J., W A I T R. - - Cellular fatty acids o f Cam- pylobacter species with particular reference to Campylobac- ter pyloridis. P e a r s o n A D , Skirrow M B , Lior H , R o w e B,
eds. C a m p y l o b a c t e r III. Proceedings of the Third Interna- tional W o r k s h o p on Campylobacter infections. L o n d o n : PHLS, 1985, 198-199.
18. J O N E S D. M . , L E S S E L S A. M., E L D R I D G E J. - - Cam- pylobacter like-organisms in gastric mucosa : culture, histo- logical and serological studies. J. Clin. Pathol., 1984, 37, 1002-1006.
19. J O N E S D. M . , C U R R Y A . , F O X A. J. - - A n ultrastruc- tural study o f t h e gastric Campylobacter-like organism Campylobacter pyloridis. J. Gen. Microbiol., 1985, 131, 2335-2341.
20. K A L E N I C S., F A L I S E V A V . , S C U K A N E C - S P O L - J A R M., V O D O P I J A I. - - Campylobacter pyloridis in the gastric mucosa o f patients with gastritis and peptic ulcer.
Pearson A D , Skirrow M B , Lior H, R o w e B, eds. Campy- lobacter III. P r o c e e d i n g s o f the Third International Wor- kshop on Campylobacter infections. L o n d o n : P H L S , 1985, 193.
21. L A M B E R T J . R . , D U N N K . L . , E A V E S E . R . , K O R - M A N M . G . , H A N S K Y J., P I N K A R D K . J . Pyloric C L O in the h u m a n stomach. Med. J. Aust., 1985, 143, 174.
22. L A M O U L I A T F E H . , M E G R A U D F., D E M A S C A - R E L A . , R O U X D . , Q U I N T O N A. - - Campylobacter py- loridis and epigastric p a i n : endoscopic, histological and bacteriological correlations. Gastroenterol. Clin. Biol., 1987, 11, 212-216.
23. L A N G E N B E R G M . L . , T Y T G A T G . N . , S C H I P P E R - M . E . I . , R I E T R A P . J. G . M . , Z A N E N H . C. - - Cam- pylobacter-like organisms in the stomach o f patients and healthy individuals. Letter. Lancet, 1984, i, 1348.
24. L O P E Z - B R E A M . , J I M E N E Z M . L . , B L A N C O M., P A J A R E S J. M. - - Isolation o f Campylobacter pyloridis from patients with o r without gastroduodenal pathology.
Pearson A D , Skirrow M B , Lior H , R o w e B, eds. Campy- lobacter III. P r o c e e d i n g s o f the Third International Wor- kshop on C a m p y l o b a c t e r infections. L o n d o n : P H L S , 1985, 193-194.
25. M c N U L T Y C. M. A . , W A T S O N D. M. - - Spiral bacteria of the gastric a n t r u m . Lancet, 1984, i, 1068-1069.
26. M c N U L T Y C. A . M. - - T h e treatment of Campylobacter- associated gastritis. Amer. J. Gastroent., 1987, 82, 244-247.
27. M A I N G U E T P., D E L M E E J., D E B O N G N I E J . C . - - Campylobacter pylori et pathologies gastroduod6nales. Acta Gastroenterol. Belg., 1986, IL, 577-582.
28. M A R C H E G G I A N O A . , I A N N O N I C., A G N E L L O M., P A O L U Z I P., P A L L O N E F. - - Campylobacter-like orga- nisms on the h u m a n gastric mucosa. Relation to the type and extent o f gastritis in different clinical groups. Gastroen- terol. Clin. Biol., 1987, 11, 376-381.
29. M A R S H A L L B. J. - - U n i d e n t i f i e d curved bacilli o n gastric epithelium in active chronic gastritis. Letter. Lancet, 1983, i, 1273-1275.
30. M A R S H A L L B. J., R O Y C E H . , A N N E A R D. I., et al.
- - Original isolation of Campylobacter pyloridis from hu-
man gastric mucosa. Microbios. Lett., 1985, 25, 83-88.
31. M A R S H A L L B . J . , W A R R E N J . R . - - Unidentified cur- ved bacilli in the s t o m a c h o f patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet, 1984, i, 1311-1314.
32. M A R S H A L L B. J., A R M S T R O N G J., M c G E C H I E D. et al - - A t t e m p s to fulfill K o c h ' s postulates for pyloric Cam- pylobacter. Med. J. Aust., 1985, 142, 436-439.
33. M A R S H A L L B. J . , M c G E C H I E D . B . , R O G E R S P. A . , G L A N C Y R . J . - - Pyloric Campylobacter infection and gastroduodenal disease. Med. J. Aust., 1985, 142, 439-444.
34. M A R S H A L L B. J., G O O D W l N C. S. - - Revised n o m e n - clature o f Campylobacter pyloridis. Int. J. Sys. Bacteriol., 1987, 37, 68.
35. M A R S H A L L B . J . , W A R R E N J . R . , F R A N C I S G. J., L A N G T O N S. R . , G O O D W l N C. S., B L I N C O W E. D. - - Rapid urease test in the m a n a g e m e n t o f Campylobacter pyloridis-associated gastritis. Am. J. Gastroent., 1987, 82, 200-210.
276 Volume 17 - N ~ 5 - 1987 Acta Endoscopica
36. M A R S H A L L B . J . , G O O D W I N C . S . , W A R R E N J. R., M U R R A Y R., BLINCOW E., B A L C K B O U R N S., PHIL- LIPS M . , W A T E R S T . , S A N D E R S O N C . - - Long term healing of gastritis and low duodenal ulcer relapse after eradication of campylobacter pyloridis : a prospective dou- ble-blind study. (Abstract.) Gastroenterology, 1987, 92, 5(2), 1518.
36 bis. M A R S H A L L B.J., S U R V E Y O R I. - - Carbon-14 urea breath test for the diagnosis of Campylobacter pylori asso- ciated gastritis. J. Nucl. Med., 1988, 29, 11-16.
37. M E G R A U D F., L A M O U L I A T F E H. - - "Campylobacter pylorT: vers la reconnaissance d'un nouveau pathog6ne ?
Gastroenterol. Clin. Biol., 1987, 11, 539-542.
38. MILLER J. et al. - - Relapse of duodenal ulcer: does it matter which drug is used in initial treatment ? Brit. Med.
J., 1986, 293, 1117.
39. MORRIS A., NICHOLSON G. - - Ingestion of Campylo- bacter pyloridis causes gastritis and raised fasting gastric pH. Am. J. Gastroent., 1987, 11, 376-381.
40. PEARSON A. D., B A M F O R T H J., B O T H L e t al. - - Polyacrylamide gel electrophoresis of spiral bacteria from the gastric antrum. Lancet, 1984, i, 1349-1350.
41. PEARSON A. D., I R E L A N D A., H O L D S T O C K G. et al.
- - Clinical and pathological correlates of Campylobacter
pyloridis isolated from gastric biopsy specimens. Pearson AD, Skirrow MB, Lior H, Rowe B, eds. Campylobacter III. Proceedings of the Third International Workshop on Campylobacter infections. L o n d o n : PHLS, 1985, 181-182.
42. PETERSON W. L., LEE E. L., F E L D M A N M. - - Gastric Campylobacter-like organisms in healthy humans: correla- tion with endoscopic appearance and mucosal histology.
(abstr.) Gastroenterology., 1986, 90, 1585.
43. PETTROSS C . W . , C O H E N H., A P P L E M A N M. D., V A L E N Z U E L A J. E., C H A N D R A S O M A P. - - Campylo- bacter pyloridis : relationship to peptic disease, gastric in-
flammation and other conditions. (abstr.) Gastroenterolo- gy., 1986, 90, 1585.
44. PRICE A. B., LEVI J., DOLBY et al. - - Campylobacter pyloridis in pectic ulcer disease: microbiology, pathology and scanning electron microscopy. Gut, 1985, 26, 1183- 1188.
45. R O L L A S O N T. P., STONE J., R H O D E S J. M. - - Spiral organisms in endoscopic biopsies of the human stomach. J.
Clin. Pathol., 1984, 37, 23-26.
46. T H O M A S J. M., POYNTER D., G O O D I N G C. et al. - - Gastric spiral bacteria. Lancet, 1984, ii, ltX).
47. T R I C O T T E T V., B R U N E V A L P., VIRE O., CAMILLE-
RI J. P. - - Campylobacter-like organisms and surface epi-
thelium abnormalities in active, chronic gastritis in hu- mans: an ultrastructural study. Ultrastruct. Pathol., 1986, 10, 113-122.
48. T Y T G A T G. N . J . , L A N G E N B E R G M. L., R A U W S E., R I E T R A P. J. G . M . - - Campylobacter-like organisms (CLO) in the human stomach. (abstr.) Gastroenterology, 1985, 88, 1620.
49. T Y T G A T G. N. J., RAUWS E., L A N G E N B E R G M. L. - The Campylobacter pyloridis story. Acta Endoscopica, 1986, 16, 3, 141-144.
50. Von WULFFEN H., H E E S E M A N N J., B U T Z O W G. H., LONING T., LAUFS R. - - Detection of Campylobacter pyloridis in patients with antrum gastritis and peptic ulcers by culture, complement fixation test and immunoblot. - - J . Clin. Microbiol., 1986, 24, 716-720.
51. W A R R E N J. R. - - Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Letter. Lancet., 1983, i, 1273.
52. W A R T H I N A. S., STARRY A. L. - - A more rapid and improved method of demonstrating spirochaetes in tissues.
Am. J. Syphilis., 1920, 4, 97.
53. W H I T E H E A D R . - - Mucosal biopsy of the gastrointesti- nal tract. W.B. Saunders. Philadelphia, 1979.
I N T R O D U C T I O N
C a m p y l o b a c t e r p y l o r i (CP) [34] are small spi- rate, non-sporulated gram negative bacteria presen- ting several flagella at one o f their extremities. They were rediscovered by Warren and Marshall in 1983 [29, 3 1 , 5 1 ] , under the n a m e o f Campylobacter-like organisms ( C L O ) and o f Campylobacter pylori [30]
in the gastric and d u o d e n a l mucosa o f patients suffering f r o m peptic disease and gastritis [2, 5, 6, 8, 14, 15, 18, 2 0 - 2 5 , 4 1 - 4 8 ] . C . p y l o r i are characte- ristic in relation to other spirated micro-organisms ( C a m p y l o b a c t e r , Spirillum, Vibrio) both morpholo- gically and microbiologically [11, 12, 19, 2 3 , 30].
Their presence in the antral mucosa o f the patient with a gastritis o f type B [3, 5, 14, 26] is well demonstrated. This gastritis associated with C.
p y l o r i is often s y m p t o m a t i c and appears to be reversible after treatment [32, 3 6 , 39]. The definitive epidemiology is not k n o w n . However, alimentary transmission seems possible. Their pathogenic role in the gastric and duodenal ulcer is possible for some authors [5, 14, 2 0 , 3 1 , 3 3 , 44] or even certain f o r others such as Marshall [14, 36]. There is a positive interest in studying them, since m a n y ques- tions remain unanswered [38]. Tytgat [49] and
Mainguet [27], a m o n g others [37], have raised these questions is recent editorials.
Thus C . p y l o r i are bacteria recently rediscovered, whose origin still remains to be clarified, and which ask answers f r o m the world o f gastroenterology [14]. These are the reasons why they also have aroused our attention. The p u r p o s e o f this work is to define more precisely, on clinical bases, who are the patients at risk f o r C . p y l o r i and to evaluate the easy techniques o f detection n o w available which can be practised during a routine endoscopic dia- gnostic examination.
E Q U I P M E N T A N D M E T H O D S A . P r e l i m i n a r y s t u d y
In the first phase, we (doctors and nurses) made ourselves familiar with the techniques o f endoscopic biopsy f o r C . p y l o r i so that we could reinsure our colleagues in microbiology and pathology as to the quality o f the specimens. They, in turn, standardi- zed their methods o f reading.
Acta Endoscopica Volume 17 N ~ 5 - 1987 277
B. Prospective study
A series of 127 non-consecutive patients were included in a prospective study , over a period of six months (1-6/87). They had been hospitalized or referred for an endoscopic diagnostic examination.
The anamnesis was looking for symptoms of dys- pepsia, ulcerous or other symptoms such as epigas- tralgia, epigastric distension, nausea, vomiting, eructation, etc .... the present or previous treat- ments, and the general history. The endoscopy was made using an Olympus GIF X Q 10 axial fibros- cope after pharyngeal anaesthesia with Xylocaine spray (Astra - Nobel Pharma) and intravenous administration of Dormicum (Midazolam Roche) 1 to 3 mgr. The endoscope and the biopsy forceps were disinfected with Aldetex-28 (Glutataldehyde 2 %, ICI Pharma) then dried using a sterile towel.
Six antral biopsies were carried out. Two for the culture and the urease test, two for immediately making an impression on a slide which would subsequently be added to two other biopsies in the Bouin liquid for histological examination. The aspect of the mucosa and the presence of an ulcer were recorded in the endoscopy report.
Microbiology
The biopsies were immediately plunged into ste- rile physiological serum and directed rapidly, at room temperature, to the microbiology laboratory.
Then followed within the two hours:
- - inoculation, using a swab to squash the biopsy
on the surface of a plate o f chocolate + Polyvi- tex agar and a plate of chocolate + Polyvi- rex + V C N agar (Bio-M~rieux, Marcy l'Etoile France). These plates were incubated at 37 ~ in a micro-aerophilic atmosphere (gas generating box Campylobacter Bio-M~rieux).
- - A f t e r inoculation, immersing the biopsies in a Christensen urea broth, incubated at 37 ~ in aerobiosis.
The reading of the ureas is possible in two hours, but in practice they were read after 24 hours (turning from yellow to indian pink).
The reading of the plates was made from the 3rd day onwards, every day up to the 7th day.
The cultures were confirmed b y :
- - t h e i r macroscopic aspect : transparent pinhead colonies ;
- - Gram (by counterstaining with Carbolfuchsine) :
aspect of bacilli, sometimes incurvated : gram negative ;
- - oxidase and catalase + activity ;
--inoculation of the colonies in Christensen urea medium ; reversal in 10 minutes.
Morphology
Cytology of impression
Two fresh antral samples were spread out on all their faces between two glass slides, then plunged into the Bouin liquid. The slides are dried at the room temperature and passed on to the pathologist.
There they are coloured with May-Grumwald- Giemsa.
The C. pylori are detected by their characteristi- cal spirate or S-shaped aspect [9, 10].
Brushing
The antral mucosa is brushed using a standard unprotected brush. The product of this brushing is spread out on two slides. These are dried in the air and then read after coloration as described above.
Histology
Hematoxylin eosin saffron coloring is used in preference to Warthin-Starry argentic coloring [52].
The latter is technically more complex to carry out and does not, in our opinion, improve the reading of histological sections.
The search for C. pylori is practised at the sur- face of the epithelium in contact with the mucosa
and in the glandular infundibulum.
The traditional interpretation of the antral biopsy states the normal, chronic inflammatory, chronic evolutive inflammatory or ulcerous aspect of the mucosa [53].
RESULTS
127 dyspeptic patients subjected to an endoscopic examination o f the upper digestive tract with sam- plings for detection of gastritis and of C. pylori. 25 patients had duodenal ulcers resistant to treatment (UDR), 19, 7 %. 102 had a non-ulcerous dyspepsia (DNU), 80,3 %.
TABLE I 127 dyspeptic patients
25 (19.7 %) 102 (8(I.3 %)
resistant duodenal non-ulcer
ulcus dyspepsia
A m o n g the UDR patients, all had histological signs of gastritis, 22 (88 %) a positive urease test, 19 (76 %) C. pylori in histology and cytology and 18 (72 %) in the culture.
278 V o l u m e 1 7 - N ~ 5 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
A m o n g the DNU, 72 patients on 102 (70,6 %) had histological signs o f gastritis and 30 patients (29,4 %) had no sign o f gastritis. A m o n g the nor- mal patients, none had C. pylori either on impres- sion, histology or culture, but 5 had a positive urease test (16,6 %). O f the 72 dyspeptic non- ulcerous patients exhibiting a histological gastritis, 55 (76,3 %) had a positive urease test, 54 (75 %) a positive cytology for C. pylori, 49 (68 %) C. pylori
in histology and 45 (62,5 %) in the culture.
DISCUSSION
The aim o f this work is twofold.
1. To confirm a greater presence of C. pylori in two groups o f patients. The choice o f these two groups has been arbitrary, but it was representative of two frequent clinical situations.
A. The ulcerous patients, especially duodenal, who were either resistant to the standard treatment with anti-H2 or who show reccurrence when the treatment is stopped. All o f these patients had recei- ved a treatment at the proper dosage during a period of at least 3 months. In our series, over a period of 6 months, we f o u n d 25 such patients out of the 127 patients studied (19, 7 %). So this clinical situation is not a rare one. A m o n g them, C. pylori was f o u n d in the antral mucosa which is always gastritic, in a proportion which varies f r o m 72 to 76 % according to the technique o f detection used (table n~
TABLE II
P A T I E N T S W I T H R E S I S T A N T D U O D E N A L U L C U S
n = 25
Antral gastritis . . . Rapid urease test . . . Cytology CP + . . . Histology CP + . . . Culture CP + . . .
25 22 19 19 18
100 %
88 %
76 % 76 % 72 %
B. The dyspeptic patients undergoing an endoscopic examination where no ulcerous lesion was found. A precise definition o f this group of patients is difficult, because the meaning o f non- ulcerous dyspepsia varies f r o m one author to ano- ther. In this study, we grouped patients who were complaining o f epigastralgia, epigastric distension, nausea, vomiting or eructation, who were sent for endoscopic examination and where no ulceration was visible in the course o f the examination.
The endoscopic aspect is variable, and only his- tology is able to make diagnosis o f gastritis. Out of 102 non-ulcerous dyspeptic patients, 72 (70,6 %) exhibited signs o f antral gastritis. A m o n g these, C.
pylori was found, associated with this gastritis, in a
proportion varying f r o m 62,5 to 75 % only taking in account the technique o f detection (table n"3). 30 patients had no sign o f antral gastritis. It is interes- ting and puzzling to find that among these 30 patients none had C. pylori either in impression cytology, or in histology, or in the culture. Howe- ver, 5 patients (16,6 %) had a positive urease test.
TABLE III
N O N - U L C E R D Y S P E P T I C P A T I E N T S n = 102
Antrai gastritis Rapid urease test Cytology CP + Histology CP + Culture CP +
72 gastritic patients 72 100 %
55 76 %
54 75 %
49 68 %
45 62 %
30 n o r m a l patients
0 0 %
5 1 6 %
0 0 %
0 0%
0 0%
This test is very sensitive, and perhaps it detects the presence o f other germs, as we shall explain later.
These results are in line with those in the litera- ture. We k n o w f r o m Tytgat's work [23, 48] that 24 % (6/25) were carriers of C. pylori and o f signs of gastritis as against 63 % (32/50) in ambulant patients, mostly symptomatic (42/50 84 %) referred for endoscopic examination o f the upper digestive tract. In the future, it appears to us inconceivable not to take account o f the presence of C. pylori in the antral mucosa o f patients included in epidemio- logical or therapeutic studies on gastritis or ulcerous affection.
2. To compare with one again each other the present techniques for detecting C. pylori in pa-
tients.
These techniques are numerous [6, 10-14, 16-19, 30, 35, 40, 41, 44, 45, 50].
We have been choosing out o f these two micro- biological tests : the urease test [35] and the culture o f C. pylori [6, 13] and three morphological tests : touch cytology [10], histology [1, 3, 7, 14, 18, 22, 28] and brushing. The latter was used in only 41 patients out o f 127. The utility of these different techniques for detecting C. pylori is discussed in comparison to the culture taken as reference (table 4 and 5).
TABLE I V
Sensi- Speci- Predictive value
tivity ficity + _
Rapid u r e a s e test . . . 98.4 % 68.7 % 75.6 97.7 I m p r e s s i o n cytology 90.5 % 75 % 78 88.8
Histology 87.3 % 79.7 % 80.8 86.4
A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 1 7 N ~ 5 - 1 9 8 7 279
H i s t o l o g y +
H i s t o l o g y -
C y t o l o g y + C y t o l o g y - C y t o l o g y + C y t o l o g y -
TABLE V
C u l t u r e + C u l t u r e -
U r e a s e + U r e a s e - 52
3
4 1
3
62 1
63
U r e a s e + U r e a s e -
9 4
1 2
10 38
20 44
64
65
51
68
59
127
The choice o f the culture taken as reference is arbitrary, but logical when we are looking for the presence o f a bacteria. We should recall that C.
pylori is distributed in areas on the surface o f the gastric mucosa [14].
It is indispensable to take several specimens so as to increase the chances o f finding it. We took arbitrarily 6 antral pre-pyloric biopsies, 2 for microbiology and 4 f o r morphology. Marshall [33]
warns against false negative cultures caused by the local anaesthetic swallowed before the endoscopy, Simethicone which is sometimes used as antifoa- ruing agent before biopsy, antibiotic or other treat- ments (Cimetidine, bismuth derivatives) which may possibly be active on C. pylori. The biopsy forceps can be impregnated with a disinfectant product ; delay in transport to the laboratory and the quality o f the culture media used are also to be taken in account.
Utility of the urease test
Sensitivity 98,4 %, specificity 68,7 %, positive predictive value 75,6 %, negative predictive value 97,7 %. The powerful ureasic activity o f C. pylori is used in the laboratory to detect its possible presence by colorimetric reversal. This test is very sensitive. It has allowed the detection of practically all the positive cases in the culture, except for one.
On the other hand, it is positive in 20 patients out o f 64 negative in culture. Is it too sensitive, or does it detect other urea-producing germs ? The time o f reading should be stressed : this test is all the more specific the earlier is its reading. Its clinical interest is certain, since it allows the clinician to make a presumptive diagnosis, before other results are ob- tained.
A hypothesis for the utilisation of the urea by C.
pylori is given by Hazell [16]. When C. pylori enters into contact with mucus, its characteristical locomotor apparatus allows it to evolve easily in this viscous medium. Thanks to chemotactile stimuli (urea, hemin) this microorganism moves about in the anfractuosities o f the mucosa, close to the inter- cellular junctions through its nutriments and growth factors transit.
Furthermore, this bacteria possesses an enzymatic equipment suitable to the utilization o f these subs- tances (for example, urease). Inflammatory subs- tances are liberated, provoking gastritis and main- mining the liberation o f factors for bacterial growth. Clinically, the transformation of urea into N H 4 and C 0 2 could perhaps explain certain fre- quent dyspeptic symptoms such as bad breath or painful epigastric distension.
Utility of the touch cytology of biospy
Sensitivity 90,5 %, specificity 75 %. Positive pre- dictive value 78 %, negative predictive value 88,8 %. The sensitivity is good. The 6 false nega- tive cases -appear well confirmed : three are positive in histology, in the urease test and in the culture, two are positive in microbiology alone, the last case is the only one where brushing revealed C. pylori contrarily to the other morphological techniques, the bacteriology is also positive. 16 cases out o f 64 (25 %) are positive whereas the culture is negative.
2 cases are revealed by this examination alone. One case by cytology and urease. The 9 other cases are positive in histology and in the urease test.
This technique is very easy to carry out for the clinician. The reading is easy for a trained patholo- gist. The result can be obtained more rapidly than in histology and culture. The spread-out fragments o f antral mucosa can be used, after fixation, for histological examination. Confirming the work o f Debongnie [10], we consider that this cytological examination should be part o f the means for dia- gnosing C. pylori.
Utility of histology
Sensitivity 87,3 %, specificity 79, 7 %. Positive predictive value 80,8 %, negative predictive value 86,4 %. Histology alone compared to the culture is less sensitive than cytology and the histology-cyto- logy couple. Its major interest is that it is the only method permitting a joint diagnosis o f gastritis and the presence o f C. pylori. A s we know that C.
pylori is probably responsible for antral gastritis
280 V o l u m e 1 7 - N ~ 5 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
