E d i t o r i a l
Les c o m p l i c a t i o n s de I ' e n d o s c o p i e
G. M I L L E R Solothurn (Suisse)
Complications in upper G.I. endoscopy
Depuis l'introduction de l'endoscopie digestive haute par Kussmaul en 1869, les complications sont bien connues. La plus redout6e est la perfo- ration oesophagienne. La situation anatomique de l'cesophage explique pourquoi les perforations ont 6t6 catastrophiques. Le taux de mortalit6 d6pend du diagnostic pr6cbce. Lorsque le diagnostic et les mesures th6rapeutiques sont prises au cours des 24 premi6res heures, la mortalit6 est d'environ 5 %~
En cas de diagnostic tardif, la mortalit6 s'616ve jusqu'~ 74 % [1].
La revue de la litt6rature publi6e par Schiller et Prouts en 1976 [7] compare la morbidit6 et la mortalit6 chez les sujets examin6s par instruments rigides ou semi-flexibles, et par fibroscopes flexi- bles jusqu'en 1974. L'incidence des complications est d'environ un accident sur 500, une perforation sur 3000 et un d6c6s sur environ 5000 malades.
Afin d'6valuer la situation actuelle, nous avons envoy6 un questionnaire relatif aux complications de l'endoscopie digestive haute h tous les gastroen- t6rologues suisses et ~t un certain nombre de sp6- cialistes en Europe, aux U . S . A . , en Am6rique du Sud et en Australie.
Malheureusement le mat6riel recueilli est trop h6t6rog6ne pour la synth6se que nous pr6sentons.
Pour cette raison, l'enqu6te actuelle est limit6e
TABLEAU I
Materiel
1.1.1980 - 31.12.1985
N o m b r e total d'investigateurs Nombre total d'endoscopies digestives hautes
Nombre total de complications D6c6s
71 252 888
205
= 1 : 1 2 3 7 = 0 , 0 8 1 % 17
= 1 : 1 4 875 = 0 , 0 0 7 %
aux informations provenant de R6publique F6d6- rale Allemande et de Suisse.
71 endoscopistes ont rapport6 les r6sultats de 252.888 endoscopies et relat6 205 complications, ce qui repr6sente une complication pour 1237 patients. 17 d6c6s dus ~ l'endoscopie ont 6t6 enre- gistr6s, soit 1 sur 14.875 patients. Ceci repr6sente environ la moiti6 ou le tiers des taux de complica- tions enregistr6es au d6but des ann6es soixante- dix.
TABLEAU II Perforations 1
Nombre total d'endoscopies
du tractus digestif sup6rieur 252 888 Nombre total de perforations 20 = 1 : 12 644 = 0,007 % Localisation :
Hypopharynx 4
(Esophage 8
Estomac 1
Duodgnum 7
Sur un nombre total de 20 perforations, 4 sont survenues au niveau de l'hypopharynx, 8 au niveau de l'cesophage, 1 dans l'estomac et 7 dans le duod6num.
TABLEAU III Perforations H
Circonstances des perforations : Nombre total d'endoscopies du tractus digestif sup6rieur
9 • perforation en endoscopie de rou- tine
1 x cancer cesophagien 1 x scl6rose de varices
1 x dilatation par bougies cesophagiennes 2 x raise en place de proth6se de l'r 2 x en cours de traitement par laser 4 x perforation d'un ulc6re duod6nal.
252 888
Tirds a p a r t : Dr. Gaudenz M I L L E R , Zuchwilerstrasse 43, 4500 Solothurn (Suisse).
Mots-cl#s : complications, traitement, endoscopic, tesophage, estomac, duod6num.
K e y - w o r d s : endoscopy, esophagus, stomach, duodenum, treatment, complications.
Acta Endoscopica Volume 1 7 - N ~ 1 - 1987 1
9 p e r f o r a t i o n s sont survenues en e n d o s c o p i c de routine, 1 lors d'un e x a m e n de c a n c e r de l'eeso- phage, 1 en scl6rose de varices, 1 en dilatation par bougies, 2 en mise en place de prothEse, 2 au cours d ' u n t r a i t e m e n t par laser et 4 perforations d'ulc6re duod6nal. A u cours des dix derni~res ann6es, le taux de p e r f o r a t i o n a 6t6 r6duit d'envi- ron 20 fois et plus.
Les perforations surviennent :
- - en cas de diverticules (diverticules de Z e n k e r , diverticules de traction, diverticules epiphr6ni- ques) ;
- - e n cas de spondylose cervicale s6v~re avec ostEophytes, au-dessus d ' u n e t u m e u r , apr~s biopsie.
Des pr6cautions sp6ciales d o i v e n t Etre prises : - - en cas de mEga-0esophage, en cas de d6place-
m e n t 0esophagien dO h une x y p h o s e ou h une scoliose, et en cas de f u n d o p l i c a t u r e .
Le syndrome clinique de p e r f o r a t i o n 0esopha- gienne se manifeste par une d o u l e u r spontan6e cervicale, thoracique ou 6pigastrique e t / o u une o d y n o p h a g i e haute, m o y e n n e ou basse.
Les signes cliniques sont : un e m p h y s E m e cervi- cal, u n e d6fense abdominale, de la fi~vre et de la tachycardie.
Les signes radiologiques consistent en : l'emphy- s6me cervical ou le signe de M e n n i g e r o d e , pneu- m o t h o r a x , p n e u m o p 6 r i t o i n e , 6 p a n c h e m e n t pleural.
Le signe de M e n n i g e r o d e est particuli6rement utile. I1 est mis en 6vidence sur les cliches de profil de la colonne cervicale [6]. D e s 16sions d'Ecrasement de l'0esophage cervical ou de la par- tie m o y e n n e p e v e n t Etre cons6cutives h une spon- dylose ost6ophytique. Ce type de lesion Etait frE- q u e n t du temps de l ' e n d o s c o p i e h t u b e rigide, mais il a 6galement 6tE dEcrit avec la fibroscopie.
Si la p e r f o r a t i o n est suspect6e, le diagnostic sera pos6 p a r l'eesophagogramme ~ la Gastrografine.
L ' e n d o s c o p i e est contre-indiqu6e en raison de la c o n t a m i n a t i o n bact6rienne [6].
L e traitement p e u t Etre conservateur dans les p e r f o r a t i o n s de l ' h y p o p h a r y n x et de l'~esophage cervical.
L e traitement chirurgical s'impose en cas de 16sion de l'0esophage intra-thoracique. I1 est indis- pensable q u e l'endoscopiste ait la p r u d e n c e de confier le malade ~ un chirurgien habile afin d'6valuer la situation [6].
Dans n o t r e enquEte, 20 p e r f o r a t i o n s cesopha- gienne ont EtE relev6es. U n t r a i t e m e n t conserva- teur a 6tE appliqu6 chez 8 patients, 3 soit 37 % sont dEc6dEs ; 5 16sions de l ' h y p o p h a r y n x avec 1 d6c6s, 3 de l'~esophage avec 2 d6c6s.
TABLEAU IV P e r f o r a t i o n s
N o m b r e total d ' e n d o s c o p i e s d u tractus digestif s u p 6 r i e u r N = 20 p e r f o r a t i o n s de l'~esophage
T r a i t e m e n t c o n s e r v a t e u r h y p o p h a r y n x Gesophage T r a i t e m e n t chirurgical I n c o n n u
252 888
8 d6c6s 3 = 3 7 % 5 ddc6s 1 3 d6c6s 2 10 d6cbs 1 = 10 %
2
Le t r a i t e m e n t chirurgical a 6t6 appliqu6 chez 10 patients avec 1 d6c6s soit 10 %. Les 16sions m6ca- niques de la m u q u e u s e p e u v e n t survenir l o r s q u ' u n patient m a n i f e s t e des efforts de v o m i s s e m e n t en cours d ' e n d o s c o p i e du tractus digestif sup6rieur, en cas d ' i n c o m p 6 t e n c e du sphincter 0esophagien inf6rieur. O n p e u t o b s e r v e r au d6but un prolapsus gastro-~esophagien r 6 t r o g r a d e [6]. U n s a i g n e m e n t plus ou moins i m p o r t a n t de la m u q u e u s e p e u t survenir. L o r s q u e les v o m i s s e m e n t ne p e u v e n t Etre arrEt6s, un s y n d r o m e de Mallory-Weiss est possi- ble. son incidence d 6 p e n d de la pr6m6dication.
La pr~mddication p e u t Etre responsable de com- p l i c a t i o n : O n sait que les anesth6siques locaux p e u v e n t e n t r a i n e r des troubles du r y t h m e cardia- que, un arrEt c a r d i a q u e et une aspiration bronchi- que. Schiller a publi6 en 1976 u n e r e v u e de la litt6rature r6unissant les donn6es d ' A v e r y - J o n e s , Palmer et Wirts, M a r u y a m a , S t a d e l m a n n et lui- mEme [7].
TABLEAU V
A c c i d e n t s d u s d l ' e m p l o i d e s anesthOsiques l o c a u x R e v u e de la litt6rature
Schiller 1976, 7)
N o m b r e total d ' e n d o s c o p i e s 524 944
N o m b r e total de c o m p l i c a t i o n s 59 1 : 8 897 = 0,011 %
D6c~s : 16 1 : 32 809 x 0,003 %
(Schiller K . F . R . et S a l m o n P . R . , M o d e r n T o p i c s in G a s - trointestinal E n d o s c o p y , 1976).
Schiller n ' a pas relev6 dans sa p r o p r e s6rie un tel accident. I1 croit que l'anesth6sie locale expose une petit risque suppl6mentaire, inutile lorsque la s6dation est suffisante. Les troubles du r y t h m e et les arrEts c a r d i a q u e sont dus d ' u n e part ~ une hypersensibilit6 m 6 d i c a m e n t e u s e et d ' a u t r e part, ~t un surdosage de la prdm6dication.
Prouts et Metreweli ont relev6 en 1972, 16 com- plications sur 65 patients, soit 24.6 % m o n t r a n t une aspiration b r o n c h i q u e e n cours d ' e n d o s c o p i e avec s6dation [8]. Dans n o t r e 6tude retrospective,
2 V o l u m e 1 7 - N ~ 1 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
nous ne pouvons pas s6parer les effets des anes- th6siques locaux et de la s6dation, du fait que 73.2 % des endoscopistes concern6s associent l'anesth6sie locale et la s6dation.
TABLEAU VI
Pr~m~dication endoscop.
Nombre total d'endoscopies du
tube digestif sup~rieur 252 888
Nombre total d'examinateurs 71
Pas de pr6rnEditation 3 31 772
Anesth6sie locale (spray ou
pastille anesth~sique) 15 44 186
Anesth6sie locale + sedation 52 174 930
Pas de r6ponse 1
5 cas de pneumonie par aspiration sont survenus au cours d'h6morragies argues, dont 4 sont d6c6d6s. I1 semble que la pneumopathie par aspi- ration soit 3 ~ 4 lois plus fr6quente avec l'anesth6- sie locale lorsque celle-ci n'est pas associ6e h une s6dation g6n6rale. Cette observation demande 6tre contr616e par une 6tude prospective.
Les complications cardio-vasculaires sont fr6- quentes. Py6rdla et collaborateurs ont rapport6 en 1973 des modifications de trac6 61ectrocardiogra- phique en cours d'endoscopie chez 48 % de sujets sains et 82 % de patients en isch6mie corona- rienne [5].
En 1977, Levy et collaborateurs ont r6alis6 des enregistrements 61ectrocardiographiques continus chez 55 patients et ont not6 des anomalies simi- laires [3].
Notre enqu6te" a relev6 les informations relatives aux complications respiratoires. Sur 252.888 endo- scopies, les complications respiratoires sont surve- hues dans 65 cas, soit 1 sur 3.890. Un arr6t respiratoire temporaire est survenu 20 fois, une broncho-aspiration th6rapeutique a 6t6 necessaire 6 fois. Une pneumopathie par aspiration a 6t6 observ6e 34 fois. 4 d6c~s sont survenus h la suite de complications respiratoires.
TABLEAU VII Complications respiratoires :
Nombre total d'examens endoscopiques du tractus digestif sup6rieur
Arr6t respiratoire temporaire
Arr6t respiratoire n6cessitant la respiration artificielle
D6c~s par arr6t respiratoire Bronchopathie par aspiration Autres
D6c~s
65 = 1 : 3 8 9 0 = 0 , 0 0 3 3 % 252 888
20 6 0 34 5 4
! l e s t int6ressant de souligner que 3 examina- teurs n'utilisant pas de pr6m6dication n'ont pas observ6 de complications respiratoires.
TABLEAU VIII Complications respiratoires
examens Nombre total d'exa-
mens 252 888
Sans pr6m6dication 31 772 Pr6m6dication locale 44 186 Locale + s6dation gE-
n6rale 174 930
pneumopathie par aspiration 34 1 : 7 437 = 0,013%
0
16 1 : 2 761 = 0,036%
18 1 : 9 718 = 0,001%
TABLEAU IX Enregistrement E C G continu N = 55
Modifications 61ectrocardiographiques 38,18 %
Arythmie sinusale 20 %
Modifications de ST-T 23,6 %
Extrasystoles ventriculaires 20 %
Extrasystoles auriculaires 7,27 %
Extrasystoles auriculaires avec troubles
de conduction 3,6 %
Rythme coronarien sinusal 1,8 %
Levy N. et al. Dig. Dis. Vol. 22. N ~ 12, 1091.
Les auteurs concluent que la gastroscopie justifie une ~valuation prudente des risques. En 1982, Rozen et collaborateurs [9] OAt montr6 que la pr6m6dication peut induire une chute de PaO2 qui devient significative lorsque le Diazepam a 6t6 combin6 h u n narcotique tel que la M6d6ridine ou le Fentanyl.
En 1985, Liebermann et collaborateurs [4] ont 6valu6 le r61e du diam~tre de l'endoscope et de l'utilisation d'une s6dation syst6matique sur le ris- que cardio-pulmonaire en endoscopie digestive haute. Ils observent que la s6dation au Diazepam et l'emploi d'un endoscope p6diatrique de 8.5 mm offre la combinaison la plus sore en endoscopie du tractus digestif sup6rieur. N6anmoins les endosco- pes de calibre normal aussi bien que le Diazepam peuvent repr6senter un danger potentiel pour un petit hombre de patients en situation marginale du point de vue de la saturation art6rielle.
Sur 252.888 endoscopies, nous avons relev6 118 complications cardio-vasculaires. 77 x une hypoten- sion, 22 • une arythmie, 5 x un arr6t cardiaque, 7 x un infarctus myocardique,3 x des troubles circula- toires c6r6braux et 8 d6c~s.
Acta Endoscopica Volume 17 - N ~ 1 - 1987 3
TABLEAU X N o m b r e total d ' e x a m e n s du tractus digestif sup6rieur Complications cardio-vasculaires H y p o t e n s i o n
A r y t h m i e Arr~t cardiaque Infarctus du myocarde
Troubles circulatoires c6r6braux D~c~s
252 888
118 1 : 2 1 3 4 = 0 , 0 4 6 % 77 1 : 3 2 8 4 = 0 , 0 3 0 % 22 1 : 1 1 4 9 4 = 0 , 0 0 8 7 % 5 1 : 50 577 = 0,0087 % 7 1 : 36 1 2 6 = 0 , 0 3 % 3 1 : 84 2 9 6 = 0 , 0 1 % 8 1 : 31 6 1 1 = 0 , 0 0 3 %
Les complications cardio-vasculaires sont les plus fr6quentes dans notre enqu6te. I1 est int6res- sant de souligner que dans le groupe sans pr6m6- dication est survenu un seul arr6t cardiaque tem- poraire, et dans le groupe avec anesth6sie locale seule, un infarctus du myocarde a 6t6 enregistr6.
Toutes les 116 complications ont 6t6 observ6es dans le groupe associant s6dation g6n6rale et anes- th6sie locale. L'interpr6tation de ces faits est diffi- cile mais semble confirmer les observations de Liebermann selon lesquelles les patients en situa- tion marginale du point de vue saturation art6- rielle sont expos6s ~ un risque et, si la s6dation est n6cessaire, une oxyg6nation suppl6tive s'impose. On peut se d e m a n d e r si une saturation en oxyg~ne pr6-endoscopique ne serait pas une m6thode simple de palliation h de telles complica- tions.
Une h~morragie s~v~re apr~s biopsie a 6t6 not6e une seule fois sur 252.888 endoscopies.
Les complications infectieuses semblent tr6s rares. Toutefois il y a quelques ann6es, les endoscopistes ont 6t6 sensibilis6s au risque de transmission de Pseudomonas, sp6cialement dans les grands centres d'endoscopie. Grace ~ une meil- leure pr6vention, un nettoyage et une d6sinfection des instruments, le danger a 6t6 diminu6.
Aucune v6ritable transmission de maladie infec- tieuse n'a 6t6 rapport6e dans notre enqu~te. N6an- moins un cas discutable d'h6patite A , 1 d'h6patite B et 1 cas de r6activation d'un 6tat de sepsis latent sont discut6s. Dans la litt6rature, on accepte que les patients porteurs d'une valvulopathie car- diaque doivent 6tre soumis h une antibioth6rapie pendant et apr~s endoscopie.
Ces donn6es confirment la publication de Villa et collaborateurs en 1985 [10] selon laquelle la transmission de l'h6patite B n'est pas associ6e l'endoscopie gastrointestinale.
Complications infectieuses
H6patite A . . . 1 .9
H6patite B . . . 1 ?
H6patite non A non B . . . 0
Sepsis . . . 1 ?
SIDA . . . 0
Autres . . . 0
Cependant Cronstedt [2] en Su6de, propose dans le dernier Bulletin de l ' E u r o p e a n Society of G.I.
Endoscopy, de mettre les patients h l'abri des transmissions d'affections infectieuses par d6sinfec- tion de l'instrument avec une solution de glutaral- d6hyde 0.0125 %.
Des complications diverses sont fr6quemment r a p p o r t 6 e s : impaction de l'instrument, trauma- tisme par retrait impr6vu, brfilures de la muqueuse, rupture de l'estomac, volvulus de l'intestin gr61e, gonflement des glandes paroti- diennes, obstruction de la veine cave, pancr6atite et hyperamylasurie, pneumop6ritoine [7].
C O N C L U S I O N
Le taux de complications de l'endoscopie du tractus digestif sup6rieur a diminu6 de 3 ~ 4 fois par rapport ~ la d6cennie pr6c6dente. Cette am6- lioration pourrait 6tre le r6sultat d'un meilleur entrainement et de l'utilisation de meilleurs instru- ments. A l'avenir, une attention sp6ciale devra 6tre accord6e :
- - aux probl~mes de pr6m6dication et de calibre des instruments
- - ~ la saturation en oxyg~ne
- - a u traitement conservateur ou chirurgical en
cas de perforation r
- - ~ la transmission des infections, sp6cialement chez les sujets atteints de SIDA
- - ~ l'entra~nement post-graduate.
En somme, nous n'avons pas mentionn6 la plus fr6quente et la plus s6v~re des complications, la m~connaissance d'une l~sion ou un diagnostic erro-
n ~ .
La formation post-graduate continue est le seul moyen de r6duire ce risque au minimum.
4 V o l u m e 1 7 - N ~ 1 - 1 9 8 7 A c t a E n d o s c o p i c a
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I would like to t h a n k all those having cooperated in this inquiry.
L'auteur remercie les participants qui ont collabor6 ~ la pr6sente enqu6te.
Argentina : Dr. Horacio H. Rubio, Av. Pte. Quintana, 294 (4Pg), 1014 Buenos Aires
Australia : Dr. Gabriel Nagy, 14 Marshall Av., 2065 St. Leo- nardi N.S.W.
Austria : Dr. P. Krateohvil, Med. Abteilung LKH, Graz Belgium : Dr. Ren6 Platteborse, 322 Rue Haute, 1000
Bruxelles
Czechoslovakia : Dr. Z d e n e k Maratka, U5 baterie 40, 162-00 Praha 6. Dr. Jan Nedbal, Bulovka Hospital, 18081 Praha G e r m a n Federal Rep. : Dr. B.C. Manegold, Theodor-Kutzer- Ufer, 6800 Mannheim. Dr. W. R6sch, Steinbacher Hohl 2- 26, 6000 Frankfurt a / M . Dr. E. Schmid, Eicherstr., 7320 G6ppingen. Dr. O. Stadelmann, Stadtkrankenhaus Fiirth, 8610 FOrth. Dr. G. Volkheimer, Bayerischer Platz 9, 1000 Berlin 92. Dr. Weismiiller, St~idt. Krankenhaus Kemper- hof, 5400 Koblenz
E n g l a n d : Dr. Colin Jones, Queen Alexandra Hospital: Por- tsmouth
Finland : Dr. Sepp~l~i Karl, Meilahti Hospital, Helsinki France : Dr. P. Bonfils, 170 Boulevard Ney, 75018 Paris. Dr
Fernand Vicari, 127 rue Saint-Dizier, 54000 Nancy H o n g K o n g : Dr. S.K. L a m , Q u e e n Mary Hospital, Hong
Kong
H u n g a r y : Dr. Peter Preisich, Flor F. County Hospital, Kere- pestaresa. Dr. L. Simon, Tolna County Teaching Hospital, 7100 Szekszard, POB 85. Dr. I. Wittmann, Diosarok 1, 1125 Budapest
I t a l y : Dr. Cheli, Ospedale Martino, 16132 Genova. Dr. Mas- simo Crespi, Viale Regina Helena 291, 00161 Roma. Dr.
Attilio Giacosa, Viale Benedetto XV n. 10, 16132 Geno- va. Dr. Giovanna Pippa, Ospedale S. Eugenio, 00144 Roma
Poland : Dr. K. Gibinski, U1. Medykow 12, 40-752 Katowice P o r t u g a l : Dr. A n t o n i o da Cruz, Rua Ana C. Osorio, 18 60.
A, 1500 Lisboa. Dr. Carrilho Ribeiro, Hospital Militar Principal, 1500 Lisboa
Switzerland : Dr. H.W. Aenish~inslin, Oristalstr. 25, 4410 Lies- tal. Dr. Jacques Arnold, Rue du Scex 2, 1950 Sion. Dr.
Valentin Aud6tat, Grabenstr. 9, 7000 Chur. Dr. Peter B~inninger, F M H f. Innere Medizin, 8700 Ktisnacht. Dr.
G. Bansky, Med. Klinik, Universit~itsspital, 8091 Ziirich.
Dr. Ren6 Bergoz, 58 Rue de la Terrassi6re, 1207 Genf.
Dr. R. Bernoulli, F M H f. Innere Medizin, 4051 Basel.
Dr/ Ch. Berrut, Av. de la Gare 24, 1870 Monthey. Dr.
A. Bonetti, V. A di Sacco 8, 6500 Bellinzona. Dr. Claude Borel, Rue du Seyon 4, 2000 Neuchgttel. Dr. P. Borgeaud, 64 Route de Florissant, 1206 Genf. Dr. A. Bretholz, Av.
Louls-de-Syvole 56, 1110 Morges. Dr. H. Biihler, Med.
Poliklinik, Universit~itsspital, 8091 Ztirich. Dr. Franco Buzzi, Via Rovedo 2, 6600 Locarno. Dr. yves Capitaine, Place de la Gare 15, 1700 Fribourg. Dr. Andreas Dolder, Weinbergstr. 26, 8001 Ztirich. Dr. P. Eichenberger, Flie- derweg 1, 5620 Bremgarten. dr. Martin Eisner, Burgun- derstr. 42, 4051 Basel. dr. Jacques Fasel, Av. Rumine 35, 1005 Lausanne. Dr. H. F. Fehr, Kantonsspital, 5001 Aa- rau. Dr. L. Filippini, Kantonsspital, 6002 Luzern. Dr.
Peter Frey, Junkerngasse 39, 3011 Bern. Dr. Italo Fuma- galli, Via della Pace 3, 6600 Locarno. Dr. Christian Funk, Gloriastr. 18, 8006 Ziirich. Dr. Greuter, 16 Rue du Con- seil-G6n6ral, 1205 Genf. Dr. Pierre Guillaume, 9 A v e n u e de la Gare, 1700 Fribourg. Dr. R. Giiller, Rosengartenstr.
2, 5430 Wettingen. Dr. W. H. H~icklin, Med. Klinik, Universit~itsspital, 8091 Ziirich. Dr. Max-Lionel Hefti, My- thenquai 50/60, 8002 Ztirich. Dr. Max J~iger, Schaffhau- serstr. 124, 8057 Ziirich. Dr. Franqois Kapp, Ambulato- rium Wiesendamm, 4057 Basel. Dr. M. Kappeler, Lauren- zenvorstadt 25, 5000 Aarau. Dr. Hansj6rg Keel, Kantons- spital, 8800 Walenstadt. Dr. Markus Knoblauch, Kreisspi- tal, 8708 M~innedorf. Dr. Fredy Kocher, 37 Av. Leopold- Robert, 2300 La Chaux-de-Fonds. Dr. Roll W. Kreyden, lm Klingenthal 15, 4058 Basel. Dr. Eduard Leuthold, T6distr. 36, 8002 Ziirieh. Dr. Locher, Kantonsspital, 6210 Sursee. Dr. R. Mangold, Kramgasse 16, 3011 Bern. dr.
F.D. Meyer, Bvd. de P6rolles 7, 1700 Fribourg. Dr. E.
Miiller, Bahnhofstr. 14, 2502 Biei. Dr. W.A. Miiller, Rue du Mus6e 9, 2000 Neuch~tel. Dr. A. Neiger, Marktgasse 52, 3011 Bern. Dr. H.J. Niiesch, Rosenbergstr. 4, 9000 St.
gallen. Dr. Modeste Piller, Kantonsspital, 6460 Altdorf.
Dr. Gabor Pusztaseri, Croix Rouge 9, 1002 Lausanne. Dr.
S. Realini, Ospedale B.V., 6850 Mendrisio. Dr. B. Rei- chlin, Museggrain 2, 6004 Luzern. Dr. A. Roth, Qua- denstr. 2, 7000 Chur. Dr. Ulrich Seefeld, Dorfstr. 9/10, 8800 Thalwil. Dr. P. Seiler, T6distr. 36, 8002 Ziirich. Dr.
M. Singcisen, Hofjiingerstr. 1, 9630 Wattwil. Dr. U.
Schl/ipfer, Kasernenstr. 30, 9100 Herisau. Dr. R. Schiitz, Landshuterstr. 19, 8400 Regensburg. Dr. H. Stocker, Talstr. 65, 8001 Zfirich. Dr. H. StOssel, Schl/iflistr. 10, 3013 Bern. Dr. N. T h u r n h e r r , Oberwilstr. 19, 4102 Binin- gen. Dr. M. Uehlinger, Piazza Qtazione 3, 6600 Muralto- Locarno. Dr. V. Van den Brandt, Inselspital, 3010 Bern.
Dr. D. Vetter, Bahnhofstr. 11, 9000 St. Gallen. Dr. M.
Voirol, 18 Remparts, 1400 Yverdon. Dr. Kurt Weber, Mellingerstr. 1, 5400 Baden. Dr. D. Wegmann, Birmens- dorferstr. 497, 8063 Ziirich. Dr. W. Woodtli, Spital Neu- monster, 8125 Zollikerberg.
United States o f A m e r i c a : Dr. Richard S. Mc Cray, St. Luros Hospital Center, New York. Dr. Guenter J. Krejs, Univ.
Texas Hlth, Dallas, Texas 75235.
Acta Endoscopica V o l u m e 17 - N ~ 1 - 1987 5
Since the introduction o f upper G.L Endoscopy by Kussmaul in 1869 complications are known.
The most feared complication has been the perfora- tion o f the esophagus. The anatomic situation o f the esophagus explains why perforations have been catastrophic. Mortality is depending on an early diagnosis. When diagnosis and therapeutic proce- dures are taken in the first 24 hours, mortality is about 5 %. In late diagnosis, mortality rises up to 74% Ill.
The literature review published by Schiller and Prouts [7] compares morbidity and mortality bet- ween rigid and semiflexible and full flexible fibreoptic instruments until 1974. The rate o f acci- dents is about 1 hazard o f 500, 1 perforation o f 3000 and 1 death o f about 5000 patients. In order to know the actual situation we sent out a question- naire concerning complications in upper G.I.
endoscopy to all gastroenterologists in Switzerland, to some gastroenterologists in Europe, USA, South America and Australia.
But this collected material is too heterogenous for our purpose. Therefore, this report only concerns the results coming from West Germany and Swit- zerland.
TABLE I Material
1.1.1980 - 31.12.1985 T o t a l o f e x a m i n e r s
Total o f u p p e r G . I . e n d o s c o p i e s T o t a l o f c o m p l i c a t i o n s
D e a t h s
71 252 888
205
= 1 : 1 2 3 7 = 0 . 0 8 1 % 17
= 1 : 14 875 = 0 . 0 0 7 %
71 examiners reported the results o f 252 888 endoscopies with 205 complications, that is 1 com- plication on 1237 patients. 17 deaths related to endoscopy occurred or 1 on 14 875 patien[s. This is about 1/2 or 1/3 o f the complication rate in the early seventies.
TABLE II Perforations 1
T o t a l o f u p p e r G . I . e x a m i n a - tions
T o t a l o f p e r f o r a t i o n s 20
H y p o p h a r y n x 4
E s o p h a g u s 8
Stomach 1
D u o d e n u m 7
252 888
= 1 : 1 2 6 4 4 = 0 . 0 0 7 %
O n a total o f 20 p e r f o r a t i o n s 4 o c c u r r e d in t h e h y p o p h a r y n x , 8 in t h e esophagu.5_, 1 in t h e s t o m a c h a n d 7 in t h e d u o - d e n u m .
TABLE III Perforations H
C i r c u m s t a n c e s o f P e r f o r a t i o n s : T o t a l of u p p e r G . I . e x a m i n a t i o n s 9 x perforation d u e to r o u t i n e e n d o s c o p y 1 x e s o p h a g e a l c a n c e r
1 • sclerosing varices 1 x b o u g i e n a g e
2 x positioning o f a p r o s t h e s i s o f t h e e s o p h a g u s 2 x during l a s e r t h e r a p y
4 x p e r f o r a t i o n o f a d u o d e n a l ulcer.
252 888
9 perforations occured in routine endoscopy, 1 in esophageal cancer , 1 in sclerosing varices, 1 in bougienage, 2 in positioning o f a prosthesis, 2 during lasertherapy and 4 perforations o f a duode- nal ulcer. In last ten years the perforation rate has been reduced about 20 times and more.
Perforation arises :
- - i n cases o f diverticula (Zenkers diverticulum, Tractions diverticulum, epiphrenic diverticulu- m) ;
- - i n cases o f severe cervical spondylosis with osteophytes, above a tumor, after biopsy.
Special care has to be taken :
- - in a mega-esophagus, in a displaced esophagus because o f kyphosis or scoliosis, in fundoplica- tion.
The clinical syndrome o f esophageal perforation shows a spontaneous cervical, thoracic or epigastric pain and~or a high, middle or low odynophagia.
Clinical signs are : Cervical emphysema, abdomi- nal guarding, fever, tachycardia.
Radiological signs are : Cervical emphysema or sign o f Mennigerode, pneumothorax, pneumoperi- toneum, pleural effusion.
The sign o f Mennigerode is especially helpful. It needs a soft lateral X-ray o f the cervical spine [6].
Crush lesions in the cervical or in middle o f the esophagus may be due to osteophytic spondylosis.
This kind o f lesions has been frequent in rigid endoscopy, but they are also described in fibroscopy. I f perforation is suspected the diagnosis shall be done by Gastrografin Swallow. Endoscopy is contra-indicated because o f a bacterial contami- nation [6].
The treatment may be conservative in perfora- tions of the hypopharynx or cervical esophagus.
Surgical treatment is the rule in the intrathoracic part of the esophagus. For the endoscopist it may be cautious to show the patient to a skilled surgeon in order to judge the situation [6].
6 V o l u m e 17 - IW 1 - 1987 Acta Endoscopica
TABLE IV TmaLE VI Perforations
Total of upper G.I. examina- tions
N = 20 perforations of the esophagus
Conservative treatment hypopharynx esophagus Surgical treatment Unknown
252 888
8 d6c~s 3 = 3 7 % 5 deaths 1 3 deaths 2 10 deaths 1 = 1 0 %
2
Premedication endoscop.
Total of upper G.I. examina-
tions 252 888
Total of examiners 71
No premedication at all 3 31 772
Local anaesthesia (spray or lo-
zenge) 15 44 186
Local anaesthesia + s6dation 52 174 930
No answer 1
In our inquiry 20 perforations o f the esophagus occurred. A conservative treatment has been perfor- med in 8 patients, 3 or 37 % o f them died, that is 5 in the hypopharynx with 1 death, 3 in the eso- phagas with 2 deaths. Surgical treatment has been performed in 10 patients with 1 death or 10 %.
Mechanical lesions o f the mucosa may occur when the patient is retching during upper g.I. endoscopy, in cases with an incompetent lower gastro-esopha- geal sphincter. You may observe at first a retro- grade gastro-esophageal prolapse [6]. More or less harmless bleeding o f the mucosa may happen.
When retching cannot be stopped, a Mallory Weiss Syndrome may arise. The incidence depends on the premedication.
Premedication may be responsible for complica- tions :
It is known that local anaesthetics may procedure cardiac dysrhythmias, cardiac arrest and pulmonary aspiration. Schiller published in 1976 a review o f literature f r o m Avery-Jones, Palmer and Wirts, Maruyama, Stadelmann and himself [7].
9 TABLE V
Accidents related to the use o f local anesthetics Review of literature
(Schiller 1976, 7)
Total endoscopies 524 944
Total complications 59 1 : 8 897 = 0.011%
D e a t h s : 16 1 : 3 2 8 0 9 x 0 . 0 0 3 % (Schiller K.F.R. and Salmon P . R . , M o d e m Topics in Gastroin- testinal Endoscopy, 1976).
Schiller did not find in his own statistics such an accident. He thinks that local anaesthesia .is a small additional risk, unnecessary when sedation is suffi- cient. Dysrhythmias and cardiac arrests are due on one hand to hypersensibility and on other hand to overdosage o f premedication.
Prouts and Metreweli f o u n d in 1972 that 16 out of 65 patients or 24.6 % showed aspiration during upper G.I. endoscopy with sedation [8]. In our retrospective study it can not be differentiated bet- ween side effects if local anesthetics and side effects of sedatives due to the fact that 73.2 % o f all examiners use both, local anesthesia and sedation.
In our inquiry we asked about information on respiratory complications. In 252"888 endoscopies respiratory complications occurred in 65 cases or 1 on 3"890. A temporary respiration arrest happened 20 times, artifical respiration was needed 6 times.
A n aspiration pneumonia 34 times. 4 deaths were due to respiratory complications.
TABLE VII
Respiratory complications : 65 = 1 : 3 890 = 0.0033 % Total of upper G.I. examinations 252 888
Temporary respiration arrest 20
Respiration arrest needing artificial respira-
tion 6
Death caused by respiration arrest 0
Aspiration pneumonia 34
Others 5
Deaths 4
It is interesting that the 3 examiners without any premedication did not have any respiration compli- cations :
TABLE VIII Respiratory complications
exami- aspiration-
nations pneumonia
Total of examinations 252 888 34 1 : 7 437 = 0.013 % Without premedica-
tion 3 1772 0
Local premedication 44 186 16 1 : 2 761 = 0.036 % Local + general seda-
tion 174 930 18 1 : 9 7 1 8 = 0 . 0 1 %
5 cases o f aspiration-pneumonia arose in cases o f acute hemorrage, as well as all 4 deaths. It seems with that local anesthesia alone aspiration pneumo- nia is about 3 to 4 times more frequent than when local anesthesia is combined with general sedation.
Acta Endoscopica V o l u m e 17 - N ~ 1 - 1987 7
This finding has to be controlled in a prospective study.
Cardiovascular Complication are frequent.
Py6dila and C o w o r k e r s reported in 1973 that 48 % o f heart-healthy patients and 82 % of patients with an ischaemic heart disease show changes of the E C G during gastroscopies [5]. 1977 L e v y and C o w o r k e r s performed continuous ECG-recording in 55 patients and found a similar result [3].
TABLE I X
C o n t i n u o u s E C G M o n i t o r i n g N = 55
E C G c h a n g e s 3 8 . 1 8 %
S i n u s t a c h y c a r d i a 20 %
S T - T c h a n g e s 2 3 . 6 %
V e n t r i c u l a r p r e m a t u r e b e a t s 20 %
A t r i a l p r e m a t u r e b e a t s 7.27 %
A t r i a l p r e m a t u r e s b e a t s w i t h a b e r r a n t c o n d u c t i o n 3 . 6 %
C o r o n a r y s i n u s r h y t h m 1,8 %
L e v y N. e t al. D i g . D i s . V o l . 22. N ~ 12, 1091.
The authors concluded that G a s t r o s c o p y requires a careful consideration of the risks. In 1982 R o z e n and C o w o r k e r s [9] proved that premedication cau- sed immediate fall in Pa02 that became significant when Diazepam had been combined with a narcotic as Meperidine of Fentanyl.
In 1985 Liebermann and Coworker [4] investiga- ted the impact of endoscope diameter and the pre- sence of systemic sedation on the cardiopulmonary risk of upper G.I. endoscopy. They found that the use of Diazepam sedation and a 8.5 m m pediatric endoscope may offer the safest combination for upper G.I. endoscopy. Normal size endoscopes as well as Diazepam, however, may represent a poten- tial danger to a small number of patients with marginal baseline arterial saturation.
Out o f 252'888 endoscopies we had 118 cardio- vascular complications reported. 77 x blood pressure fall, 22 • arrhythmia, 5 • cardiac arrest, 7 x heart infarctions, 3 x cerebral troubles of circulation and 8 deaths.
TABLE X
T o t a l o f u p p e r G . I . e x a m i n a t i o n s : 252 888 C a r d i o v a s c u l a r c o m p l i c a t i o n s
B l o o d p r e s s u r e fall A r r h y t h m i a C a r d i a c a r r e s t H e a r t i n f a r c t i o n
C e r e b r a l t r o u b l e s c i r c u l a t i o n D e a t h s
118 1 : 2 134 = 0 . 0 4 6 % 77 1 : 3 2 8 4 = 0 . 0 3 0 % 22 1 : 11 494 = 0 . 0 0 8 7 %
5 1 : 50 577 = 0 . 0 0 8 7 % 7 1 : 36 126 = 0 . 0 3 % 3 1 : 84 296 = 0 . 0 1 % 8 1 : 31 611 = 0 . 0 0 3 %
Cardiovascular complications are by far the most frequent complications in our inquiry. It may be of interest that in our group without any premedica- tion only one temporary heart arrest, in the group with local anesthesia alone, one heart infarction are reported.
All other 116 complications were found in the general sedation or combined with local anesthesia group. Interpretation is difficult but may confirm the findings o f Liebermann that patients with a marginal baseline arterial saturation are in risk and that in such patients, if sedation is necessary, addi- tional oxygen should be used. The question arises if pre-endoscopic oxygen saturation would not be a simple method to avoid such complications.
Severe h e m o r r h a g e after biopsy was noted only once in 252'888 endoscopies. Infectious complica- tions seem to be very rare. But several years ago endoscopists were alarmed by the fact of transmis- sion of Pseudomonas, especially in big endoscopy centers. With a better care, cleaning and desinfec- tion of th instruments this danger can be diminis- hed.
No really proved transmission of an infectious disease could be reported in our inquiry. However, 1 questionable case of Hepatitis A, 1 of Hepatitis B and 1 case of reactivating of Sepsis lenta were discussed. In the literature it is the meaning that patients with valvular diseases of the heart should have an antibiotic treatment during and after endoscopy.
Infectious Complications
Hepatitis A . . . 1 ?
Hepatitis B . . . 1 ?
Hepatitis n o n A n o n B . . . 0
Sepsis . . . 1 ?
A I D S . . . 0
Others . . . 0
That confirms the publication from Villa and C o w o r k e r s in 1985 [10] that transmission of Hepa- titis B is not associated with gastrointestinal endoscopy.
But C r o n s t e d t [2] from Sweden demands in the last Bulletin o f the European Society o f G.I.
Endoscopy that all instruments should be desinfec- ted with 0.0125 % glutaraldehyde between each examination in order to protect the patients against transmission.
Miscellaneous complications are often reported
as : Impaction o f the instruments, trauma from unplanned withdrawal, mucosal burns, rupture o f the stomach, volvulus of the small bowel, subparo- tid swelling, superior vena cava obstruction, pan- creatitis and hyperamylasuria, pneumoperitoneum [71.
8 V o l u m e 1 7 - N " 1 - 1987 A c t a E n d o s c o p i c a
C O N C L U S I O N
The complication rate o f upper G.I. E n d o s c o p y has diminished 3 or 4 times since the early seven- ties. That m a y be d u e to better training and better instruments.
But in the f u t u r e special attention has to be given t o :
- - the p r o b l e m s o f premedication and size o f the instruments
- - oxygen saturation
- - conservative or surgical treatment o f esophageal perforation
- - transmission o f infection, especially A I D S
-- p o s t g r a d u a t e training.
With all this we have not m e n t i o n e d the m o s t f r e q u e n t a n d m o s t severe complication, that is the not recognized o n e or the e r r o n e o u s diagnosis.
Continuous postgraduate training alone will help to reduce it to a m i n i m u m .
Acta Endoscopica Volume 17 - N ~ I - 1987 9
