ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE DOSSIER
Dépistage des pathologies somatiques en institution psychiatrique
Screening for somatic pathologies in psychiatric institution
D. Saravane · A.-F. Gilquin
Reçu le 15 janvier 2010 ; accepté le 7 février 2010
© Springer-Verlag France 2010
RésuméL’intérêt porté au corps des personnes souffrant de pathologies mentales est une notion relativement récente.
Depuis plus d’une vingtaine d’années, le nombre croissant de travaux sur l’association entre maladies organiques et troubles mentaux a permis de confirmer l’importance de tel- les comorbidités. En ce qui concerne les schizophrènes, on insiste beaucoup sur le dépistage des maladies cardiovascu- laires, de l’obésité, du diabète type 2, des dyslipidémies et du syndrome métabolique…Or, les schizophrènes sont à risque accru de cancer, et de multiples facteurs concourent chez eux à des retards diagnostiques hautement préjudiciables. Un certain nombre de modalités organisationnelles, ainsi que le respect de divers principes concernant l’évaluation soma- tique des malades mentaux, doivent permettre d’améliorer l’efficacité de dépistage d’affections cancéreuses et la qualité du suivi ultérieur chez cette catégorie de patients à risque.
Mots clésComorbidités · Santé somatique · Cancer · Schizophrénie · Dépistage
AbstractThe interest in physical health of mentally ill is a rather recent notion. For more than twenty years, a increasing number of studies on the association between somatic disea- ses and mental disorders confirmed the importance of such comorbidities. In schizophrenic patients, the screening for cardiovascular diseases, obesity, type 2 diabetes, dyslipide- mia, and metabolic syndrome was mostly focused. Schizo- phrenic patients have also an increased risk for cancer, and in these patients multiple factors contribute to diagnostic
delays, severely harmful to them. Several organizational modalities, as well as the respective guidelines concerning somatic evaluation of mentally ill, should improve the effi- cacy of screening for cancer and the quality of further follow-up in this category of high-risk patients.
Keywords Comorbidity · Somatic health · Cancer · Schizophrenia · Screening
Introduction
La santé physique de patients souffrant d’une pathologie men- tale sévère a été longtemps ignorée et a pénalisé les malades mentaux en matière d’accès aux soins. Le nombre croissant de travaux réalisés ces dernières années (études épidémiologi- ques, études cliniques) sur l’association entre pathologies organiques et troubles mentaux a permis de mieux prendre la mesure de cette réalité épidémiologique. Cette comorbidité n’est pas sans implications, car elle péjore le pronostic pour ces deux types de pathologies, rend plus complexe la prise en charge thérapeutique et retentit à terme sur le pronostic vital.
Elle engendre, par ailleurs, une source notable de surcoûts financiers. Seuls une cohésion et un véritable partenariat entre somaticiens et psychiatres peuvent offrir à de tels patients en souffrance la qualité de soin global auquel ils ont droit.
Nous nous appuierons dans ce texte sur l’expérience origi- nale d’un service de soins somatiques installé dans les murs mêmes d’un établissement de soins psychiatriques, dans le but d’améliorer la prise en charge somatique des malades mentaux institutionnalisés, encore largement perfectible en France. En effet, ce service assure la prise en charge globale du patient et participe à la prévention, à la détection, au trai- tement et au suivi des comorbidités organiques.
Croyances et faits
Depuis fort longtemps, des croyances ont perduré concer- nant les patients atteints de pathologie mentale sévère.
D. Saravane (*)
Association nationale pour la promotion des soins somatiques en santé mentale, établissement public de santé de Ville-Évrard, 202, avenue Jean-Jaurès, F-93332 Neuilly-sur-Marne, France e-mail : [email protected]
D. Saravane · A.-F. Gilquin (*)
Service des spécialités et de médecine polyvalente, établissement public de santé de Ville-Évrard, 202, avenue Jean-Jaurès, F-93332 Neuilly-sur-Marne, France
e-mail : [email protected] DOI 10.1007/s11839-010-0241-y
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Ainsi, les patients psychotiques étaient censés être à l’abri ou moins exposés à un certain nombre de pathologies somatiques qui touchent la population générale ;•
nous savons désormais que les malades mentaux souffrent plus fréquemment d’affections somatiques que la popula- tion générale. Ils ont également une espérance de vie écourtée [1]. Les patients atteints de troubles schizophré- niques ont, par exemple, une espérance de vie réduite de 20 % [11] et un risque 1,5 à 4 fois plus grand de décéder des suites d’une maladie somatique [9]. Encore aujourd’hui, cependant, la détection des pathologies somatiques chez des patients psychiatriques demeure trop tardive [4], et ce délai expose ces patients à des complications somati- ques parfois létales.Toutes les études de mortalité font état d’une surmortalité des patients atteints de pathologie mentale sévère par rapport à la population générale. Le risque de décès est trois à cinq fois supérieur, selon les études, à celui de la population générale et augmente avec la durée d’hospitalisation en psy- chiatrie [3,9,10,13]. Trente à soixante pour cent des patients consultant ou hospitalisés en psychiatrie présenteraient une pathologie organique associée, cette proportion augmentant avec l’âge [14].
Mauvaise santé physique
L’augmentation de la mortalité et de la morbidité peut être attribuée à des comportements à risque de ces patients et à un environnement défavorable.
Le Tableau 1 rappelle la prévalence de divers facteurs de risque de pathologies physiques dans la schizophrénie et les troubles bipolaires.
Cette mauvaise santé physique s’explique également par une prévalence accrue d’une consommation nocive d’alcool, une mauvaise hygiène alimentaire, le manque d’exercice physique et la sédentarité.
Prise en charge
Plusieurs causes contribuent à une prise en charge insatisfai- sante de l’état physique des patients souffrant d’un trouble
mental, notamment des schizophrènes, au sein des établisse- ments psychiatriques. Ces causes, liées aux particularités du trouble mental, aux attitudes des soignants et aux organisa- tions des systèmes de santé, interagissent avec les habitudes à risque des patients. Plusieurs facteurs peuvent d’ailleurs être intriqués entre eux [2] :
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perception altérée, chez les schizophrènes, de leurs besoins physiologiques ;•
une certaine forme d’hypoalgésie chez ces patients, ou une plus grande tolérance à la douleur ;•
les difficultés des patients à faire part de leurs symptômes au médecin ou à l’équipe infirmière, du fait de leur symp- tomatologie négative, de leur réticence ou du vécu même d’une hospitalisation, dont ils ne reconnaissent pas la nécessité ;•
la difficulté, du côté du médecin, à repérer les signes d’appel d’une affection somatique concomitante, du fait des troubles cognitifs des patients, de leur discordance, du repli sur soi, de la symptomatologie délirante ;•
la mauvaise organisation des soins médicaux dans les services de psychiatrie ;•
un manque d’interaction efficace entre les dispositifs de soins médicaux et ceux de santé mentale.Évaluation de la santé somatique des patients hospitalisés en psychiatrie
Nous nous focaliserons, une fois de plus, sur les problèmes plus spécifiques posés par les patients psychotiques et sur les mesures pouvant permettre d’améliorer le dépistage d’une affection cancéreuse dans cette population de malades.
Si une partie d’une telle évaluation doit faire partie inté- grante de tout examen psychiatrique, le recours à des soma- ticiens généralistes ou spécialistes reste une condition incontournable pour que l’évaluation s’effectue avec la com- pétence nécessaire, de façon efficiente et en évitant les confusions de rôle préjudiciables pour la relation soignant– soigné avec un malade mental. Selon les établissements, l’accès à des somaticiens peut être aisé (consultations au lit du malade lorsque le service de psychiatrie est intégré dans un hôpital général, ou adressage du malade psychiatrique
Tableau 1 Facteurs de risque des patients atteints de pathologie mentale [3,5–8]
Facteurs de risque non modifiables
Facteurs de risque modifiables
Prévalence dans la schizophrénie
Prévalence dans les troubles bipolaires
Sexe Surcharge pondérale 45–55 % 21–49 %
ATCD Familiaux Tabac 50–80 % 54–68 %
ATCD Personnels Diabète 10–14 % 8–17 %
Age HTA 19–58 % 35–39 %
Dyslipidémie 25 % 23 %
hospitalisé à une consultation ou à un service d’explorations complémentaires du même hôpital), ou compliqué : tel est généralement le cas des établissements psychiatriques, à moins qu’ils ne se soient dotés de consultants, voire de struc- tures spécifiques de soins somatiques.
Chez les patients les plus agités ou agressifs, l’inter- rogatoire sera par définition difficile, le recueil des données anamnestiques aléatoire et l’examen clinique parfois difficile à réaliser. Le patient mutique pose également le problème de l’anamnèse. Les patients schizophrènes ont fréquemment un déni de leur maladie, et une organicité peut être exprimée sous la forme d’idées délirantes, parfois avec des thèmes de persé- cution. Par ailleurs, le patient psychotique peut avoir des hal- lucinations cénesthésiques qu’il va intégrer au contexte non délirant de perceptions anormales liées à une pathologie soma- tique sous-jacente. La présence d’une composante dépressive sévère constitue aussi un obstacle à la démarche de soins et de prise en charge, en raison des idées de culpabilité et d’indi- gnité intenses du patient qui estime qu’il doit être puni.
Quelles que soient les difficultés rencontrées, cela ne doit pas empêcher une évaluation initiale et régulière de tout patient hospitalisé en service de psychiatrie.
Cette évaluation comporte, comme tout examen médical, l’anamnèse et l’examen clinique.
Anamnèse
L’interrogatoire médical doit être mené avec le patient lui- même, quand cela est possible ; sinon il peut être précieux de contacter l’entourage familial ou la personne de confiance. Il est important de revoir le patient, une fois son état stabilisé, pour recueillir les informations manquantes qui n’auraient pas pu être recueillies en période aiguë [15,17].
L’anamnèse doit porter sur :
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les facteurs comportementaux à risque de cancer, tels que la consommation d’alcool, le tabagisme, l’inactivité physique, le comportement alimentaire, une surcharge pondérale, les antécédents de maladies sexuellement transmissibles (papillomavirus), les comportements d’exposition solaire excessive ;•
les facteurs génétiques (histoire familiale de cancer colo- rectal ou de cancer du sein, notamment) ;•
les antécédents d’affections asymptomatiques à risque de cancer (hépatite B ou C, par ex.) ;•
souvent, cependant, l’enquête anamnestique est aléatoire, surtout chez un patient en plein délire.Plaintes somatiques
Dans bon nombre de cas, aucune plainte somatique n’est spontanément évoquée par des patients schizophrènes chez lesquels, en définitive, un diagnostic d’affection somatique
concomitante finira par être posé, malgré un retard diagnos- tique parfois préjudiciable. Sinon, dans notre expérience, les plaintes le plus souvent exprimées sont des nausées, une gêne respiratoire, la fatigue, etc. La majorité de ces plaintes est en fait non spécifique et reste peu informative : les patients peuvent s’en tenir à un « je suis malade » ou « j’ai une douleur ». La notion de l’insensibilité à la douleur chez les patients psychotiques a longtemps été mise en avant, pour rendre compte de certains retards diagnostiques. Les travaux scientifiques les plus récents ont pu démontrer le contraire [8]. Certes, on retrouve dans la littérature des observations illustrant cette insensibilité de psychotiques au cours de pathologies organiques douloureuses [12,16,18].
Examen clinique
En dehors des manifestations cliniques évidentes, telles qu’une cyanose, une dyspnée, un amaigrissement inex- pliqué, la présence de crachats hémoptoïques ou de sang dans les selles, il convient de pratiquer un examen le plus complet possible à la recherche d’une pathologie organique comorbide avec le trouble mental.
L’examen, appareil par appareil ou par topographie régio- nale est une question d’école, dépendant du somaticien.
Rechercher une douleur provoquée à la palpation paraît important, et le moyen simple est de procéder à l’examen clinique en plaçant ses mains tour à tour sur toutes les parties du corps du patient, en lui demandant si ça lui fait mal.
L’expression de la douleur se fait parfois, chez le psycho- tique, dans un langage ou dans un comportement qu’il faut savoir décoder. Il convient de prêter une attention particu- lière aux changements de comportements et d’habitudes : tel patient habituellement jovial devient soudainement tran- quille, sans expression, allongé sur son lit. Ces modifications du comportement doivent faire rechercher une pathologie organique douloureuse qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Dans cette approche clinique, il faut toujours tenir compte des observations du personnel soignant et même du personnel non soignant (agent hospitalier par exemple) dans notre démarche diagnostique : à titre d’exemple nous cite- rons le cas d’un patient schizophrène sans aucune plainte somatique particulière. L’aide-soignante avait noté des traces de sang sur son gant de toilette. Ni l’interrogatoire, ni l’exa- men clinique ne furent concluants. Le recueil des urines dans un bocal révéla une hématurie et les examens complémen- taires ont pu mettre en évidence un adénocarcinome rénal.
Ce patient a pu bénéficier d’une prise en charge précoce et d’un traitement adéquat dans un centre spécialisé.
On propose aux patientes schizophrènes un examen gyné- cologique de dépistage, surtout pendant la phase stabilisée de la pathologie. Il faut savoir prendre son temps pour expliquer la nécessité d’un tel examen et l’utilité d’un frottis de dépis- tage. Bien souvent, nous utilisons la technique du MEOPA
(mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote) pour réa- liser cet examen et qui permet une analgésie et une anxiolyse, ce qui rassure les patientes. Certains traitements psychotropes exposent à un déséquilibre hormonal, en particulier l’hyper- prolactinémie et ses conséquences à long terme, en particulier les cancers du sein. Une surveillance s’impose.
La palpation systématique des seins est un point fonda- mental de l’examen clinique des patientes schizophrènes, bien entendu lors de l’examen gynécologique, mais aussi lors de la consultation auprès de l’interniste ou du généraliste, d’autant que la surmorbidité et surtout la surmortalité par can- cer du sein des femmes schizophrènes sont clairement éta- blies. Le moment de réalisation d’un tel examen mérite d’être réfléchi, en cas d’activité délirante sous-jacente, notam- ment si celle-ci comporte une thématique érotomaniaque. En tout cas, le but de l’examen doit être clairement expliqué aux patientes et celles-ci doivent être encouragées à pratiquer elles-mêmes une auto-palpation régulière et à signaler à l’équipe soignante ou à leur psychiatre toute anomalie perçue.
Examen paraclinique
Outre la nécessité de pratiquer le plus régulièrement possible une radiographie pulmonaire chez tout psychotique hospita- lisé, même si non fumeur, la recherche d’une anémie, de sang dans les selles ou dans les urines, voire, en cas de doute, les examens endoscopiques appropriés, ne doivent pas être négligés, si l’on tient à éviter les retards diagnostiques.
L’expérience prouve que malgré leur crainte d’intrusion et leur vécu persécutif, la plupart des schizophrènes peut faire la part des choses et se prêter à de telles investigations, parfois incon- fortables, si l’on se donne la peine de leur fournir les explica- tions nécessaires, sans attribuer abusivement à ces patients une incapacité à intégrer des notions médicales de base, en raison de leur discordance ou de leurs déficits cognitifs.
Les notions de temps, de persévérance, d’écoute, d’empa- thie, d’alliance doivent nous accompagner dans cette prise en charge globale des patients. Tout ne peut pas être fait bien souvent en une seule rencontre, et la confiance de la part du patient à l’égard de l’institution et des soignants auxquels il a affaire reste un élément clef pour le bon déroulement de l’exa- men clinique. Cette prise en charge nécessite une étroite col- laboration entre les somaticiens, les psychiatres et l’équipe soignante de psychiatrie, dans le cadre d’un véritable pro- gramme ou de protocoles de détection, de suivi et, le cas échéant, d’observance du traitement de l’affection somatique.
Conclusion
Le suivi du patient atteint de pathologie mentale doit intégrer la dimension de la prévention et du dépistage des comorbidi-
tés somatiques. Une meilleure reconnaissance de ces derniè- res, une prise en charge améliorée des maladies chroniques et une meilleure compliance aux traitements pourraient préve- nir un certain nombre de décès. L’accent a beaucoup été mis, depuis quelques années, sur la prévention et le dépistage des troubles métaboliques et des pathologies cardiovasculaires chez les malades mentaux, notamment les schizophrènes, au risque de faire oublier que les schizophrènes sont égale- ment à risque accru de cancer et que les retards diagnostiques peuvent être, dans ce domaine, encore plus préjudiciables.
Les soins somatiques nécessitent une approche globale et adaptée. L’organisation d’une réponse croisée aux besoins de soins somatiques et psychiatriques nécessite la mobilisation d’un ensemble de professionnels intervenant dans différents champs. Elle demande un décloisonnement des pratiques, une connaissance et une reconnaissance réciproque des intervenants.
La prise en compte du patient dans sa globalité nécessite, en association avec les soins psychiatriques, une attention par- ticulière au corps et aux symptômes de pathologie organique trop souvent négligés. Le principe de dignité, selon lequel un être humain doit être traité comme une fin en soi dans le souci de l’autre et du corps de l’autre, trouve tout son sens dans cette approche globale du patient en santé mentale.
Conflit d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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