Intégration des techniques neuromusculaires dans une stratégie de rééducation posturale sur épaule douloureuse

DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE

MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU

DIPLÔME D’ETAT DE

MASSEUR-KINESITHERAPEUTE 2012

Stage temps plein

MARTINEZ Clarisse

Intégration des techniques neuromusculaires dans une stratégie

de rééducation posturale sur épaule douloureuse

RESUME

Je prends en charge Mr B, âgé de 54 ans victime d’une omarthrose globale évoluée à la suite d’une arthrite septique il y a 25 ans. Il a bénéficié le 29 novembre 2010 d’une arthro- plastie prothétique de resurfaçage avec arthrolyse, réparation secondaire du sub-scapulaire et ténotomie du biceps. Nous sommes alors à J-91 de son intervention et les progrès constatés restent minimes par rapport aux objectifs de rééducation émis par le chirurgien. Au cours de ma prise en charge, j’ai constaté que le patient restait algique. Les douleurs devenaient gê- nantes pour ses activités de la vie quotidienne mais surtout pour les techniques kinésithéra- piques employées. Face à cette impondérable situation, le patient, ne pouvant s’impliquer to- talement dans le projet thérapeutique, décide alors d’arrêter les cours collectifs ainsi que les séances d’ergothérapie qui s’avèrent deux démarches de soins importante à ce stade de la réé- ducation. Il fallait alors réajuster les objectifs thérapeutiques en utilisant une nouvelle straté- gie de rééducation. En accord avec l’équipe pluridisciplinaire, nous avons décidé d’axer la rééducation sur ses douleurs et sur sa mauvaise attitude posturale. Pour pallier ce problème, nous avons utilisé les techniques neuromusculaires à visé antalgique mais également récupé- ratrices d’extensibilité et de tonus musculaire préférentielle. Néanmoins, une question se pose : avons-nous eu un réel effet sur la posture et la douleur? En effet, nous avons démontré, au cours de la prise en charge thérapeutique, l’action de la douleur sur la posture. Les tech- niques employées ont permis la sédation de la douleur et ainsi la récupération d’une atti- tude posturale physiologique. La stratégie mise en place a donc été une réussite pour notre patient. Enfin, l’analyse des études sur les modalités d’application ainsi que sur les effets de ces techniques nous a permis d’élaborer une démarche de soin adéquate et de nous informer sur la nécessité d’appliquer ces techniques à répétition et en fin de chaque séance pour divul- guer leur effet sur du long terme. Leurs actions sur la douleur sont immédiates mais la récu- pération complète d’une attitude morphostatique physiologique s’établie à plus long terme.

.

 Omarthrose – Arthrosis of shoulder

 Douleur - Pain

 Attitude posturale – Postural attitud

 Stratégie de rééducation- Rehabilitation strategy

 Technique neuromusculaire – Technical neuromuscular

Sommaire

I. Introduction ... - 1 -

II. Profil du patient ... - 3 -

III. Bilan du début de la prise en charge (J-91) ... - 4 -

III.1 Bilan douloureux et sensitif ... - 4 -

III.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire ... - 5 -

III.3 Bilan morphostatique et morphodynamique... - 5 -

III.4 Bilan articulaire ... - 6 -

III.5 Bilan musculaire ... - 7 -

III.6 Bilan fonctionnel ... - 8 -

III.7 Profil psychologique ... - 9 -

IV. Diagnostic Kinésithérapique... - 9 -

V. Objectifs et Principes ... - 10 -

V.1 Objectifs du patient ... - 10 -

V.2 Objectifs du kinésithérapeute ... - 10 -

V.3 Principes ... - 11 -

VI. Rééducation ... - 11 -

VI.1 Technique manuelle ... - 11 -

VI.2 Education d’un recentrage actif associée à une correction posturale : ... - 14 -

VI.3 Réharmonisation musculaire : ... - 16 -

VII. Bilan de fin de prise en charge (J-136) ... - 16 -

VII.1 Bilan douloureux, sensitif, cutané, trophique et vasculaire ... - 16 -

VII.2 Bilan morphostatique et morphodynamique... - 17 -

VII.3 Bilan articulaire ... - 17 -

VII.4 Bilan musculaire ... - 18 -

VII.5 Bilan fonctionnel ... - 18 -

VII.6 Profil psychologique ... - 18 -

VIII. Discussion ... - 19 -

VIII.1 Impact de la douleur en lien avec l’attitude posturale : ... - 20 -

VIII.2 Les techniques Kinésithérapiques employées : Les exercices neuromusculaires ... - 23 -

VIII.3 Les bénéfices de cette stratégie apportés à cette épaule : ... - 27 -

IX. Conclusion ... - 29 - REFERENCES

ANNEXES

I. Introduction

L’épaule est une articulation suspendue, peu congruente et très mobile. Sa fonction principale est l’orientation du membre supérieur dans l’espace. Sa grande mobilité et sa stabi- lité sont assurées par les groupes musculaires de l’épaule. Elle suggère une coordination op- timale entre les différents groupes musculaires. [1]. L’épaule fait partie de la ceinture scapu- laire aussi appelé complexe thoraco-scapulo-humérale. Elle est composé de l’articulation glé- no-humérale, scapulo-thoracique, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire et subdeltoïdienne.

Depuis novembre 2009, Mr B a entamé une rééducation à la suite d’une arthroplastie de resurfaçage de l’épaule droite, avec arthrolyse et réparation secondaire du sub-scapulaire et ténotomie du biceps, à la suite d’une omarthrose globale évoluée lui provoquant des douleurs chroniques et une impotence fonctionnelle.

L’omarthrose est une atteinte dégénérative du cartilage de l’articulation gléno- humérale. Elle se manifeste le plus souvent par des douleurs situées au niveau de la région globale de l’épaule, un enraidissement progressif, en particulier pour l’articulation gléno- humérale, scapulo-thoracique et acromio-claviculaire, et parfois des craquements à la mobili- sation. [2].

On distingue les omarthroses primitives, peu fréquentes, et les omarthroses secon- daires relevant d’étiologies diverses : microtraumatique, post-traumatique, inflammatoire, métaboliques, infectieuses, et autre…Il faut néanmoins savoir que l’arthrose de l’épaule est longtemps supportée car il s’agit d’une articulation suspendue. Elle se manifeste rarement avant 50 ans.

La classification des omarthroses se base également sur le caractère centré ou non de la tête humérale. Dans le cas de Mr B, nous sommes en présence d’une omarthrose excentrée.

Celle-ci est la conséquence de l’ascension de la tête humérale consécutive à une lésion, et particulièrement une rupture de la coiffe des rotateurs. Dans le cas étudié ici, l’omarthrose fait suite à une altération de la coiffe d’où la réparation secondaire du tendon du muscle sub- scapulaire lors de son intervention.

- 2 - A l’examen radiologique, il est important d’objectiver la hauteur de l’espace acromio- humérale, la morphologie de l’acromion, de la tête humérale et de la glêne [3]. En effet sur la radiographie de mon patient, réalisée en pré-opératoire (Annexe II, III) est constaté :

Dans cette pathologie, l’insuffisance des muscles de la coiffe a une incidence sur l’omarthrose. En effet, les traumatismes touchant la coiffe des rotateurs reportent des con- traintes sur la cavité glénoïdale pouvant alors être à l’origine d’une survenue d’arthrose [4].

Le chirurgien de Mr B a choisi de poser d’une prothèse d’épaule de resurfaçage car il s’agit d’un patient jeune âgé 54 ans. Cette opération a pour but de restaurer la surface de glis- sement détruite et de conserver la morphologie individuelle de la tête humérale garante d’une bonne cinématique articulaire et d’un résultat fonctionnel optimal. Elle a pour avantage de préserver le capital osseux, d’être peu invasive et de facilité une éventuelle reprise chirurgi- cale dans le cas où un descellement ou un sepsis apparaîtraient [5]. Le praticien transmis à la clinique un protocole très précis concernant les différentes phases de rééducation à respecter (Annexe VII).

Cependant il existe un élément complexe et perturbateur à la pathologie du patient.

Pendant 25 ans, de multiples traumatismes et des douleurs chroniques se sont accumulés. Il s’est alors créé, au fil des années, un déséquilibre musculaire important en réaction à ses dou- leurs qui aboutit à un dysfonctionnement postural et fonctionnel. L’usage de son membre su- périeur droit se trouve très limité. Le début de ma prise en charge est ralenti dans la réalisation

- une ascension de la tête humérale vers l’acromion

- un rétrécissement de l’espace sous-acromial - une modification de la glêne, condensée et agrandie en hauteur par les ostéophystoses infé- rieurs.

fig 1 : radiographie de la gléno-humérale droite en pré-opératoire de Mr B

- 3 - de mes bilans et de la mise en place des exercices. Le problème provient de son moral ambi- valent, de son inconstance progression depuis 2 mois dans la rééducation et de ses douleurs persistantes qui gênaient les techniques kinésithérapiques et donc le suivi protocolaire. A par- tir de ce constat, il fallait réfléchir à une stratégie de rééducation. Les réunions pluridiscipli- naires hebdomadaires permettent l’élaboration d’une rééducation plus appropriée qui s’éloignerait de la démarche thérapeutique habituelle. C’est pourquoi, de nouveaux objectifs ont été définis pour le patient et ainsi que pour nous-même en séance de Kinésithérapie. Notre objectif principal s’est orienté vers sa mauvaise attitude posturale et ses douleurs, pouvant être les causes de son inconstance dans la progression thérapeutique. Des questions se posent alors : la sédation de la douleur pourra-t-elle, à elle seule, rétablir une attitude posturale ap- propriée ? Est-il nécessaire de récupérer un équilibre morphostatique local ou global? Quels sont les moyens employés ? Et Cette stratégie a-t-elle été bénéfique pour cette épaule? Autant de questions auxquelles nous répondront au cours de ce mémoire.

II. Profil du patient

Monsieur B, est âgé de 54 ans. Il est marié, il a 2 enfants et habite dans un pavillon avec des escaliers. Sa profession est régisseur d’un domaine. Il se déplace à vélo lors de son activité professionnel et de ses loisirs. Avant à ses affections, Mr B était très sportif (ancien haltérophile) et reste encore actuellement très actif dans sa vie quotidienne, entre son activité professionnelle et ses loisirs (bricolage, jardinage, marche à pied et navigation en bateau à voile).

 Histoire de la maladie :

En 1985, il est victime d’un accident de travail lui provoquant une douleur violente à l’épaule droite s’accompagnant d’une sévère limitation des mouvements. Le patient a bénéfi- cié d’infiltrations qui, par la suite, lui ont engendré une majoration progressive des douleurs et une impotence fonctionnelle. Une capsulite de l’épaule droite a alors été diagnostiquée.

L’équipe médicale, le prenant en charge, a décidé de l’opérer le 26 avril 1985. Il s’agit d’une capsulectomie avec résection de la coracoïde (Annexe I). Cette intervention a révélé une ar- thrite sceptique, qui a engendré le suivi d’un traitement antibiotique pendant 6 mois. En défi- nitif, les résultats fonctionnels ont été efficace puisqu’il a pu reprendre ses activités de régis-

- 4 - seur. Néanmoins, à partir de 1993, le patient a développé des douleurs violentes à l’épaule droite, ce qui a entrainé une dégradation des capacités fonctionnelles de l’épaule le gênant dans sa vie quotidienne et persistante à long terme. Des examens radiologiques, prescrit en 1998, ont permis d’établir le diagnostic d’une omarthrose évoluée excentrée. Cette omarthrose est une complication tardive de son intervention chirurgicale, expliquée précédemment, avec complications septiques. Le 29 novembre 2010, il bénéficie d’une nouvelle intervention chi- rurgicale : une arthroplastie prothétique de resurfaçage de l’épaule droite avec arthrolyse, et réparation secondaire du sub-scapulaire et ténotomie du biceps est réalisée (Annexe IV, V, VI) (fig 2)

Au début de ma prise en charge, on est à J91 de son opération. La rééducation se fait en consultation externe à raison de 3 séances par semaine, composé de cours collectifs et de séances individuelles avec le kinésithérapeute au cours de la même journée.

 Antécédents médicaux :

Aucun traitement médical ne lui a été prescrit. Vers l’âge de 30 ans, il a été victime d’une rupture du ligament croisé antérieur du genou droit non opéré ne présentant aucune instabilité.

III. Bilan du début de la prise en charge (J-91)

Par la cotation à l’échelle visuelle analogique (EVA), il évalue sa douleur à 30/100 au repos, à 50/100 à la mobilisation passive et à 70/100 en mobilisation active libre contre pesanteur. Il a des douleurs nocturnes côtés à 40/100. Ces douleurs se situent, plus précisément au niveau de la face latérale du moignon de l’épaule, au bord spinal de la scapula et au bord latéral de l’acromion. Nous réalisons également un test à la douleur. Il s’agit du signe et test d’impigement de NEER et WESH. [6]. Ce test à la douleur nous permet de déduire s’il existe, ou non, un conflit direct du tubercule majeur avec la voûte acromiale. Pendant la ma- nœuvre, nous recherchons une douleur en avant de l’acromion par la palpation. Le résultat de ce test sur M.B s’avère positif. Nous avons pris la décision de réaliser un test en passif et non en actif, comme par exemple le test de YOCUM, car notre patient présente des difficultés dans les exercices en actif libre.

- 5 - Le patient nous informe que cette douleur est gênante et même invalidante dans ses activités de la vie quotidienne mais également pendant la rééducation.

Ses sensibilités n’ont pas été perturbées par l’intervention chirurgicale.

III.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire

La voie d’abord de la cicatrice est delto-pectorale. Elle est non inflammatoire et non adhé- rente. Il n’a pas de problème neurologique, trophique et vasculaire (pas de signe précurseur de phlébite), et pas de trace d’hématome. Il n’existe pas non plus de signes éventuels d’algoneurodystrophie (pas de syndrome épaule-main).

III.3 Bilan morphostatique et morphodynamique

Son indice de masse corporelle est de 28.3. Il est en zone de surpoids. Les éléments que nous

avons pu observer dans sa position spontanée sont : (fig 3, fig 4, fig 5) - une translation droite de la tête,

- un enroulement antérieur de ses épaules, - une élévation de l’épaule droite,

- une inclinaison du tronc vers la droite car on constate un pli cutané au niveau des côtes, - une élévation de l’hémi-bassin droit.

fig 3 : vue de face fig 4 : vue de profil fig 5 : vue de dos

- 6 - Sa lordose cervicale est visuellement peu prononcée par la présence d’une masse fibreuse mais sa cyphose dorsale et sa lordose lombaire est physiologique.

Lors de la marche nous ne constatons aucun balancement du membre supérieur droit, il reste accolé au tronc et nous observons également une ascension de l’épaule droite et une inclinai- son du tronc vers la droite.

III.4 Bilan articulaire

 La ceinture scapulaire :

Subjectivement nous apprécions une mobilité similaire par rapport au côté opposé des articu- lations Sterno-Costo-Claviculaire et Acromio-Claviculaire.

Cependant l’articulation Scapulo-thoracique possède une mobilité réduite qui est diminuée de 50% dans les mouvements d’abaissement, d’abduction, et de sonnette latérale par rapport au côté sain. Cette articulation a été décrite comme une véritable articulation, il existe une répar- tition du travail articulaire lors de l’élévation du bras qui donne au déplacement de la scapula et de l’humérus un certains rythme [7]. Par conséquent, nous pouvons penser que la mobilité réduite perçue subjectivement, induit une modification du rythme scapulo-humérale qui est un des signes d’une anomalie fonctionnelle de l’épaule.

 L’articulation gléno-humérale :

QUALITATIF : nous avons une sensation de ressaut et de blocage (blocage de type conflit retrouvé lors du test de NEER) lors de la mobilisation passive et plus précisément à 70° de flexion dans le plan anatomique. Il n’y a aucun bruit. Nous réalisons des tests subjectifs des glissements antéro-postérieur, postéro-antérieur et de haut en bas. Les glissements postérieurs et vers le bas sont limités.

QUANTITATIF : les amplitudes mesurées sont de 70° de flexion, 20° d’extension, 70°

d’abduction, 15° en rotation latérale et 70° en rotation médiale. Les rotations sont évaluées en position coude au corps avec 90° de flexion de coude.

Le coude, le poignet et les doigts ont des amplitudes physiologiques et similaires au côté op- posé. Subjectivement, il n’y a aucune limitation d’amplitude au niveau de la colonne verté- brale. Les mouvements de la colonne vertébrale sont harmonieux dans les différents plans.

- 7 - Tab I : Comparaison des amplitudes articulaires de la gléno-humérale à J-91 :

Membre sup droit Membre sup gauche

Flexion 70° 90°

Extension 20° 40°

Abduction 70° 100°

Rotation latérale 15° 45°

Rotation médiale 70° 100°

III.5 Bilan musculaire

QUALITATIF : La contractilité n’a pas été altérée. Au niveau de la trophicité, nous obser- vons une amyotrophie globale du galbe de l’épaule en comparaison avec le côté opposé, et plus précisément les fosses supra-épineuse et infra-épineuse, le grand dorsal, le grand pecto- ral, le deltoïde (ant/moy/post) et le biceps (fig 6 et fig 7). En examinant par palpation la toni- cité, nous constatons plusieurs hypertonicités, notamment au trapèze supérieur, à l’élévateur de la scapula, au rhomboïde, au supra-épineux, à l’infra-épineux, au petit rond, au sterno- cléido-mastoïdien et au triceps brachial. Elles correspondent à ces points douloureux de con- tractures. A l’exception, nous retrouvons un grand dorsal et un biceps brachial qui sont eux hypotoniques. Concernant l’extensibilité, nous n’avons pas pu tester précisément en détail les différents muscles hypoextensibles du fait de ses douleurs et de sa raideur articulaire démon- trée précédemment. Hors, Mr B est un sujet de type carbonique, c’est-à-dire qu’il a des ampli- tudes incomplètes, un manque de souplesse, une économie gestuelle, et très endurant. Nous en avons donc conclu qu’il présente des raideurs musculaires associées à son attitude posturale d’épaule.

fig 6 : vue de profil du galbe de l’épaule droite fig 7 : vue de face du galbe de l’épaule droite

- 8 - QUANTITATIF : nous avons utilisé la cotation inspirée de Daniels et Worthingham [8], les muscles de l’épaule droit sont cotés à :

Tab II : cotation musculaires des différents muscles testés

Les muscles de la coiffe Autres muscles principaux Muscles cotés à 3 Supra-épineux Deltoïde moyen

Muscles cotés à 3+ Sub-scapulaire, infra- épineux, petit rond

Grand pectoral, Grand dor- sal, Grand rond, Deltoïde postérieur, Trapèze inférieur

Muscles cotés à 4- Deltoïde antérieur

Muscles cotés à 4 Dentelé antérieur, Rhom-

boïde/Angulaire

III.6 Bilan fonctionnel

Monsieur B a porté une attelle mayo-clinic en post-opératoire et son ablation s’est effectuée à J-10. A l’heure actuelle, il présente des difficultés dans ses activités de la vie quotidienne et ne peut pas réaliser les gestes fonctionnels main/front, main/nuque, main/tête et main/dos au niveau des pointes de la scapula. Le jugement sur ses qualités de stabilité d’épaule a été per- turbé par l’anxiété et l’appréhension du patient lors du test de l’armé du bras. Cela dit subjec- tivement, il ne présente pas d’instabilité. Malgré ses difficultés, il reste autonome dans ses activités élémentaires puisqu’il est devenu gaucher par défaut. Cela dit, il ressent une forte gêne lors de son activité professionnelle. En effet, étant travailleur manuel, son membre supé- rieur droit dominant est fortement sollicité. Son autonomie au travail est donc non complète.

Elle nécessite l’aide d’une personne afin de réaliser les taches lui étant impossible.

Nous avons également tenté de réaliser le test de Constant [9], (Annexe VIII). Ce test nous renseigne sur une valeur fonctionnelle de l’épaule en fonction de l’âge et du sexe. Malheureu- sement, lors de mon début de prise en charge, nous sommes en face d’éléments peu favorable qui ne nous permettent pas de le réaliser. En effet, nous possédons seulement des éléments subjectifs sur le patient faisant état de gêne fonctionnelle constante majeure. La motivation et

- 9 - la participation du patient ont fait défaut à ce test qui s’avère très important pour notre bilan.

Ce bilan est une valeur objective de ses capacités et il est très important, pour constater la progression du patient lors de la prise en charge, s’il est effectué à plusieurs intervalles de temps.

III.7 Profil psychologique

Monsieur B reste motivé et coopératif pour la prise en charge kinésithérapique à sec et en immersion. Cela dit, il a refusé de continuer toute prise en charge collective et ergothérapique.

Son long parcours, ses antécédents, et ses douleurs ralentissent sa progression en se répercu- tant sur sa motivation et son moral.

IV. Diagnostic Kinésithérapique

Nous sommes en présence d’une épaule qui a subi de multiples complications depuis 25 ans. Pendant toutes ces années Mr B s’est créé un nouveau schéma corporel expliquant sa mauvaise attitude morphostatique. A J-91 de son opération, il nous décrit encore de fortes douleurs qui sont encore inexpliquées au repos mais dues en parti à un conflit acromion- tubercule majeur lors des mobilisations passives et actives. Ces douleurs chroniques sont un facteur capital du ralentissement de sa progression. Il présente également une limitation arti- culaire dans les différents secteurs de mobilités de l’articulation scapulo-humérale et gléno- humérale, un manque de force musculaire et une amyotrophie globale du galbe de l’épaule. Il est autonome dans ses activités de la vie quotidienne en devenant gaucher par défaut de son membre supérieur droit dominant déficitaire. Outre cet aspect, son autonomie est altérée dans sa pratique professionnelle. L’aide d’une personne lui est primordial. En parallèle à cela, il possède des facteurs environnementaux favorables puisqu’il vit en famille et reste toujours très entouré par l’activité professionnelle qu’il exerce encore actuellement. Malheureusement en rééducation, il a un comportement ambivalent, il se sent parfois démotivé, fatigué, anxieux et impatient dans sa progression. Son principal but est la récupération fonctionnelle de son membre supérieur droit pour reprendre en autonomie complète ses loisirs et son activité pro- fessionnelle. Pour nous, à court terme, nous avons pour objectif premier de diminuer les dou- leurs (notamment par des techniques physiothérapeutiques et neuromusculaires) et d’abaisser

- 10 - sa réticence et son anxiété en vers la rééducation. Pour cela, nous allons instaurer avec lui une rééducation qui lui conviendra parfaitement. Nous espérons alors à moyen terme une progres- sion dans les différents déficits constatés par nos bilans, en insistant plus sur une rééquilibra- tion musculaire, sur une attitude posturale plus harmonieuse de son épaule et de son hémi- corps droit. Par ce biais, il sera dans un schéma plus favorable pour retrouver de meilleures amplitudes articulaires ainsi que des caractéristiques musculaires tant qualitatives que quanti- tatives. A long terme, on visera une amélioration de la fonction de son membre supérieur droit dans ses activités de la vie quotidienne (tirer, pousser, porter, attraper un objet en hauteur…) car ce patient jeune est très actif et souhaite encore exercer sa profession. (fig 8)

V. Objectifs et Principes

-Ressentir une diminution des douleurs -Obtenir des plus grandes amplitudes articulaires, notamment en flexion, dans le but

d’élargissement de sa zone de captage -Retrouver une autonomie complète dans sa profession et dans ses activités de la vie quoti-

dienne V.2 Objectifs du kinésithérapeute

-Sédation de la douleur dans un but de correction morphostatique

-Améliorer la mobilité articulaire de l’articulation scapulo-thoracique et scapulo-humérale

-Lutter contre les tensions musculo-aponévrotiques en rééquilibration du tonus musculaire

-Gagner en force et en endurance musculaire, en particulier pour les muscles côtés à 3 et 3+

-Récupérer une capacité fonctionnelle de son membre supérieur lui permettant d’améliorer son autonomie lors des A.V.Q et lors de ses activités professionnelle, par augmentation de sa

zone de captage -Rassurer le patient, éviter son désintérêt pour la rééducation en stimulant sa motivation

- 11 -

V.3 Principes

-Être infra-douloureux -Être à l’écoute des différentes questions du patient -Ne pas mettre le patient en situation d’échec, développer une rééducation adaptée à ses apti-

tudes en intensifiant nos séances progressivement -Eviter tout mouvement reproduisant le conflit sous acromial

-Favoriser le travail symétrique et isométrique pour rester dans un cadre indolore -Axer la récupération musculaire en force et en endurance lorsque nous aurons récupéré une

liberté articulaire plus étendue

VI. Rééducation

Ces techniques décrites ci-dessous sont en rapport avec notre objectif principal et ne sont pas seulement celles utilisées en séance.

VI.1 Technique manuelle

 Massages décontracturant et assouplissant :

Ils sont instaurés en début ou en fin de séances suivant la douleur et les préférences du patient ainsi que du déroulement de la séance et des techniques employées. En début de séance, ils favoriseront l’assouplissement musculaire en préparation des étirements notamment. En fin de séance, ils auront une action de détente et de relaxation. Nous réalisons les manœuvres de bases (frictions, pétrissage, pressions glissées) afin de diminuer ou de faire céder les contrac- tures musculaires cervico-dorsales et scapulaires (les muscles trapèze, para-vertébraux et fixa- teurs de la scapula). Les effets du massage se répercutent sur la trophicité en augmentant la vascularisation et en favorisant le retour à un équilibre métabolique local permettant de réa- juster le tonus musculaire. [11]

 Etirements

Les étirements permettent de détendre les muscles et de les assouplir. Ils engendrent une cor- rection morphostatique (objectif principal de notre rééducation). Ils sont également destinés à améliorer l’amplitude du mouvement, l’extensibilité musculaire et à faire céder les contrac-

- 12 - tures qui peuvent résister au massage décontracturant [12]. Ils seront réalisés en fin de séance pour obtenir une meilleure détente musculaire.

Nous réalisons dans un premier temps des étirements passifs. Nous étirons le trapèze supé- rieur droit (association abaissement du moignon de l’épaule et flexion/inclinaison gauche/

rotation droite de la tête), les sterno-cléido-mastoïdiens droit (par extension/inclinaison gauche/rotation droite de la tête en ayant un contre-appui au niveau de la clavicule) et le grand pectoral (en abduction du bras et rotation latérale). Les étirements de ces 3 muscles sont associés à un travail respiratoire, où l’étirement est réalisé pendant le temps expiratoire. Ces étirements privilégient l’ouverture de la cage thoracique, la limitation de l’enroulement anté- rieur et de l’élévation de l’épaule.

De même, nous étirons les fixateurs médiaux de la scapula, c’est-à-dire le trapèze moyen et inférieur, le rhomboïde, le grand dentelé [13] en amenant la scapula en abduction et en son- nette latéral en visée d’une amélioration de la mobilité scapulaire. Le petit pectoral sera étiré en rétropulsion du moignon de l’épaule dans le temps expiratoire pour limiter l’antépulsion de l’épaule.

Tous ces étirements sont associés aux techniques de gain d’amplitude articulaire notamment au tenu-relâché [14]. On demande au sujet qu’il réalise une contraction isométrique pendant 6 secondes du groupe musculaire à étiré pour finir par un temps de relâchement et d’étirement de ce groupe musculaire. Elle sera elle aussi associée à la respiration.

fig 9: étirement du trapèze supérieur droit.

- 13 -

 Mobilisation passive et auto-passive :

Nous avons réalisé des mobilisations de l’articulation scapulo-thoracique en décubitus contro- latéral afin de lutter contre sa raideur qui contribue à l’hypokinésie du complexe de l’épaule qui diminue par conséquent sa capacité fonctionnelle.

Les mobilisations passives ont pour but la récupération progressive des amplitudes articu- laires. Nous avons insisté sur les mobilisations en flexion, abduction et rotation latérale de l’articulation gléno-humérale dans le plan anatomique car elles sont fonctionnellement très importantes et déterminent l’essentiel du captage spatial du membre supérieur droit. [15]

L’auto-mobilisation est réalisée avec l’aide de son membre supérieur sain ou en utilisant un bâton, initialement en décubitus dorsal pour ensuite évoluer vers la position assise. Ces exer- cices sont également réalisés devant un miroir quadrillé afin que le patient prenne conscience de la correction de son attitude posturale ainsi que la correction des mouvements à réaliser lors des différents exercices.

 Les mobilisations spécifiques :

Les mobilisations spécifiques de l’articulation gléno-humérale comprennent les mouvements de roulement, glissement et de traction. La perte de celle-ci participe à la restriction de mobili- té analytique de l’articulation et nécessite le respect des mêmes principes que les mobilités analytiques. Elles doivent être antalgique, respecter l’axe choisi, ne doivent pas provoquer de douleur, les prises doivent être courtes sans intercaler d’articulation et sont passives [16].

En ce qui concerne les mobilisations en roulement/glissement, nous avons essentiellement travaillé celles qui correspondent à la flexion, à l’abduction et à la rotation latérale. Pour la flexion, nous travaillons les glissements postérieurs. Pour l’abduction ce sont les roulements

Fig 10: espace de captage qui est sous la dé- pendance préférentielle des mouvements de flexion, rotation latérale et abduction [15]

- 14 - vers le haut et les glissements vers le bas qui vont être concernés. Et pour la rotation latérale nous exerçons des roulements postérieurs et un glissement antérieur. Nos mobilisations sont initialement rapides dans les premiers degrés d’amplitude et deviennent lentes en fin d’amplitude. Nous pouvons combiner ses mouvements dans le plan scapulaire par une éléva- tion antéro-latérale. Nous amenons le membre supérieur, placé initialement en rotation laté- rale, en élévation. Nous favoriseront le glissement postéro-inférieur durant la manœuvre.

Nous réaliserons aussi des tractions. Elles se font dans l’axe du col de l’humérus dans le plan scapulaire. Cette décoaptation a un effet antalgique, trophique, d’amélioration de la lubrifica- tion articulaire et d’étirements capsulo-ligamentaire. Les tractions à répétitions en pompage ont une action sur le liquide synovial par diminution de la viscosité et par une remise en route du système nutritionnel pour le cartilage [14]. Nous avons aussi axé nos manœuvres en exer- çant une traction en position d’abduction et de flexion du coude sans composante de rotation.

Une poussée perpendiculaire à l’humérus est exercée où nous conduisons l’articulation d’une position courte vers la position de référence [17]. Elle peut être associée à des mobilisations et à des glissements postérieurs et inferieurs de la tête humérale.

Pour les patients présentant un conflit sous-acromial, il a été démontré que les mobilisations articulaires et tissulaires combinées à des exercices thérapeutiques sont plus efficaces que les exercices seuls [18].

VI.2 Education d’un recentrage actif associée à une correction postu- rale :

Les conflits sous-acromiaux retrouvés par nos tests peuvent-être dus à plusieurs facteurs : un facteur vasculaire, une dégénérescence musculo-tendineuse, des microtraumatismes, un con- flit par rupture de l’équilibre dynamique entre la voûte, les muscles de la coiffe et la tête hu- mérale [19]. Ce constat nous a amené sur la nécessité d’éducation à un recentrage de la tête humérale et il est indispensable, pour nous, dans un premier temps, de corriger son attitude posturale car elle majore ces risques.

 Correction de l’attitude posturale :

La symptomatologie douloureuse d’évolution chronique liée au conflit sous acromial est res- ponsable, à la longue, d’une attitude protectrice en élévation-antépulsion de la ceinture scapu- laire contre laquelle il faut lutter. Cette première étape comporte un travail actif, isotonique,

- 15 - simple, global et bilatéral des différents muscles de la ceinture scapulaire. Le patient est assis, nous maintenons son membre supérieur et il doit assimiler 3 conditions essentielles : un éti- rement axial actif, le resserrement des pointes des scapulas et un abaissement du bras dans l’axe diaphysaire de l’humérus. Pour limiter les compensations, on place les membres supé- rieurs en légère rotation latérale. La prise de conscience de cette position est primordiale car elle devra être acquise pour tous les exercices entrepris. Elle est également perçue dans diffé- rents degrés d’élévation du membre supérieur. Ici, elle sera œuvrée dans la zone de pré- passage se trouvant en dessous du conflit acromial.

 Recentrage actif de la tête humérale :

L’objectif est d’obtenir la contraction précoce des muscles grand pectoral et grand dorsal dès les premiers degrés d’élévation afin de limiter la diminution de l’espace acromio-huméral lors de l’élévation du membre supérieur, donc de diminuer le conflit sous-acromial [20].

A partir de la position corrigée, le patient exerce une contraction combinée de ces 2 muscles associé à un mouvement de poussée dans l’axe de l’humérus. Cette action entraine un recen- trage actif de la tête humérale vers le bas et une sonnette médiale de la scapula. Après une réalisation correcte de ce micro-mouvement, il y aura une automatisation du recentrage actif dans différents secteurs de l’épaule et du maintien de ce recentrage au cours du travail du su- pra-épineux [21]. L’automatisation engendre inconsciemment au patient cette activité sur un mode feedback pour devenir progressivement programmée [22]. On apporte donc au patient une reprogrammation neuro-motrice de suppléance pour développer un nouveau schéma mo- teur dans l’élévation du membre supérieur. La progression se fera de statique aidé au concen- trique libre du plan scapulaire vers les plans cardinaux sous le secteur conflictuel

fig 11 : recentrage actif par travail combiné du grand dorsal et du grand pectoral [21]

fig 12 : mouvement de poussée dans l’axe du membre en plus du recentrage actif [21]

fig 13 : travail du supra-épineux en progression sur une position de recentrage actif [21]

- 16 -

VI.3 Réharmonisation musculaire :

 Les chaines musculaires :

Nous avons opté pour un renforcement des muscles par chaines musculaires car ce mode de contraction a une action sur la force musculaire. De plus, le travail en chaine exerce un rôle sur la posture du patient et lutte contre les compensations musculaires survenues. Ce mode d’exercice est approprié pour des muscles faibles. Nous avons utilisé les chaines statiques et dynamiques séries disto-proximales et parallèles. Il s’agit d’induire une contraction isomé- trique d’un muscle cible par un muscle gâchette. L’avantage est que la contraction du muscle cible est non directe d’où son adaptation sur les muscles faible, c’est-dire de préférence sur les muscles cotés à 2, 2+ et 3-. Nous pouvons associer ce renforcement par un renforcement par irradiation. En autre, il s’agit d’une technique automatique réflexe. [23]

 Travail en statique :

Ce choix de mode de contraction est en lien avec nos résultats retrouvés lors du bilan muscu- laire quantitatif. L’exercice isométrique permet de ne pas soumettre une articulation à la mo- bilisation et d’éviter un secteur douloureux, ce qui correspond au cas du patient.

VII. Bilan de fin de prise en charge (J-136)

Sa rééducation est toujours composée de séances kinésithérapiques et balnéothérapie en hôpi- tal de jours trois fois par semaine.

VII.1 Bilan douloureux, sensitif, cutané, trophique et vasculaire

Nous constatons une diminution des douleurs. A la cotation de l’échelle visuelle analogique (EVA), le patient nous cote les douleurs à 20/100 au repos, à 30/100 à la mobilisation passive et active et à 30/100 aux douleurs nocturnes. Il admet avoir des douleurs variables mais sur-

- 17 - tout beaucoup moins fréquentes en séance et hors séance. Lors du test de NEER et WESH, il s’avère toujours positif mais le patient nous décrit qu’il ressent une douleur moins forte et moins vive lors de la manœuvre par rapport au premier test effectué en début de prise en charge.

Sur le plan cutané, trophique et vasculaire, il n’y a rien à signaler d’anormal.

VII.2 Bilan morphostatique et morphodynamique

Nous observons encore une position spontanée semblable à celle du bilan de J-91. Cependant, visuellement, nous constatons une amélioration dans le plan frontal et sagittal. En effet, en statique, l’élévation et l’antépulsion du moignon de l’épaule sont nettement moins pronon- cées. Il présente une attitude posturale plus favorable pour la réalisation de ces différents exercices et activités. Lors de la marche, son membre supérieur droit est moins accolé au tronc. Le balancement de membre supérieur droit est présent alors qu’il était nul au départ.

Mais il reste encore faible par rapport au côté opposé.

VII.3 Bilan articulaire

 La ceinture scapulaire :

Subjectivement, nous constatons une meilleure mobilité de l’articulation scapulo-thoracique surtout dans les mouvements d’abduction, d’abaissement et de sonnette latérale. Elle est de l’ordre de 75 % par rapport au côté sain.

 L’articulation gléno-humérale :

Lors de la mobilisation passive, la sensation de ressaut est diminuée. Le conflit sous-acromial se déclare plus tardivement. Il est à 90° de flexion dans le plan anatomique. Les glissements inferieurs et postérieurs sont subjectivement moins limités. Il y a une augmentation d’amplitude dans les différents secteurs de mobilité. Les résultats obtenus sont : 90° de flexion, 30° d’extension, 80° d’abduction, 25° de rotation latérale et 90° de rotation médiale.

Les rotations sont toujours évaluées en position coude au corps avec 90° de flexion de coude.

- 18 - Tab III : Comparatif des amplitudes articulaires de la gléno-humérale à J-136 :

Membre sup droit Membre sup gauche

Flexion 90° 90°

Extension 30° 40°

Abduction 80° 100°

Rotation latérale 25° 45°

Rotation médiale 90° 100°

VII.4 Bilan musculaire

L’amyotrophie globale du moignon de l’épaule est toujours observable. A la palpation et au ressenti du patient, il y a une diminution des hypertonicités musculaires, lui procurant, par conséquent, beaucoup moins de courbatures et de douleurs chroniques. De plus, une augmen- tation de tonicité est observable au biceps. Subjectivement, à la mobilisation passive, on res- sent un arrêt élastique moins précoce et une diminution des raideurs musculaires.

Sur le plan quantitatif, la force musculaire des différents muscles testés a augmenté globale- ment, surtout pour le deltoïde antérieur, le deltoïde postérieur, l’infra-épineux, le petit rond, le grand dorsal, le grand rond puisqu’ils sont côtés à ce jour à 4/5 selon la cotation inspirée de Daniels et Worthingham.

VII.5 Bilan fonctionnel

A ce jour, les gestes main/nuque et main/front sont réalisables avec des compensations. Le patient affirme avoir une nette évolution dans ses capacités fonctionnelles lors de son activité professionnelle et de ses loisirs. L’aide d’une personne lui est moins primordiale. De plus, nous observons en séance un accroissement de la zone de captage et une plus grande initiative d’utilisation de son membre supérieur droit. Le port de charge, la fonction de tirer, de pousser et la préhension en hauteur lui est encore difficile.

VII.6 Profil psychologique

A ce stade, nous ressentons un excellent moral, une plus grande motivation et satisfaction de sa part. En discutant avec lui en séance, il nous fait part de sa reconnaissance sur les effets de la rééducation, baissant ainsi son anxiété. Il prit conscience qu’il devait faire preuve de beau- coup de patience pour arriver à ses objectifs.

- 19 -

VIII. Discussion

A la suite de l’intervention, le chirurgien transmis à la clinique un protocole avec les différentes phases de rééducation avec le détail des différents objectifs kinésithérapiques à atteindre. Au début de ma prise en charge (J-91) et au fil des séances, l’équipe kinésithéra- piques et moi-même, avons constaté que le patient avait une évolution peu satisfaisante d’un point de vue temporel (délais prévus pour chaque objectif) et qualitatif (progression dans tous les domaines déficients). Il ressentait encore à ce stade de la rééducation une gêne fonction- nelle importante, des douleurs à l’effort et au repos inexpliquées contribuant à l’échec des techniques kinésithérapiques employées. Ce retard de résultats est également conséquent de la prise de décision du patient de ne plus effectuer les cours collectifs et les séances d’ergothérapie. Lors des réunions hebdomadaires avec toute l’équipe pluridisciplinaire, nous avons discuté de la mise en place d’une nouvelle stratégie thérapeutique s’éloignant du proto- cole initial afin qu’elle soit plus appropriée au patient pour palier à ce problème.

En effet, par son histoire et par la réalisation de ses bilans, nous avons constaté que les différents déficits n’étaient pas seulement liés à son intervention chirurgicale. Ils pouvaient également être liés à son déséquilibre musculaire global à tout l’hémicorps droit, entrainant ainsi une mauvaise attitude morphostatique. Cette compensation vers un nouveau schéma corporel s’explique par les multiples complications de cette épaule droite et par la recherche d’une attitude antalgique qui soulage les douleurs chroniques ressenties depuis 25 ans.

Ainsi ma réflexion s’est axée sur ses douleurs chroniques et son attitude morphosta- tique. La stratégie thérapeutique s’est orientée sur ces deux éléments en supposant que les autres déficits s’amélioraient en parallèle de cette thérapeutique. Des questions se posent alors : la sédation de la douleur pourra-t-elle, à elle seule, rétablir une attitude posturale ap- propriée ? Récupérera-t-il un équilibre morphostatique local ou global ? Quels sont les moyens utilisés ? Cette stratégie sera-t-elle bénéfique pour cette épaule ?

Il est vrai que l’acquisition d’une meilleure mobilité d’épaule pour Mr B est indispen- sable pour la récupération de sa capacité fonctionnelle mais elle doit être entreprise par étape en s’appuyant sur ses résultats de bilans.

Dans un premier temps, je décrirai le lien qui existe entre le phénomène algique et la posture, en étudiant la physiopathologie de la douleur, le cercle vicieux qu’elle génère et ses répercussions sur le déséquilibre musculaire. Dans un second temps, j’expliquerai les moyens

- 20 - utilisés pour répondre à l’hypothèse émise: L’utilisation des techniques neuromusculaires (les étirements passifs, les levées de tensions et les triggers points). Je me suis appuyée sur le mode d’application de ces techniques, construit en collaboration avec les membres de l’équipe pluridisciplinaire et celui évoqué par certains auteurs respectifs (Péninou G, Viel E, Cometti G… Leurs méthodes diffèrent sur le temps de contraction utilisée, le nombre de répétition ainsi que sur la période efficace d’utilisation lors de la séance). Pour finir, je me suis orientée sur les bénéfices procurés à cette épaule : se maintiennent-ils à court terme ? Et/ou à long terme ? J’ai également recherché d’autres moyens thérapeutiques pouvant répondre à notre hypothèse.

VIII.1 Impact de la douleur en lien avec l’attitude posturale :

a- Le cercle vicieux de la douleur :

Il existe un véritable cercle vicieux entre la douleur, les contractures musculaires et l’inactivité. Il se trouve que cette douleur est le véritable centre de ce cercle vicieux [24].

fig 14 : le cercle vicieux de la douleur [24]

De plus, d’après Péninou, il existe une boucle physiopathologique qui appui l’idée de ce cercle vicieux. « L’immobilité provoque la diminution de la micro-circulation qui diminue la trophicité, laquelle augmente la viscosité ; ce qui aboutit à une augmentation des frottements.

Les frottements sont à l’origine de réaction de défenses, de spasmes, de contractures voir de douleurs. Cette cascade d’événements entraine dans la durée des changements et dans la trame des tissus, une augmentation de la rigidité et donc une immobilité plus évoluée que le point de départ de la région concernée ». [30]

- 21 - La douleur engendre donc une tension musculaire excessive limitant ainsi la mobilité muscu- laire entrainant à long terme une raideur articulaire. L’inactivité musculaire affecte les fibres musculaires rapides et lentes engendrant ainsi des modifications d’ordre morphologique et contractile. [25]

b- Le lien entre la posture et la douleur :

Selon International Association for the Study of Pain (IASP), la définition de la douleur est:

« une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel ou décrites en terme d'un tel dommage ». Un message nociceptif (douloureux) résulte d'une stimulation au niveau des terminaisons nerveuses des tissus cutanés, musculaires, articulaires et viscérales. La transmission du message est véhiculée par une voie afférente vers la moëlle épinière pour aboutir à l'encéphale. Au niveau de ce dernier, le message va être modulée et répondre par voie efférente (phénomène périphérique ou contrôle supra-spinal) suivant le traitement de l'information reçue. Il existe 3 types de douleurs:

- douleur aigue: il s'agit d'un signal d'alarme. Elle a un rôle protecteur.

- Douleur chronique: elle correspond à une douleur dont la périodicité s’étend sur plus de 3 mois. On peut la caractériser comme une maladie qui se ressent à travers la vie quotidienne et sur l'aspect émotionnel.

- Douleur par excès nociceptif: la stimulation des nocicepteurs est excessive.

Elle se traduit par des douleurs intenses (continues ou intermittentes) variant en intensité.

L’encéphale traitre l’information et la mémorise. Des douleurs à répétition peuvent alors faire accepter au cerveau cette accoutumance en modifiant ainsi le seuil de la douleur. Ce seuil est propre à chacun et la recherche d'une augmentation de ce niveau semble être un élément important pour des sujets présentant des douleurs d'intensités variables et fréquentes. Par exemple, une étude de l’institut des sciences de la base de santé au brésil a démontré la possible augmentation du seuil de la douleur mécanique sur des ischio-jambier par courant interférentiel. En effets, les résultats ont indiqués une augmentation du seuil après exercice excentrique sans effet sur le couple isométrique après le traitement [26].

Outre cet aspect physiologique de la douleur, la définition m'interpelle par l'emploi du terme

« dommage tissulaire ». Peut-on associer cette expression à un déséquilibre tissulaire au niveau musculaire? En effet lorsqu'une douleur apparaît, l'organisme s'adapte par une position dite antalgique. Cette position prolongée aura des répercutions multiples sur le corps dont notamment la longueur d'origine des muscles. Cela entraine des troubles de maintien par le

- 22 - raccourcissement des fibres, une perte de force, d’endurance et un enraidissement musculaire.

Ces différentes observations nous montrent que la douleur a un véritable impact sur la qualité musculaire. Néanmoins, avons-nous réellement, à long terme, la mise en place d’une mauvaise attitude posturale? Par quels moyens la douleur agit-elle sur la posture?

La définition de la posture selon Henry Otis Kendal est: « un état composite de l'ensemble des positions des articulations du corps à un moment donné ».

Par cette perspective, je me suis donc dis que la perturbation d’un élément de cet état composite engendrerait un déséquilibre en se dévoilant à long terme par diverses pathologies.

En effet, le système nerveux central collecte de manière continue des informations sur l'état du corps et de ses changements. Elles sont transmises par la sensibilité tactile et proprioceptive. Concernant les modifications de position et de déplacements articulaires qui se répercutent au niveau musculaire et tendineux, les appareils de golgi assurent la fonction de transmission. Le système nerveux central enregistre toutes ces variations donnant, par répétitions, une nouvelle perception de l'attitude posturale. Il peut ainsi se créer un nouveau schéma corporel [27].

En parallèle à ce lien, les pistes de recherches actuelles concernent l’impact du ressenti émotionnelle sur les problèmes posturaux. Les études démontrent des effets significatifs de cet impact émotionnel. Le traitement des problèmes émotionnels devrait permettre des améliorations posturales importantes sur le patient. Les voies entre expressions faciales et posturales utiliseraient des processus d’intégrations sensorimotrices identiques. Ce lien de cause à effet se trouve encore en discussion par des études réalisées par des neuropsychologues sur des pathologies neurologique, exemple parkinson, et des pathologies de démence [27]. En relation avec Mr B, je suppose alors que son moral ambivalent et négatif a une possibilité d’influx sur son déséquilibre postural. La prise en compte de ses deux dimensions me semble donc primordiale.

Nous avons vu précédemment que les changements qualitatifs du muscle peuvent avoir la douleur pour origine. On constate alors qu'ils ont un effet sur la posture. Le lien entre ces deux mots clés se confirme alors.

Pour appuyer ce lien, je peux ajouter une autre dimension à ma description grâce à l'étude

- 23 - réalisée par B.Bricot. Il nous résume cette relation par deux schémas: [28]

SCHEMA N°1 SCHEMA N°2

D'après le schéma n°1, une posture normale correspond à un rapport harmonieux et à une absence de contrainte et de douleur. Ce schéma s’effectue à double sens. En attribuant donc ceci sur notre épaule, je suppose que par la sédation de la douleur nous observerons un retour vers une posture physiologique.

Le schéma n°2, lui, m'informe du rapport existentiel entre les troubles statiques et le déséquilibre musculaire. Ces deux notions sont les bases de contraintes mécaniques (compression, torsion, rotation, cisaillement...), s'exerçant à plusieurs niveaux (articulaire, capsulaires, ostéo-ligamentaires, musculaires, tendineux et aponévrotiques) et se répercutant ainsi à plus ou moins long terme par l'apparition de douleurs, raideurs et de contractures.

Ces observations me confirment donc la véritable liaison pouvant exister entre la douleur et la posture. Toutes ces preuves sont en corrélation avec mon sujet et cette approche me réconforte quant à la stratégie utilisée au moyen d'une récupération morphostatique par l'intermédiaire de la douleur.

VIII.2 Les techniques Kinésithérapiques employées : Les exercices neu- romusculaires

L’application des techniques neuromusculaires a pour objectif commun de traiter la douleur, de corriger les déséquilibres musculaires et les perturbations de la coordination neu-

POSTURE NORMALE

=

ABSENCE DE CONTRAINTE, RAPPORT HARMONIEUX

=

PAS DE DOULEUR

TROUBLES STATIQUES

=

CONTRAINTES

=

PATHOLOGIE =

DESEQUILIBRE POSTURAL

- 24 - romusculaire. Il en existe plusieurs types, mais pour cette épaule nous avons opté pour trois techniques qui nous semblaient les plus appropriées pour agir de manière concomitante sur les composantes algiques et posturales. Elles sont développées ci-dessous : les étirements qui regroupent les levées de tension et les étirements passifs, et les triggers points.

a- Les étirements :

Le mot streching est le verbe anglais « to strech » qui signifie « étiré ». Pour Canal.M : le terme streching recouvre toutes les sortes de pratiques d’étirement mais historiquement cor- respond à la vulgarisation des techniques réflexes mises au point par Kabat, Knott et Voss dans le courant des années 1950 sous le nom de Facilitation Proprioceptive Neuromusculaire [29].

 Les levées de tension : le tenu-relâché

Cette technique activo-passive, améliore la capacité d’allongement. Son action mécanique, sur le muscle, se répercute sur l’orientation des fibres musculaires, sur le tonus musculaire et sur l’extensibilité de tous les facteurs internes que le muscle possède (ce qui sont par ailleurs des facteurs important pour une récupération en posturologie). Le principe est d’utiliser les bien- faits de l’étirement sans qu’il provoque une contraction réflexe au muscle. Sur Mr B, le tenu- relâché a été réalisé sur les muscles suivant : le trapèze supérieur, les sterno-cléido- mastoïdiens, le grand pectoral et le petit pectoral. Le choix de ces muscles s’est porté suivant les contractures musculaires présentes ainsi que sur le but d’améliorer l’extensibilité muscu- laire dans une optique d’abaissement et de rétroposition du moignon de l’épaule. Les modali- tés d’applications se basent sur 3 temps : un étirement passif suivi par une contraction isomé- trique contre résistance du muscle étiré pendant 6 secondes et finir la manœuvre par un relâ- chement progressif et un étirement passif.

Le protocole de Péninou [30], sur cette méthode, diffère de la méthode employée précédem- ment par le temps de contraction isométrique du muscle. Le but étant d’obtenir un effet phy- siologique d’inhibition réactionnel, il n’est pas utile d’imposer une grande intensité contrac- tile, ni d’imposer une grande durée de contraction : soit d’après lui, une contraction maintenue 2 à 3 secondes. Les limites de ce protocole peut donc être discutées sur la durée de contraction nécessaire lors de l’application du tenu-relâcher.

- 25 - Tout autour de cette technique et par l’observation faite par Péninou, j’ai élargie ma réflexion vers les études concernant les modalités d’applications. Mes interrogations se sont alors por- tées sur la durée optimale du temps de travail, la fréquence des répétitions à appliquer et le type d’étirement a appliqué. Les effets des étirements sont en relation avec la force d’étirement utilisée par le praticien. Elle doit être effectuée en dessous du seuil de la douleur.

Le niveau de tolérance à la douleur varie selon les individus et fait partit des conditions préa- lables à connaitre au sujet du patient avant l’utilisation d’un étirement. Je me suis penchée sur différents protocoles d’étirements [24]: ils préconisent 5 à 10 secondes de temps d’étirement, (l’augmentation des étirements à 60 secondes n’améliorent pas les résultats chez les sujets sains), les effets des étirements sont les plus efficace pendant les 4 premières répétitions (augmenter le nombre de répétition n’a pas de réelle valeur), et l’étirement doit être progres- sif si on veut améliorer la mobilité articulaire. Par analyse de ces résultats, j’appliquerai sur le patient des séries de 4 étirements avec une résistance et une force modérée car l’évaluation de la douleur musculaire de Mr B est de 70/100 en actif et de 50/100 en passif.

Cette technique est associée à un travail respiratoire. Les muscles Sterno-Cleido-Mastoïdiens, le petit pectoral et le grand pectoral sont des inspirateurs accessoires. Le temps d’étirement s’effectue alors pendant l’expiration. Ce principe favorise également un meilleur relâchement musculaire.

 Les étirements passifs :

Ils permettent la mise en tension poussée à l’extrême d’une structure anatomique. La tech- nique varie selon qu’il s’agisse d’un élément mono-articulaire ou poly-articulaire. L’étirement musculaire permet de réduire la contracture, d’allonger le muscle et de solliciter le réflexe d’étirement (échauffement) [31]. Les étirements passifs procurent un allongement maximal de 150°. Concernant Mr B, ils ont pour objectifs l’amélioration de l’amplitude articulaire, la lutte contre la raideur et les douleurs. Ceux qui s’avèrent intéressant pour le patient sont les exer- cices d’étirements de régénération basés sur la combinaison de technique de décontraction musculaire et d’étirement de faible intensité. Pour les appliquer, je me suis basée sur le phé- nomène de contraction reflexe du muscle étant une caractéristique physiologique de l’étirement. En effet, les conseils préconisent des étirements lents pour ne pas déclencher le réflexe myotatique qui est la contraction réflexe du muscle par stimulation des fuseaux neu- romusculaire à l’intérieur du muscle due à un mouvement rapide. Sur mon patient, ils ont été lents, sous le seuil de la douleur et d’une durée environ 30 secondes. La manœuvre est encore

- 26 - réalisée en association avec la respiratoire où l’étirement est réalisé lors du temps expiratoire (comme expliquée précédemment avec les levées de tension).

Christophe B, nous rappelle que l’étirement passif est celui qui a le plus d’action sur la sou- plesse musculaire et sur le gain d’amplitude. Le muscle doit être relâché et échauffé n’ayant aucune production de chaleur du muscle puisque l’exercice est en passif [32]. Le muscle doit être dans les conditions les plus favorables pour optimiser l’étirement.

b- Les triggers points : les points gâchettes :

Ce sont des points douloureux, des nœuds musculaires. Ils provoquent des douleurs au repos et/ou lors de mouvement. La douleur est souvent ressentie à distance du trigger point. La re- cherche des points gâchettes se traduit par la réalisation d’un examen palpatoire à l’aide de pressions statiques dans la zone algique. Le patient ressent alors une douleur irradiante ou ponctuelle correspondant de manière identique à celle vécue au quotidien. Nous nous sommes donc inspirés de cette thérapeutique pour retrouver une fonction musculaire préférentielle afin d’aboutir à une sédation de la douleur musculaire. Ces points gâchettes ont été cartographiés par le Dr Janet Travelle.G :

Fig 15 : cartographie du dos Fig 16 : triggers point de l’épaule [33]

- 27 - Cette représentation, au niveau de l’épaule, me permet de faire le lien entre les différentes contractures musculaires de Mr B et les points gâchettes. La thérapeutique employée s’est faite en fonction de la cartographie.

Lors des séances, nous avons utilisés la technique de compression ischémique. Elle consiste à appliquer une pression soutenue sur le trigger point avec assez de force et pendant un temps nécessaire à l’activation musculaire. Travel et Kraus nous précise que le muscle doit être dé- tendu pendant la manœuvre. De plus, en même temps que la gêne tend à diminuer, on aug- mente progressivement la pression qui peut être maintenue environ 1 minute. La chaleur et l’étirement sont conseillés après le traitement [34].

Cette technique est justifiée par les effets bénéfiques qu’elle apporte sur différents fac- teurs musculaires, notamment sur l’étirement des muscles qui s’avère difficile (les muscles médiaux de la scapula, le supra-épineux et l’infra-épineux dans notre cas), sur la force con- tractile maximale d’un muscle affecté, et sur la douleur. Ces facteurs sont totalement en con- cordance avec notre sujet.

VIII.3 Les bénéfices de cette stratégie apportés à cette épaule :

a- Les effets sur le patient :

Lors des bilans finaux, nous constatons une amélioration de son attitude posturale en position statique et dynamique. Sa force musculaire a globalement augmentée ainsi que sa mobilité articulaire. Le patient nous décrit une diminution majeure de la douleur au repos et à la mobi- lisation et a amélioré ses capacités fonctionnelles. Nous avons donc atteints les objectifs fixés.

Cependant, j’ai conscience que je ne peux prendre assez de recul vis-à-vis de l’évolution de mon patient, étant donné la courte durée de ma prise en charge (4 semaines).

b- Les bénéfices des techniques sur cette épaule s’expriment à court terme ou à long terme ? :

A partir de ces résultats, je me suis interrogée sur la durée de leur efficacité. En effet, la fré- quence des séances kinésithérapiques étant de trois jours par semaine, le patient ne bénéficiait pas tous les jours de séance d’étirements.

- 28 - Néanmoins, certains bienfaits de ces étirements ont été remis en questions : la prévention des blessures, l’échauffement interne local, la prévention des courbatures, l’efficacité sur la rapi- dité du geste, la force, l’endurance, le saut et sur la préparation et la récupération physiques et sportifs. E.Martin a clarifié cette pratique par un en tableau récapitulatif pour harmoniser et réactualiser les connaissances [35].

Selon E.Viel, « le collagène est un tissu à mémoire qui connait sa longueur habituelle et tend à y revenir ». Je me demande alors si les gains obtenu seront durables. Une méta-analyse de résultats indique que le gain d’amplitude articulaire persiste de 8° goniométriques dans l’articulation protégée par le muscle. Il nous décrit également qu’une heure après une séance d’étirements, les effets de l’allongement ont disparu, que les composantes élastiques du muscle permettent un allongement temporaire assez furtif, le gain en amplitude est en moyenne de 20% mais ce gain est temporaire et pour finir que quatre étirements suffisent à produire un effet d’allongement maximal musculaire [36]. Pour mon patient, la répétition des étirements est alors importante. La réalisation rigoureuse des étirements à chacune des séances expliquent les résultats obtenus.

Leurs bienfaits ont également été discutés par G.Cometti. Ses propos appuient nos choix puisqu’il cite que « les techniques de programme de facilitation neuromusculaire (PNF) sont particulièrement efficaces pour pouvoir endormir les récepteurs à la douleur ». Les objectifs des étirements pour M.B, sont la diminution de la douleur liés aux contractures et la récupéra- tion d’une meilleure mobilité d’épaule. Ils étaient placés en fin de séance pour avoir une ac- tion plus ciblée sur l’extensibilité musculaire. Hors, ces étirements auraient pu être aussi réali- sés en début en but d’échauffement ou en fin en but de récupération par diminution des cour- batures et en facilitant l’élimination des déchets. Mais G.Cometti démontre, par plusieurs es- saies, que les étirements sont à mettre en fin de séance comme moyen d’amélioration de l’amplitude articulaire et non comme méthode de récupération [37]. R.Herbert appui ce point de vue par des études randomisées, qui affirment l’effet quasi-nul des étirements en préven- tion des courbatures et des blessures suivant si ils sont placés avant ou après l’effort [38].

Par les différents résultats obtenus, les techniques employées ont eu une réelle action sur le patient. Leurs actions sur la douleur et le tonus musculaire s’avèrent immédiate et bénéfique pour le sujet. Cependant l’impact de la sédation de la douleur sur la posture s’établie à plus long terme. Mais ma courte prise en charge peut remettre en question cette affirmation. Le patient nous décrit néanmoins une véritable amélioration dans son quotidien et pendant les