Par la cotation à l’échelle visuelle analogique (EVA), il évalue sa douleur à 30/100 au repos, à 50/100 à la mobilisation passive et à 70/100 en mobilisation active libre contre pesanteur. Il a des douleurs nocturnes côtés à 40/100. Ces douleurs se situent, plus précisément au niveau de la face latérale du moignon de l’épaule, au bord spinal de la scapula et au bord latéral de l’acromion. Nous réalisons également un test à la douleur. Il s’agit du signe et test d’impigement de NEER et WESH. [6]. Ce test à la douleur nous permet de déduire s’il existe, ou non, un conflit direct du tubercule majeur avec la voûte acromiale. Pendant la ma-nœuvre, nous recherchons une douleur en avant de l’acromion par la palpation. Le résultat de ce test sur M.B s’avère positif. Nous avons pris la décision de réaliser un test en passif et non en actif, comme par exemple le test de YOCUM, car notre patient présente des difficultés dans les exercices en actif libre.
- 5 - Le patient nous informe que cette douleur est gênante et même invalidante dans ses activités de la vie quotidienne mais également pendant la rééducation.
Ses sensibilités n’ont pas été perturbées par l’intervention chirurgicale.
III.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire
La voie d’abord de la cicatrice est delto-pectorale. Elle est non inflammatoire et non adhé-rente. Il n’a pas de problème neurologique, trophique et vasculaire (pas de signe précurseur de phlébite), et pas de trace d’hématome. Il n’existe pas non plus de signes éventuels d’algoneurodystrophie (pas de syndrome épaule-main).
III.3 Bilan morphostatique et morphodynamique
Son indice de masse corporelle est de 28.3. Il est en zone de surpoids. Les éléments que nous
avons pu observer dans sa position spontanée sont : (fig 3, fig 4, fig 5) - une translation droite de la tête,
- un enroulement antérieur de ses épaules, - une élévation de l’épaule droite,
- une inclinaison du tronc vers la droite car on constate un pli cutané au niveau des côtes, - une élévation de l’hémi-bassin droit.
fig 3 : vue de face fig 4 : vue de profil fig 5 : vue de dos
- 6 - Sa lordose cervicale est visuellement peu prononcée par la présence d’une masse fibreuse mais sa cyphose dorsale et sa lordose lombaire est physiologique.
Lors de la marche nous ne constatons aucun balancement du membre supérieur droit, il reste accolé au tronc et nous observons également une ascension de l’épaule droite et une inclinai-son du tronc vers la droite.
III.4 Bilan articulaire
La ceinture scapulaire :
Subjectivement nous apprécions une mobilité similaire par rapport au côté opposé des articu-lations Sterno-Costo-Claviculaire et Acromio-Claviculaire.
Cependant l’articulation Scapulo-thoracique possède une mobilité réduite qui est diminuée de 50% dans les mouvements d’abaissement, d’abduction, et de sonnette latérale par rapport au côté sain. Cette articulation a été décrite comme une véritable articulation, il existe une répar-tition du travail articulaire lors de l’élévation du bras qui donne au déplacement de la scapula et de l’humérus un certains rythme [7]. Par conséquent, nous pouvons penser que la mobilité réduite perçue subjectivement, induit une modification du rythme scapulo-humérale qui est un des signes d’une anomalie fonctionnelle de l’épaule.
L’articulation gléno-humérale :
QUALITATIF : nous avons une sensation de ressaut et de blocage (blocage de type conflit retrouvé lors du test de NEER) lors de la mobilisation passive et plus précisément à 70° de flexion dans le plan anatomique. Il n’y a aucun bruit. Nous réalisons des tests subjectifs des glissements antéro-postérieur, postéro-antérieur et de haut en bas. Les glissements postérieurs et vers le bas sont limités.
QUANTITATIF : les amplitudes mesurées sont de 70° de flexion, 20° d’extension, 70°
d’abduction, 15° en rotation latérale et 70° en rotation médiale. Les rotations sont évaluées en position coude au corps avec 90° de flexion de coude.
Le coude, le poignet et les doigts ont des amplitudes physiologiques et similaires au côté op-posé. Subjectivement, il n’y a aucune limitation d’amplitude au niveau de la colonne verté-brale. Les mouvements de la colonne vertébrale sont harmonieux dans les différents plans.
- 7 - Tab I : Comparaison des amplitudes articulaires de la gléno-humérale à J-91 :
Membre sup droit Membre sup gauche
Flexion 70° 90°
Extension 20° 40°
Abduction 70° 100°
Rotation latérale 15° 45°
Rotation médiale 70° 100°
III.5 Bilan musculaire
QUALITATIF : La contractilité n’a pas été altérée. Au niveau de la trophicité, nous obser-vons une amyotrophie globale du galbe de l’épaule en comparaison avec le côté opposé, et plus précisément les fosses supra-épineuse et infra-épineuse, le grand dorsal, le grand pecto-ral, le deltoïde (ant/moy/post) et le biceps (fig 6 et fig 7). En examinant par palpation la toni-cité, nous constatons plusieurs hypertonicités, notamment au trapèze supérieur, à l’élévateur de la scapula, au rhomboïde, au supra-épineux, à l’infra-épineux, au petit rond, au sterno-cléido-mastoïdien et au triceps brachial. Elles correspondent à ces points douloureux de con-tractures. A l’exception, nous retrouvons un grand dorsal et un biceps brachial qui sont eux hypotoniques. Concernant l’extensibilité, nous n’avons pas pu tester précisément en détail les différents muscles hypoextensibles du fait de ses douleurs et de sa raideur articulaire démon-trée précédemment. Hors, Mr B est un sujet de type carbonique, c’est-à-dire qu’il a des ampli-tudes incomplètes, un manque de souplesse, une économie gestuelle, et très endurant. Nous en avons donc conclu qu’il présente des raideurs musculaires associées à son attitude posturale d’épaule.
fig 6 : vue de profil du galbe de l’épaule droite fig 7 : vue de face du galbe de l’épaule droite
- 8 - QUANTITATIF : nous avons utilisé la cotation inspirée de Daniels et Worthingham [8], les muscles de l’épaule droit sont cotés à :
Tab II : cotation musculaires des différents muscles testés
Les muscles de la coiffe Autres muscles principaux Muscles cotés à 3 Supra-épineux Deltoïde moyen
Muscles cotés à 3+ Sub-scapulaire, infra-épineux, petit rond
Grand pectoral, Grand dor-sal, Grand rond, Deltoïde postérieur, Trapèze inférieur
Muscles cotés à 4- Deltoïde antérieur
Muscles cotés à 4 Dentelé antérieur,
Rhom-boïde/Angulaire
III.6 Bilan fonctionnel
Monsieur B a porté une attelle mayo-clinic en post-opératoire et son ablation s’est effectuée à J-10. A l’heure actuelle, il présente des difficultés dans ses activités de la vie quotidienne et ne peut pas réaliser les gestes fonctionnels main/front, main/nuque, main/tête et main/dos au niveau des pointes de la scapula. Le jugement sur ses qualités de stabilité d’épaule a été per-turbé par l’anxiété et l’appréhension du patient lors du test de l’armé du bras. Cela dit subjec-tivement, il ne présente pas d’instabilité. Malgré ses difficultés, il reste autonome dans ses activités élémentaires puisqu’il est devenu gaucher par défaut. Cela dit, il ressent une forte gêne lors de son activité professionnelle. En effet, étant travailleur manuel, son membre supé-rieur droit dominant est fortement sollicité. Son autonomie au travail est donc non complète.
Elle nécessite l’aide d’une personne afin de réaliser les taches lui étant impossible.
Nous avons également tenté de réaliser le test de Constant [9], (Annexe VIII). Ce test nous renseigne sur une valeur fonctionnelle de l’épaule en fonction de l’âge et du sexe. Malheureu-sement, lors de mon début de prise en charge, nous sommes en face d’éléments peu favorable qui ne nous permettent pas de le réaliser. En effet, nous possédons seulement des éléments subjectifs sur le patient faisant état de gêne fonctionnelle constante majeure. La motivation et
- 9 - la participation du patient ont fait défaut à ce test qui s’avère très important pour notre bilan.
Ce bilan est une valeur objective de ses capacités et il est très important, pour constater la progression du patient lors de la prise en charge, s’il est effectué à plusieurs intervalles de temps.
III.7 Profil psychologique
Monsieur B reste motivé et coopératif pour la prise en charge kinésithérapique à sec et en immersion. Cela dit, il a refusé de continuer toute prise en charge collective et ergothérapique.
Son long parcours, ses antécédents, et ses douleurs ralentissent sa progression en se répercu-tant sur sa motivation et son moral.