Ces techniques décrites ci-dessous sont en rapport avec notre objectif principal et ne sont pas seulement celles utilisées en séance.
VI.1 Technique manuelle
Massages décontracturant et assouplissant :
Ils sont instaurés en début ou en fin de séances suivant la douleur et les préférences du patient ainsi que du déroulement de la séance et des techniques employées. En début de séance, ils favoriseront l’assouplissement musculaire en préparation des étirements notamment. En fin de séance, ils auront une action de détente et de relaxation. Nous réalisons les manœuvres de bases (frictions, pétrissage, pressions glissées) afin de diminuer ou de faire céder les contrac-tures musculaires cervico-dorsales et scapulaires (les muscles trapèze, para-vertébraux et fixa-teurs de la scapula). Les effets du massage se répercutent sur la trophicité en augmentant la vascularisation et en favorisant le retour à un équilibre métabolique local permettant de réa-juster le tonus musculaire. [11]
Etirements
Les étirements permettent de détendre les muscles et de les assouplir. Ils engendrent une cor-rection morphostatique (objectif principal de notre rééducation). Ils sont également destinés à améliorer l’amplitude du mouvement, l’extensibilité musculaire et à faire céder les
contrac-- 12 contrac-- tures qui peuvent résister au massage décontracturant [12]. Ils seront réalisés en fin de séance pour obtenir une meilleure détente musculaire.
Nous réalisons dans un premier temps des étirements passifs. Nous étirons le trapèze supé-rieur droit (association abaissement du moignon de l’épaule et flexion/inclinaison gauche/
rotation droite de la tête), les sterno-cléido-mastoïdiens droit (par extension/inclinaison gauche/rotation droite de la tête en ayant un contre-appui au niveau de la clavicule) et le grand pectoral (en abduction du bras et rotation latérale). Les étirements de ces 3 muscles sont associés à un travail respiratoire, où l’étirement est réalisé pendant le temps expiratoire. Ces étirements privilégient l’ouverture de la cage thoracique, la limitation de l’enroulement anté-rieur et de l’élévation de l’épaule.
De même, nous étirons les fixateurs médiaux de la scapula, c’est-à-dire le trapèze moyen et inférieur, le rhomboïde, le grand dentelé [13] en amenant la scapula en abduction et en son-nette latéral en visée d’une amélioration de la mobilité scapulaire. Le petit pectoral sera étiré en rétropulsion du moignon de l’épaule dans le temps expiratoire pour limiter l’antépulsion de l’épaule.
Tous ces étirements sont associés aux techniques de gain d’amplitude articulaire notamment au tenu-relâché [14]. On demande au sujet qu’il réalise une contraction isométrique pendant 6 secondes du groupe musculaire à étiré pour finir par un temps de relâchement et d’étirement de ce groupe musculaire. Elle sera elle aussi associée à la respiration.
fig 9: étirement du trapèze supérieur droit.
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Mobilisation passive et auto-passive :
Nous avons réalisé des mobilisations de l’articulation scapulo-thoracique en décubitus contro-latéral afin de lutter contre sa raideur qui contribue à l’hypokinésie du complexe de l’épaule qui diminue par conséquent sa capacité fonctionnelle.
Les mobilisations passives ont pour but la récupération progressive des amplitudes articu-laires. Nous avons insisté sur les mobilisations en flexion, abduction et rotation latérale de l’articulation gléno-humérale dans le plan anatomique car elles sont fonctionnellement très importantes et déterminent l’essentiel du captage spatial du membre supérieur droit. [15]
L’auto-mobilisation est réalisée avec l’aide de son membre supérieur sain ou en utilisant un bâton, initialement en décubitus dorsal pour ensuite évoluer vers la position assise. Ces exer-cices sont également réalisés devant un miroir quadrillé afin que le patient prenne conscience de la correction de son attitude posturale ainsi que la correction des mouvements à réaliser lors des différents exercices.
Les mobilisations spécifiques :
Les mobilisations spécifiques de l’articulation gléno-humérale comprennent les mouvements de roulement, glissement et de traction. La perte de celle-ci participe à la restriction de mobili-té analytique de l’articulation et nécessite le respect des mêmes principes que les mobilimobili-tés analytiques. Elles doivent être antalgique, respecter l’axe choisi, ne doivent pas provoquer de douleur, les prises doivent être courtes sans intercaler d’articulation et sont passives [16].
En ce qui concerne les mobilisations en roulement/glissement, nous avons essentiellement travaillé celles qui correspondent à la flexion, à l’abduction et à la rotation latérale. Pour la flexion, nous travaillons les glissements postérieurs. Pour l’abduction ce sont les roulements
Fig 10: espace de captage qui est sous la dé-pendance préférentielle des mouvements de flexion, rotation latérale et abduction [15]
- 14 - vers le haut et les glissements vers le bas qui vont être concernés. Et pour la rotation latérale nous exerçons des roulements postérieurs et un glissement antérieur. Nos mobilisations sont initialement rapides dans les premiers degrés d’amplitude et deviennent lentes en fin d’amplitude. Nous pouvons combiner ses mouvements dans le plan scapulaire par une éléva-tion antéro-latérale. Nous amenons le membre supérieur, placé initialement en rotaéléva-tion laté-rale, en élévation. Nous favoriseront le glissement postéro-inférieur durant la manœuvre.
Nous réaliserons aussi des tractions. Elles se font dans l’axe du col de l’humérus dans le plan scapulaire. Cette décoaptation a un effet antalgique, trophique, d’amélioration de la lubrifica-tion articulaire et d’étirements capsulo-ligamentaire. Les traclubrifica-tions à répétilubrifica-tions en pompage ont une action sur le liquide synovial par diminution de la viscosité et par une remise en route du système nutritionnel pour le cartilage [14]. Nous avons aussi axé nos manœuvres en exer-çant une traction en position d’abduction et de flexion du coude sans composante de rotation.
Une poussée perpendiculaire à l’humérus est exercée où nous conduisons l’articulation d’une position courte vers la position de référence [17]. Elle peut être associée à des mobilisations et à des glissements postérieurs et inferieurs de la tête humérale.
Pour les patients présentant un conflit sous-acromial, il a été démontré que les mobilisations articulaires et tissulaires combinées à des exercices thérapeutiques sont plus efficaces que les exercices seuls [18].
VI.2 Education d’un recentrage actif associée à une correction postu-rale :
Les conflits sous-acromiaux retrouvés par nos tests peuvent-être dus à plusieurs facteurs : un facteur vasculaire, une dégénérescence musculo-tendineuse, des microtraumatismes, un con-flit par rupture de l’équilibre dynamique entre la voûte, les muscles de la coiffe et la tête hu-mérale [19]. Ce constat nous a amené sur la nécessité d’éducation à un recentrage de la tête humérale et il est indispensable, pour nous, dans un premier temps, de corriger son attitude posturale car elle majore ces risques.
Correction de l’attitude posturale :
La symptomatologie douloureuse d’évolution chronique liée au conflit sous acromial est res-ponsable, à la longue, d’une attitude protectrice en élévation-antépulsion de la ceinture scapu-laire contre laquelle il faut lutter. Cette première étape comporte un travail actif, isotonique,
- 15 - simple, global et bilatéral des différents muscles de la ceinture scapulaire. Le patient est assis, nous maintenons son membre supérieur et il doit assimiler 3 conditions essentielles : un éti-rement axial actif, le resseréti-rement des pointes des scapulas et un abaissement du bras dans l’axe diaphysaire de l’humérus. Pour limiter les compensations, on place les membres supé-rieurs en légère rotation latérale. La prise de conscience de cette position est primordiale car elle devra être acquise pour tous les exercices entrepris. Elle est également perçue dans diffé-rents degrés d’élévation du membre supérieur. Ici, elle sera œuvrée dans la zone de pré-passage se trouvant en dessous du conflit acromial.
Recentrage actif de la tête humérale :
L’objectif est d’obtenir la contraction précoce des muscles grand pectoral et grand dorsal dès les premiers degrés d’élévation afin de limiter la diminution de l’espace acromio-huméral lors de l’élévation du membre supérieur, donc de diminuer le conflit sous-acromial [20].
A partir de la position corrigée, le patient exerce une contraction combinée de ces 2 muscles associé à un mouvement de poussée dans l’axe de l’humérus. Cette action entraine un recen-trage actif de la tête humérale vers le bas et une sonnette médiale de la scapula. Après une réalisation correcte de ce micro-mouvement, il y aura une automatisation du recentrage actif dans différents secteurs de l’épaule et du maintien de ce recentrage au cours du travail du su-pra-épineux [21]. L’automatisation engendre inconsciemment au patient cette activité sur un mode feedback pour devenir progressivement programmée [22]. On apporte donc au patient une reprogrammation neuro-motrice de suppléance pour développer un nouveau schéma mo-teur dans l’élévation du membre supérieur. La progression se fera de statique aidé au concen-trique libre du plan scapulaire vers les plans cardinaux sous le secteur conflictuel
fig 11 : recentrage actif par travail combiné du grand dorsal et du grand
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VI.3 Réharmonisation musculaire :
Les chaines musculaires :
Nous avons opté pour un renforcement des muscles par chaines musculaires car ce mode de contraction a une action sur la force musculaire. De plus, le travail en chaine exerce un rôle sur la posture du patient et lutte contre les compensations musculaires survenues. Ce mode d’exercice est approprié pour des muscles faibles. Nous avons utilisé les chaines statiques et dynamiques séries disto-proximales et parallèles. Il s’agit d’induire une contraction isomé-trique d’un muscle cible par un muscle gâchette. L’avantage est que la contraction du muscle cible est non directe d’où son adaptation sur les muscles faible, c’est-dire de préférence sur les muscles cotés à 2, 2+ et 3-. Nous pouvons associer ce renforcement par un renforcement par irradiation. En autre, il s’agit d’une technique automatique réflexe. [23]
Travail en statique :
Ce choix de mode de contraction est en lien avec nos résultats retrouvés lors du bilan muscu-laire quantitatif. L’exercice isométrique permet de ne pas soumettre une articulation à la mo-bilisation et d’éviter un secteur douloureux, ce qui correspond au cas du patient.