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Annoncer un lymphome : l ’ empathie dans la formation des étudiants en médecine*
Announcing a Lymphoma: Teaching Empathy for French Medical Students
R. Balez · C. Berthou · F.-G. Carpentier
Reçu le 19 décembre 2013 ; accepté le 15 janvier 2014
© Springer-Verlag France 2014
RésuméNous mesurons ici l’impact d’une formation à l’an- nonce d’un lymphome sur l’empathie d’étudiants médecins en cinquième année. Les entraînements à l’annonce en petit groupe sont filmés avec des patients simulés. Ces entraîne- ments sont totalement intégrés aux autres activités que le médecin est amené à exercer avec un patient dans une journée (consultation médicale, interrogatoire et examen clinique, prescription d’examens complémentaires, lecture et commentaires de ceux-ci, plan d’annonce et annonce elle-même avec le proche). L’échelle d’évaluation de l’em- pathie de Jefferson est administrée avant, puis après une for- mation. L’empathie des étudiants médecins mesurée avec cet outil augmente significativement. Nous abordons aussi l’impact qualitatif de cette formation sur les étudiants qui jouent le patient et sa compagne. La formation est mise en
perspective avec les travaux antérieurs qui portent sur la formation des médecins à la communication. La question de l’empathie médicale est également discutée.
Mots clésAnnonce du cancer · Empathie des étudiants en médecine · Échelle de Jefferson · Patients simulés
AbstractWe measure here the impact of training sessions in announcing a lymphoma on the empathy of 5th year medical students. The training in making the announcement to simu- lated patients was performed in small groups and filmed.
These sessions were completely integrated in the other acti- vities that the doctor must carry out with a patient (medical consulting, questioning and clinical examination, prescrip- tion of additional tests, analysis and comments on these, planning the announcement, and the announcement itself to a close relative). Jefferson’s Empathy Scale was evaluated before and after the training. The empathy of medical stu- dents measured using this scale increased significantly after the training. The impact of this training on the students who played the patient and his/her companion was also evaluated using this tool. The results are placed in the context of pre- vious work on the training of doctors in communication. The question of medical empathy is also discussed.
Keywords Cancer announcement · Empathy of medical students · Jefferson Scale · Simulated patients
Introduction1
« Comment dire quelque chose, qu’on aimerait mieux ne pas avoir à annoncer, à quelqu’un qui aimerait mieux ne pas l’entendre... »Nicole Alby, présidente d’honneur de l’associa- tion Europa Donna
R. Balez (*)
Maître de Conférences associé à la Faculté de médecine de Brest.
Université de Bretagne Occidentale 22, avenue Camille-Desmoulins,
CS 93837 F-29238 Brest cedex 03, France e-mail : [email protected]
GETBO [EA3878] & EPS [Ethique, Professionnalisme et Santé, EA 4686]
Cancéropôle Grand Ouest, axe sciences humaines et sociales, Maison de la Recherche en Santé, 63, quai Magellan, F- 44000 Nantes, France
C. Berthou
Université de Bretagne Occidentale.
CHU de Brest, Service d’Hématologie, bd Tanguy Prigent, F-29609 Brest, France
F.-G. Carpentier
Université de Bretagne Occidentale.
Laboratoire BioGeMME, UFR sciences et techniques, 6, avenue Le Gorgeu, F-29200 Brest, France
* Cette recherche a fait l’objet d’une communication lors du XXXe Congrès de la Société Française de Psycho-Oncologie les 11, 12 et 13 décembre 2013 à Paris.
1Recherche réalisée le 26 décembre 2013 sur les bases de données— nombre d’occurrences pour le terme empathy ou « empathie » : Pubmed et Medline : 15 255 ; pourphysician empathy: 2 615.
DOI 10.1007/s11839-014-0450-x
Dans un numéro du Bulletin de la Société française de psycho-oncologieen 2001, D. Serin s’exprimait sur l’impor- tance de l’empathie et de la subjectivité du médecin dans la relation avec le patient en oncologie :« Les cancérologues ont souvent négligé le rôle essentiel de l’échange, du dialo- gue et de l’empathie dans la relation soigné–soignant. Dans leur relation avec les malades et leurs proches, les cancéro- logues n’ont souvent laissé qu’à la seule objectivité scienti- fique un champ qui implique aussi la mise en jeu d’une sub- jectivité contrôlée où le soignant met un peu de soi-même (Remember Balint !) alors que le patient met beaucoup de lui-même »[51, p. 1]. Douze années plus tard, le préambule du décret relatif à l’obtention du DFASM sanctionnant les études de médecine (23 avril 2013) reprend cette idée en première page.« Il est tout aussi essentiel que les étudiants soient aptes à informer les patients et leurs familles en ter- mes simples et compréhensibles, pour mieux les associer aux décisions qui les concernent »[28, p. 1].
Les annonces du cancer sont des temps importants dans la prise en charge de la maladie qui concernent le médecin, le patient et ses proches. La dimension psychologique de cette étape est primordiale, car l’alliance thérapeutique en dépend, et les décisions thérapeutiques qui engagent la sur- vie et le quotidien du patient doivent y être prises. Les médecins, oncologues ou non, confrontés aux annonces doivent prendre en compte cette dimension de la maladie comme la SFPO le propose dans le cadre du troisième Plan cancer [52]. Cela implique chez le médecin, en amont de la maladie, une capacité à entendre et à détecter la souffrance psychologique chez le patient et ses proches. Par exemple, l’annonce du cancer, anxiogène pour le médecin [59], peut être vécue comme une sanction, une menace pour le patient qui suscite son déni [42]. Ce mécanisme peut compromet- tre la prise en charge initiale et les chances de survie du patient. Dans la prise en charge, un accompagnement com- prenant des soins psychiques augmente le bien-être subjec- tif mais aussi les chances de survie du patient. De même, une alliance thérapeutique réussie permettra au patient de solliciter plus facilement le médecin, de participer active- ment aux décisions le concernant, ce qui augmente signifi- cativement ses chances de survie [56]. En aval de la mala- die cette fois, il est important de marquer cette étape de rémission : la fin du traitement devrait, selon nos propres observations, également donner lieu à une annonce spéci- fique de « fin de traitement » ; cette consultation d’après-
« cancer » implique que le médecin a intégré la parole dans son approche de la maladie et du patient comme un soin exclusivement relationnel. Si une rechute survient, on peut supposer que l’alliance thérapeutique en serait grandement facilitée par cette relation déjà bien établie. Dans ces trois temps de l’annonce, du traitement, de la rémission, la prise en charge psychologique est un élément majeur du traitement.
Si on les conçoit comme des compétences, on peut sup- poser que l’écoute, la communication et la relation des médecins peuvent être améliorées par la formation initiale, bien que le concept même de compétence soit encore discuté en pédagogie [54], notamment en pédagogie médicale [39].
La notion de compétence en communication du médecin est un postulat très présent dans les textes relatifs à la formation des médecins.
L’empathie est également un objectif pédagogique partagé par diverses instances de la formation médicale comme l’Association of American Medical Colleges [1], le référentiel professionnel canadien CanMEDS [20] et l’OMS [38].
L’empathie est l’un des concepts les plus utilisés dans la littérature médicale1 pour définir l’assise des compétences de communication et de relation du médecin. Certaines ins- titutions médicales vont jusqu’à sélectionner les étudiants médecins sur l’empathie comme « dimension » psychomé- trique. Par exemple, le Personal Qualities Assessment est utilisé dans ce but aux États-Unis et au Royaume-Uni [33].
La récente réglementation relative à l’obtention du DFASM [28], c’est-à-dire le décret qui régit la formation initiale des médecins stipule explicitement que les sept compétences génériques du futur professionnelsont : « clinicien », « com- municateur », « coopérateur », « acteur de santé publique »,
« scientifique », « responsable aux plans éthique et déonto- logique » et « réflexif ». Dans ce texte, l’empathie est pré- sentée comme un fondement du rôle de communicateur que doit assurer le médecin qui « établit une communication axée sur le patient, par le biais de la prise de décisions par- tagées et d’interactions efficaces fondées sur l’éthique et l’empathie » [28, p. 7]. Toujours dans ce texte central, le premier objectif des 362 que compte la formation des méde- cins met au premier plan la communication, la relation et l’empathie dans l’annonce.
« No12.La relation médecin–malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d’une équipe, le cas échéant, pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son entourage. L’annonce d’une maladie grave ou létale ou d’un dommage associé aux soins. La formation du patient […]. Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité, de ses attentes et de ses besoins […]. Se comporter de façon appropriée lors de l’an- nonce d’un diagnostic de maladie grave, de l’incertitude sur l’efficacité d’un traitement, de l’échec d’un projet thérapeu- tique, d’un handicap, d’un décès ou d’un événement indési- rable associé aux soins »[28, p. 11]. Sur un plan thérapeu- tique, l’empathie du soignant est particulièrement importante sur le résultat du traitement du cancer en particulier ; ce fait
2En comparaison, les questions relatives aux connaissances médicales du traitement des cancers par exemple apparaissent beaucoup plus loin dans le texte en unité d’enseignement 9 (des objectifs 288 à 317).
est très documenté [31]. Selon la perspective du patient, l’empathie favorise par exemple la satisfaction et l’adhésion aux soins [21], l’observance et la réponse thérapeutique sur des pathologies chroniques comme le diabète [15]. Sur le plan de l’épanouissement professionnel, l’empathie de l’étu- diant médecin participe à son bien-être [57], contribue dura- blement à la réussite de ses études [35], au choix de sa spé- cialité médicale [50] et à limiter son épuisement professionnel lorsqu’il sera en exercice [45]. Cependant, il est important d’indiquer qu’à l’inverse d’autres compétences médicales qui s’améliorent avec l’expérience, l’empathie diminue au cours des études de médecine selon les mesures dont on dispose pour les étudiants comme les étudiantes [11,13,14,17,24,36]. Tout cela souligne l’importance de la formation des médecins à la relation comme la nécessité de recentrer cette formation sur l’empathie. Dans notre article, ce terme désigne la capacité du médecin à être empathique avec les patients, c’est-à-dire que l’empathie est une compé- tence dans la relation avec le patient. La définition de l’em- pathie médicale sera interrogée dans la discussion.
La baisse de cette capacité du médecin à être empathique est donc attestée dans de nombreux cursus médicaux à tra- vers le monde pas seulement anglo-saxon [25,34,35,37, 53,57]. L’empathie de l’étudiant médecin se présente donc comme un enjeu multidimensionnel, à la fois clinique, théo- rique, réglementaire et professionnel.
Problématique et hypothèse
Peut-on juguler cette tendance à la baisse de l’empathie de l’étudiant médecin en travaillant cette compétence dans le cadre de l’annonce où elle est fondamentale, voire détermi- nante, pour la réussite du traitement ? Au plan pédago- gique, l’utilisation de patients simulés nous a semblé une solution adéquate pour aborder cette question [5,6]. Cette méthode a déjà montré son intérêt dans l’apprentissage des aspects « relationnels » de la médecine dans de nombreuses études [14], y compris au plan longitudinal [49]. Dans le cadre du cancer, une formation des médecins à la commu- nication et au stress est très étudiée, notamment en Bel- gique [10,42]. Plus récemment, l’impact spécifiquement positif de l’entraînement des médecins avec des patients simulés sur l’annonce a été montré en France [9]. Pour notre part, nous pensons que ce type d’entraînement permet d’envisager la perspective du patient dans toutes ses dimensions et de développer la capacité d’empathie du médecin par voie de conséquence. Aussi, nous postulons une augmentation de l’empathie des étudiants après cette formation à l’annonce. Nous souhaitons aussi aborder à titre exploratoire l’impact de cette formation sur les étu- diants médecins qui se prêtent au jeu des patients qui reçoi- vent l’annonce.
Méthode et population
Nous avons élaboré un dispositif spécifique qui resitue l’an- nonce dans un ensemble d’activités que le médecin va accomplir dans une journée type. Cette journée s’effectue en petits groupes de 18 étudiants environ, de cinquième année, et commence par une passation de la Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE) développée ci-dessous.
Ensuite, le programme est coassuré par un professeur d’hé- matologie et son interne ainsi qu’un docteur en psychologie sociale. Il comprend : une consultation médicale visionnée en direct par étudiants et formateurs. Ici, un couple de patients simulés, les T., consulte pour « trouble de l’état général » du mari (sudations nocturnes importantes). Cette séquence est débriefée avec l’enseignant hématologue, le psychologue et les « acteurs » jouant le rôle des patients simulés. Les acteurs sont des étudiants de quatrième année (toujours les mêmes). Après une pause méridienne et d’au- tres cours (examen clinique, échographie), les étudiants doi- vent élaborer par petits groupes avec l’aide de l’interne et de l’hématologue une lecture des résultats des scanners du patient, un diagnostic et un plan d’annonce dans le cadre d’un parcours de soins. Deux étudiants, qui jouent en tant que médecin et interne, doivent annoncer la mauvaise nou- velle (lymphome). Cette dernière séquence filmée est égale- ment débriefée (pour plus de détails sur le débriefing et un retour d’expérience qualitatif sur cette formation [5]). La journée se termine par une seconde passation de la JSPE.
Moins de six mois après la dernière session de formation, nous recueillons l’opinion des acteurs jouant le rôle des patients au moyen de questions ouvertes.
La population se compose de 63 étudiants de médecine de cinquième année (19 hommes et 44 femmes), âgés de 23 ans (M = 22,87, écart-type = 0,86). Les étudiants « sortent » de leurs stages pour effectuer cette formation qui est donc assi- milée au travail de stage.
Outils
Échelle autoadministrée avant et après la formation aux étudiants
Parmi les outils de mesure de l’empathie des médecins [22], nous avons retenu la JSPE développée par Hojat et al. [23] et dont la validation a récemment commencé en français par Lancelot et al. [29,30].
Cette échelle très utilisée dans le monde médical est aussi très référencée dans la littérature médicale3. Elle se présente
3Recherche réalisée le 26 décembre 2013—nombre d’occurrences pour le terme « Jefferson Scale of Physician Empathy » dans Pubmed et Medline : 82.
sous la forme d’une série de 20 propositions autoévaluatives associées à des échelles type Likert en sept points. Les dif- férentes caractéristiques psychométriques de la JSPE [55]
combinent plusieurs dimensions : soin compassionnel (com- pasionate care), prise de recul (perspective taking) et déta- chement émotionnel (emotional detachment). Hojat et al., ses développeurs initiaux, ont publié plusieurs travaux rela- tifs à sa validité (de construit, de consistance, de test et retest [25–27]). Sur le plan évaluatif, certaines études montrent que l’auto- et l’hétéroévaluation (par les pairs et les enseignants) sont positivement corrélées [8], ce qui renforce la validité de ce type de mesure. La traduction utilisée ici a été réalisée dans le cadre d’une thèse de médecine [12] avec la collabo- ration de médecins et de psychologues [60]. Nous avons toutefois modifié deux items4dans cette version pour des raisons de formulation essentiellement. Enfin, d’un point de vue pratique, la JSPEvf (version française en cours de validation), comparée à d’autres évaluations de l’empathie du médecin, est suffisamment économique pour tenir sur une page, éviter la fatigue cognitive, ce qui facilite la mesure.
La passation s’effectue au CESIM santé de Brest5. Le cadre institutionnel de la faculté de médecine est très pré- gnant, il combine la proximité avec les pairs, celle des ensei- gnants (évaluateurs potentiels), ce qui pourrait induire une forte désirabilité dans les réponses [19]. Pour éviter ce pro- blème inhérent aux échelles autoadministrées dans un cadre institutionnel à forte valeur évaluative, nous avons ajouté une clé de suivi spécifique produite par le répondant. Ce code permet de maintenir un strict anonymat et d’éviter ou de maintenir constante la désirabilité sociale potentiellement liée aux conditions de passation. Il est aussi question de garantir l’anonymat des répondants dans le cadre du suivi longitudinal de la cohorte. L’idée est donc de comparer le score en empathie avant la formation (T1) et après la forma- tion (T2) au moyen d’une analyse de variance.
Questions ouvertes pour évaluer la réflexivité des acteurs qui jouent les patients
Sur un plan qualitatif, cette fois, nous avons aussi recueilli les impressions et réflexions des deux étudiants médecins qui jouaient en tant qu’acteurs le rôle de patients. Les ques- tions ouvertes qui leur ont été soumises étudiaient leurs impressions de cet exercice et leur impact sur leur rôle de futurs médecins. Dans l’élaboration de ces questions, nous nous sommes inspirés de travaux portant sur la réflexivité des professionnels [2,47]. Nous leur avons donc proposé quelques questions ouvertes visant à recueillir des impres- sions sur cette formation (après six mois). L’idée étant de savoir en quoi cette expérience consistant à jouer à plusieurs reprises un patient à qui on annonce un lymphome (ou bien sa compagne), avec des débriefings associés, a modifié leurs représentations de l’annonce et leur rôle en tant que profes- sionnels. Nous centrons ces restitutions sur les extraits rela- tifs à l’empathie et à la réflexivité. Ce retour est volontaire et ne fait l’objet d’aucune évaluation.
Résultats
Nous avons dans un premier temps vérifié la validité interne de l’échelle entre les T1 et T2. L’alpha de Cronbach est iden- tique (0,71). Une Anova menée à l’aide de STATISTICA® permet de comparer les scores d’empathie avant et après la formation en contrôlant l’effet du sexe des participants.
L’analyse de variance montre que la moyenne du score d’empathie des étudiants (n= 63) a augmenté de manière significative, ce résultat va à l’encontre de la littérature portant sur l’empathie des étudiants de médecine et des médecins.
Rappelons que cette capacité à se montrer empathique avec les patients diminue drastiquement au début du cursus médi- cal puis tout au long de la carrière des médecins. Elle passe de 5,13 (ET= 0,55) pour la première mesure à 5,42 (ET= 0,51) pour la seconde de façon très significative (F(1,62) = 29,94, p< 0,0001,DDL62).
Plus précisément, les étudiants médecins (T1 :n= 19,M= 4,97,ET= 0,64 vs T2 :n= 19,M= 5,28,ET= 0,60) ont des scores plus faibles que les étudiantes (T1 :n= 44,M= 5,20, ET= 0,51 vs T2 :n= 44,M= 5,50,ET= 0,45) avant et après l’entraînement à l’annonce. Autrement dit, il n’y a pas d’effet d’interaction du dispositif avec le sexe, tous les étudiants ont augmenté leur empathie de façon significative. Le dispositif ne fonctionne donc pas mieux ou moins bien selon le sexe des participants. Les échanges réalisés avec les étudiants lors des débriefings [5] de ces formations montrent toutefois une grande disparité entre les étudiants. Certains semblent parti- culièrement sensibles au dispositif, d’autres bien moins.
Sur un plan plus qualitatif, il semble intéressant d’obser- ver les deux « acteurs » qui ont « joué » les T. à plusieurs
4L’item« Reading non medical literature and enjoying the arts can enhance physician’s ability to render better care » « Je n’ai pas de plaisir à lire de la littérature non médicale ou à m’intéresser aux arts »[12] a été reformulé en« Lire de la littérature non médicale et apprécier l’art permet au médecin de prodiguer de meilleurs soins » repris dans le travail de Lancelot [29]. L’item: « Physicians sense of humor contributes to a better clinical outcomes » « J’ai un bon sens de l’humour qui, je pense, contribue à obtenir de meilleurs résultats cliniques »[12] a été reformulé par nos soins en : « Mon sens de l’humour contribue à obtenir de meilleurs résultats cliniques.»
5Le Centre de simulation en santé de Brest est en activité depuis 2009 (http://www.cesim-sante.fr/). D’autres sites de formation sont très dynamiques sur le plan de la simulation médicale, le SIM à Nantes, à Angers (le GIS), Lille (le Presage), Nice (le CSM), à Paris-Descartes (iLumens), à Amiens, au CHU de Caen pour n’en citer que quelques-uns.
reprises (Mme T. A., femme ; M. T. A., homme, étudiants de quatrième année de médecine au moment des sessions, 23 ans). Ils nous ont autorisés à reproduire leurs propos.
On s’aperçoit que la situation de simulation reproduit une consultation réelle ; les deux acteurs reconnaissent la validité de la simulation. Elle permet aux acteurs qui jouent les patients d’adopter la perspective du patient sur le plan émotionnel [44].
Ici, une composante cognitive de l’empathie apparaît : le lan- gage doit être adapté au patient et à ce qu’il comprend.
Cela peut sembler évident pour des non-médecins, mais il n’est pas rare d’entendre les futurs médecins s’exprimer dans un jargon très hermétique pour les non-initiés, jargon aisément phobogène pour un patient ou un proche (par exem-
ple, la « tumeur bénigne »en oncologie ou le « gavage » du prématuré en néonatologie). Enfin, un terme technique, laissé en suspens, dans l’entretien avec le médecin, mais entré dans un moteur de recherche par le patient de retour à son domicile, constitue un risque de violence supplémentaire.
À ce stade, l’expérience de la simulation est mise en lien avec de véritables expériences professionnelles en oncologie.
Il est intéressant de constater que l’étudiante utilise une partie de son expérience de patiente simulée dans une grille de lec- ture utilisée pour comprendre une situation où elle était médecin. Il est à noter qu’elle désigne le patient voisin de chambre comme« collègue », ce qui pourrait impliquer qu’elle comprend ou qu’elle les conçoit comme étant asso- ciés, se comprenant et s’entraidant, et se situant à distance du médecin.
Qu’avez-vous ressenti personnellement dans (ou devant) les simulations ?
Mme T. :«…nous sommes vraiment pris au jeu. Nous arrivons à ressentir ce que peuvent ressentir les patients dans les situa- tions de consultation et d’annonce (incompréhension, non- écoute, buts différents entre patient et médecin). Être mis à la place du patient nous permet de savoir ce qu’il peut ressentir et ses attentes qui ne sont pas forcément les mêmes que le méde- cin. On ressent de la peur, de la peine, de l’incertitude quant à l’avenir…»
M. T. :« Beaucoup d’intérêt, car c’est une situation très impor- tante, à laquelle je n’avais, jusque-là, pas eu l’occasion d’être confronté. Et également beaucoup d’implication, car malgré le fait que ce n’était « que » des simulations, l’immersion était quasi totale. En effet, je n’avais pas l’impression d’être un étu- diant en médecine, mais bel et bien un patient à qui l’on annonce vraiment une mauvaise nouvelle. Le fait d’être dans une salle isolée, avec une actrice jouant ma prétendue femme et rajoutant à ma peine, et deux acteurs en blouse blanche de l’autre côté du bureau, tout cela immergeait complètement cha- cun dans la situation qu’il jouait. La situation était donc extrê- mement réelle, et il était même étrange de repartir dans la salle de débriefing de suite après cela.»
Qu’avez-vous compris de ces situations ?
Mme T. : «J’ai compris que le médecin doit avoir un langage, des mots adaptés au patient. Que le médecin doit cerner les envies, le schéma de vie et les représentations du patient. Le médecin doit aussi savoir ce que comprend le patient. » M. T. :« Qu’il n’existe pas d’algorithme aidant le médecin lors de telles situations. Il faut bien prendre en compte le fait que les conséquences d’une telle annonce ne sont absolument pas les mêmes pour le médecin et pour le patient. »
Avez-vous déjà rencontré une/des situation (s) comparable(s) ? Pouvez-vous la/
les décrire ?
Mme T. :« Annonce d’un cancer en pneumologie. L’annonce s’est faite dans une chambre double (avec un autre patient pré- sent, qui avait aussi un cancer). Le patient était forcément choqué. Les jours d’après, le patient me posait plein de ques- tions sur sa maladie, les traitements, le pronostic ; mais il ne voulait pas en discuter avec le médecin. Aussi, le patient discu- tait avec son collègue de chambre sur le cancer et les traite- ments. Ils n’arrêtaient pas de faire des transferts entre eux.
Avec l’accord de l’interne, je leur ai fait comprendre qu’ils avaient des histoires différentes et qu’ils ne devaient pas confondre leurs histoires. »
Que pensez-vous que cette expérience répétée vous a apporté en tant que médecin ?
Mme T. :« Cette expérience m’a fait comprendre qu’il n’y a pas une seule bonne méthode d’annonce. Pour ça, il faut s’adapter aux patients (niveau de connaissance, représentation de la maladie, projet de vie…). L’empathie doit être au cœur de l’an- nonce. Enfin, il faut laisser au patient un temps de réflexion, lui laisser le temps de poser des questions au lieu que le médecin accapare du temps pour parler de la maladie et des différentes prises en charge. »
M. T. : « Cette expérience permet d’être préparé à de telles situations qui sont difficiles. Elle permet également une vraie réflexion commune à ce propos, afin d’avoir la meilleure conduite possible pour le patient. Le fait, pour ma part, d’avoir été à la place du patient me permettra d’avoir une approche plus compréhensive et adaptée face à la détresse d’un patient à l’annonce d’une mauvaise nouvelle. »
Nous retrouvons ici une composante centrale de l’empathie, à savoir l’écoute du patient, un point décisif dans l’alliance thérapeutique, sachant qu’il faut entre 60 et 150 secondes pour exposer un trouble en moyenne (pour des patients anglophones6). Certaines études montrent en plus que les médecins coupent la parole des patients au bout de 18 secondes avec des demandes de clarification ou des questions fermées la plupart du temps [7]. Une autre étude plus récente est encore moins optimiste ; dans celle-ci, les internes interrompent les patients au bout de 12 secondes [43]. Ces observations confirment l’importance d’améliorer la communication entre le patient et le médecin pendant la consultation médicale, notamment l’écoute du médecin, en laissant davantage de temps au patient et en usant des silences dans l’entretien.
Discussion
Nous avons montré que le dispositif de formation à l’an- nonce mis en place à la faculté de médecine de Brestpermet d’augmenter significativement la capacité d’empathie des étudiants médecins, alors que la littérature scientifique atteste qu’elle baisse drastiquement au cours des études médicales et que son impact est estimé décisif sur le plan thérapeutique. En outre, il semble que ce dispositif a un effet non pas seulement sur les étudiants auxquels il s’adresse, mais aussi sur nos compères, étudiants moins avancés, mais invités à jouer le rôle des patients. À titre exploratoire, ce que déclarent les étudiants qui interprètent des patients montre qu’ils gagnent en réflexivité sur le plan relationnel et émotionnel.
Afin de renforcer nos observations, il nous semble judi- cieux d’ajouter au dispositif expérimental un groupe hors plan confronté à un enseignement « classique », cela afin de démontrer la supériorité de la formation à l’annonce mise en place sur l’empathie. Nous devons aussi savoir si ce gain d’empathie se maintient dans le temps. Ces deux volets de recherche sont déjà engagés par notre équipe actuellement. Il semble à ce stade de nos observations préliminaires que le gain en empathie se maintient globalement pour les étu- diants, mais que les étudiantes sont beaucoup plus hétérogè- nes sur ce plan.
Nous pouvons supposer que les étudiantes dont le score d’empathie est en moyenne supérieur à celui des étudiants semblent réagir très diversement aux études médicales. Cer- taines accusent une chute drastique de l’empathie, est-il
question d’événement à caractère traumatisant pour repren- dre une hypothèse de Zenasni et al. [61], de profils de per- sonnalité, d’une centration cognitive sur la maladie plutôt que sur le patient encouragée par l’approche des examens ou du résultat d’une dynamique d’intégration au groupe des médecins professionnels (peu empathiques) ? À ce stade, plusieurs hypothèses s’offrent à nous, des investigations qualitatives vont être menées pour investiguer davantage ces questions. Sur un plan qualitatif encore, les « acteurs » semblent aussi avoir bénéficié de l’expérience. Leur discours réflexif renvoie directement à ce que pourrait être une défini- tion de l’empathie en médecine [29]. Ces contenus restent intéressants, car beaucoup d’étudiants seraient incapables de verbaliser avec autant de clarté et de concision certains aspects fondamentaux de la relation au patient comme l’im- portance de l’annonce initiale pour le patient par exemple [4].
Du point de vue de la littérature, ces résultats quantitatifs et qualitatifs sont congruents avec les travaux de l’équipe de Darius Razavi montrant que les médecins formés sur ce type de protocole passent plus de temps à évaluer ce que sait et ce que veut le patient et lui laissent plus de temps pour élaborer la mauvaise nouvelle. Ils se consacrent aussi davantage au soutien du patient [32]. L’empathie médicale, telle que nous l’avons étudiée ici à l’aide de la JSPEvf et du discours des médecins acteurs, renvoie à la capacité à ressentir les émo- tions et à s’identifier à autrui, à verbaliser les émotions per- çues [42], la reconnaissance de la légitimité de l’état émo- tionnel du patient [58].
La répétition des sessions de formation permettra de pro- gresser dans l’exploration et l’évaluation de l’expérience de futurs médecins mis en situation d’être patients dans l’annonce.
Enfin, il nous semble important d’élaborer davantage le concept de l’empathie, car certains travaux indiquent qu’il s’agit d’une notion qui reste peu définie en médecine [40]
et dont la mesure pose encore question7, car elle doit intégrer la perspective évaluative du patient [2], du proche [16], comme ses déterminants dans la pratique médicale [12].
Par ailleurs, on associe à l’empathie médicale un caractère prescriptif et évocatoire (par exemple, extrait des réponses de M. T. : «L’empathie doit être au cœur de l’annonce »).
Sur un plan théorique, différents niveaux d’explication entrent en concurrence pour aborder ce concept pour repren- dre la terminologie de Doise [18]. L’empathie médicale serait à la fois une disposition ou un état intra-individuel
6La langue anglaise étant environ 25 % plus courte que le français, on peut supposer que l’exposé d’un trouble sera un peu plus long en français. On peut aussi espérer que l’interruption du médecin se produit plus tard également, mais cela reste à démontrer, car il n’existe pas d’étude comparable en France (à notre connaissance).
7 Pedersen [40, p. 19] dresse une revue critique du concept en médecine en recensant et en classant des centaines de recherches sur l’empathie médicale dans une littérature très abondante dans les bases de données(Medline, PsycINFO, Embase et CINAHL). Il recense une quarantaine d’outils de mesure, des échelles autoadministrées, en majorité, la plus connue étant la JSPE (utilisée dans le présent travail). L’ensemble de ces travaux ne fait selon lui qu’esquisser une définition de ce qu’est l’empathie.
(accessible à la psychométrie), un processus interindividuel (dynamique psychologique et sociale) permettant l’expres- sion d’une compétence (qui peut diminuer ou augmenter en fonction de la formation). Cette compétence combinerait des ressources cognitives et émotionnelles et leur mise en œuvre dans un contexte relationnel et institutionnel où la position des acteurs est asymétrique en particulier dans le cancer (oncologue/patient atteint de cancer). Cette expres- sion de l’empathie du médecin a pour résultat concret une compréhension des émotions et processus mentaux propres au patient qui permet de donner du sens à ses comporte- ments. Au plan émotionnel, c’est une expression de la théo- rie de l’esprit. Le médecin comprend les états mentaux du patient, mais ne se confond pas avec ceux-ci. Au plan cogni- tif, l’empathie renvoie à notre sens à Piaget [41], l’empathie est un acquis du développement cognitif qui manifeste la capacité de l’enfant puis de l’adulte à se représenter le point de vue d’autrui et à « se décentrer » de sa propre expérience du monde. Au plan conceptuel, l’eumétrie [48] pourrait à notre sens désigner la conséquence d’une relation empa- thique du médecin au patient. C’est la distance idéale entre deux individus pour qu’une relation satisfaisante s’opère.
Cette distance est double pour le médecin, de soi à soi (ses propres états émotionnels et mentaux) et de soi à autrui (ceux du patient). Cette distance n’est jamais définitivement éta- blie, mais elle doit être réajustée en permanence en fonction du contexte que la relation médicale suppose. L’évaluation, et l’amélioration de la capacité d’empathie, est un objectif en soi dans la formation des médecins avec des évaluations qua- litatives, quantitatives et longitudinales qui interrogent autant les ressources des soignants que le contexte institu- tionnel où elles doivent se déployer [12,46].
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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