Contribution à l'étude d'une variété de tubercules sous-cutanés douloureux dus à la présence de corps étrangers · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1901-1902 N' 72

CONTRIBUTION A L'ETUDE

d'une variété de

es sous-cu anes Mirai

LA PRÉSENCE DE COUPS ÉTRANGERS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquementle 9 Avril

1902

PAR

Wladimir

ATHANASSOFF

Néle30 mars1872, à Toultcha(Roumanie).

Examinateurs de laThese

MM. LANELONGUE professeur ... Président.

BOURSIER professeur....J

PR1NCETEAU agrège > 'luges.

CABANNES agrégé )

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront

ïaites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL

UASSIGNOL

91 — RIJK PORTE-D1JKAUX — 91

1902

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

MM. MIGÉ DUPUY MOUSSOUS.

Prio/esse^urs 11o 11 o raives.

MM.

Clinique interne

MM.

( PICOT. Physique médicale.. ^. BERGONIÉ.

j PITRES. Chimie BLAREZ.

_.. .

, \ DEMONS. Histoire naturelle ... GUILLAUD.

Cliniqueexterne

j

LÀNELONGUE. Pharmacie FIGUIER.

Pathologie et théra- Matière médicale.... nu NABIAS peutique générales. VERGELY. Médecine expérimen-

Thérapeutique ARNOZAN. taie FERRE.

Médecine opératoire^. MASSE. Clinique oplitalmolo-

Clinique d'accouché- gique

ments LEFOUR. Cliniquedesmaladies

Anatomie pathologi- chirurgicales des en-

que COYNE. fants

Anatomie CANNIEU Clinique gynécologique Anatomie générale et Clinique médicale des histologie V1AULT. maladiesdesenfants Physiologie ^... JOLYET. Chimiebiologique...

Hygiène LAYET. Physique pharmaceu-

Méilecine légale MORACIIE. tique SIGALAS.

ACi la 00 CJ 80 « 80 X B0 X B0 Et€1V10 :

section nu médecine (Pathologie interne etMédecine légale.) MM. SABRAZÈS. j MM. MONGOUR.

LE DANTEC. | CABAN NES.

HOBBS.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOIJSSOUS DEN1GÈS.

section de chiuuugie et accouchements

Pathologieexterne

MM. VILLAR.

I CHAYANNAZ.

I BRAQUEHAYE BÉGOUIN.

Accouchements.^{\MM. FIEUX.}

ANDEROD1AS.

Anatomie..

section dessciences anatomiquliset duysioi.ogiqu1cs

JMM. GENTES. | Physiologie ^MM. PACHON.

•••) CAYALIÉ. I Histoire naturelle BEILLE.

section des scienges physiques

Chimie _MM. BENECH. | Pharmacie M. DUPOUY.

UdSXLmS 40 S* IlS»Si B0 SI B0 AT A I EtB0« :

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique desmaladies desvoies urinaires Maladies du larynx, desoreilles et du ^nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologie etMinéralogie Pathologie exotique....

LeSecrétaire de la Faculté

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCcj.

F1EUX.

PACHON.

PR1NCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LEM AIRE.

Pardélibération du 5 août 1s79, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui luisont présentées doiventêtreconsidérées commepropres à leurs auteurs, 1111'm11h n'entend leurdonnerni approbation niimprobation.

A MA FAMILLE

A MES AMIS

A MONSIEUR LE DOCTEUR CABANNES

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX MÉDECIN DES HOPITAUX

MÉDECINOCULISTE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

LANELONGUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ

DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHEVALIER. DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

AYANT-PROPOS

An moment de terminer nos études et ayant de quitter la

France qui nous fut si hospitalière, il est

bon de jeter

un

coup d'œil surle passé et de remercier tous ceux

qui

nous

ontprodigué leur savoiretleur

sympathie

et

de leur exprimer

toute notre reconnaissance _pour l'appui et la direction

qu'ils

nous ont donnés dans l'étude si difficile de la médecine.

Arrivé en 1894 àla Faculté de Médecine de Bordeaux, con¬

naissant relativement peu la langue française, nous avons

été

accueilli avec une bonté qui nous a profondément

touché

par

tous les maîtres de la Faculté de Médecine.

Mais il est un maître dont le souvenir nous sera particu¬

lièrement cher et auquel nous penserons toujours avec un

sincère plaisir lorsque, rentré dans notre ^{pays, nous}

tâche¬

rons de mettre à profit son enseignement clinique

si clair et

siparfait. Nousvoulons parler de

M. le Prof. Lanelongue, qui

a toujours permis aux étrangers désireux

de chercher à Bor¬

deaux les conseils de maîtres distingués de se

considérer

dans son service un peu comme chez eux. C'est

chez

vous,

cher maître, que se retrouvaient avec le

plus de plaisir

nos compatriotes,toujours un peu

inquiets

par

ailleurs; c'est chez

vous qu'ils ont puisé les meilleures

notions de

ce

qu'ils

con¬

naissent; c'est à vous qu'ils doivent de

n'avoir

pas

senti

qu'ils étaient en pays étranger.

Nous avons cru devoir remercier tout d'abord M. le Prof.

Lanelongue, car c'est chez lui que nous avons

fait notre

apprentissage médical, et c'est

grâce

aux

observations puisées

dans son service_quenous pouvons

aujourd'hui présenter

une

— 10 —

thèse inaugurale dont il nous fait l'honneur d'accepter lapré¬

sidence.

Nous ne devons pas oublier M. le Prof. Mùussous, dont

les leçons cliniques si intéressantes et si érudites nous ont permis de comprendre la pathologie complexe de l'enfance, lorsque dans son service il nous faisait examiner avec une

grande méthode scientifique les pauvres petits malades.

M. le Prof, agrégé Sabrazès ^{nous a} toujours reçu avec la plus grande bienveillance et nous n'avons malheureusement

pu profiter plus complètement de son laboratoire qu'il ^nous

avait aimablement offert_; il nous ^a fourni ^une intéres¬

sante observation pour notre thèse; nous le remercions bien sincèrement,

Quantà M. le Prof, agrégé Cabannes, qui futpour nous un ami en même temps qu'un maître distingué, qu'il reçoive ici l'expression de notre gratitude.

Nous ne terminerons pas sans rappeler combien nous fut précieux le concours de M. le D1' de Boucaud, chef de clinique de M. le Prof. Lanelongue, ainsi que celui de son

interne, M. J. Duvergey, à qui nous devons les meilleurs

éléments de ce modeste travail.

Bordeaux, le9 avril 1902.

CHAPITRE PREMIER

INTRODUCTION ET DÉFINITION

C'est en 1812 que WilliamWood nommait tubercules sous- cutanés douloureux des tumeurs de nature variable qui se caractérisaient par unedouleur d'une intensité telle

qu'elle

en devient le caractère clinique dominant.

Longtemps l'anatomie pathologique et,1a.

pathogénie de

ces

tumeurs ont été obscures, et l'examen histologique a révélé

tantôt la structure du sarcome, le faitest rare, tantôt celle du lipome, Rroca; du myxome, du

fibro-cliondrome, Bennet.

Gaeches, en 1876, a décrit des tumeurs glandulaires, des kystes sébacés, des adénomes. Enfin Trélat,

Monod, Beur-

nier ont fourni de nombreuses observations de tubercules

sous-cutanés douloureux qui n'étaient autres que des an¬

giomes.

De toutes ces variétés anatomiques, la plus fréquente paraît avoir été le fibrome, d'où

le

nom

qui lui

a

été donné,

nom impropre cependantpuisqu'il ne

convient qu'à

une

seule

variété.

En présence de ces divergences d'opinions nous

n'avons

point l'intention de fixer l'anatomie

pathologique d'une affec¬

tion qui n'a de fixe que des caractères

cliniques, mais bien

d'étudier un certain nombre de cas où le syndrome, tuber¬

cule douloureux, était consécutif à l'introduction d'un corps

— 12 -

étranger dans le tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons

eu l'occasion d'examiner nous-même quelques-unes de ces tumeurs, d'en pratiquer ou d'en faire pratiquer l'examen histologique, etc'est le résumédeces observations, avec quel¬

ques considérations critiques et quelques recherches histori¬

ques, que nous apportons ici.

Lorsqu'un corps étranger pénètre dans l'organisme, si ce corps étranger est septique, dit-on, il se produit un abcès;

s'il estaseptique, il s'enkyste et l'on ne s'en ressent plus.

Cetteconceptionnousparaîtunpeu tropsimpliste; sansdoute,

un volumineux corps étrangerchargé d'impuretés antérieures

déterminera autour de lui ^une collection purulente assez intense pour s'ouvrir à l'extérieur, mais combien de parcelles

de bois ou de métal pourront-elles s'introduire dans ^nos

tissus sans déterminer une réaction aussi violente.

Souvent les leucocytes sontvainqueurs, et après ^une lutte

acharnée dévorent les microorganismes apportésdans l'inté¬

rieur. Après cette réaction inflammatoire, les cellulesconjonc¬

tives du voisinage s'organisent, le tissu se tuméfie et se

présente comme une petite tumeur plus ou moins volumi¬

neuse, mais qui peut soit conserver quelques filets, quelques

terminaisons _nerveuses, soit les comprimer, soit enfin réagir

sur le systèmenerveux central de telle façon que l'individu, impressionné fâcheusement, ressente de la douleur ^sans

cause matérielle. Dans ces différentes circonstances, seule l'ablation de la tumeur paraîtpouvoir guérir le sujet affecté.

Ce sont les observations de quelques-uns des cas les plus

variables de ces tumeurs que nous allons apporter ici.

Nous allons, avant d'aborder l'étude détaillée du tubercule sous-cutané douloureux dû à l'introduction d'un corps étran¬

ger, passer rapidement en revue l'opinion des différents

auteurs, et ils sont nombreux, qui ont étudié cette question.

Nous verrons à ^ce sujet les résultats divers de l'examen anatomique etles conclusions qui en ont été tirées.

Nous arriverons ensuite à l'étude clinique du syndrome,

pour entrer dans l'étude proprement dite de laquestion et

— 13 ^—

exposer, tant au point

de

vue

clinique qu'anatomo-patholo-

gique et étiologique,

la variété de tumeur sous-douloureuse

que nous proposons

d'étudier.

Nous terminerons enfin par la recherche d'un traitement approprié.

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CHAPITRE II

HISTORIQUE

Rien avant William Wood un avait reconnu l'existence du tubercule sous-cutané douloureux; en 1561, Franco(*) raconte l'histoire d'une femme qui portait depuis dix ans une tu¬

meur grosse comme une noix au-devant du tibia. Cette tumeur était le siège de douleurs perpétuelles qui disparu¬

rent après l'opération, Francovenait de décrire et le _symp¬

tôme principal et le seul traitement efficace. Cheselden(2)

connut l'existence deces petites tumeurs et en litdes noyaux cancéreux. Camper, en 17G0, les compare à des ganglions,

reconnaît la douleur comme principal caractère et en fait des

névromesdéveloppésà l'intérieurdes branchesnerveusespéri¬

phériques. Petit en 1799, et vingt-troisansaprès lui Chaussier

et Descot les considèrent également comme des ganglions

nerveux.

Mais c'est William Wood, en 1812, qui, avec une merveil¬

leuse sagacité, a décrit tous leurs caractères cliniques, et ne voulant en rien préjuger de leur structure anatomique leur a donné le _nom, qui est resté depuis, de tubercule sous-cutané douloureux.

Retombant dans l'erreur de Cheselden, Dupuytren, après

des recherches attentives, quoi qu'il eût constaté leur tex-

(9 Franco, Traité des hernies(Lyon, 1561).

(2)Traité d'anatomie.

— 16 —

turegénéralement fibreuse, ne craignit pas

de

leur

accorder

un caractère exclusivement épithélial, malgré le petit nombre

d'observations qu'il avait entre les mains.

Crasgie, en 1848, et après lui Velpeau ne craignent pas d'en faire des névromes, et cependant ils ne trouvaient à

l'œilnuaucuneconnexionentrecestumeurs etles filetsnerveux

périphériques. Nélaton, avec plus

de

raison,

semble-t-il,

et

pour la même cause, leur dénia tout caractère nerveux;

il

se

rattacha aux idées de Dupuytren, et les crut susceptiblesdese

reproduire après ablation et de se comporter même

parfois

comme de véritables tumeurs malignes.

Les observations continuent avec les auteurs suivants qui,

tous, se basant surleurs propres observations et privés du

secours du microscope, en font tour à tour des fibromes,

des tumeurs malignes, des névromes, comme Houel en 1853.

L'examen microscopique vint ajouter à la précision des

recherches et multiplier le nombre des espèces anatomiques

reconnues, sans modifier en rien le traitement. Paget cons¬

tate, en effet, une grandevariété de ces tumeurs à l'examen microscopique, tantôt les coupes histologiques révèlent

des

fibromes, tantôt des kystes, tantôt enfinunestructure spéciale

nettement fibreuse et composée d'un blasteme nucléé; mais à

son avis, le typefibreux paraît le plus fréquent; seul rare¬

ment, c'est le type cartilagineux qui prédomine comme dans

l'observation de Muller ou YAtlas de Bennet. Quant au

symptôme douloureux, il l'explique en admettant

qu'elles

reçoivent quelques filets nerveux desbranches du voisinage, parfois aussi ce sont de véritables névromes. Même dans

cette hypothèse, l'explication du phénomène douleur n'est

pas excessivement aisée, car un travail sur les névromes

adressé à la Société de chirurgie ^en 1853 parle de tumeurs

nettementnerveuses et absolument indolentes.

La théorie névromatique est de ^nouveau combattue par Lebertqui, en 1857, écrivait : « Nous ne trouvons pas qu'on

ait des raisons suffisantes jusqu'ici pour admettre la nature névromatique de ces productions accidentelles, car à l'exa-

- 17 —

men microscopique on 11e trouve autre chose que les élé¬

ments fibreux entremêlés de noyaux et de corps fibroplasti-

ques rares, mais pas de fibres nerveuses. »

Autre opinion avec Lechat qui admet la nature soit névro- plastique soit glandulaire de ces tumeurs.

Sangalli

les prend ^pour des tumeurs fibreuses.

En 1869, Broca est frappé, dans l'étude cle ^cestumeurs, de

la variété considérable de tissus qui rentrent dans leur cons¬

titution, et enfin conclut, fort justement d'ailleurs, que ces tubercules peuvent être de nature excessivement variable, et

que ce quiest irritable c'est le malade etnon pasla tumeur.

Voilà donc une nouvelle théorie mise en avant pour

l'explication du phénomène douleur. Ce n'est plus une irritation locale, mais l'état général qu'on met en cause.

L'ère des discussions aurait dû être close, chacun se trouvant satisfait par cette explication. Et, en effet, Virchow

deux ans plus tard déclare partager les idées de Broca, et après lui denombreux travaux se succèdent, venant apporter

chacunune nouvelle variété de tumeurs sous-cutanées avec un caractère fixe de douleur à la pression. Ce sont les com¬

munications de M. Monod à la Société de chirurgie avec deux

cas d'angiomes qui étaient le siège de vives

douleurs,

et

de

M. Ghandeleux sur un fibro-myxome.

En présence d'affirmations aussi nettes, il est clair que

M. Hoggan devait exagérer lorsqu'il affirmait que ses

prédé¬

cesseurs étaient dans l'erreur et que, seules, les tumeurs glandulairesse trouvaient ^en cause.

Follin en fait des fibromes, Corn il et Ranvier des né-

vromes.

En 1874, Richard dans sa thèse conclut que le tubercule

sous-cutané douloureux n'est en contact avec aucun filet ner¬

veux.

Harel, en 1881, nie absolumentl'influence du

rhumatisme

sur le développement de ces tumeurs et commence

à attirer

l'attention sur le rôle _quejoue le traumatisme dans

leur évo¬

lution.

A. 2

— 18 —

Enfin Malherbe, dans une communication au 5e Congrès

de chirurgie de 1886, rapporte l'observation de

cinq tuber¬

cules sous-cutanés douloureux qui étaient cinq myomes.

Bret, en 1880, trouve des myomes à fibres lisses, une tumeur due à l'hypertrophie d'un épithélium sudoripare,

enfin un angiome caverneuxtélangiectasique.

Roy (1892-93),dans une thèse inaugurale, montre que ces petits tubercules sont uniquement constitués

de tissus

fibreux, mais il insiste sur la dégénérescence possible du

centre de la tumeur.

Enfin Maille (Thèse de Bordeaux 1897-98) conclut qu'un

tissuquelconque peut être le substratum anatomique

de

cette

tumeur.

Nous avons ainsi rapidement passé en revue la question historique du tubercule sous-cutané douloureux, si bien étu¬

diée il y aquelques années dansune thèse soutenue devantla

Faculté demédecine de Bordeaux (x) et à laquelle nous avons fait delarges emprunts pour cette partie historique. Nous

nous proposons d'ailleurs de revenir plus tard sur quelques points plus particuliers de cette question historique.

Nous allons dire quelques mots du tubercule sous-cutané

douloureux en général.

(i) Maille, Thèse de Bordeaux 1897-98.

CHAPITRE III

Le tubercule sous-cutané douloureux en général.

Etiologie.

Le tubercule sous-cutané douloureux apparaît à tous les âges, mais offre cependant un maximum à l'âge adulte, de

30 à 40 ans environ d'après Follin. Cette limite ^nous paraît

unpeu tropfaible, carles tubercules _{que nous} avons exami¬

nés se rencontrent chez des individus de 42, 44. 58 ans;

c'est donc plutôt de 35 à 50 ans en moyenne que cette affec¬

tion paraîtle plus fréquente. Nous nevoulons pas dire parlà qu'on ne la rencontre _pas à un âge plus ^ou moins ^avancé,

mais c'est une moyenne plus élevée toutefois _que celle qu'as¬

signent généralement les auteurs. Ceux-ci ont invoqué égale¬

ment en faveur du développement du tubercule sous-cutané douloureuxle sexe : les femmes seraient plus fréquemment

atteintes queles hommes; nous croyons cette cause étiologi-

que bien peu importante.

Ajoutons ^encore l'influence de la ménopause, qui paraît

réveiller pas mal de diathèses et se trouve souvent invoquée

à l'originede beaucoup d'affections^; les troubles menstruels et la grossesse sont signalés dans tous les classiques, sans toutefois que ceux-ci apportent des preuves bien nettes de

cette influence. Les climats froids et humides, les habitations malsaines ont été accusés par les premiers observateurs, et tout le monde connaît l'observation typique de Beclard père.

Certains états généraux diathésiques semblent spéciale¬

ment y prédisposer, et en particulier le rhumatisme, mais

— 20 -

surtoutle nervosisme; nous verrons, en effet, que les pré¬

dispositions nerveuses du sujet ont été surtout incriminées

pour expliquer la nature, le mode de production des dou¬

leurs dans le tubercule sous-cutané douloureux.

Il est enfin une autre cause signalée en passant par quel¬

ques observateurs et sur laquelle nous voulons nous appe¬

santir unpeu, nous voulons parler du traumatisme.

A peine signalé parReclus, Follin, etc., onle retrouve fré¬

quemment lorsqu'on le recherche attentivement; ainsi lïarei (Thèse de Paris 1881) donne trois observations de tubercules

sous-cutanés douloureux dont il a pratiqué l'examen micros¬

copique. et ces trois tumeurs qui, d'ailleurs, étaient trois

myomes, avaient nettement eu pour point de départ un trau¬

matisme. (Nous citerons plus loincettethèse.)

Dans ses Leçons orales, Dupuytren (') rapporte un cas déjà

cité par Hall qui ne laisseaucun doute sur l'origine traurna- tique du tubercule sous-cutané douloureux.

Vilmot en cite un à la suite d'une piqûre d'épingle. Nous

n'avons pas ici à multiplier les exemples qui démontrent

d'une manière absolue le rôle du traumatisme dans l'évolu¬

tion du tubercule sous-cutané douloureux, car nous allons toutà l'heure nous appesantirdavantage sur ce sujet.

Les régions ducorps les plus fréquemment atteintes sont

toutd'abord la face interne de lajambe, le mollet; parfoisla périphérie de la main, le cou-de-pied; plus rarement l'ab¬

domen, le bras, la face.

p) Dupuytren, Leçons orales de clinique, t. IV.

CHAPITRE IV

SYMPTOM ATOLOGIE

Généralement le malade atteint de tubercule sous-cutané douloureux vient se plaindre aumédecin parce que depuisun

temps plus ou moins long, il s'est ^aperçu qu'il est porteur

d'une petite tumeur superficielle et siège d'une douleur très

intense.

En l'examinant, on trouve dans la région indiquée une

petite nodosité du volume d'un pois à celui d'une noisette ; à

son niveau, la peau est soulevée, parfois un peu distendue,

mais non modifiée dans savascularisation ni dans ^sa colora¬

tion. A la palpation, on sent une petite ^masse, de conforma¬

tion régulière, de consistance uniforme, indépendante de la

peau et mobile sur les plans profonds. Cette petite tumeur

estgénéralement située dans une région où n'existent pas de ganglions lymphatiques, detelle sortequ'on nepeutlaprendre

pour un de ceux-ci augmenté de volume. La palpation déter¬

mine parfoisune douleur très vive, mais ^commecette douleur

constitue le caractère prédominant de l'affection il estutile de s'y arrêter.

Cettedouleur, extrêmement vive, survient parcrises lanci¬

nantes_; tantôt elle a pour point de départ la tumeur sous- cutanée, de là elle remonte le long du membreen suivant le plus souvent un trajet nerveux. Elles'irradie par en bas vers l'extrémité terminale du nerf.

Parfois les phénomènes douloureux se terminent par une crise nerveuse, cegenre de terminaison est cependant assez

rare; le plussouventla douleur secalme au bout d'un temps

qui varie de quelques minutes à une ou plusieurs heures.

Dans l'intervalle des crises les sujets ressentent une douleur sourde, une certaine gêne auniveau de latumeur. La douleur peut être ^encore produitepar le contact d'un _corps étranger,

un traumatisme même léger, parfois le frôlement du vête¬

ment; et l'appréhension continuelle où se trouve le malade de voir apparaître une nouvelle poussée douloureuse _{est pour}

lui aussi pénible que la crise elle-même. Aussi l'état général

du malade ne tarde-t-il _pas à s'en ressentir, tandis que les phénomènes locaux sont généralement minimes; à part la petite tumeur,01111e remarqueriend'anormal dansle segment

du membre atteint, la peau ne porte pas trace des troubles

trophiques ni inflammatoires, les muscles du voisinagen'ont

aucun phénomène atrophique, pas de troubles de la sensibi¬

lité, ^au contact, à la piqûre, à la chaleur; les réflexes ne sont nullement modifiés ni exagérés ni abolis à moins _quele sujet

nesoit atteint d'une affection nerveuse indépendante de la

lésion locale et susceptible de déterminer ^ces différents trou¬

bles.

L'état général, avons-nousdit, se ressent rapidement de la présence douloureuse de la tumeur sous-cutanée. Le malade estvivement préoccupé de l'existence de cette tumeur, il la touche à tous propos, lamontre à des personnes desonentou¬

rage et finitpar présenter des troublesdeneurasthénie_graves, caractérisés par de la céphalée, céphalée particulière, « en casque» suivant l'expressiondu malade, d'uneintensité d'ail¬

leurs très variable, occupant le haut du front, les tempes, l'occiput etla nuque ; l'insomnie est également ^trèsfréquente, exagérérée à la suite d'une fatigue soit physique soit intellec¬

tuelle. Mais c'est principalementdu côté de l'étatcérébral que le malade est atteint_{; comme} tous les neurasthéniques il est incapable de fixer ^son attention, malgré lui ilen revient tou¬

jours à penser à son affection, il devient aussi incapable de

se livrer d'une manière utile à ses occupations journalières,

ses affaires en souffrent parfois et il est en fin de compte obligé de quitter son travail.

— 23 —

Des accidents aussi graves ne se produisent par bonheur

que fort rarement, et les sujets

n'arrivent

pas

toujours à pré¬

senter des troubles aussi avancés, mais ce qu'ils éprouvent

souvent c'est un état d'inquiétude, de préoccupation cons¬

tantes qui se reflète dans leur

physionomie, dans leurs

habitudes; le caractère se modifie, les unsdeviennent tristes,

recherchent la solitude et le silence ; d'autres, irascibles ^; d'autres, d'une émotivité extraordinaire ; enfin surviennent égalementdes phénomènes

de dyspepsie gastro-intestinale

;

l'anorexie à un degrévariable se trouvetrès souvent,la diges¬

tion estlente, s'accompagne de ballonnement du ventre; bref

ces maladesdeviennent des neurasthéniques avérés.

Chez d'autres, au contraire, cesontdes crisesnerveusesqui

surviennent etqui rendentl'existencepénibleau

malade,

ces

crises sont précédées d'uneaura dont

le point de départ est la

tumeur en question. On trouvera plus

loin

une

intéressante

observation de crises nerveuses, chez un sujet atteint de

tubercule sous-cutanée à forme lipomateuse, qui nous a été communiquée par MM. les Prof, agrégés

Sabrazès et

Gabannes.

Sans doute tous les malades ne présentent pas d'accidents

aussi graves, mais tous souffrent

considérablement de leur

tumeur, toussont la proie de troubles nerveux, peu

intenses

au début, mais de plus en plus graves à mesure que

l'action

évolue. Les gens dont l'esprit

était le plus calme, le

cerveau

leplus pondéré, deviennentnerveux,

irascibles, hypocondria¬

ques même, et viennent réclamer

du chirurgien

un repos physique et moral que ne leur

donnent

^pas

les hypnotiques

ou des analgésiques les plus puissants.

Aussi, devantlagravité de cesaccidents, s'est-on

demandé

depuis longtemps quelle était la nature

de

cette

affection et

quelle part prenait dans son développement

l'état cérébral du

malade qui en était porteur, mais toujours le

traitement

est

resté le même.

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CHAPITRE Y

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous avons déjà exposé dans l'étude de

l'historique de

cette question lesdifférentes opinions qui ont ététour à tour

émises

surla structuredes tubercules sous-cutanésdouloureux. Nous

avons vules différents auteursen faire des_myxomes, dessar¬

comes, des carcinomes: cependant même le plus

grand

nom¬

bre des observateurs les rattachent aux fibromes et aux myornes.

Malherbe (1), en 1886, affirme nettement que ces

petites

tumeurs doivent être des _myomes, et fournit l'examen

histo-

logique de celles qu'il avait pu

recueillir.

« Les opinions surla nature des tumeurs

dites tubercules

sous-cutanésdouloureux ont été très partagées parmi les

chi¬

rurgiens et les histologistes. On en estvenu

à considérer

ces petites productions comme pouvant

appartenir histologique-

ment à n'importe quelle espèce de tumeur et, à

envisager les

phénomènes douloureuxqu'elles présententcomme

le résultat

de leur rapportavec les nerfs intrinsèquesou

extrinsèques. Or

nous avons pu recueillir cinq de ces tumeurs

si

rares

et,

choseremarquable,toutesprésententunestructure

absolument

identique. La première et latroisièmequenous ayons

étudiées

furent recueillies en 1874. Après de longues hésitations, nous pûmes nous convaincre, en employant la

réaction de l'acide

(Û Malherbe, Congrès françaisde Chirurgie, 1886 (Séance du20 octobre,

p. 533).

— 26 ^—

azotique à 1/5 indiquée _par Virchow, qu'il s'agissait d'un

myome à fibres lisses. _{Un second} spécimen de tubercule sous-cutané douloureux recueilli quelques années après,

se montre identique au premier par sa structure. Bref en

l'espace de douze ans nous avons recueilli cinq tumeurs, cinq myomes : l'identité de la structure de ces néoplasmes

était complète. Un seul d'entre _eux, le plus volumineux, attei¬

gnit à son centre ^un noyau calcifié résultant du reste, pure¬

ment et simplement, d'une infiltration calcaire du tissu musculaire lisse.

» Nos cinqtumeursétaientenveloppéesd'unecoque fibreuse

et n'étaient en rapport avec aucun filet nerveuxvisibleà l'œil

nu. »

Nous ne citerons _pas les observations des autres auteurs à

ce sujet car chacun a trouvé une structure un peu différente,

et il est probable que chacun d'eux avait raison dans son cas

particulier. Pour _nous, nous avons eu l'occasion de rencon¬

trer assez fréquemment des _corps étrangers à l'intérieur des tubercules sous-cutanés douloureux, et M. le Prof. Lanelongue

a bien voulu attirer notre attention là-dessus_; c'est surtout cette variété de tubercules sous-cutanés douloureux, dont l'existence est beaucoup plus fréquente qu'on ne le _suppose généralement, que nous avons l'intention de mettre en

évidence.

CHAPITRE VI

Etude de la variété particulière due à la présence

de corps étrangers.

Déjà dans bon nombre d'observations avait été notée l'in¬

fluence du traumatisme sur le développement du tubercule

sous-cutané douloureux, c'était à la suite d'un clioc, d'un

frottement prolongé contre ^un corps dur, comme une bride de

sabot, qu'avait commencé à apparaître latumeurdouloureuse;

mais les auteurs qui avaient signalé ce fait n'avaient sans doute pas songé qu'il y eût un rapport plus direct entre les

deux faits et que le traumatismepouvait être capable d'intro¬

duire clans l'organisme l'épine autour de laquelle se

déve¬

loppe l'ali'ection.

Lepremier auteur que nous trouvons est Dupuytren

qui,

dans les Leçons orales, est le premier qui ait

signalé l'action

du traumatisme. Dans ses Leçons orales Dupuytren rapporte

un cas, déjà cité par Hall, qui ne laisse aucun

doute

sur l'origine traumatique du tubercule sous-cutané

douloureux.

Un cordonnier s'était piqué le doigt avec sonalêne, peuaprès

cet accident il ressentit une douleur vive, une petite tumeur

se développa d'une manière insensible à

l'endroit lésé, et

sept

ans après il éprouvait des paroxysmes

de plus

en

plus aigus.

On appliqua en vain des caustiques.

L'extirpation eut

un

succès complet, le malade n'éprouva plus aucune

incommo¬

dité à la suite. Le tubercule étaitpetit, dur, d'une consistance cartilagineuse et contenu dans un

kyste.

Harel (Thèse de Paris 1881) cite

trois observations de

tubercules sous-cutanés douloureux où la structure histologi-

que révéla la présence de fibres musculaires ^: c'était donc des myomes. Mais lui-même insiste _{sur ce} fait _que bien des fois le tubercule sous-cutané douloureux apparaît à la suite d'un traumatisme.

Dans lapremière observation, ^une femme decinquanteans

reçut à l'âge de vingt-quatre ans un coup de sabot assez vio¬

lent au-dessus de la malléole externe de lajambegauche; elle

ressentit une douleur assez vive aussitôt après le coup, et quelque temps après elle s'aperçut de l'apparition d'une petite tumeurqui resta très petite jusqu'à il y a huit ans,

puis grossit ^sans interruption.

Dans le deuxième _cas, il s'agitd'une femme de trente _ans,

qui, à la suite d'une longue marche, _{remarqua uneécorchure}

située un peu en arrière de la malléole externe du pied gau¬

che. Quelques jours après elle sentait à ce niveau un peu de fourmillement, l'écorchure guérit, mais il restait àcet endroit

unelégère induration, _{puis survint} une petite tumeur exces¬

sivement irritable : myome

Ainsi dans deux observations Harel ne note point _{la pré¬}

sence de corps étrangers, mais il insiste sur le traumatisme qui, d'après lui, aurait produit et développé la tumeur; il ajoute même, dans la troisième observation, _{que les événe¬}

ments furent plus rapides ^et la tumeur apparut immédiate¬

ment après la cicatrisation de l'écorchure du pied; elle était située exactement au même endroit et devint douloureuse dès

l'apparition.

Harel conclut que : 1° Le myome est la forme la plus fré¬

quente; 2° subissant la dégénérescence ^calcaire; 3° dans la

plupart des cas où l'apparition de la tumeura été constatée par les malades, ceux-ci _{ont pu en} désigner la cause, qui est généralement ^un _{coup, une} chute, une blessure.

Mais si nous lisonsavecattention lesrelations destumeurs cutanées ou sous-cutanées, douloureuses ou non, nous trou¬

vons déjà signalée avant Dupuytren la présence de _corps étrangersetdes.tumeurs. Dansson Traitédes tumeurs(1150),

- 29 ^-

M. Girard

(1)

disait ^: Les loupes

présentent de temps

en temps des phénomènes assez

singuliers. Quelques observa¬

teurs prétendent y avoir trouvé divers corps

étrangers qu'on

a mêmejugé être organisés, comme

des œufs de pigeons, des

animaux durcis, des châtaignes etd'autres corps

qui n'avaient

pas d'organisation, tels que

des balles, des clous, des aiguil¬

les. »

Il estévident que sous le nom de loupes

M. Girard

a

décrit

à lafois des lipomes,des kystessébacés,

des kystes dennoïdes

même, mais également il avait entrevu,ou

du moins d'autres

auteurs avant lui avaient remarqué le développement

de

tumeurs de nature indéterminée, fibreuse probablement

autour de corps étrangers introduits sous

la

peau.

Dans la littérature médicaleces faits semblent ne pasavoir

été observés depuis, et personne, nous

semble-t-il,

ne

s'est

préoccupé jusqu'à ce jour

de signaler l'existence de corps

étrangers dans les tubercules

sous-cutanés douloureux. Il ne

nous faut cependant pas oublier

l'observation de M. Lafa-

relle à la Société d'anatomie. de Bordeaux, le28janvier

1899.

Observation (Lafarelle)

Corps étranger enkysté sous la peau du front et

pris

pour

un kyste sébacé.

J'ai l'honneur deprésenter à laSociété d'anatomieune

simple lamelle

de fer de 2à 3millimètres de diamètre, retirée du front d'un homme de

vingt-cinq ans, entré dansle servicede M. le

Prof. Démons.

Cethommeavait reçu ilyadeux, ans, dans larégion frontale droite,

un peu au-dessus de la queue du sourcil, un coup

de pied de cheval qui

fort heureusementn'avait fait quel'effleurer. Ilenétait résultéuneplaie

insignifiantecicatrisée au boutde quinze jours;

mais trois

ou

quatre

mois après, en ce point précis avait apparu une

petite tuméfaction,

d'aborddelà_grosseurd'une lentille, puis d'un gros

pois. Depuis

un an

latumeureststationnaire.

(1)Girard, Lupiologieou Traitédes tumeurs, 1150.