Du tubercule sous-cutané douloureux (pathogénie des douleurs) · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898 isr° 33

DU

TUBERCULE SOUS-CUTANÉ

DOULOUREUX

(PATHOGÉNIE DES DOULEURS)

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

6e et soutenuepubliquementle15 Décembre1897

PAR

Jean-Bonaventure-Joseph MAILLE

Elève duServicede Santé de laMarine

Né àArgclès-sur-Mcr(Pyrénées-Orientales'), le 22Novembre1872.

I MM.Piéciiaud._Lanelongue^. professeur. ^. Président.

professeur.

Villar..^. . agrégé. ^. .

Sabrazès. . agrégé. . .

ExaminateursJe la Ttee:

K'gf":

Le Candidatrépondraaux questionsqui lui serontfaites^sur

les diverses

parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

Imprimerie Miocque-Balarac, Rue

d'Albret, 26

1897

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS ^:

MM. MICÉ

AZAM \ Professeurs honoraires.

DUPUY MM.

Clinique interne .

PICOT.

PITRES.

Diminue externe ' DEMONS.

Clinique externe.

.} LANELONGUE Pathologie interne^. N...

Pathologieet théra¬

peutique générales YERGELY.

Thérapeutique ^{. . .} ARNOZAN.

Médecineopératoire MASSE.

Clinique (raccoucliemenls ^{. .} MOUSSOUS.

Analomie pathologique ^{. . .} COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale

et histologie ^{. . .} VIAULT.

MM.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAl^ET.

Médecine légale ^{. .} MORACHE.

Physique BERGONIE.

Chimie.

Histoire naturelle ^. Pharmacie

Matière médicale. .

Médecineexpérimentale . . .

Clinique ophtalmo¬

logique

Clinique des maladies chirur¬

gicales des enfants . . .

Cliniquegynécologique . . .

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRE.

BADAL.

PIÉCHAUD.

BOURSIER.

AGREGES EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interne et Médecine légale).

MM. MESNARD. I MM. SABRAZÈS.

CASSAET. _Le

DANTEC.

AUCHE. |

section de chirurgie et accouchements

Pathologie externe.

Anatomie ^.

Accouchements.

( MM. VILLAR.

BINAUD.

I BRAQUEHAYE

section des sciencesanatomiques et physiologiques

tMM. RIVIÈRE.

I CHAMBRERENT

MM. PRINCETEAU.

CANN1EU. Physiologie. . . . MM. PACHON.

Histoire naturelle BEILLE.

section des sciences physiques

Physique. ^{. .}

Chimieet toxicologie

MM. SIGALAS.

DEN1GES.

Pharmacie M.BARTHE

COURS COMPLEMENTAIRES

Clinique interne desenfants _MM.

MOUSSOUS_.

Clinique desmaladies cutanéesetsyphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx, des oreilleset du nez Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

DENUCÉ.

RIVIERE.

DENIGES.

Le Secrétairede la Faculté: LEMA1RE.

Par délibérationdu 5 août1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui luisontprésentées doiventêtreconsidéréescomme propresàleursauteurs, et qu'elle n'entendleurdonner niapprobation ni improbatioD,

«i

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

PIËCHAUD

PROFESSEUR DE CLINIQUE DES MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

C'est un plaisir pour nous de

pouvoir remercier ici publi¬

quement tous ceuxqui ont quelque

droit à notre reconnaissance.

Qu'il nous soit permis de remercier en

particulier M. le Pro¬

fesseur agrégé Sabrazès, à qui nous

devons notre sujet, et qui,

plein de bienveillance, ne nous a

épargné ni

temps ni

conseils.

M. le professeur Piéchaud, dans

le service duquel

faitun stage malheureusement trop

court, dont

suivi

les doctes leçons avectant

d'intérêt,

fait aujourd'hui l'hon¬

neur de présider notre thèse

inaugurale, qu'il soit assuré de

notre inaltérable reconnaissance.

CHAPITRE PREMIER

Opinions des divers auteurs sur la Texture

Anatomique du Tubercule sous-cutané

douloureux.

CHAPITRE PREMIER

\N

La première notion de ces tumeurs

remonte à Cheselden dans

son Traitécl'Anatomie, Camper, 1760,

Démonstrationum Anato-

micopathologicarum et

Marc-Antoine Petit dans

discours sur

laDouleur, en 1793, ^en fontégalement

mention. Ils considèrent

ces tumeurs comme des ganglionsforméssurles

cordons

les appellent des «

ganglions

terme qui, pour eux,

de la

et les connexions existant entre

elles et les cordons nerveux sur le trajet desquels

elles

déve¬

loppaient.

En 1812, le chirurgien anglais

William Wood donne à

tumeurs le nom de tubercule

sous-cutané douloureux, voulant

rappeler tout à lafois que ces

productions pathologiques siègent

sous la peau et qu'elles

s'accompagnent de douleurs presque

toujours tout-à-fait

disproportionnées, quant à leur intensité,

avec leur faible volume. Descot dans sa

Thèse de 1822,

Observation de Royerdans ^son

Traité cles Maladies de la Peau,

confirment cette idée.

Dupuytren se

rappelant

certain nombre de cas dans lesquels,

en vain, l'on avait

cherché des connexions

frappé

surtout par la

terminaison fatale d'une de

tumeurs qu'il ^a

opérée à

l'avant-bras et qui

été suivie de reproductions par les

ganglions

lymphatiques, crut à leur malignité, les considéra

comme des tumeurs squirrheuses

fibro-celluleuses, et il n'hésita

pas à leurdonner lenom

de tumeurs fibro-celluleuses enkystées.

Velpeau objecta que, par le secours seul du scalpel, l'on ne

pouvait démontrer l'existence de filets nerveux, leur ténuité

étant telle et confondant les véritables névromes avec les tuberculessous-cutanés douloureux, il_proposalemotde« tumeurs névromatiques» à ces deux variétés. Nélaton battit enbrèche, quelques années plus tard, les idées de Velpeau, s'appuyant sur lefait _que, si la dissection ne pouvait démontrer l'existence de

connexions avec lesnerfs, ^ce n'étaitpas que ces filaments étaient trop ténus, mais qu'on pouvait bien admettre la non existence probable de ces connexions, du reste partisan des idées de Dupuytren, il avait observé des exemples de repullulations de généralisations à la suite de leur ablation, etles décrit en consé¬

quencesous le nom de tumeurs squirrheuses enkystées.

Par contre Houel, en 1853, dans ^un mémoire sur le névrome

adressé à la Société de chirurgie, se rattache à l'opinion de Velpeau et croit^quecesproductionssont devéritables névromes,

dont quelquefois cependant il est difficile de démontrer la continuité, les relations ^avecles nerfs duvoisinage.

En _somme, pendant cette longue période, sebasant^surl'obser¬

vation clinique etsur la dissection pure, chacun considère cette

tumeur à safaçon etlui donne ^un nom qui lui rappelle, soit sa forme extérieure et ses douleurs, soit ^sastructure etses relations

avecles nerfs.

A partirdu moment où le microscope futappliqué à l'étude des

tissus, on ne manqua point de lui demander la solution du problème et de l'employer à l'examen destubercules sous-cutanés

douloureux.

C'est d'abord Pagetqui, dans son ouvrageoriginal, donne une

longue description des tubercules sous-cutanés douloureux :

« Parl'examen microscopique, il a donné plusieursvariétés de

tumeurs : une première comprendrait des fibromes; une autre

des fibromeskystiques; une troisième présenterait une structure

nettement fibreuseet semblerait composée d'un blastème enucléé [sic) ; une quatrième consisterait en noyaux larges inclus dans

une substance homogène. Paget en conclut que le plus souvent

ellessont formées de tissu fibreuxou rudimentaire; ellespeuvent

— 13 —

aussi être fibro-cartilagineuses,

ainsi

Muller et beaucoup

d'autres en ontdécrit. Une gravure

de l'atlas de Bennet est le

seul cas certain de structure

cartilagineuse. Dans les autres cas,

le microscope n'apas

été employé, et l'œil

peut pas distinguer

entredu tissu fibro-cartilagineuxet

du tissu fibreux dense.

Mais,continuePaget, en

considérant la douleur que provoquent

ces tumeurs, la première

question qui

est de savoir quelle

est leur relation avec les

nerfs. Y a-t-il des tubes nerveux

englobés dans la

tumeur? Sont-ce simplement des tumeurs des

nerfs superficiels ou

sous-cutanés, comme Yelpeau semble le

croire? L'opinion

générale est contre cette supposition ; d'après

le professeur

anglais. Comme Dupuytren l'avait fait avec le

scalpel, avecle

microscope, il dit avoir cherché sans succès ^ces

filets, maisajoute-t-il,

je puis avoir méconnu des fibres nerveuses

et « la négation est

bien difficile à prouver dans ce cas ».

En effet, on rencontre

quelquefois des

de névromes, c'est-à-

dire de tumeurs fibreuses dans

la gaine des nerfs, qui imitent

absolumentles tumeurs

sous-cutanées. Stanley a observé un cas

de ce genre.

Beaucoup de tumeurs,

dites tumeurs sous-cutanées doulou¬

reuses, doiventavoir

été des névromes semblables, mais je suis

disposé à croire que

nombre d'entre elles ont seulement avec les

nerfs des connexions analogues

à celles des autres tumeurs

bénignes, qui

reçoivent dans leur substance quelques fibres

nerveuses.

En effet, ce nesont pas

de vrais névromes, car les névromes

sont ordinairement nombreux

chez le même sujet, contrairement

aux tumeurs

sous-cutanées, grossissent constamment et n'ont

guère de

limite dans leur accroissement et, enfin, s'observent

plus souvent

chez l'homme.

Mais, même s'il

était prouvé

ces tumeurs sont dans les

nerfs, la question

relative à la douleur ne serait pas résolue.

En effet, beaucoup de ces tumeurs

situées dans les nerfs ne

sontpas douloureuses,

et il est remarquable que le plus souvent,

quandune grosse

tumeur s'est développée dans un tronc nerveux,

elle n'aoccasionné ^{que peu ou} pas

de douleur. C'est pourquoi,

selonPaget, on ne peut attribuer ce symptôme à une altération méconnue des fibres nerveuses clans la tumeur ou près d'elle, et

on doit admettre, quoique ce soit une expression _vague, que la

douleur rentre dans _cet étatmorbide qu'on appelle «névralgie», sans que nous sachions rien de cetétatnévralgique. ^»

En définitive, il ressortde cet exposé des idées de Paget que nous empruntons à M. Beurnier dans une étude très intéressante publiée en 1884 dans ^lesArchives de Médecine, qu'il ne croit pas que les tubercules sous-cutanés douloureux soient constitués d'ordinaire _par des névromes.

Quelques années après Lebert, en 1857, publiait ce qui suit :

« Nous ne trouvons pas qu'on ait desraisonssuffisantes,jusqu'ici,

pouradmettre lanaturenévromatiqueclecesproductions acciden¬

telles. D'abord, à l'examen microscopique, ^{on ne} trouve autre chose _que des éléments fibreuxentremêlés de noyaux et de corps

fibro-plastiques rares. Pas de filets _nerveux; et de plus, la tumeur, qui se montre le plussouventchezlesfemmes, nedépasse guère le volume d'un haricot ou d'une noix, tandis _que le névrome, plus commun chez l'homme, est bien moins limité dans

sonaccroissement. ^»

Deux ans plus tard, un élève de Velpeau, M. le Dr Lecliat, danssaThèse, est d'avis _{que ces} tumeurs sont ou des névromes sous-cutanés ou des modifications du tissu glandulaire. Sangalli

à la mêmeépoque, n'hésite pasà les comprendre dans les tumeurs fibreuses, fibroïdes ou fibro-plastiques.

Enfin, en 1869, paraît l'ouvrage de Broca, où il est discuté

longuement sur les relations des tubercules douloureux avec les nerfs. Après avoirsignalé, nous dit M. Chandelux, que : « dans quelques cas exceptionnels, la tumeur est véritablement un

névrome des petits filets nerveux superficiels, il montre que, dans beaucoup d'autres, laproductionpathologique estconstituée,

soit par du tissu cartilagineux (cas de Muller), soit enfin par des éléments glandulaires de la _peau, les glandes sébacées par

exemple, ayant subiune hypertrophie et des modifications parti¬

culières. Windsor avait déjà cité ^{un cas} de ce genre; Broca ajoute une observation qui lui est personnelle. 11 a soin en

dernier lieu de mentionner _que Begin et Sanson ont publié une observation de lipome sous-cutané devenu douloureux. Voici

donc des exemplesnombreux destinés à montrer que si, parfois,

le tubercule sous-cutané appartient à la classe des névromes, le plus souvent il est constituépar destissus divers et

il le qualifie

de « tubercule irritable » voulant indiquer par là quele phéno¬

mène douleur est un phénomène subjectif. Il résume même son

opinion dans leslignes suivantes : « Ilest bien clairque

c'est

malade qui est irritable etnonpas la tumeur, lorsqu'on voit l'irri¬

tabilité se manifester successivement chez le même individu dans

des productions accidentelles de nature

différente,

alterna¬

tives d'irritabilité ou d'indolence complète, ^au gré des circons¬

tances, qui exercentleur action surl'ensemble de

l'organisme...»

Deux ans plustard, d'ailleurs, parut la traduction française

de

l'ouvrage de Virchow, qui

déclare s'associer à

opinion

en effet, dans sa pathologie des tumeurs, il montre le même

éclectisme _que Broca; et c'est dans ce traité que nous trouvons

mentionnée l'opinion de Schub, quiadmet que le plussouvent011

a affaire à des tumeurs sanguines.

Après les ouvrages de Broca et

de Virchow, l'attention fut

vivement attirée sur la nature anatomique des tubercules sous- cutanés douloureux, et cette affection estle sujet de nombreuses

thèsessoutenues devant la Faculté de Paris: Bouchage en 1874;

Berrué en 1875; Gœclieo en 1876 et Marquié en 1880. Dans

l'intervalle desthèses de Gœclieo etde Marquié paraissaient des

travaux : une communication de M. Monod à la Société de chirurgie sur deux cas d'angiomes

douloureux et

observation

de M. Chandelux sur unfibro-mvxome douloureux, probablement développésur le coté latéral interne

de l'annulaire et renfermant

au milieu de son stroma des tubes nerveuxà myeline.

En 1881, Hoggan publie une contribution

à l'étude des tuber¬

culessous-cutanés douloureux. Avec uneobservation à l'appui, il

en faitun adénome typique desglandes sudoripares, etpour lui,

ces tumeurs 11e sont pas des névromes, ainsi qu'onle croit, dit-il,

en Angleterre eten France.

16

En 1882, M. Chandelux, dans les Archives de

Physiologie

normale elpathologique, publie ses

recherches

les tubercules

sous-cutanés douloureux, et dans un exposé de la question très

détaillé, après avoir critiqué les travauxde ses

prédécesseurs

de

Follin, qui appelle ces tumeurs des fibromes

sous-cutanés

douloureux, de Corail et Ranvier, qui les classent parmi les

névromes douloureux, de Labbé et Legros (Journal de VAnatorrae

et de la Physiologie, de

1870-1871),

découvert dans

leur texture des filaments nerveux pour la plupart, tubes à myeline, mais aussi fibres

pâles de Remak; il décrit plusieurs

cas de tubercules sous-cutanés douloureux : fibrome papillaire

douloureux d'une glande sudoripare,

epithelioma tubulé doulou¬

reux d'une glande sudoripare,

névrome corpusculaire

douloureux du collatéral

interne de l'annulaire; ces quatre tumeurs ont une structure

variable, maistoutesrenferment des nerfs, fibres à myeline et

fibres deRemak, et il existeune dilatation des vaisseauxsanguins

et formation d'une couche vasculaire pseudo-erectile.

M. Malherbe, en 1886, dans une Communication au Congrès

de Chirurgie, écrit ceci : « Nous avons pu

recueillir cinq de

tumeurs si rares. La première que nous avons

étudiée fut

recueillie en 1874. Après de longues hésitations, ^nous

pûmes

nous convaincre, en employant la réaction de l'acide

azotique à

1/5 indiqué parVirchow, qu'il

s'agissait d'un

à fibres

lisses. Un second spécimen recueilli quelques

années après

montra identiquement semblable au premier par sa structure.

Bref, en l'espace de douze ans, nous avons

recueilli cinq

étaient enveloppées d'une

coque fibreuse et n'étaient en rapport avec aucun

filet

visible à l'œil nu. Nos recherches histologiques n'ont pas été plus heureuses et ne nous ont

rien appris relativement

sous-cutanés

les nerfs. Nous

donc réduits à faire des hypothèses à ce sujet... »

D'après cet auteur donc, les

tubercules sous-cutanés doulou¬

reux, sontdes myomesà fibres lisses; c'est la

même conclusion

qui ressort destravaux publiés par MM. Heurtaux et

Franco de

Nanteuil dans le Bulletin de la Société Anatomique de Nantes.

M. J. Bret, préparateur du Laboratoire

d'Anatomie Patholo¬

gique, a publié en dernier lieu

à

1890, dans la Province

Médicale, une note sur quelques cas de

tubercule sous-cutané

douloureux. Dansune première observation,

il

dit qu'une

petite tumeurcornée siégeant sur

le

droit d'une femme

âgée detrente-huitans, provoquant

des douleurs épouvantables

et des lancées dans le genou, sous l'influence

de certaines

circonstances, était constituée ^{par :} « des

fibres musculaires

présentant le type

habituel

fibres lisses du type fasciculé le

plus voisin, du type

strié... Le tissu conjonctif entre en petite

quantité dans la

constitution de la tumeur

séparer les

faisceaux musculaires. Ceux-ci présentent des

caractères géné¬

raux absolument semblables à ceux des « arrectores

pilorum

la

normale située au-dessus de la

tumeur, mais l'examen histologique,

suivant la technique de

Chandelux, ne fait découvrir « ni

fibres de Remak, ni tubes

nerveux, résultat également

négatif des fragments traités ^par

l'acide osmique. »

Il cite une seconde tumeur dont

l'observation n'a

été

publiée et qui

était, elle aussi, constituée ^par un myome à fibres

lisses.

Unetroisième tumeurest constituée par

des tramées irrégu¬

lièrementcylindriques de

cellules épitheliales de petites dimen¬

sions, sans évolution

cornée. Elles paraissent se rapporter

comme typeà ^«

l'epithelium sudoripare

Ladernière tumeur « comprise entre le

revêtement cutané et

une couchede tissu cellulairelâche, dans

laquelle

trouvent des

nerfs et des vaisseaux est constituée par un

bloc de tissu fibreux

creusé d'espaces caverneux,

vides

remplis de sang coagulé. »

En résumé, des tumeurs décrites en

détail

M. Bret, il

résulte qu'ellesétaient

constituées

myome à fibres lisses

sans tissunerveux dans sa constitution, par un

epithelioma sudo¬

ripare avectissu nerveux,

la dernière était un fibrome télangiec-

tasique.

18

Nous concilierons cet historique détaillé à dessein en disant

avec ce dernier auteur — nous serons du reste de l'avis de

A. Broca — que : une tumeur quelconque peut

être le fond

anatomique de cette affection.

Mais si la structure diffère, ce qui reste un, c'est la douleur qui

accompagne lestubercules

sous-cutanés; douleur dont la descrip¬

tion et le mécanisme varient suivant les auteurs, c'est ce que

nous essayerons d'exposerdans notre

chapitre suivant.

CHAPITRE II

Description et mécanisme des douleurs

d'après

les divers auteurs.

CHAPITRE II

L'on a longuementécrit surla douleur dans le tubercule sous-

cutané, l'on s'est demandé même si cette tumeur pouvait exister

sans ce facteur et, dans ^{une revue} de plus de soixante ^cas, un auteura vu que la douleur existaittoujours.

Quel estson caractère ? Il varie avec les individualités, tantôt c'est^un simple éclair, un léger fourmillement, ^unedémangeaison agaçante, une sensation d'arrachement : « On dirait, dit une malade qui cherchait à dépeindre ^sa douleur (observation de Camper), qu'on me gratte douloureusement, qu'on ^me pique, qu'on me darde denombreuses lancettes dans lapartie ». Tantôt,

c'estune sensation de froid, quelquefois au contraire le malade éprouve le sentiment d'une forte chaleur qui ^rayonne vers tout

le membre.

Le plus souvent c'est^unvéritable accès de douleur

très vive

qui brusquement « comme une commotion électrique » va

s'irra-

diant ^vers le tronc, les membres. D'autres fois, il existe un certain retard entre le phénomène producteur etl'apparition de la

douleur, ^comme dans cette observation de Bouchage.

« Un étudiant de bonne constitution, mais avec prédominance

de l'élément nerveux, a une tumeur grosse comme un petit pois,

faisantsaillie, située alajambe droite à quatre bons travers de doigt au-dessus de la

malléole.

qu'il fit lui-même le

diagnostic de sa tumeur par la lecture

de l'excellent article de

Follin dans son Traitédepathologie externe...

» Les accès ne viennent _pas spontanément, il faut les provo¬

quer, soit ^en touchant la tumeur comme pour en faire l'examen,

soit parle grattement, soit et surtout parla marche. La pression brusque et violente les fait naître aussi.

X... nous fait observer _que les douleurs ne surviennent pas aussitôt _{que ces} différentes causes agissent, qu'il y a làcommeun

temps d'arrêt entre la cause et l'effet produit. Ainsi, ce n'est pas quelquefois pendant les premiers temps de la marche, mais pendant le repos qui suit; que si un coup brusque etviolent est

porté sur la tumeur, iléprouve ^une douleur vive, mais qu'il faut

la différencier de l'accès. Sanspouvoirpréciserle moment donné

entre la ^cause irritanteetl'effet douloureuxqui s'ensuit, ilsignale

cet intervalle, qu'il regarde comme une sorte d'incubation des douleurs.

« Il nous fait encore la remarque suivante ^: l'intensité et la

fréquence de ^ces sortes d'accès douloureux ^ne _{sont pas} toujours

les mêmes; il lui a paruqu'uncertain étatd'erethismenerveuxest

plus nécessaire pour l'apparition de ces douleurs que toute exci¬

tation de nature locale. Il entend _par là que, malgré ^une vie active, toute de mouvement, comme celle qu'il mène pendant les

vacances, il souffre peu, beaucoup moins que pendant son séjour

à Paris. »

D'autres fois enfin la douleur, légère ^au début, ^va crescendo jusqu'à ce qu'elle ait atteint une intensité telle _que le torturé en

perde la raison, envienne à se servir d'un couteau pour couper

son pied, comme cette femme dontparle Valsalva, à moins qu'il

n'ait de véritables crisesrappelant celles de l'épilepsie.

« Il y a des sujets irritables, dit Richard, qui, pendant les paroxysmes, éprouvent de véritables spasmes convulsifs; dans quelques cas, on a vu les accès accompagnés de syncope, d'épi- lepsie, et il cite une observation dans laquelle il est dit _que le citoyen Leduc, un des anciens disciples de Portai, a guéri une femme qui éprouvait de fréquents accès d'épilepsie, qui commen¬

çaient par de vives douleurs du _pouce de la main droite, par

l'extirpation d'un durillon près de l'articulation de la première

avec la deuxième phalange du côté de la paume de lamain. »

Lt en allant chercher à une source moins lointaine, nous navons qu'à nous reporter à l'observation de M. le Professeur Piéchaud, publiée le 9 septembre 1888 dans la Gazette hebdoma¬

daire des Sciences Médicales.

Certaines circonstances influent sur la production du phéno¬

mène douloureux. Tantôt il se produit spontanément sans cause connue, le plus souventle malade rapporte le début de ces accès

à une chute, à un coup reçu quelquefois il y a bien longtemps,

dix à quinze ans, dix-huit ans dans une observation de Descot.

(Thèse de Paris 1822). Ces douleurs apparaissent par la pression,

un frottementléger empêchant le port de bottines hautes, obli¬

geant la malade à relever sa jupe, la contraction des muscles sous-jacents, l'approche d'un orage « immédiatement avantqu'il

tombât beaucoup de pluie ^ou de neige ». Memoirs of the Médical Society of London, vol. III, page58, après un travail exagéré la veille, après une émotion morale ou au moment des époques

menstruelles ou de la grossesse.

Nousavons été même frappé de cefaitque, dans la plupart des observations publiées, les auteurs ont remarqué cette influence.

« Une malade de J. Bret porte sur le genou droit une petite

tumeur dont elle ^a aperçu l'existence il y a treize ans. Cette tumeur, de temps en temps, lui détermine de petits élancements douloureux, particulièrementau momentdes règles etdurant ses grossesses. Al'occasion de son avant-dernière grossesse (durant

les neufs derniers mois de 1888), ces paroxysmes douloureux ont acquis une intensité particulière, mais ces douleurs, causéespar la présence de la tumeur, s'atténuèrent considérablement après

l'accouchement

Les paroxysmes qui revêtent le type fulgurant, ont une durée

de un quart d'heure environ, ils se reproduisent cinq à six fois

dans les vingt-quatre heures, ils apparaissent sans cause ou

simplement à l'occasion d'un bâillement, d'un effort de toux.

Les changements de température ambiante, les variations climatériques sontsans influence.

Dans beaucoup d'autres observations, les variations climaté¬

riques ont ^ungrand rôle, l'été « parce que, à cette

époque,

beaucoup d'électricité dans l'air», les

températures humides

nous pourrions citer à l'appui cette

observation de Béclard père

« Etant étudianten médecine, élève interne à l'hôpital d'An¬

gers, il habitait unappartement

situé à plusieurs pieds au-dessous

du sol de lacouret couchait dans unealcôve creusée dansl'épais¬

seur du mur de l'hôpital. Il eût, au bout de quelques mois de séjour dans ce lieu insalubre, un

accès d'arthritis

orteil;

et peu de temps après il se développa ^sous la peau

qui

la veine etle nerf saphène internes à lajambe une tumeur dure,

grosse comme un grain de bléet qui, toutes les

fois qu'elle était

touchée _parlemalade, soit ^en mettantou en otant ses

vêtements,

soit dans toute autre circonstance, occasionnait une douleur qui

s'étendait comme un choc électrique surle pied dans la direction

des ramifications du nerf. Ayant obtenu des administrateurs de l'hôpital un autreappartement, il fut, au bout de quelques mois, guéri de lanévralgie et du tubercule

sous-cutané {sic). La même

personne, quelques années

après, étant à Paris, eût

le

menton un petitfuroncle dontlacicatrice resta pendant plusieurs

mois le point de départ d'une douleur vive excitée par le frotte¬

ment du rasoir, et qui s'étendait en rayonnant au devant du cou et de lapoitrine. »

Pour expliquer le mécanisme des douleurs dans le tubercule

sous-cutané douloureux, les auteurs ont émis divers avis.

Nous ne ferons _que citer la théorie de Cabaret dans la Gazette

Médicale de 1851, qui nousparle « d'unetumeur qui a la forme

d'une fève de marais renfermée avec une petite quantité de

sérosité dans une enveloppe opaque, dense, fibro-cartilagineuse, espèce de kyste qui s'opposaitvraisemblablement à son dévelop¬

pement et excitait probablement les douleurs ^que ressentait le

malade », pour que le lecteur soit convaincu que ce n'est ^que

pure hypothèse fantaisiste.

Mais, _par contre, les auteurs qui suivirent prirent ^pour leurs explications une base plus solide, fondèrent sur l'anatomie

propre du tissu des théories qui, dans certaines limites, sont

vraies ou toutau moins rationnelles.

Bouchage nous dit : « que si leshistologistes nous ontfait voir qu'il n'existaitpas de filetsnerveuxbien évidents jusqu'àprésent

aveclesquels la tumeurfuten rapport immédiat, il n'en est pas moins certain qu'elle se trouve en contactpar sa périphérie avec les ^rameaux qui se rendent à la peau. Ces petits filets nerveux, qui sont dans des conditions spéciales de sensibilité sont empri¬

sonnés dans ce réseau vasculaire et contractile et ce n'est peut- être pastrop se hasarder que de penser qu'ils peuvent subir une

pression à l'aide de ces fibres-cellules d'un

côté,

active, etde l'autre de cettemasse fibreusearrondie, dure, jouant

le rôle d'un _corps résistant. Aussinous sera-t-il permis de croire

que cette action des fibres cellules est d'une certaine importance

dans la production de la douleur, si elle n'en est la cause unique.

Onne peuts'empêcher de constater lefait, si l'on se rappelle en

outre que ces douleurs ont besoin d'être provoquées pournaître, qu°ellesapparaissent lentement, qu'ily a certaine analogie entre

ces phénomènes et ceux de la contraction des fibres

musculaires

lisses, qui ont pour caractère d'apparaître par les excitants, de

se produire lentement et de finir de même ».

En _somme, c'est la théorie qu'a préconisé M. Malherbe, qui

fait du tubercule sous-cutané douloureux, un myome à fibres

lisses. Et il dit : « Ou de deux choses l'une : ou bien il ya des

nerfs dans la tumeur ou bien iln'y en a pas. S'il y en a, on comprend dereste commentle tissu

musculaire

contractant,

comprime les terminaisons nerveuses et

détermine

crises

douloureuses si remarquables quetouslescliniciens ont

signalées.

« S'iln'y a pas de nerfs dans la tumeur,

il faut admettre qu'en

devenantdure etcontractée, la tumeur agit sur' les nerfs de la

peau voisine comme le

ferait

étranger, et la continuité

de l'excitation amène unehyperesthésie de larégion malade. » Quand la tumeur, constituéepar unbloc detissu fibreux

creusé,

d'espaces caverneux, lacuneux, est

comprise entre le revêtement

cutané et une couche de tissu cellulaire lâche, dans laquelle se trouvent des nerfset desvaisseaux, avec M. Bret noustrouvons

que « l'interprétation du

mécanisme de la douleur est simple,

soit_que l'on invoque comme cause

de la compression

les changements de volume de la tumeur

elle-même,

structure lacunaire presque hemorrhagique

rend susceptible

d'alternatives de vacuité ou de réplétion, soit que l'on

admette

l'érectilité du tissu périphérique, où noustrouvons

des vaisseaux

et des troncs nerveux en assez grandeabondance et assez rappro¬

chés pour que la turgescence des premiers puisse

produire des

Lorsque le tissu interstitiel constituépar untissuconjonctifpeu

dense renferme « un bloc fibreux constitué par des couches conjonctives concentriques qui parait être un

nerf sclérosé coupé

entravers... _», onpeut se borner à signaler le parti que l'on peut tirer de la présence de troncs nerveux au sein

même de la

tumeur pourl'explication de la douleur.

Mais lorsque, malgré un examen histologique attentif, l'on n'a

pu découvrir d'élément ^nerveux dans la constitution, la texture

de latumeur, à sa périphérie ou dans sonvoisinage, lorsque l'on

considèrel'intensité des douleurs, douleurs épouvantables s'irra.

diant danstout un membre, ^se généralisant, faisant naître des attaques rappelant celles de l'épilepsie, il est juste qu'on ^en

vienne àchercher la solution du problème, nonpoint seulement

dans ce petit nodule, pas plus gros quelquefois qu'un pois, mais

dans l'individu qui le porte. Le mot de tumeur irritable de

Brocanous invite du reste à cette tendance, mais ce n'est qu'un

motqui n'explique rien.

Guidé par notre Maître, M. le Professeur agrégé Sabrazés,

dans cette voie, nous avons fait des recherches, nous avons recueilli des matériaux pour étayer la théorie que nous expo¬

serons dansnotre chapitre suivant.

Note. —Nousavonsécrit au Directeur du bureau des constatations médicales de la Grotte de Lourdes, aprèsavoir cherchéenvain dans lesdiverses communi¬

cations, si des individusporteursde tumeurs dites tuberculessous-cutanés dou¬

loureuxau sortir despiscines,avaientvu leurs douleurs s'atténueroudisparaître.

11 nous a été réponduévasivement à cesujet, mais parcontre on nous a dit:

» que souvent des poitrinaires au sortir des piscines viennent déclarer qu'ils

» sontguéris.— On lesausculte, rien n'est changé dans l'état despoumonsmais

» Ils ne souffrentplus. —Les douleurs musculaires intercostalesont disparu.—

» Ils se trouventmieux. »

Le phénomène douleur peutdonc s'atténuer dans ces circonstances, et ici où

iljoueun si grand rôle, il aurait été très intéressant d'avoir une réponse plus

nette quiaurait pu trancher peut être le différend. — Nous le regrettons très vivement.

CHAPITRE III

Il existe des tumeurs dans lesquelles du tissu nerveux est

enserré, dissocié, altéré, les

neuro-fibromes de Reiclilin-

ghausen, les

névromes plexiformes et pourtant elles

déter¬

minentque desdouleurs peu

vives quand elles

sont

nulles.

Nous avons eu l'occasion d'examiner un sarcome dans

lequel lq

nerf radial était emprisonné, dissocié par la tumeur.

Cette

tumeur nécessita ^une première intervention.

M. Lanelongue

réséqua le nerfsur une

longueur de cinq centimètres. Le néo¬

plasme ayant

récidivé, M. Baudrimont fit

ablation plus large,

réséqua letronc du

nerf radial qui était englobé derechef; ^or,

cette tumeur maligne encéphaloïde,

naturellement adhérente

tissu nerveux, ne s'accompagnait que de

douleurs médiocres

lorsqu'on exerçait sur

elle

forte pression.

D'autre part, combien de gens

portent le long de la crête du

tibia ou ailleurs, despetitsnodules, des

fibromes

douloureux.

C'estle mêmefait qui se passepour les

polypes de l'urèthre qui

sont quelquefois

horriblement douloureux, d'autres fois insen¬

sibles, et qui pourtant ne

renferment ni les

ni les autres

d'élément nerveux appréciable dans

leur texture. Dans

combien d'observations avons-nous cité

de tumeurs très douloureuses renfermant ^peu

de tissu

dansnos observations un examen

histologique attentif et intelli¬

gentn'a pu

découvrir la plus petite fibre nerveuse.

En accordant même, ^ce qui est exagéré, que quelque chose ait

pu échapper ^aux recherches, nous noustrouvons aux prises avec cette contradiction. Peu ou pas de tissu nerveux et douleurs épouvantables. Qu'onnouspermettede rechercheruneexplication

rationnelle.

Les tubercules sous-cutanés douloureux ^se rencontrent surtout chez des héréditaires nerveux présentant eux-mêmes quelquefois

des stigmates de la grande névrose comme l'enfant dont parle

M. le Professeur Piéchaud qui « impressionnable, intelligent,

élevé parun ecclésiastique, soumis à une éducation excellente

mais un peu mystique, se plaignait de douleurs cardiaques sans

palpitations ni altération des bruits du cœur, et avait de plus un peu d'anesthésie de l'arrière-gorge, ou, du moins, une sensibilité

médiocre. ^» Onles trouve chez les femmeset surtout au moment où le nervosisme se réveille chez elle, àl'époque de la menstrua¬

tion, de la _grossesse ou de la ménopause. Influencées par les

troublesmétéréologiques, les douleurs s'exagèrent « avant qu'il

tombât beaucoup de pluie ou de neige, au moment où il y a

beaucoup d'électricité dans l'air », dans une atmosphère humide;

elles naissent et s'accroissent sous l'influence d'une émotion morale.

Localisée en un point, sorte de bouton électrique, de clou, la

douleur s'estinstalléeparfois lentement, insidieusement, au point

que l'individu perde la notion de l'année où il a commencé à souffrir, subit des rémissions dans son intensité et dans sadurée;

elle reste cantonnée dans le territoire qu'elle s'est fixé, où elle

s'irradie quelquefois de là comme centre, et ces irradiations ^ne correspondent pas à une systématisation nerveuse nettement

' délimitée. « Un malade qui porte un tubercule, unclou doulou¬

reux lelong du tibia, souffre dans les paroxysmes sous l'aisselle

de l'autre côté. » Tousces caractères nous rappellent nettement

ceux de l'affection que M. Paul Blocq décrivit lepremier dans la

Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie du 30 mai

1891 sousle nom de topoalgie « douleur fixelocalisée dans une

région variable, mais en rapportavec un district anatomiquement

ouphysiologiquementdélimité ».