Légendes
Figure 1. Érythème lunulaire, cannelure unguéale.
Figure 2. Formation nodulaire sous- unguéale révélée à l’IRM, lors de la séquence T2, avec encoche sur la corticale dorsale de la phalange distale.
Tumeur glomique • Ongle • Onychalgie.
Glomus tumor • Nail • Onychalgia.
Un ongle très douloureux…
A very painful nail…
E. Matichard
(Service de dermatologie, hôpital Bichat - Claude-Bernard, Paris ; Institut hospitalier franco-britannique, Levallois-Perret)
U ne patiente âgée de 40 ans consulte en dermatologie pour une déformation douloureuse de la tablette unguéale
de l’auriculaire droit, installée progressivement sur plusieurs années.
Observation
Elle ne présente pas d’antécédent particulier et ne prend aucun médicament.
L’interrogatoire retrouve l’existence d’une douleur gênante, de plus en plus intense au fi l du temps. Celle-ci survient au moindre contact ; elle est pulsatile, à point de départ très localisé, avec irradiation à la face dorsale du doigt. Elle est déclenchée aussi par le froid.
L’examen clinique retrouve chez cette patiente un ongle déformé (fi gure 1), avec une cannelure paramédiane, associée à une onycholyse distale et un érythème lunulaire.
Il existe un discret périonyxis.
Le tableau clinique est typique d’une tumeur glomique. Le diagnostic est confi rmé par l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui montre un hypersignal en T2 (fi gure 2), très évocateur de cette lésion, et une encoche osseuse.
Le traitement est chirurgical. Le repli sus-unguéal est récliné, une fenêtre unguéale est découpée pour exposer la matrice et la partie proximale du lit unguéal. La matrice est incisée selon un axe transversal et la tumeur énucléée (fi gure 3, p. 63) .
L’examen histologique confi rme le diagnostic préopératoire, en visualisant une proli- fération vasculaire, entourée de cordons de cellules épithélioïdes sans atypie cyto- nucléaire, et un stroma fi brohyalinisé.
Discussion
Les tumeurs glomiques représentent 2 à 4 % des tumeurs de la région unguéale et touchent principalement les femmes entre 30 et 50 ans. Soixante-dix pour cent de ces tumeurs sont localisées sur la main, notamment sur les doigts, et surtout dans la région sous-unguéale, car celle-ci est riche en glomus de Masson (1) .
La tumeur glomique, le plus souvent unique, est de diagnostic clinique habituellement.
La sémiologie est typiquement celle d’une érythronychie à base extrêmement douloureuse, présentant un aspect bleuté ou violacé, sous-unguéal, associée en regard à une fi ssure de la tablette sur son bord libre (encoche distale). La triade symptomatique typique associe une douleur intense, une localisation élective du point douloureux et une hypersensibilité au froid. Parfois, la tablette est déformée, avec des stries longitudinales ou une cannelure (fi gure 4, p. 63).
Dans certains cas, cependant, il n’y a aucun signe clinique. Seule la douleur permet de penser au diagnostic (2). Dans ce cas, l’IRM est utile.
Images en Dermatologie
•Vol. XI - n° 2
•mars-avril 2018 60
Cas clinique
0060_IDE 60 14/05/2018 17:49
1
1 distance : 0,64 cm 1 min/max : 2 040/2 369
2
Images en Dermatologie
•Vol. XI - n° 2
•mars-avril 2018 61
Cas clinique
0061_IDE 61 14/05/2018 17:49
La douleur (tableau) est un symptôme fréquent pour les pathologies unguéales compte tenu de l’innervation très riche de la phalange distale et de l’absence de dilatation possible de l’espace sous-unguéal.
Soit elle est aiguë, témoignant d’un processus brutal (traumatisme ou infection), soit elle est chronique, d’installation lente (tumeur sous-unguéale ou maladie inflam- matoire), et c’est précisément le cas pour la tumeur glomique.
Les diagnostics différentiels à évoquer sont essentiellement un onycho papillome (hypertrophie longitudinale bénigne d’une crête épithéliale du lit), un kérato acanthome, une exostose, une maladie de Bowen, un angiome.
Une cannelure peut faire évoquer aussi un pseudo-kyste mucoïde (figure 5) dans sa localisation sous-matricielle.
L’imagerie peut contribuer au diagnostic. La radiographie retrouve dans 50 % des cas une érosion de la face dorsale de la dernière phalange. Surtout, l’IRM de haute réso- lution de l’appareil unguéal permet de poser le diagnostic, en retrouvant un hyper- signal sur les coupes en T2 et après injection de gadolinium ; elle permet de préciser la localisation exacte de la lésion et son caractère unique (3).
Le traitement est toujours chirurgical. L’exérèse doit être complète, permettant alors la disparition de la douleur et la réduction du risque de récidive (4).
Conclusion
La tumeur glomique est de diagnostic le plus souvent clinique, mais l’IRM peut être précieuse si le tableau n’est pas classique. L’analyse histologique permet d’en faire
la preuve.
IIRéférences bibliographiques
1. Gombos Z, Zhang PJ. Glomus tumor. Arch Pathol Lab Med 2008;132(9):1448-52.
2. Tang CY, Tipoe T, Fung B. Where is the lesion? Glomus tumours of the hand. Arch Plast Surg 2013;
40(5):492-5.
3. Pandey CR , N Singh, Tamang B. Subungual glomus tumours: is magnetic resonance imaging or ultra-
sound necessary for diagnosis? Malays Orthop J 2017;11(1):47-51.
4. Cogrel O. Exérèse d’une tumeur glomique du lit unguéal. Ann Dermatol Venereol 2016;143(12):870-1.
Tableau. Étiologies des onychalgies.
Tumeur glomique Kératoacanthome Exostose sous-unguéale Carcinome spinocellulaire Durillon sous-unguéal
Ongle incarné et ongle en pince Psoriasis
Engelure
Onycholyse aux taxanes Herpès
Légendes
Figure 3. Excision de la tumeur sous anes- thésie locale.
Figure 4. Lésion lunulaire bleutée et cannelure longitudinale.
Figure 5. Pseudokyste mucoïde sous- matriciel.
Images en Dermatologie
•Vol. XI - n° 2
•mars-avril 2018 62
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Cas clinique
0062_IDE 62 14/05/2018 17:49
4 5 3
Images en Dermatologie
•Vol. XI - n° 2
•mars-avril 2018 63
Cas clinique
0063_IDE 63 14/05/2018 17:49
