ABC Douleurs

(1)

ABC Douleurs

Dr Valérie LOMBION Pr J. HELENE-PELAGE

(2)

MISE EN BOUCHE

DOULEURS

COMMENT SE DISENT ELLES EN GUADELOUPE?

CAUSALGIE? KE ZA KÔ?

ECPA??? DOLOPLUS 2???

ABC douleurs Mai 2018 2

(3)

REPONSES

COMMENT ELLE SE

DIT EN GUADELOUPE? …

CAUSALGIE? KE ZA

KÔ? Dystrophie sympathique réflexe douloureuse régionale complexe ECPA???

DOLOPLUS 2???

Echelle comportementale des personnes non communicantes

(4)

.

Cas cliniques

(5)

Madame A, 78 ans , s’est

grabatisée à la suite d’un AVC sylvien droit superficiel

u Visite à domicile car la patiente se plaint lors des soins de nursing , dès qu’on essaie d’allonger sa jambe

droite. Sa clairance de la créatine : 60ml/min

u A l’examen clinique, son genou est inflammé. Elle est apyrétique , l’athrite septique est éliminée. Le

diagnostic retenu est une poussée inflammatoire sur gonarthrose .

u Son traitement médical actuel se compose :

- Amlodipine 10 mg/j - diclofénac 50 mg X2 /j pdt 5jrs

- Salicylate de lysine 75 mg/j – oméprazole 40 mg/j

- Atorvastatine 40 mg/j

- Paracétamol 4g/j

(6)

Vous êtes rappelé (e) car elle reste plaintive… ( mince…)

u Que faites vous ?

u Elle présenterait des douleurs permanentes modérées à intenses , qu’elle aurait été votre stratégie?

u Et pour des douleurs intermittentes ?

u Et si elle présentait une plaie chronique type escarre hyperalgique?

(7)

DEFINITION DE LA DOULEUR

« Expérience sensorielle , et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire

réelle, potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. »

International Association Study of Pain - IASP

Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP 7

(8)

TYPE DE DOULEUR

Caractéris- tiques

Type de douleur

Aigue Chronique

Fonction « alarme » Inutile – maladie

Etiologie

Stimulation thermique , chimique, mécanique

de l’organisme

Neurogene : désafférentation

Nociceptive

Durée Inférieure à 3 semaines Minimum 3 mois

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QUALITE DE LA DOULEUR

CARACTERISTIQUES

Nociceptive Etiologie : stimulus tactile, chimique, mécanique

Zones : peau , articulations, os, viscères Neuropathique Etiologie: Lésion ou dysfonctionnement du

système nerveux Zones: SNC , SNP Sine materia Etiologie: non décelée

Zones: toutes zones douloureuses Psychogène Etiologie: facteurs psychogènes,

émotionnels

Zones : toutes zones douloureuses

Dr Valérie LOMBION - assistante EMDSP

9

(10)

(11)

ECHELLES DE DOULEURS

(12)

ECHELLES DE DOULEURS

(13)

Dr Valerie LOMBION - assistante des hôpitaux

13

L'ARSENAL THERAPEUTIQUE

ACTION MOLECULES

ANTI NOCICEPTIFS

PARACETAMOL OPIOIDES FAIBLES ( tramadol, codéine, opium)

OPIOIDES FORTS ( morphine)

ANTI HYPERALGESIQUES NEFOPAM

KETAMINE

ANTI DOULEURS NEUROPATHIQUES

ANTI EPILEPTIQUES

( gabapentine,prégabaline,carbamazepine) ANTI DEPRESSEURS

(tricycliques, inhibiteurs de recapture)

(14)

LES ANTI NOCICEPTIFS POUR DOULEURS FAIBLES

-- paracétamol AINS nefopam

posologie 500 mg – 3g variable 20 mg – 160 mg pharmacocinétique 15 min-90

min 15 min -

Effets indésirables

Surdosage : Nausées,

vomisse- ments, anorexie,

pâleur, douleurs abdominales apparaissent généraleme

nt dans les 24 première

s heures

- Digestifs - Rénaux

- Hydro electrolyti-

ques - Psychosen-

soriels - Sd widal

- Gyn-obs

- GFA

- Convulsions - Somnolence

- Sueurs - Vomisse-

ment - RAU

(15)

LES ANTI NOCICEPTIFS POUR DOULEURS MODERES

CODEINE TRAMADOL EX D’OPIUM posologie 30 mg – 180

mg

50 mg – 200 mg per os 400 mg IV

10mg – 100mg

Pharmacoci-

nétique 1 heure 1 heure po 5 min IV

1 heure po 90 min IR

Présentation po Po

IV

Po suppo Effets

indésirables

Diminution du seuil

épileptogène

(16)

EFFETS INDESIRABLES

u Somnolence

u Effets psycho dysleptiques

u Rétention aigue d urine

u Constipation

u Nausée/ vomissement

16

(17)

TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX

u PHYSIOTHERAPIE

u KINESITHERAPIE / BALNEOTHERAPIE

u ELECTROTHERAPIE

u OSTHEOPATHIE…

u THERAPIE A MEDIATION CONPORTEMENTALE , ANALYTIQUE …

u RELAXATION

u HYPNOSE

u DISTRACTION, ART THERAPIE…

(18)

Un fax tombe, pouvez-vous

prendre en charge un patient en soins palliatifs, il a besoin d’un

médecin traitant?

(19)

Prendre le train en marche

u Patient de 71 ans porteur d’un adénocarcinome Gleason 9 (4+5) traité par radiothérapie + hormonothérapie

( Firmagon*) suivi par l’urologue et le radiothérapeute.

u Il existe des métastases vertébrales qui se sont compliquées d’une épidurite et de compression

médullaire au niveau de T9 nécessitant une intervention neurochirurgicale avec laminectomie il y a 12 mois en T8-T9

(20)

ATCD -Traitement

u Patient n’ayant jamais été malade

u Neurontin*

800:0/0/1

u Neurontin* 700 :1/1/0

u Oxycontin 90mg/J

u Oxynorm*10 mg tous les 4h en cas de

douleurs intenses

u Kardegic*75:1/0/0

u Amlodipine 5:

1/0/0

u Cardensiel* 3.75:

1/0/0

u Xatral *10 :1/0/0

u Duphalac * : 2/0/0

u Firmagon *: 1

injection par mois

(21)

La rencontre

u Me voilà, médecin traitant de secours , un rendez-vous est pris

u Ils habitent un RDC de maison, l’appartement en enfilade a été aménagé en tenant compte uniquement du confort du malade, dans une pièce unique faisant office de salle à manger, et chambre, séparée par un rideau qui donne sur la cuisine

u Trône le lit médicalisé, rappelant l’objet de ma visite

(22)

La visite à domicile

u L’écoute était primordiale pour apprendre à connaitre ce patient, ses attentes et savoir la place qu’il voulait que j’occupe

u Il ne comprenait pas que son médecin traitant ne fasse pas de visite à domicile, sa femme de renchérir , il ne peut plus monter les escaliers pour se rendre au cabinet

u L’isolement était un des éléments qui prédominait

u

Sa femme s’en occupait seule tout en continuant à travailler, car Monsieur commerçant n’avait pas cotisé

u

Alors que son mari était un homme debout, maintenant il fait comme un bébé , il ne s’occupe plus de rien, je dois l’appeler quand je suis au travail afin de savoir s’il a pris les médicaments s’il a bu et qui est passé le voir

, 22

(23)

La collaboration interprofessionnelle

u

Indispensable, l’Unité de prise en charge de la douleur et

soins palliatifs qui s’occupait de ce patient avait pris en charge les douleurs physique et morale et trouvé un médecin traitant pour assurer le relai en ville

u

Me voila médecin de secours, une posture pas très confortable

u

Je suis la bienvenue mais non choisie librement par le patient

u

J’évalue rapidement la situation, tout repose sur les épaules de sa femme

u

L’équipe d’IDE très présente, est active et compétente

u

Le malade est seule la journée

u

Il se plaint des douleurs des jambes qui persistent mais moins fortes qu’au début

(24)

DOULEUR INSTABLE

u Avant de penser que c’est un toxicomane

u Le croire, évaluer la douleur, l’apaiser par des techniques non médicamenteuses en attendant changement posologie

u Traitement de fond insuffisant

Dr Valérie LOMBION - EMDSP 24

(25)

Questions

u Un médecin traitant peut-il refuser de faire une visite à domicile ?

u Décodage de la prescription qui semble bien longue

u

Quelles sont les éléments qui ont permis de prescrire la morphine ?

u

Comment a été calculée la dose initiale de morphine ?

u

Pourquoi la gabapentine ( Neurontin)à la place prégabaline ( Lyrica )

u Il continue à se plaindre des douleurs des jambes

u

Quand dois-je augmenter le traitement ? Lequel? Et comment

?

u Sa femme se plaint qu’il est très somnolent !

u

Que doit-on faire ?

(26)

SOMNOLENCE OU SURDOSAGE?

u

VERFIFIER SON ETAT DE CONSCIENCE ET SA FREQUENCE RESPIRATOIRE AVANT DE S’AFFOLER :

26

Il était insomniaque a cause de la douleur. Il se réveille

l’appel de son nom

RAS

Le traitement est instauré depuis plus de 5 jours et il a

ou a développé un EI

Vérifier la biologie et diminuer traitement de 30%

Il ne se réveille qu’à la stimulation douloureuse et

sa fréquence respiratoire est supérieure à 10

Diminution morphine de 30 a 50% - saut de prise

suivante, stimulation, O2

Sa fréquence respiratoire est inferieure a 8/ min

Oxygène, stimulation,

NARCAN

(27)

TRAITEMENT DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE

Décharges électriques – brulures - froid douloureux – picotement -engourdissement – démangeaisons –

hypoesthésie au tact , à la piqure - allodynie

ANTI EPILEPTIQUES ANTI DEPRESSEURS MORPHINIQUES Douleurs + fulgurances Douleurs lancinantes Seconde intention

Ø Gabapentine - Neurontin ØPrégabaline – Lyrica

ØCarbamazépine - Tégrétol

Amytriptiline – Laroxyl Duloxetine - Cymbalta

Oxycodone ó Oxycontin/

oxynom

(28)

INTRODUCTION / ADAPTATION DES ANTI EPILEPTIQUES

GABAPENTINE

u 300mg /j pdt 4 jours puis majoration de 300 mg/j pdt 300 mg/j

u Dose minimale efficace : 1800 mg/j

u Dose maximale efficace : 3600 mg/j

PREGABALINE

u Lyrica 25 mg /j pdt 4 jours puis majoration de 25

mg/j tous les 4 jours avec une répartition toutes les 12 heures

(29)

INTRODUCTION/ ADAPATION DES ANTI DEPRESSEURS

AMITRYPTILINE

u 25 mg mg le soir pendant un mois puis majoration de 25 mg tous les mois .

CLOMIPRAMINE

u 10 mg le soir pendant un mois puis majoration de 10 mg tous les mois

(30)

EFFETS INDESIRABLES DES TRAITEMENTS ANTI DOULEURS

NEUROPATHIQUES

ANTI EPILEPTIQUES

u

Trouble de l’humeur

u

OMI, Sensation ébrieuse

u

Si arrêt brutal du traitement :

u

insomnie, maux de tête, anxiété,

nervosité, ,

nausées, état grippal, douleurs, diarrhée

ANTI DEPRESSEURS

u ADT :CI: risque

de glaucome à angle fermé, risque de

rétention des urines, SCA sus ST tropo + récent

(moins de 3 mois)

u Épisode maniaque

u Prise de poids

u Somnolence

(31)

INTRODUCTION ET ADAPTATION DES

MORPHINIQUES

En Pratique

(32)

INTRODUCTION

POSTULAT : TOUJOURS SE REFERER A L’ EQUIVALENT MORPHINIQUE ORALE

A L’INTRODUCTION (EMO) = 1 (skenan, actiskenan, oramorph)

32

(33)

PER OS

PATIENT MOINS DE 65 ANS, PEU DE COMORBIDITE, FONCTION RENALE NORMALE

u En libération prolongée: 1 mg/Kg/j avec en interdose 1/6 – 1/10

^eme

dose journalière/4heures si douleur

intense – Max : 6 prises par jour

u **En libération immédiate: Actiskénan/Oramorph 10** mg/4 heures en systématique avec interdose de 10 mg si douleur intense/heure , maximum: 6 prises d’

interdose par jour

33

(34)

PER OS

PATIENT PLUS DE 65 ANS, OU FRAGILE, FONCTION RENALE ALTEREE

34

CLAIRANCE ENTRE

50 ET 30 µmol/ml/min CLAIRANCE ENTRE

10 ET 30 µmol/ml/min CLAIRANCE

INFERIEURE A 10 µmol/ml/min

Libération

prolongée : 0.5 mg/kg/j

Libération

immédiate : 1/6 à 1/10 de la dose journalière

/4heures si douleur intense- Max 6/j

Libération

prolongée : 0.25 mg/kg/j

Libération

immédiate : 1/6 à 1/10 de la dose journalière

/4heures si douleur intense- Max 6/j

Actiskénan*/

Oramorph* 5 mg/

8 heures en

systématique avec interdose de 5 mg si douleur intense max: 6 prises

totales par jour

(35)

SOUS CUTANE : ATTENTION DOULOUREUX

PATIENT MOINS DE 65 ANS, PEU DE COMORBIDITE, FONCTION RENALE

NORMALE

u En continu: 1/2 mg/Kg/j avec en interdose 1/6 – 1/10

eme

dose journalière/4heures si douleur intense – Max : 6 prises par jour.

u En bolus: 2.5 à 5 mg/4heures en systématique avec interdose de 2.5 à 5mg si douleur intense/heure , maximum: 6 prises d’interdose par jour

; 35

(36)

SOUS-CUTANE

PATIENT PLUS DE 65 ANS, OU FRAGILE, FONCTION RENALE ALTEREE

36

CLAIRANCE ENTRE 50 ET 30

µmol/ml/min

CLAIRANCE ENTRE 10 ET 30

µmol/ml/min

CLAIRANCE INFERIEURE A 10µ mol/ml/min En continu:

0.25mg/kg/j

En bolus : 1/6 à 1/10 de la dose journalière

/4heures si douleur intense- Max 6/j

En continu: 0.15 mg/kg/j

En bolus: 1/6 à 1/10 de la dose journalière /4 heures si douleur intense- Max 6/j

Bolus : 2.5 à 5 mg/8 heures en systématique avec interdose de 2.5 à 5mg si douleur

intense/heure ,

max: 6 prises

d’interdose par

jour

(37)

ADAPTATION DES MORPHINIQUES

SI PLUS DE 4 DEMANDES D’ INTERDOSES A LA DOSE D’ 1/6 DE LA DOSE TOTALE ó

TRAITEMENT DE FOND INSUFFISANT

=>

MAJORATION DE 30 à 50 % DE LA DOSE JOURNALIERE ET ADAPTATION DE L’

INTERDOSE

37

(38)

Avis du spécialiste : la morphine

u La voie royale :

u Titration per os :

u Forme LP : 0.5 à 1mg/kg/j en 2 prises

u Forme LI : 5 à 10 mg /4H/j en systématique

u Dans les 2 cas : interdose LI 1/6 à 1/10 dose/j si douleur intense ou EN > 6/10

u Majoration de dose de fond : 30 à 50% de la dose/j

(39)

Avis du spécialiste : la morphine

u La voie royale :

u Titration IVD:

u Diluer une ampoule de morphine dans un soluté G5 ou Na Cl afin d obtenir 1mg/ml de solution

u Injecter 2 à 3mg toutes les 5 min après évaluation douleur jusqu’à douleur faible

u Y associer du paracétamol .

u Relais 2 heures après avec un traitement de fond en attendant de traiter la cause

(40)

PCA

BOLUS

u

Dilution 1mg/ml

u

Bolus : 0,5 à 5 mg

u

Période réfractaire: 5 à 12 min

u

Nombre de bolus autorisés

u

Dose max

autorisés/heure

u

Bolus médecin

u

Dose de charge

CONTINU

u

Dose continu /h ó 1/3 EMO si IV sinon ½ S/C

u

Bolus :

Horaire : 1/24

4 heures : 1/6 – 1/10

u

Si S/C : pas plus de 5 mg car douleur

u

Valve anti retour

obligatoire dès que PCA

(41)

Appel en urgence !

u Monsieur P. a un malaise, il faut venir vite, il frissonne fièvre à 39°5, il est incohérent

u Apparition de la fièvre il y a 3 jours, il est confus, difficultés pour s’alimenter, boire, il n’arrive pas à absorber les comprimés

u Douleurs à la mobilisation en particulier la jambe gauche, champs pulmonaires libres

u Il est hospitalisé, il avait une infection urinaire à E. coli traitée par Bactrim *, il est

recommandé de mettre ses vaccins à jour, un antidépresseur Venlaflaxine LP 75 est ajouté pour la dépression

(42)

Hospitalisation

u J 12, nouvelle hospitalisation de 24 h car le patient depuis quelques jours refuse de

s’alimenter et de prendre ses médicaments, il est confus, a eu un pic fébrile à 39°

u Scanner cérébral est sans particularité , pas de désordre hydroélectrique mais une anémie à 6.3 g/dl après 3 culots globulaires Hb 8.9 g/dl VGM 89

u Retour à domicile avec une hydratation en IV et vitamines pendant 10 jours, afin d’éviter une infection le site de perfusion est changé tous les 3 jours

ABC douleurs Mai 2018

42

(43)

Appel en urgence !

u

La poursuite de l’hydratation en IV pose problème, le patient se déperfuse dans la journée quand il est seul, l’appartement est retourné dans tous les sens

u

La problématique, le patient ne mange toujours pas et boit très peu , ne veut plus prendre ses

traitements car il a l’impression d’être empoisonné mais il reste douloureux .

u

On me demande de trouver une solution pour poursuivre la réhydratation.

u

Une réhydratation en sous cutané est proposée lors de la présence de sa femme sur 12 h

(44)

Utilisation des morphiniques en pratique

u Traiter la douleur en continu: Comment allez vous gérer?

u Efficacité / tolérance : comment faites vous la part des choses ?

Prévenir les effets secondaires : que faites vous?

u Comment expliquez vous le traitement au patient et aux proches?

u Associez vous d’autres traitements antalgiques?

44

(45)

Rotation des opioïdes

(46)

LES ANTALGIQUES MAJEURS

ORALE

Libération prolongée Libération immédiate

Skénan actiskenan

Oxycodone oxynorm

Moscontin Oramorph

INJECTABLE

Libération prolongée Libération immédiate Chlorhydrate de morphine Chlorhydrate d’ oxycodone

TRANS…

MUQUEUX CUTANE

Effentora

Durogésic - Matrifen Actiq

Instanyl spray Abstral

(47)

Morphiniques oraux en pratique courante

Libération immédiate

Morphine

u

Actiskenan* 5,10,20,30 mg : gélules peuvent être ouvertes pour être administrées par sonde

u

Sévrédol* cp sécable:

10,20mg

u

Oramorph*dosette

10,30,100 mg ou solution à 20 mg/ml,

1gtte = 1,25mg morphine, 4gttes = 5mg morphine

u

Oxycodone :

meilleure tolérance pour les personnes âgées, meilleure efficacité sur les douleurs

neuropathiques

u

Oxynorm * gélules:

5,10,20 mg ou comprimés

orodispersibles à 5,10,20 mg

47

(48)

Morphiniques oraux à libération prolongée

Morphine

u Skenan*LP

10,30,60,100,200 mg : gélules peuvent être ouvertes

u Moscontin cp LP:

10,30,60,100mg les cp ne doivent pas êtres coupés ou croqués

Oxycodone

u

Oxycontin* LP cp

5,10,15,20,30,40,60,80, 120 mg

Hydromorphone

u

Morphinique de 2

^éme

intention et peut être intéressant en cas de rotation des opioïdes, la forme à libération immédiate n’existe pas

u

Sophidone *Lp gélules:4,8,16,24 mg

(49)

Morphiniques à libération prolongée

forme patch

Fentanyl

u Durogésic,Matrifen, Fentanyl Ratiopharm

u Dosage: 12,25,50,75,100 µg/h

u Doivent être changés tous les 72

^h

u Coller sur une peau saine

u Ne pas oublier

d’enlever le patch précédent

u L’élévation de la

température cutanée augmente l’absorption du produit

u Galénique a utilisée pour les douleurs

chroniques stabilisées

(50)

Table équi-antalgie simplifiée

Fentanyl patch = morphine = oxycodone orale = hydromorphone

25µg/h 60mg/24 h 30mg/24h 8mg/24h

1 morphine orale = ½ morphine SC= 1/3 morphine IV 1morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC

(51)

u Palette des opioïdes forts :

u 2 et seulement 2 signes de surdosage :

u Coma ó score de RUDKIN supérieur ou égale à 2

u Dépression respiratoire ó Fr < 8/min

u Pas d accoutumance si douleur associée

51

Libération prolongée Libération immédiate Equianalgésie EMO

Skénan Actiskenan

Oramorph 1

Oxycontin Oxynorm 2

Fentanyl

transdermique Fentanyl

transmuqueux 150

(52)

Que faire en cas de :

u Effets indésirables gênants : réduire dose de 30%

u Surdosage : protocole Narcan:

IVD : 0,4 mg dans 9 ml de NaCl 0,9% ou G5%, soit 0,04 mg/ml.

Administration d’1 ml sur 15 secondes.

Administrer 1 à 2 ml toutes les 3 minutes jusqu' à Fr >10/min PSE : dans 50 ml, diluer la dose nécessaire pour lever du surdosage et la passer chaque heure.

EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE : Monitorage cardiaque, respiratoire

Risque d’effet rebond, la demi-vie de la naloxone est inférieure à celle de la morphine.

Surveillance étroite de la conscience.

, 52

(53)

Qu’est ce qu’une

ordonnance sécurisée ?

.

(54)

(55)

Ordonnances sécurisées

Les ordonnances sécurisées répondent à des spécifications techniques précises fixées par arrêté :

u elles sont réalisées sur du papier filigrané blanc naturel sans azurant optique, à un format dont le choix est laissé au praticien

u l’identification du prescripteur (en bleu, d’une teinte et d’une intensité donnée) est pré-imprimée

u une numérotation d’identification du lot est inscrite dessus

u un carré en micro-lettres où doit être indiqué le nombre de

médicaments prescrits est pré-imprimé. Seuls des éditeurs agréés par l’AFNOR (Association française de normalisation) peuvent fabriquer des ordonnances sécurisées.

u L’ordonnance doit également comporter un duplicata pour les médicaments pris en charge par l’assurance maladie.

u Le prescripteur peut rédiger l’ordonnance manuellement ou par micro- ordinateur.

u En cas de perte ou de vol de leurs ordonnances, les prescripteurs doivent en faire la déclaration sans délai aux autorités de police.

(56)

Questions

u Permet la prescription exclusive de médicaments stupéfiants ?

u Quel est le délai de présentation de l'ordonnance sécurisée à la pharmacie ?

u Que faire des médicaments stupéfiants après le décès du patient ?

(57)

Médicaments stupéfiants

u L’ordonnance est exécutée dans sa totalité ou pour totalité de la fraction du traitement si elle est

présentée dans les trois jours suivant sa date d’établissement ou suivant la fin de la fraction précédente.

u Sinon elle est exécutée uniquement pour la durée de la prescription ou de la fraction de traitement restant à courir.

u Par conséquent, le pharmacien est tenu de

déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le nombre exact d’unités thérapeutiques prescrites.

(58)

Pour les médicaments

"assimilés stupéfiants"

u Le délai de présentation de l’ordonnance est de 3 mois comme pour tout médicament relevant de la liste I des substances vénéneuses.

u Depuis le 20 mars 2012 le délai de carence de 3 jours ne s’applique plus aux médicaments "assimilés

stupéfiants"

u Cette disposition restrictive étant levée, il n'y a plus de déconditionnement de ces spécialités

(59)