ABC douleurs – soins palliatifs
Dr Valérie LOMBION Pr J. HELENE-PELAGE
Questions
DOULEURS
COMMENT ELLE SE DIT EN GUADELOUPE?
CAUSALGIE? KE ZA KÔ?
ECPA??? DOLOPLUS 2???
SOINS PALLIATIFS
DEFINITION?
PAYS LE PLUS PERFORMANT?
DIRECTIVES ANTICIPEES ?
Réponses des « spécialistes »
DOULEUR
COMMENT ELLE SE DIT
EN GUADELOUPE? …
CAUSALGIE? KE ZA KÔ? Dystrophie sympathique réflexe douloureuse régionale complexe
ECPA???
DOLOPLUS 2???
Echelle comportementale des personnes non communicantes
SOINS PALLIATIFS
DEFINITION?
soins actifs dans une approche globale d’une personne atteinte d'une maladie grave,
évolutive ou terminale.
PAYS LE PLUS
PERFORMANT? CANADA et pays anglo-saxons en général DIRECTIVES ANTICIPEES ?
Expression des souhaits quant à sa fin de vie, prévoyant ainsi l’hypothèse où on ne serait pas, à ce moment-là, en capacité d’exprimer sa volonté.
.
Cas cliniques
• Julius 39 ans vient de subir une intervention pour
.
compression médullaire aigue sur hernie discale latéralisée à gauche.
• Il ne ressent plus de lombalgie mais persiste un steppage et des paresthésies à type de
fourmillements en continue du membre inférieur gauche
• Il a bien récupéré au niveau moteur grâce à la kinésithérapie.
• Ci après l’ordonnance de sortie du neuro- chirurgien
Ordonnance
• Il trouve qu’il a trop de comprimés, il vous demande s’il peut supprimer quelques uns et lesquels ? :
– Doliprane* 1 g: 1-1-1-1 pendant 15 jours – Biprofenid* 100 LP : 1-0-1 pendant 7 jours – Inexium*10 : 1-0-1 pendant 7 jours
– Miorel *4 mg : 2-0-2 pendant 15 jours – Lyrica* 50 mg : 1-0-1 pendant 15jours – Niflugel : 2 tubes
Avis des spécialistes
• Il faut caractériser la douleur qui semble d’origine neuropathique
---
• Au bout de 15 jours il est douloureux sous
traitement, peut on proposer par exemple? :
– Tramadol Lp 50: 1-0-1
– Laroxyl*: 10 gouttes le soir, augmentation progressive – Doliprane* 1g: 1 comprimé en cas de douleurs tous
les 6 heures
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Douleur nociceptive
• .
Douleurs neuropathiques
DN continue sourde classe des antidépresseurs :
– Laroxyl*
– Anafranil*
– Cymbalta*
• Commencer par des petites doses et augmentez
progressivement
DN avec résurgences classe des antiépileptiques :
– Gabaline
– Prégabaline
Cas clinique 2
• Madame D. âgée de 76 ans, hypertendue
diabétique de type 2 évoluant depuis 16 ans est une patiente discrète, préoccupée par sa santé car toutes les règles hygiéno-diététiques sont
suivies à la lettre, permettant d’obtenir des résultats satisfaisants
• Elle s’est mise au régime, elle a une activité physique régulière
Antécédents
Personnels
• 1997: diabète de type 2 , découvert lors d’un bilan systématique
• 1997: HTA
• 1980: hernie ombilicale
• 1975 : G12 P13 dont une grossesse gémellaire
Familiaux
• HTA chez les 2 parents ( père,mère)
• Diabète de type II chez la grand-mère maternelle
Traitement médical
• Sitagliptine -
metformine 50/1000 : 1/0/1
• Glimépiride 3mg : 1c/j
• Metformine 700 : 0/1/0
• Ibésartan/hydrochloro- thiazide 300/12,5 : 1c/j
• Simvastatine 20: 1c/j
• Diltiazem LP300: 1c/j
31 décembre 2013
• Après un appel en catastrophe de sa fille, elle est reçue en urgence
• Habituellement seule lors des consultations
• Madame D. vous présente une échographie
pelvienne et un scanner abdominal demandés par la gynécologue de sa fille
• Madame D. effacée,laisse parler sa fille qui a pris les « choses en main »
Examens paracliniques
Echographie abdominale : masse abdominale développée au dépens de l’utérus
Scanner AP 31/12/13:
• masse abdomino-pelvienne de 17 cm hétérogène avec nécrose centrale
• 2 formations nodulaires de la base pulmonaire droite
• 2 nodules mammaires droits 22 et 12 mm
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Examens paracliniques
IRM abdomino-pelvien: masse utérine de 150 mm avec nécrose centrale et infiltration de la paroi abdominale
antérieure. Pas de signe de compression + image kystique du sein droit
Mammographie le 6/01/14: nodule du QIID de 2,5 cm très suspect
Biopsie: adénocarcinome infiltrant du sein droit
Pr E.Janky
Madame D.
77 ans
Utérus Grêle
Tumeur
Pr E.Janky
Intestin
Tumeur dépassant la séreuse
Pr E.Janky
ANAPATH /LAPAROTOMIE
• UTERUS: Leiomyosarcome de l’utérus de grade 3,Envahissement massif dépassant l’utérus avec atteinte du grêle
• Liquide d’ascite: présence de cellules
néoplasiques de type adéno-carcinomateux
• Atteinte du grêle
• Appendicite aigue avec réaction de péritonite
• Epiploon inflammatoire
ANAPATH/MASTECTOMIE
• MASTECTOMIE DROITE
– 5 foyers de carcinome mixte: canalaire et lobulaire infiltrant
– SBR (3+3+3) 9 de grade 3
• Curage GANGLIONNAIRE
– 11 ganglions envahis sur 16
Quel cancer traité ?
• Exérèse complète du Leiomyosarcome
grade 3 , avis spécialisé au niveau du centre de référence métropolitain pour la prise en charge
• Prise en charge thérapeutique du cancer du sein métastasé (poumon-péritoine)
Evaluation
• Bénéfices - Risques
– Age
– Terrain: co - morbidités
• Préserver la qualité de vie
• Facteurs prédictifs
• Bilan complémentaire afin d’évaluer l’agressivité de la tumeur mammaire
Place du médecin
• Revue rapidement pour le renouvellement de son traitement hypotenseur et ADO
• Une question délicate à aborder que ses filles puissent se faire dépister recherche d’une
mutation du BRCA1 ou du BRCA2
• A la fin de la consultation elle vous dit de
renouveler son traitement pour les douleurs car elle ne voit pas l’oncologue tout de suite et si
vous pouviez augmenter la dose car les douleurs du ventre recommencent comme une colique, ou bien ajouter un peu de Spasfon*
L’ordonnance sécurisée
• Actiskenan* vingt milligrammes : une gélule tous les quatre heures pendant vingt huit
jours
• Durogesic* 75 microgrammes : un patch à
poser tous les soixante douze heures pendant vingt huit jours
Questions
• Que dites-vous ?
• Que faites-vous ?
L’ordonnance sécurisée
Ordonnance initiale
• Actiskenan* vingt
milligrammes : une gélule tous les quatre heures pendant vingt huit jours
• Durogesic* 75
microgrammes : un patch à poser tous les soixante
douze heures pendant vingt huit jours
A propos de l’ordonnance
• Lequel(s) des médicaments allez-vous augmenter ?
• Pourquoi ?
• Auriez-vous ajouté autre chose ?
Avis du spécialiste : la morphine
• La voie royale :
• Titration per os :
– Forme LP : 0.5 à 1mg/kg/j en 2 prises
– Forme LI : 5 à 10 mg /4H/j en systématique
– Dans les 2 cas : interdose LI 1/6 à 1/10 dose/j si douleur intense ou EN > 6/10
– Majoration de dose de fond : 30 à 50% de la dose/j
• Titration IVD:
– Diluer une ampoule de morphine dans un soluté G5 ou Na Cl afin d obtenir 1mg/ml de solution
– Injecter 3mg toutes les 5 min après évaluation douleur jusqu’à douleur faible
– Y associer du paracétamol .
– Relais 2 heures après avec un traitement de fond en attendant de traiter la cause
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Avis du spécialiste: délai d’action
• Délai d’action :
– correspond au temps nécessaire entre
administration du produit et le début de l’action
antalgique
– Dépend de la voie
d’administration , de la forme galénique
– Existence d’importantes variations inter-
individuelles
• Délai d’action pour les morphiniques
• Voie IV: 7 à 10 minutes
• S/C: 20 à 30 minutes
• Per os LI: 30 à 45 mn
• Orodispersible : 20 à 35 mn
• Per os LP : 60 à 120 mn
• Fentanyl trans-muqueux : 1 à 20 mn
Avis du spécialiste: durée d’action
• Durée d’action
– Correspond à la durée d’efficacité de l’action antalgique
– Tramadol LI, morphinique LI per os ,S/C,IV : 4 heures
– Morphiniques per os LP: 12 h(sauf Kapanol * 24 h) – Fentanyl trans-muqueux : 1 à 2 selon les
spécialités
– Fentanyl patch transdermique : 72h
Utilisation des morphiniques en pratique
• Traiter la douleur en continu
• Évaluez l’efficacité du traitement et sa tolérance ( évaluation 24 à 48h)
• Prévenir les effets secondaires ( constipation et laxatif systématique)
• Expliquer le traitement au patient et aux proches
• Associer d’autres traitements antalgiques et des co- antalgiques
Morphiniques oraux en pratique courante Libération immédiate
Morphine
• Actiskenan* 5,10,20,30 mg : gélules peuvent être ouvertes pour être
administrées par sonde
• Sévrédol* cp sécable:
10,20mg
• Oramorph*dosette
10,30,100 mg ou solution à 20 mg/ml,1gtte=
1,25mg morphine, 4gtts = 5mg morphine
• Oxycodone : meilleure tolérance pour les
personnes âgées,
meilleure efficacité sur les douleurs neuropathiques
• Oxynorm * gélules:
5,10,20 mg ou comprimés orodispersibles à 5,10,20 mg
Morphiniques oraux à libération prolongée
Morphine
• Skenan*LP
10,30,60,100,200 mg : gélules peuvent être ouvertes
• Moscontin cp LP:
10,30,60,100mg les cp ne doivent pas êtres coupés ou croqués
• Kapanol LP gélules 20,50,100mg
Oxycodone
• Oxycontin* LP cp
5,10,15,20,30,40,60,80, 120 mg
Hydromorphone
• Morphinique de 2éme intention et peut être intéressant en cas de rotation des opioïdes, la forme à libération
immédiate n’existe pas
• Sophidone
*Lpgélules:4,8,16,24 mg
Morphiniques à libération prolongée forme patch
Fentanyl
• Durogésic*,Matrifen*,Fent anyl ratiopharm
• Dosage: 12,25,50,75,100 µg/h
• Doivent être changés tous les 72 h
• Coller sur une peau saine
• Ne pas oublier d’enlever le patch précédent
• L’élévation de la
température cutanée
augmente l’absorption du produit
• Galénique a utilisée pour les douleurs chroniques stabilisées
Table équiantalgie simplifiée
Fentanyl patch = morphine = oxycodone orale = hydromorphone 25µg/h 60mg/24 h 30mg/24h 8mg/24h
1 morphine orale = ½ morphine SC= 1/3 morphine IV 1morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC
Risque d’accoutumance !!
• Elin a 86 ans, est porteur d’un cancer de la prostate
métastasée comme l’a montré la scintigraphie osseuse il présente des douleurs lombaires qui ne passent pas avec le codoliprane*, il pense que c’est plus que de l’arthrose et vous demande un médicament pour le soulager
• Vous lui proposez des petites doses de morphine
• Tout de suite sa fille qui l’accompagne s’exclame que cela va le fatiguer et qu’il risque de s’y habituer
– Que faites-vous ?
– Délivrez-vous une ordonnance laquelle ?
Ce que j’ai proposé !
• Skenan*LP dix milligrammes : une gélule matin et soir pendant vingt huit jours
• Oramorph*gouttes: deux gouttes à chaque prise (2.5mg de morphine par prise) espacés au moins d’une heure avec possibilité de six prises par jour pendant vingt huit jours
• Forlax : 2 sachets le matin
Une demande pressante
• Priam 54 ans souffre de douleurs
abdominales non calmées par les antalgiques de paliers 2, on vient de découvrir un
néoplasme du colon
• En attendant les résultats du bilan d’extension et de la RCP, il vous demande un médicament plus fort
– Que lui répondez-vous ? – Que faites-vous ?
Ce que j’ai proposé !
• Skenan*LP dix milligrammes : deux gélules matin et soir pendant vingt huit jours
• Actiskénan* cinq milligrammes : une gélule
espacés au moins d’une heure avec possibilité de six prises par jour pendant vingt huit jours
• avec possibilité de six prises par jour pendant vingt huit jours
• Forlax : 2 sachets le matin
Avis spécialiste
• Palette des opioïdes forts :
• 2 et seulement 2 signes de surdosage :
– Coma score de RUDKIN supérieur ou égale à 2 – Dépression respiratoire Fr < 8/min
– Pas d accoutumance si douleur associée
Libération prolongée Libération immédiate Equianalgésie EMO
Skénan Actiskenan
Oramorph
1
Oxycontin Oxynorm 2
Fentanyl transdermique Fentanyl transmuqueux 150
Que faire en cas de :
• Effets indésirables gênants : réduire dose de 30%
• Surdosage : protocole narcan:
IVD : 0,4 mg dans 10 ml de NaCl 0,9% ou G5%, soit 0,04 mg/ml.
Administration d’1 ml sur 15 secondes.
Administrer 1 à 2 ml toutes les 3 minutes jusqu' à Fr >10/min PSE : dans 50 ml, diluer la dose nécessaire pour lever du surdosage et la passer chaque heure.
EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE : Monitorage cardiaque, respiratoire
Risque d’effet rebond, la demi-vie de la naloxone est inférieure à celle de la morphine.
Surveillance étroite de la conscience.
QU’EST CE QU’UNE ORDONNANCE
SÉCURISÉE ?
Ordonnances sécurisées
Les ordonnances sécurisées répondent à des spécifications techniques précises fixées par arrêté :
• elles sont réalisées sur du papier filigrané blanc naturel sans azurant optique, à un format dont le choix est laissé au praticien
• l’identification du prescripteur (en bleu, d’une teinte et d’une intensité donnée) est pré-imprimée
• une numérotation d’identification du lot est inscrite dessus
• un carré en micro-lettres où doit être indiqué le nombre de médicaments prescrits est pré-imprimé. Seuls des éditeurs agréés par l’AFNOR (Association française de normalisation) peuvent fabriquer des ordonnances sécurisées.
• L’ordonnance doit également comporter un duplicata pour les médicaments pris en charge par l’assurance maladie.
• Le prescripteur peut rédiger l’ordonnance manuellement ou par micro-ordinateur.
• En cas de perte ou de vol de leurs ordonnances, les prescripteurs doivent en faire la déclaration sans délai aux autorités de police.
Questions
• Permet la prescription exclusive de médicaments stupéfiants ?
• Quel est le délai de présentation de
l'ordonnance sécurisée à la pharmacie ?
• Que faire des médicaments stupéfiants après le décès du patient ?
Médicaments stupéfiants
• L’ordonnance est exécutée dans sa totalité ou pour totalité de la fraction du traitement si elle est
présentée dans les trois jours suivant sa date d’établissement ou suivant la fin de la fraction précédente.
• Sinon elle est exécutée uniquement pour la durée de la prescription ou de la fraction de traitement restant à courir.
• Par conséquent, le pharmacien est tenu de
déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le nombre exact d’unités thérapeutiques prescrites.
Pour les médicaments
"assimilés stupéfiants"
• Le délai de présentation de l’ordonnance est de 3 mois comme pour tout médicament
relevant de la liste I des substances vénéneuses.
• Depuis le 20 mars 2012 le délai de carence de 3 jours ne s’applique plus aux médicaments
"assimilés stupéfiants"
• Cette disposition restrictive étant levée, il n'y a plus de déconditionnement de ces spécialités .
PATIENT GRABATAIRE
Privilégier les soins et les traitements de confort
Une mamie choyée
• Elle vit depuis plusieurs années chez sa fille où elle est aimée et choyée à 91 ans, elle s’en sort plutôt bien, hypertendue, elle a eu un AVC à 77 ans avec une
hémiplégie séquellaire gauche, elle peut marcher avec un déambulateur, par la suite elle a développé une IRC sévère
• Ce jour nous sommes appelés à domicile car depuis 24h , elle ne se lève plus
• Après l’examen, nous souhaitons l’hospitaliser car on
suspecte une pneumopathie fébrile , elle pleure car ne veut pas aller à l’hôpital, nous arrivons à la convaincre en lui
promettant aussitôt le diagnostic fait ,elle entre à la maison ( en HAD )
La vie n’est pas un long fleuve tranquille
• 24 h d’hospitalisation, elle fait un AVC ischémique droit avec au scanner une
hypodensité temporo-occipitale gauche gauche
• Finalement, il s’agissait d’une infection urinaire qui sera traitée par Rocéphine* en IV
• Après avis neurologique, pas d’investigation , ni thérapeutique curative envisagée , la patiente est en soins palliatifs et un retour à domicile est
organisé
Retour à domicile
• Nous sommes de nouveau sollicitées car
plusieurs difficultés sont rencontrées par la famille et l’IDE
– On ne trouve plus de veine, la poursuite l’alimentation parentérale ne peut se faire – Poursuite Rocéphine* IV impossible
– Somnolente la journée – Geignements nocturnes
– Respiration buccale ,langue ro^tie
Ordonnance de sortie
• Oxygénothérapie nasale : 3l
• Nacl 1,5L/j
• Rocéphine* 2g/j pendant 8 jours
• Inexium* 40 mg/j
• Aérosols de Bricanyl* + Atrovent* matin et soir
• Perfalgan 1g/12 h
LOI LEONNETTI VERSION 2005
Pas d’obstination déraisonnable.
Droit au patient de refuser un traitement.
Tous les moyens thérapeutiques doivent être mis en œuvre pour soulager la douleur.
Directives anticipées concernant l'organisation de sa fin de vie.
Si le malade est inconscient, l’arrêt ou la limitation du
traitement ne peuvent être décidés que dans le cadre d’une procédure collégiale et après consultation d’un proche ou d’une "personne de confiance" préalablement désignée par le malade.
Le tableau
La patiente
Sepsis
« Impiquable »
Escarres talonnier ,
sacré
Douleurs à la mobilisation Respiration
buccale Langue
rôtie
Toux provoquée
Perf S/C Arrêt per os
Nettoyage ordonnance
Soin Coussi
ns
Antalgie Soins
buccaux
AB s/c
Le tableau
La patiente
Sepsis
« Impiquable
»
Escarres
Douleurs mobilisatio
n nocturnes Respirati
on buccale Langue
rôtie Toux provoquée
Compétences requises
• Prescription soins bouche
• Prescription d’une Hypodermoclyse
Perfusion sous-cutanée
( Revue Prescrire mai 2004 n°250)
• Hypodermoclyse
• Employée dès le 19 éme siècle dans le traitement du choléra
• Abandon en 60 : accidents graves
• Efficace pour réhydrater les patients âgés modérément déshydratés
Matériels et méthodes
• Matériel non spécifique: cathéters souples
• Introduit dans le tissu sous cutané en
direction de la partie supérieure du corps parallèlement au fascia sans toucher le muscle sous-jacent
• Perfusion de sérum salé isotonique et de sérum glucosé à 2.5% avec 4.5 g de NaCl /L
Méthodes
• Sites : faces externes des cuisses et faces latérales de l’abdomen
• Volume maximale est de 1l500
• Rythme 1l en 2 à 4 heures
• Perfusions nocturnes afin de libérer le patient dans la journée
Perfusion sous-cutanée effets indésirables
• Collapsus solution hypertonique
• Infection
• Hématomes
• Œdème au site d’injection
• Contre-indication : troubles de l’hémostase
Anticiper les situations d’urgence
• À domicile, il est ainsi indispensable :
– de prévoir les relais pour le week-end – de rédiger des prescriptions anticipées
– d’élaborer des fiches de signalement pour le Samu – d’identifier les situations d’urgence potentielles
LA MORT AUX ANTILLES
Le rituel de la mort apparait comme l’un des derniers bastions où la tradition demeure la plus vivace. Mais on en est en droit de prévoir la mort de ses rites devant le nombre de chambres mortuaires qui
fleurissent
Introduction
• Pour le participant aux rites de la mort, il
importe peu, que le rite soit d’essence profane ou chrétienne, pourvu qu’il remplisse sa
fonction qui est de canaliser l’angoisse des survivants, de permettre le partage des
émotions et de faciliter la cohésion du groupe .
• Il faut noter que tous les rites profanes sont exécutés en majorité par les hommes et à contrario les rites religieux sont dévolus aux femmes .
Rites funéraires
• Ce rituel funéraire, amalgame entre le sacré et le
profane, permet à l’antillais d’appréhender la mort avec une certaine sérénité
• La mort n’est pas exclue, elle n’est pas cachée, tous participent au rite, même les enfants .
• Les sentiments des deuilleurs sont aussi pris en charge par le groupe, ils peuvent s’extérioriser, il n’est pas rare d’assister à des crises d’hystérie tolérées et même
attendues
• La participation de tout l’entourage (proches, amis,
voisins) permet de compenser le sentiment de la perte irremplaçable, ce n’est plus le mort d’un seul, mais la mort de tout le groupe
Rites conjuratoires de la peur d’une contagion de la mort
• Les remèdes qui ont appartenu au disparu, ne doivent pas
être utilisés par d’autres, même s’ils sont intacts
• Les bijoux et les vêtements qui lui ont appartenu et qui n’ont pas été attribués lors de son vivant, ne doivent pas être portés car il risque de nous entrainer avec lui
• Ceci est valable pour tout objet ayant été en contact avec le mort de son vivant ou après le décès (eau de bain, épingle)
• Il faut noter que la contagion peut se faire à distance, à la faveur d’une effraction cutanée (on n’assiste pas à un
enterrement lorsque l’on a une plaie car celle-ci peut ne pas guérir et devenir chronique) ou d’une déficience transitoire (maladie)
Bibliographie
• G. Hirsch, M-C. Daydé. Soins palliatifs :Repères pour la pratique .2014 Le Coudrier
www.edition-lecoudrier.fr
N’ OUBLIEZ PAS QUE L HUMANITE EST NOTRE PLUS GRAND BIEN, INALIENABLE ET POURTANT SI SOUVENT MALMENEE
Merci de votre attention et de votre participation
