Contribution à l'étude des corps étrangers des fosses nasales · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1901-1902 N° 13

CONTRIBUTION

A

L'ÉTUDE

rs

THESE POUR LE DOCTORAT EN MÉDE

présentée et soutenue publiquement

le 20 Novembre 1901

PAR

Jean DE C!OL Y

Né à Sourzac (Dordogne), le 26 Octobre 1874.

Examinateurs de la Thèse :

MM. MASSE professeur.... Président COYNE professeur....\

CHAVANNAZ agrégé

j ^9

es

MOURE chargédecours)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront r'aites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI ^— PA.UL GA.SSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 9i 1901

Faculté de Médecine et_d^Pliarmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire

i»itoiissmn*

MM. MIGE DUPUY MOUSSOUS.

Professeurs honoraires.

MM.

„.. . . . \ PICOT. Physique médicale Cliniqueinterne _{, P1TRES.}

ChfmiHe

. , \ DEMONS. Histoire naturelle Clinique externe

j

LANELONGUE. Pharmacie Pathologie et théra- Matière médicale^.

peutique générales. VERGELY.

Médecine expérimen-

Thérapeutique ARNOZAN. taie

FERRE.

Médecine opératoire. MASSE. Clinique ophtalmolo-

Clinique d'accouché- gique BADAL.

ments LEFOUR. Clinique desmaladies

Anatomie pathologi- chirurgicales dos en-

que COYNE. fants

P1ÉCHAUD

Anatomie CANN1EU Clinique gynécologique BOURSIER.

Anatomie générale et Cliniquemédicale des

histologie V1AULT. maladies des enfants A.

MOUSSOUS

Physiologie JOLYET. Chimie biologique...

DENIGÈS.

Hygiène LAYET. Physiquepharmaceu-

Médecine légale MORACHE. tique

SIGALAS.

AGIIÉGKS BO!%' iaEll€I€E :

section demédecine(Pathologie interneet Médecinelégale.)

MM. SABRAZÈS. | MM. MONGOUR.

LE DANTEC. | CABANNES.

HOBBS.

MM.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS

section de chirurgie et accouchements

Accouchements.1MM. FIEUX.

) ANDERODIAS.

Anatomie

(MM.CHAYANNAZ.

Pathologie

externe]

BRAQUEHAYE f BÉGOUIN.

section des sciencesanat'omiqi'es et physiologiques

JMM. GENTES. |

Physiologie MM. PACHON

"

t CAYALIÉ. | Histoirenaturelle

BEILLE.

section des sciences physiques

Chimie MM. BENECH. | Pharmacie M.

DUPOUY.

COU II* rOUI'lIllIAlillt IS :

Clinique des maladies cutanées et syphilitiques MM.

DUBREU1LH.

Clinique des maladies des voies urinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie Pathologie exotique

Le Secrétaire de la Faculté:

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

LEMA1RE.

Par délibération du 5 août 1879, laFaculté aarrêté que les opinions émisesdans les

Thèsesqui luisontprésentées doivent êtreconsidérées comme propres à leursauteurs, qu'elle n'entendleurdonner niapprobation niimprobation.

A MON PERE ET A MA MERE

A MES

ERÈRES

A MON ONCLE

IJABBÉ

LAURI

ÈRE

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A mon Président de Thèse

MONSIEUR

LE DOCTEUR MASSE

PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIRE A LA

FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE i/lNSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Arrivé au terme de nos études, cen'est pas sans un

vif

regret que nous quittons

les maîtres qui

nous

ont initié

aux difficultés de la médecine. ^Nous voulons

profiter

de

l'occa¬

sion qui nousest

offerte

par

notre modeste travail inaugural

pour remercier tous ceux

qui, de près

ou

de loin,

nous

ont

aidé de leurs conseils. Que tous soient assurés

de notre

reconnaissance.

Le choix du sujet de notre

thèse

nous a

été inspiré

par

M. le DrMoure. Qu'il nous soit

permis de lui exprimer ici

toute notre gratitude et

de lui adresser

nos

plus sincères

remerciements.

Que M. le Dr

Brindel, aide de clinique, soit assuré de notre

reconnaissance pournous

avoir guidé de

ses

conseils dans

le coursde notre travail.

Nous remercions également M.

le Prof. Masse du très

grand honneur

qu'il

nous

fait

en

voulant bien accepter la

présidence de notre

thèse.

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I

ÉTIOLOGIE

Nous comprendrons sous

le

^nom

de

corps

étrangers tous

les corps solides

qu'on peut rencontrer dans les fosses nasa¬

les et leurs annexes. Ils sont de nature

excessivement varia¬

ble et appartiennent

les

uns au

règne animal, les autres, de

beaucoup les

plus fréquents, soit

au

règne végétal, soit au

règne

minéral.

Les êtres vivants les plus

fréquemment observés dans les

cavités dunez sontdes larvesd'insectes

diptères appartenant

à l'ordre des Muscidées. Trois

espèces sont bien

connues

enEurope. Ce sont

la Sarcophaga, la Calliphora vomitoria et

la Lucilia hominivora. C'estvers

l'époque de la ponte, durant

les mois chauds de juillet et

de septembre,

que

l'on rencon¬

trele plus de cas

de

ce genre.

Ces insectes ont l'habitude de

déposer leurs œufs

sur

les

viandes en

putréfaction, où les larves qui en résultent trou¬

vent la nourriture nécessaire à leur

développement.

C'est probablement par erreur que

la mouche à larves,

attirée par l'odeur

fétide d'un coryza ozénateux, vient

déposer ses

œufs à l'entrée des narines, de sorte qu'ils sont

aspirés à

l'intérieur des fosses nasales. Les larves aux¬

quelles ils donnent

naissance se développent avec une rapi¬

dité extraordinaire. Les casde cegenre

sont exceptionnels

dans nos climats, c'est à peine

si durant le siècle qui vient

de s'écouleron peut en

citer quelques exemples.

Pétrequin,

lors d'un

voyage en

Italie, en observa un cas à

l'hôpital

de

Sienne. C'était une femme qui, à la suite d'un

gonflement douloureux de la joue droite, d'un peu de fièvre etdedélire, rendit par le nez plusieurs petits vers blanes.

On prescrivit des remèdes

antihelmintiques

à l'intérieur et

en inhalations. Au bout de huitjours, cette femme expulsa

58 larves, qui furent reconnues pour appartenir à la Lucilia hominivora.

Moquin-Tandon rapporte deux cas, dont l'un fut observé par d'Astros, en Provence. Il s'agit d'une femme qui, s'étant endormie dans un champ, ressentit bientôt après ^une légère douleur au niveau des sinus frontaux, accompagnée d'une sensation de fourmillement à la racine du nez Elle eut une

épistaxis grave, à la suite de laquelle elle expulsa 113 larves.

Un cas récent a été publié par Kierchmon. Une jeune pay¬

sanne russe, âgée de trente ans, est prise subitement d'une épistaxis qui dura trois jours. Le sang coulait par la narine gauche, la droite était fortement gonflée. On arrêta l'hémor¬

ragie à l'aide d'injections de perchlorure de fer, et ce traite¬

ment fut suivi de l'expulsion de 79 larves de l'Œstrus ovis, taon des moutons, longues de 2 centimètres et large de 3 millimètres.

Si l'on ne connaît que quelques cas isolés en Europe, cette affection est assez commune dans certains pays chauds,

sous les tropiques, Guyane

française,

Pérou, Mexique, Indes anglaises. Les accidents qu'elle provoque sont surtout dus à la Lucilia hominivora et à la Sarcophila Wohlfarti; les larves de l'Œstrus ovis ont été rencontrées un grand nom¬

bre de fois. A Cayenne, Goquerel, médecin de la marine; à la Havane, Fratzius, médecin allemand; au Mexique, Gonzalès,

et dans l'Inde les médecins anglais se sont occupés de cette question eten ont rapporté des exemples aussi nombreux qu'intéressants. Les moyens usités par ces médecins pour

se débarrasser deceslarves ont consisté soit en instillations dejus de citron, en infusions de jus de tabac, insufflations de calomel, soit en vomitifs, poudres sternutatoires, etc. Au¬

jourd'hui on utilise les _vapeurs de chloroforme, ou, si cela

ne suffît pas, une irrigation avec de l'eau chloroformée ou du sublimé au 1/2900.

La présence dans les

fosses nasales d'animaux tels

que

le

scolopendre, le

mille-pattes, le perce-oreille, la

sangsue,

le

lombric doit être considérée comme d'une excessive rareté, et encore certains cas doivent-ils être regardés comme suspects.

Les corps étrangers

inanimés, qu'ils soient organiques

ou inorganiques, sontceux que

l'on rencontre ordinairement et

qui feront

l'objet de cette étude.

Les corps organiques que nous aurons

l'occasion d'ob¬

server le plus souvent, sont

les.

morceaux

de bois, les pois,

les haricots, les fèves, les noyaux

de fruits, les

morceaux

de liège, ^{etc. Ce} sont

des

corps

hygrométriques, aussi s'im¬

bibent-ils facilement des divers produits

de sécrétion de la

-muqueuse de

Schneider, et acquièrent-ils

en peu

de temps un

volume parfois

double de celui qu'ils présentaient au mo¬

mentde leur introduction. Pourêtre

complet dans l'énumé-

ration des corpsétrangers

organiques des fosses nasales, il

faut

signaler la présence des dents, qui a été observée plu¬

sieurs fois. Dans sa relation d'un cas

de dent surnumé¬

raire, Daaë dit un mot

de la façon dont on peut s'expliquer

une pareille

éventualité

: ou

bien le germe de la dent effec¬

tue autour de lui-même une rotation

de 180 degrés, de telle

sorte que la racine se

trouve dirigée en bas tandis que la

couronne est amenéedans

la direction inverse, et

par

suite pénètre

dans

le

nez ;

la dent ainsi retournée manque dans

la rangée des dents : ou

bien

un

germe dentaire, avant que

la fissure du palais

soit fermée, pénètre de l'alvéole dans la

fosse nasale; la tissure

du palais

se

fermant ensuite, le

germe

dentaire

se

trouve dans le nez et s'y développe d'une

manière indépendante.

Un

germe

de ce genre est toujours

surnuméraire. Dans le cas

rapporté

par

Griffin (Med.

Record, 13 mars

1886), le malade présentait en même temps

une division

complète de la voûte palatine et du voile du

palais. La

dent n'amenait aucun trouble et ne fut pas enle¬

vée. Dansle cas de

Schœtz, présenté à la Société de laryngo-

logie de

Berlin le 2 février 1894 et signalé dans la Revue de

- 14 —

laryngologie, otologie et rhinologie du 15

mars

de la même

année, la dent qui fut extraite s'étaitdéveloppée sur le plan¬

cher intérieur du nez. Il s'agissait d'une dent surnuméraire,

carla denture était complètement intacte. Quelques mois plus tard,M. le Dr A.

Brindel fait

une

communication à la

Sociétéd'otologie et de rhinologie de Bordeaux sur un cas de ce genre, mais présentant des particularités

curieuses

qui n'avaient pas encore été signalées. La présence

de

cette

dentavait donné lieu à des troubles réflexes, dont il sera

question à propos du

diagnostic. D'autres

cas sans

intérêt

ont également été publiés à diverses reprises dans ces

der¬

nières années. La variété des corps minéraux que

des

enfants ou des adultes ont fait pénétrer dans leur nez

n'a

d'égale que le nombre des

objets qu'ils

peuventy

introduire.

Citonsen passantles

billes, les perles, les cailloux, les bou¬

tons de bottine, les boutons de chemise, les fragments de plume, etc. Ce

sont les

cas

habituels. En dehors de cela,

des exemples curieux

de

corps

étrangers ont été signalés

parles auteurs ;

tel cet éclat d'obus qui séjourna dix-sept

ans dans les fosses nasales d'un individu ; citons le cas dans lequel une

balle de mousquet demeura vingt-cinq

ans dans lenez d'un malade sans qu'on

pût

en

découvrir l'exis¬

tence. Legouest put

extraire du

nez

d'un malade

un

frag¬

ment de crayon

de charpentier long de 7 centimètres, et qui

y avait

séjourné dix-huit mois. Des

morceaux

de couteau,

de baïonnette, des éclats

de boulet sont

venus se

loger dans

le nez

après avoir traversé la

peau.

Ces corps étrangers

peuvent,

en

effet, pénétrer

par

des

voies différentes, et leur mode

d'introduction varie suivant

les cas ; l'entrée

peut

se

faire soit

par

la narine, mode le

plus fréquent,

soit

par

les choanes, soit

par un

orifice trau-

matique. La

plupart de

ces corps

pénètrent

par

les narines

;

il s'agit presque

toujours alors d'enfants qui,

en

jouant, ont

introduit dans leur nez

(généralement dans la narine droite,

mieux à

portée

de

leur main droite) les objets les plus

variés (boutons,

perles, cailloux, pois, haricots, etc). C'est

par

conséquent dans le jeune âge que cette affection s'ob¬

serve le plus

souvent. Chez l'adulte, ce mode de pénétration

est rare, et

parmi les

corps

étrangers ainsi introduits, on

peut noter

les tampons de ouate ou de gaze que la négligence

d'un opérateur a

oubliés dans le nez.

Les orifices postérieurs ou

choanes peuvent également

servirde porte

d'entrée

parun

mécanisme que l'on conçoit

bien; c'est

ainsi

que «

lorsqu'on avale de travers » des par¬

celles alimentaires, des noyaux,

des pépins peuvent être projetés

a

rétro dans les fosses nasales. L'effort produit par

l'orificeglottique pour

les empêcher de tomber dans les voies

aériennes, les rejette en

haut dans la partie postérieure des

fosses nasales, jusque

dans les cornets et les méats. La

paralysie du voile du palais favorise cet accident, et celui-ci

reste inconnujusqu'au

moment où le corps étranger mani¬

feste sa présence par

des symptômes révélateurs.

Enfin, biendes cas

ont été signalés où un traumatisme

était l'origine

de la présence du corps étranger dans les

fosses nasales. Legouest,

Larrey, Lemaistre en ont rapporté

des exemples

remarquables.

II

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

PATHOGÉNIE

On a rencontré les corps étrangers

des fosses nasales

presque partout,aussi

bien à la voûte qu'à la base, mais ils

siègent de préférence surle

plancher des fosses nasales, dans

le méat inférieur. Desprez n'admet pas que

le mode de péné¬

tration puisse avoir de

l'influence

sur

le lieu occupé

par

les

corps étrangers.

Cependant la plupart de

ceux

qui provien¬

nent de vomissements ou d'un faux pas dans l'acte de la déglutition, occupent

de préférence la partie postéro-supé-

rieure. C'est là que le noyau

de la malade de Tillaux était

situé, c'est encore là que les anneaux

de Lowndès et d'Hick-

man étaient enclavés. Evidemment une inspiration

brusque

oudesmanœuvresinconsidéréespeuventrepousser un corps jusqu'à la partie

postéro-supérieure,

au

niveau du cornet

supérieur. Mais ces cas

sont

peu

communs, et d'une façon

générale on peut

dire

que

les

corps

étrangers siègent à la

partieantérieureou

postérieure du plancher. S'ils sont intro¬

duits parles

orifices antérieurs ils glissent en général sur

le plancher,

dans le méat inférieur, et finissent s'ils ne sent

enlevés par se

loger dans les replis du méat inférieur ^; par

les orifices

postérieurs, ils arrivent généralement plus haut

et ^se dirigent vers

le méat

moyen.

D'ailleurs, il faut

aussi dans l'estimation du siège tenir

comptedu

volume du

corps

étranger et de ^sa forme. Il en

est en effet qui ne

peuvent

se

fixer en certains points qu'en

produisant

des délabrements, des perforations et des lésions

des os. Ceux

qui,

comme

les noyaux, sont réguliers, peuvent

D. 2

jouir d'une mobilité relative, mais peu à peu ils s'immobili¬

sent, et s'ilsséjournent trop longtemps

dans le

^nez, ils

subis¬

sent des modifications dont il sera parlé à propos de la pathogénie ^des rhinolithes.

Les corps inanimés, réguliers ou non, ne sontjamais très

volumineux. L'exiguïté des orifices et des cavités explique

cette particularité. Cependant ils peuvent être

allongés,

et

l'on en a trouvé qui avaient 5 ou 6 centimètres de longueur, tel que morceauxde crayons, morceauxde bois.

Presque tous ces corps peuvent être classés sous deux types de forme différente : l'un qui serait représenté par tousles noyaux,pois, cailloux à forme

irrégulièrement

arron¬

die; l'autre affectant plutôt une forme cylindriqueou pris¬

matique, à grand axe beaucoup plus long que l'autre. Ces considérations ont une réelle importance parce qu'elles ^peu¬

vent mettre immédiatement sur la voie de l'affection etsur le moyen thérapeutique qu'il convient d'appliquer. Le type arrondi renferme à lui seul presquetous lescorps réguliers,

comme les grains et les noyaux de fruits, les grains de cha¬

pelet, etc. Il faut excepter cependant les cailloux,qui pré¬

sentent parfois des aspérités. Les fragments de bois, plus ou moins irréguliers et pointus sont presque toujours plus dangereux que les autres.

Parmi les

propriétés

qui intéressent le chirurgien, on doit signaler encore la composition et la consistance des corps étrangers. Ils se divisent à ce point de vue enorganiques et inorganiques, altérables et

inaltérables.

Ceux qui sont durs

comme les billes, les boutons de porcelaine ne changent pas de forme dans la cavité, tandisque ceuxqui sontorganiques

comme les pois, les haricots, les

fèves

s'imbibent des humi¬

dités naturelles de la muqueuse et segonflent. Les condi¬

tions dans lesquelles ils se trouvent sont très favorables à l'imbibition ; elles peuvent même amener la germination, ainsi qu'ona pu en citer des exemples plusoumoins authen¬

tiques. Ainsi Renard, chirurgien de Bordeaux, assisté de plusieurs de ses confrères, croyant extraire un polype du

- 19 —

nez d'un enfant de trois ans, n'en retira qu'un pois qui avait poussé des racines au nombre de dix oudouze, etdont l'une

avait 3 pouces 4 lignes de longueur. La même confu¬

sion fut faite dans le cas rapporté par Boyer,

à

propos d'un haricot qui poussa dix à douze racines, lui donnant l'aspect d'un véritable polype.

Lescorps métalliques eux-mêmes,parleur

séjour

dans

les

fosses nasales, subissent une altération lente qui les rouille quand ils sonten fer, les recouvred'une couche

superficielle

de sulfure quand ils sont en plomb, comme les

balles.

Mais les phénomènes produits

à

la surface

de

ceux

qui

séjournent longtemps sans provoquer

de

graves

accidents

sontencore plus intéressants. Par leur

origine, ils

se

ratta¬

chent étroitement à la genèse des

calculs

de

toutes les cavi¬

tés, aux dépens de produits de

sécrétions altérées. D'ailleurs

il y a plus d'une analogie entre

les

corps

étrangers des fosses

nasales etceux du vagin et de la vessie. De

même qu'il existe

des calculs

spontanés

de

la vessie, de même aussi

on a signalé la présencede

calculs dans le

nez.

Dans

ces

derniers

cas il est impossible d'invoquer comme noyau

de la rhino-

lithe un corps étranger

introduit préalablement, c'est

pour cela qu'on donne

à

ces

calculs le

nom

de rhinolithes primi¬

tives par opposition aux

rhinolithes secondaires. Celles-ci,de beaucoup

les plus fréquentes,

sont dues à l'irritation de la

membrane de Schneider. Cette muqueuse

sécrète plus abon¬

damment, les exsudats

subisseht

une

altération dans leur

constitution chimique, les

éléments salins augmentent dans

des proportions

notables et ils viennent

se

déposer

en cou¬

ches concentriques autour

du

corps

étranger. Le

mucus

nasal ne donne pas à lui

seul naissance à

ces

concrétions

calcaires, les larmes contribuent pour une

large part à leur

formation : le méat inférieur se trouvant le plus souvent

obstrué par le corpsvenu

de l'extérieur, le liquide lacrymal

ne peut s'écouler^au

dehors, et les sels qu'il contient doivent

nécessairementsedéposer.

Ruysch a

rapporté le fait d'un grain de succin d'un assez

— 20 —

grosvolume qui séjourna pendant neuf ans dans les fosses nasales d'une petite fille; pendant tout le temps, elle souffrit

beaucoup

jusqu'à ce qu'en éternuant elle rendît le _corps étranger entouré d'une matière pierreuse et plâtreuse. C'est sous_cetaspect que ces calculs à noyaux se présentent le plus souvent, mais ^avec quelques variétés qui tiennent, soit à la nature, soit aux modificationsde la sécrétion. Quelque¬

fois, en effet, les concrétions sont plus foncées, grisâtres et brunâtres, et offrent quelques analogies avec les calculs

muraux. La forme des rhinolithes est presque toujours sphé- rique ou cubique; leur volume varie depuis celui d'un pois

jusqu'à

celui d'un œuf de pigeon, comme dans lecas de Bartholin. Sous le rapport de la consistance, cescalculs pré¬

sentent deux types différents; les uns sont très com¬

pacts et très durs, tandisque d'autres sont si friables que la pression des pinces ou du stylet en séparent les fragments grenus. Quantà leur composition, elle est à peu

près

la même que celle des autres concrétions calculeuses,et

d'après

les analyses de Bouchardat, les phosphates et carbonates de chaux et de magnésie, les chlorures alcalins formeraient la plus grande partie de ces rhinolithes.

Les rhinolithes primitives,dont quelques cas ont été signa¬

lés (Monnié), auraient comme noyau, qu'il soit visible ou

résorbé, un caillot sanguin, un détritus caséeux, un peloton

de mucus; d'aprèscertains auteurs, il y aurait même des

causes prédisposantes: diathèse goutteuse

(de

Grœffe), étroi- tessecongénitaleou acquise du méat inférieur

(Demarquay),

les diverses rliinites atrophiqueet

hypertrophique.

Au contact de ces corps étrangers, la muqueuse pituitaire s'enflamment, les fosses nasales se déforment. On remarque deux sortes de lésions :

Les lésions d'inflammation chronique sontles plus impor¬

tantes. La muqueuse est rouge, tuméfiée, boursouflée, par¬

fois au point de recouvrir le corps

étranger.

Elle est saignante, fongueuse et ulcérée par places. Elle devient

fréquemment

le siège d'une suppuration fétide, qui expose

— 21 —

à confondre la maladie avec une tumeur maligne, comme cela est arrivé dansle cas de Jacquemart, ou avec

Pozène,

comme dans l'observation citée _par Hays.

Ces ulcérations

sontparfois si profondes que les os

sous-jacents

^se

trouvent

mis à nuet peuvent même se

nécroser partiellement. Les

déformations du cornet ou de la cloison accompagnent par¬

fois le développement

des rhinolithes volumineuses. Dans le

cas deGozzolino, lecorps étranger

occupait les deux fosses

nasales après avoir

refoulé puis perforé la cloison.

we.

, .

III

SYMPTOMES

Si Ton parcourt

la série aussi nombreuse que variée des

observations relatéesà propos

des

corps

étrangers des fosses

nasales, on est

frappé

de ce

fait

que

les malades se présen¬

tent rarement au momentde

l'accident

ou

dans les premiers

jours qui

suivent. Cela tient à ce que les symptômes du début

sonttrès peu

accusés,

ou

même passent inaperçus. Lorsque

le corps étranger

est introduit dans le nez par un effort de

vomissement

(pépins de fruits, noyaux de cerise, pilules,

etc.), le

malade

a

vite oublié la sensation de gêne, les quel¬

ques

chatouillements, les éternuements que la pénétration

de ce corpslui aura

causés.

Ce corps

a-t-il pénétré chez un enfant à la faveur d'une

paralysie

du voile du palais consécutive à une diphtérie, on

conçoit que

les signes de début fassent défaut. D'un autre

côté,l'enfant qui

s'est introduit volontairement, au milieu

de ses jeux, dans une

narine un objet quelconque, aura ten¬

dance â cacher cetincident par

crainte d'être grondé.

Ainsi donc les

symptômes fonctionnels du début n'existent

pas ou

sont insignifiants dans un certain nombre de cas.

Quand on

les rencontre, ils revêtent presque tous les

mêmes caractères : c'est

le plus souvent une sensation de

gêne, de

chatouillement accompagné d'obstruction de la

fosse nasale qui

détermine quelques mouvements exagé¬

rés d'inspiration

et d'expiration, parfois même des éter¬

nuements.

Ces

symptômes de début cessent au bout de quelque

temps; le

malade s'accoutume à la présence du corps étran-

— 24 —

ger,qui vient se cacherparfois sous un cornet. Cette

période

de latence absolue est de durée fort variable : très courte, si le corps étranger est susceptible de se gonfler sous l'in¬

fluence de

l'humidité,

fort longue ^au contraire si le corps

enquestion est petit, peu mobile, s'il s'incruste de sels cal¬

caires. Nous n'avons _pas oublié les exemples remarquables decorps

étrangers

ayant séjourné fort

longtemps

dans les fossesnasalessans amenerdetroubles, publiésparLegouest, Hickman, Verneuil,Tillaux et bien d'autres.

Ce n'est donc qu'au bout ^d'un temps plus ou moins long qu'apparaissent lessignes fonctionnels les plus importants.

Ils reconnaissent pour ^causes les modifications survenues dans le nez au contact du corps étranger, ou bien consis¬

tent en troubles sensitifs et réflexes concomitants.

Parmi eux, un desplus importants, et parfois le seul, est la modification _que subit la sécrétion nasale. Ce quila carac¬

tériseau point de vue du diagnostic, c'est son unilatéralité et son siège du même côté_que le corps du délit. La sécrétion devient plus abondante _que de coutume, et force le malade àse moucher

fréquemment;

ses caractères changent: de muqueuse limpide, elle devient muco-purulente, sanieuse.

L'écoulement _{du pus} produit des excoriations _{de la peau} du pourtour de l'orifice antérieur des cavités nasales; il devient fréquemment l'originede lésions eczémateuses de la lèvre supérieure correspondante.Hach fait même remarquerqu'un

érysipèle

de la face vient compliquer assez souvent les affec¬

tions inflammatoires des cavités nasales.

Il n'est pas rare devoir survenir à ce momentdesépistaxis généralement légères et peu abondantes. On voit alors le malade moucher de _gros bouchons _{muqueux et} purulents, de couleur verdâtre_; parfois même, à la suited'efforts, il ya issu _par l'orificedelà narine atteinte«de grumeaux caséeux, analogues à du fromage blanc grenu, mais d'un gris sale, et répandant une odeur forte, nauséabonde, bien différente cependant de celle des croûtes des sujets atteints de coryza

atrophique

»

(Moure).

D'après certaines observations, au

— 25 ^—

contraire, publiées par Noquet, Moldenhauer, Mackensie, l'odeur fétide accompagnant ces sécrétions serait difficile à distinguer cliniquementde l'odeur produite par les croûtes delà rhinite atrophique ou ozène vrai. Hays rapporte à ce sujet l'observation d'une dame de vingt-cinq ans que des soins multiples n'avaient pu guérir d'un ozène dont elle était affligée depuis l'âge de cinq ans. Un jour, elle rendit

une perle de verre après des efforts d'éternuement, et à partir de cette époque, uneguérison spontanéefut la suitede l'expulsionducorps étranger. Il esta noter que ce sont làdes observations isolées, etdans les divers cas que nous avons eus sousles yeux il ne nous a pas été donné de remarquer cette odeur caractéristique. Ellen'existe donc ^pas dans tous les _cas, mais onla constatesurtout quand il y a formation de coryza caséeux.

Le signe qui attire ensuite l'attention du malade, qu'on ait affaire à un corps organique quigonfle (pois,

haricot),

à une rhinolithe en voie d'accroissement,ou bien auxlésions con¬

comitantes de la muqueuse, est l'obstruction plus ou moins complète d'une fosse nasale. La gêne de la respiration, d'abordlégère, s'accentue peu à peu, l'obstruction d'incom¬

plète devient complète, etil est impossible au patient d'ins¬

pirer ou

d'expirer

par la narine correspondante. Le

degré

d'obstruction peut subir des variations

momentanées;

aux lésions permanentes s'ajoutenten effet, ^pour augmentercette obstruction chronique, les poussées congestives de la muqueuse pituitaire, la

réplétion

des fosses

nasales

par

les

croûtes et les produits

d'exsudation. Ces produits sont

ren¬

dus sous forme de grumeaux épais, qui, momentanément, désobstruent la fosse nasale. Ce signe est des plus précieux

au point devue dudiagnostic, et un

de

ceuxqui

amènent le

plus souventle sujet qui en est porteur

auprès du médecin.

Parfois, c'est la douleur qui

constitue le symptôme capital

et qui détermine le malade

à venir

se

consulter. Il est des

cas où elle manque

totalement. Sa présence

se

manifeste

par des caractères variables:

tantôt localisée dans la fosse

- 26 ^—

nasale, ce qui est rare, elle sièged'habitude dans la région des sinus, ou bien revêt la forme de migraine, de névralgie

faciale. Dans l'observation d'Axmann, à _propos d'une rhino- lithe, c'était une hémicranie

périodique

qui ^se termina lors de l'évacuation spontanéedu calcul; dans lecasdeVerneuil, c'étaient des accès de névralgie faciale ^revenant deux ou trois fois par mois; dans celui de Ruault, la douleur affec¬

tait le type de la névralgie cervico-occipitale. Ces douleurs névralgiques sontpar conséquent irrégulières, intermitten¬

tes, tenaces. Elles n'affectent jamais le nerf maxillaire infé¬

rieur; en revanche, le domaine du facial et du maxillaire

supérieur est souvent atteint. Cela s'explique par ce fait que les cornets du nez reçoivent leur innervation des filets

nerveux venus du ganglion de Meckelou sphéno-palatin; ils portent le nom de nerfs palatins. Or, le ganglion a trois racines, comme l'a démontré Longet : la racine sensitive qui le fait communiquer avec le maxillaire supérieur, la racine motricequi l'anastomose avec le facial, et la racine sympathiqueémanant du plexus sympathique qui entoure la carotide interne dans le sinus caverneux.

Les altérations de la muqueuse amènent une diminution de

l'odorat;

un cas d'anosmie complète a même été observé. Cependant cesigne étant unilatéral, comme les pré¬

cédents, les malades n'en sont pas incommodés et ne s'en aperçoivent habituellement pas.

Du côté de l'appareil auditif, des troubles divers ont été observés dans ^un grand nombre de cas; tantôt c'était une obstruction de la trompe d'Eustache avec bourdonnements plus ou moins pénibles (Ruault, Noquet); tantôt de l'otite catarrhale ou une diminution de l'ouïe, parfois même une surdité complète, comme en font foi des observations de Gruber, de Deschamps, de Rohrer.

Il a été signalé du côté des yeux divers troubles, tels que : occlusion

palpébrale,

douleur des paupières, névralgie sus- orbitaire, et si lecorps étranger se trouve en avant il peut

en résulter de la compression et de l'obstruction du canal

nasal, etpar

suite

de

l'épiphôra secondaire (Noquet, Garel) et

de la dacryocystite.

Les troubles réflexes sontde diverse nature. Ilssiègent, en raisonde l'innervation de la muqueuse des cornets, sur

le

trijumeau et le

facial.

Ce sont

tout d'abord des troubles

vaso- moteurs se rapportant au nerf

maxillaire supérieur, à la

brancheophtalmique, au

facial; Smiegelow

a

publié l'obser¬

vation d'un malade qui présenta

pendant cinq

ans une

suda¬

tion abondantede la moitié gauche de la face; ces

accidents

disparurent

spontanément quatre

ans

avant l'ablation du

corps étranger, et

l'auteur

pensa

qu'on devait rattacher

ce

faità l'atrophie et à

la destruction

^par

le calcul des termi¬

naisons nerveuses d'où partait

l'excitation. Ce fait vient

d'ailleurs à l'appui de

l'opinion de Hack, qui

pense que

plus

le corps étranger est

volumineux, et plus

par

conséquent il

comprime les

éléments

nerveux

de la

muqueuse,

moins

on a

de chance d'observer des

phénomènes réflexes,

parce que les terminaisons nerveusessont détruites. D'autres

réflexes,

assez singuliers et

très pénibles

pour

le patient, ont été éga¬

lement

remarqués. Czarda rapporte

une

observation dans

laquelle ^un

individu, porteur d'un calcul dans la narine

droite, éprouvait,

chaque fois qu'il

se

couchait du côté où

siégeait la

rhinolithe,

une

sensation de chatouillement, avec

excitation notable, agitation,

anxiété, palpitations, etc.,

en

un mot tous les

symptômes observés dans la neurasthénie.

A propos

de

ces

réflexes à distance, il est intéressant de rap¬

porter

l'observation du docteur A. Brindel, au sujet d'une

dent

implantée à l'entrée de la fosse nasale droite. La malade

du docteur Brindel vient à la

consultation,

^se

plaignant

d'accès de toux et de spasmes

laryngés qui surviennent à

des intervalles irréguliers.

Elle

en a

parfois trois

ou

quatre

dans la même

journée, d'autres fois

aucun.

Deux fois ces

spasmes ont

déterminé

une

syncope. Le larynx et le pharynx

ne présentent

rien. La

cause

de ces troubles est rattachée à

la présence,

à l'entrée de la fosse nasale droite, d'un corps

blancarrondi,ayant

la forme d'une dent et donnant au stylet

— 28 ^—

la sensation d'un os. C'est, en effet, une dent implantée sur le plancherde la fosse nasale,

émergeant

d'un 1/2 centimètre au-dessus de la muqueuse. La mâchoire supérieure bien conformée ne possède plus, depuis l'âge de vingt-huitans,ni incisives, nicanines, ni petites molaires du côté droit; mais la malade affirme avoir eu une dentition normale et des dents bien placées, se cariant de bonne heure. A partir du jour où sa dent surnuméraire lui a été enlevée, les suffoca¬

tions ont

disparu;

et au bout de quelque temps, il ^ne reste plus rien des troubles réflexes signalés.

Il existeégalement une variété de céphalalgie dite réflexe

s'accompagnant

parfois de vertiges, de vomissements, d'éternuements et d'accès de toux. Lapathogéniede ces diffé¬

rents réflexes ^a soulevé bien des discussions. On paraît accepter aujourd'hui l'opinion d'Heymann, qui considérait

comme cause de ces réflexes « une sorte de chatouillement produitpar un contact anormal exercé sur la muqueuse»; or, de toutes les maladies des fosses nasales, il n'est pas d'affection qui excite

davantage

la muqueuse par son contact anormal comme la présence d'un corps étranger.

Signes physiques.

— Comme onle verra en parcourant les observations qui ont été publiées, les signes physiques con¬

sistant en déformations sont très rarement notés. Les observations de

Clay,

de

Creswel-Baber,deMorell-Mackensie,

qui décrivent une déviation du nez ou une déviation de la cloison, sont rares. Le palper de la narine obstruée_{par com¬}

paraison avec l'autre _pourra donner une sensation de résis¬

tance; la souplesse des tissus peut disparaître. L'épiphora, le timbre nasonné de la voix, avec ce caractère spécial que lui donnelenezbourré de mucosités,commeClaudesl'a signalé, s'observent très rarement.

Lessignes

physiques

les plus importants sont donnés _par la

rhinoscopie.

Celle-ci, pour être complète, devra se faire par l'orifice antérieur de la narine et parle

naso-pharynx.

Il

sera bon de la faire précéder d'un lavage antiseptique des fosses nasales, dans le but de les débarrasser des croûtes et

- 29 —

des mucositésqui s'y trouvent. Ce lavage devra être fait avec

beaucoup de douceur et de légèreté pour éviter le saigne¬

ment. La muqueuse apparaît alors rouge, boursouflée, recouverte d'excroissance papillomateuse ou d'un enduit caséeux plus ou moins abondant. Les cornets sont parfois déviés ou même atrophiés par refoulement.

Dans la grande majorité descas, lecorps étrangersetrouve

sur le plancher des fosses nasales, dans le méat inférieur.

Si l'introduction est de date récente on observe peu dephéno¬

mènes du côté de la muqueuse de Schneider,et l'examenrhi- noscopique permettra de faire le diagnostic sans difficultés.

Dans le cas où le corpsétranger aséjourné ^uncertain temps, l'examen seul au spéculum peut ne pas donner de résultats à cause soit de l'enroulement du cornet inférieur, soit de l'inflammation de la muqueuse et des sécrétions abondantes qui en découlent.

La couleur blanchâtreou brunâtre du corps étranger se trouve masquée par l'hypertrophiede lamuqueuse, qui vient lui constituer comme une enveloppe, ou bien ses anfractuo- sités retiennent les débris caséeux qui contribuent à dissi¬

muler le corps du délit. Les badigeonnages préalables à la cocaïne à 100/0rendront lesplusgrands services. La cocaïne

en effet a pourbut d'amener la contraction des vaisseauxqui forment le tissu érectile des fosses nasales _{; sous son} influence on voit la muqueuse turgescente s'affaisser en même tempsque seproduit

l'anesthésie de la

région. Lors¬

que la muqueuse est

enflammée, l'action de la

cocaïne sur la contractilité des vaisseaux est de beaucoup diminuée, aussi M. le Dr Moure utilise-t-il depuis quelque temps avec grand succès le chlorhydrate

d'adrénaline (*)

en solution de

1 p. 1000à 1 p.

10.000.

Sous

l'influence de cette dernière

on voit immédiatement la muqueuse blanchir et se rétracter fortement. La cocaïne, employée

après l'adrénaline

voit son action anesthésiante favoriséeparcelle-ci.

(0 L'adrénaline est l'alcaloïde oule principeactifdela capsule surrénale

dont ellea été isolée en 1900_parle docteur Iokichi Takamine.

— 30 —

Quelquefois, la rhinoscopie antérieure seule est impuis¬

sante à faire lediagnostic, etl'emploi du stylet s'impose. On enroule à l'extrémité de ce stylet des boulettes de coton per¬

mettant d'enlever le pus ou les grumeaux caséeuxqui recou¬

vrent le corps étranger et qui empêchent de le distinguer

avec netteté. Le stylet donne des renseignements assez im¬

portants lorsqu'il s'agit d'un corps dur, ayant la consistance d'une pierre ou d'un os ; dans ce cas, l'instrument donneun son sec et mat. Cesigne, quand on lerencontre, est celui qui fixe le mieux l'observateursur la nature de l'affection qui se

présente à lui.

Il permet en outre de se rendre compte de sa friabilité, de

sa mobilité, de ses dimensions et même de son existence.

Dans unbon nombre d'observations, l'exploration au styleta donné la sensation d'un osdénudé,d'un séquestre, mais plus moins mobile, et ce caractère de la mobilité sera un grand signe différentiel,comme nous le verrons audiagnostic, avec les exostoses et notamment les exostoses syphilitiques.

Quand il s'agit de rhinolithes, il est important de reconnaî¬

tre leur forme et leur prolongement, en vue du procédé à

choisir pour

l'extraction;

ce point de diagnostic présente de grandes difficultés.

L'examen antérieur est-il négatif ou insuffisant, il est bon d'avoir recours à la rhinoscopie postérieure. Elle démon¬

trera les altérations de la muqueuseà ce niveau et la pré¬

sence d'un corps étranger situé à lapartiepostérieure et dans le méat moyen: c'est grâce à ce procédé qu'Hickman put dé¬

couvrir l'anneau d'acier situé dans l'arrière-cavité des fosses nasales chez cette jeune fille dont il rapporte l'observation.

Le toucher digital

rhino-pharyngien

sera d'ungrandsecours dans certains cas.

Les signes généraux sont peu accusés, la maladie reste purement locale; cependant la

gêne

de la respiration,l'abon¬

dance de la sécrétion ichoreuse peuvent nuire à la santé, et dans pas mal d'observations il est dit que les enfants qui

étaientporteurs de corps étrangers dans le nez sont restés petits et chétifs.

(Duplay).

IV

DIAGNOSTIC

Les erreurs commises pardes chirurgiens de grand renom à proposdes corps étrangers ayant

séjourné très longtemps

dans le nez ou s'étant transformés en rhinolithes prouvent quedans certains cas

le diagnostic

présente

des difficultés

sérieuses: témoinlecasdeVerneuilquipritpour unenévral¬

gie d'abord, puis ^pour une

nécrose des

os

du

nez, un

volu¬

mineux calcul des fosses nasales, ou bien celui de Tillaux

danslequel cechirurgien

confondit

un noyau

de cerise

cou¬

vert de concrétions calcaires avec une nécrose du bord pos¬

térieur du cornetavec séquestre

adhérent.

Les signes des corps étrangers ne

présentent rien de

spécial, et la plupartdes

affections des fosses nasales don¬

nent lieu aux mêmes symptômes. Les

écoulements, l'oblité¬

ration plus ou moins

complète d'une narine, l'enchifrè-

nement, la voie nasonnée,

l'anosmie n'ont rien de caracté¬

ristique.

Un seul fait, avons-nous dit plus haut, a une

importance

capitale, et suffit

souvent à lui seul

pour

permettre de porter

lediagnostic: c'est

l'unilatéralité de la lésion. La présence

dece signe devra

tenir l'esprit

en

éveil

sur

la possibilité

d'un corps étranger;

il

sera

toujours nécessaire néanmoins

de pratiquer l'examen

rhinoscopique. En présence de muco¬

sités épaisses,

agglomérées et donnant

un

écoulement, il

faudra se méfier et se garder de porter

immédiatement le

diagnostic de coryza

caséeux. Il arrivé fréquemment

que ce

coryza a pour

origine

un corps

étranger. Zapparoli cite

l'observation d'une fillette de neuf ans,

qui souffrait d'une

— 32 —

obstruction presquecomplète de la fosse nasale gauche et d'une abondante sécrétion fétide du même côté. Enlevée à l'anse froide, cette masse caséeuse qui obstruait la narine présentait à son centre un bouton de bottine. Le docteur Molinié rapporteune observation analogue: la quantité de matière caséeuse accumulée dans la fosse nasale dépassait

la grosseur d'une châtaigne et répandait une extrême féti¬

dité. Un bouton de bottine fut également trouvé au milieu de cette masse.

Duplay considérait le coryza caséeux comme une entité morbide. Potiqueta démontré que le plus souvent il ne cor¬

respond pas à une espèce morbide définie, et que l'on doit rattacher les manifestations souslesquelles il se produit à des causes diverses. L'une des plus fréquentes serait la pré¬

sence des corps étrangers.

M. le Dr Beausoleil pense également que le coryza caséeux peutêtre considéré avec raison comme un symptôme des corps étrangers du nez et non comme une maladie bien déterminée. L'inflammation produite par le contact irritant d'un corps étranger peut provoquer un boursouflement de la muqueuseet une sécrétion abondante du mucus qui,

retenu dans les fosses nasales, se décompose et produit des matières caséeuses grâce à la présence de microorganismes particuliers. Quelle que soit l'altération de la muqueuse, ces accumulations de matières caséeuses sont toujours restées unilatérales, et_par conséquent sous l'influence d'une cause irritantequi le plus souvent est un corps étranger.

La fétidité dela sécrétion pourrait fairesonger unmoment à de l'ozène, mais la rhinite atrophique a une odeur diffé¬

rente, estbilatérale, etne s'accompagne pas de cet écoule¬

ment muco-purulentet sanieux qu'on a l'habitude d'obser¬

ver par suite de la présence d'un corps étranger après un long séjour. Dans le premier cas,les fosses nasalessont sim¬

plement dilatées et recouvertes de croûtes verdâtres.

L'hypertrophie de la muqueuse sera différenciée par l'exa¬

men au stylet, qui montrera la mollesse de la tuméfaction.