Contribution à l'étude clinique de la nécrose syphilitique du corps du sphénoïde · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

année 1896-1897 ^{W« 99}

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE CLINIQUE

DE LA

NÉCROSE SYPHILITIQUE

du Corps du Sphénoïde

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 31 Juillet 1897

Joseph-Marie

JAFFRÉDOU

Néà Saint-Renan(Finistère), le 26 novembre

1870.

!MM. PIÉCHAUD

^{LANELONGUEPOUSSONijlNAUD}

professeur....

^{professeuragrégéagrégé I Juges.}

Président.

Le Candidat répondra aux questions

qui lui seront faites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU

MIDI

-

PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS

MM. MICÉ ) ^{„ , ,}

AZAM \

"I'°fesseurs' honoraires.

MM.

m- • • , \

PICOT.

Clinique interne...s pjXRES

. . \ DEMONS.

Clinique externe

j

LANELONGUE.

Pathologie interne...

DUPUY.

Pathologie et théra¬

peutique

générales.

Thérapeutique

Médecineopératoire.

Clinique

d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que

COY NE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie

VIAULT.

AGRÉGÉS EN

SKCTION DE MÉDECINE(PatholoCJ

MM. MESNARD. | CASSAET.

AUCHÉ.

YERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique

EXERCICE :

te interne et Médecine MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GU1LLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

vBADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

légale.)

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

Accouchements.. iMM. RIVIERE.

CHAMBRELENT (MM. VILLAR.

Pathologie

externe] BINAUD. | *

| BRAQUEHAYE |

SECTIONDESSCIENCES ANATOMIQUliS ETPHYSIOLOGIQUES

JMM.

PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

I CANNIEU.

j

Histoirenaturelle

BEILLE.

SECTIONDES SCIENCESPHYSIQUES

Pharmacie M. BARTHE.

Anatomie

Physique

MM. SIGALAS.

Chimie etToxicologie

DENIGÈS.

COURS COR PUF IIBOITAI RUS :

Cliniqueinterne

des enfants MM.

Clinique desmaladies

cutanées et syphilitiques

Clinique des maladies

des voies urinaires

Maladies dularynx,desoreilleset

du

nez Maladiesmentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

Le Secrétaire de laFaculté: LEMAIRE.

MOUSSOUS.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCE.

RIVIÈRE.

DENIGES

Pardélibération du 5 août 1879, la

Faculté

a

arrêté

que

les opinions émises dans les

Thesesquilui sont présentées

doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et

qu'ellen'entend leurdonner

ni approbation ni improbation.

A MONSIEUR LE DOCTEUR MOURE

CHARGÉ DU COURS DE LARYNGOLOGIE, D'OTOLOGIE ET DE RHINOLOGIE

A LA^FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

i

4 MONSIEUR LE DOCTEUR LE DANTEC

MÉDECIN DE lre CLASSE DE LA MARINE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX PROFESSEUR A L'ÉCOLE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

AmonPrésident de Thèse

MONSIEUR LE

DOCTEUR T. PIÉCHAUD

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE

INFANTILE A LA FACULTÉ

DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Ce travail, que nous

soumettons à l'indulgence de nos

maîtres etdont l'idée nous a été

donnée

par

M. le Dr Moure,

est une contribution à l'étude d'une

affection

rare,

mais fort

intéressante pour le

médecin, tant à

cause

de sa symptoma-

tologie unpeu

spéciale

que

des graves conséquences qu'elle

peut

entraîner

: nous

voulons parler de la nécrose syphiliti¬

que

du

corps

du sphénoïde. Le titre est assez explicite par

lui-même pour que nous

n'ayons

pas

besoin de délimiter

plus

nettement notre sujet.

Rassemblerles quelques

observations publiées sur cette

affection, y

joindre deux autres, inédites, dues à l'obligeance

de M. le Dr Moure, et,

à

propos

de tous

ces

cas, esquisser

l'histoire clinique

de la maladie, tel est le modeste pro¬

gramme que nous nous

sommes efforcé de remplir.

Arrivéau terme de nos

études médicales,

nous

sommes

heureuxqu'un usage

traditionnel nous permette de remer¬

cier

publiquement

nos

maîtres de la Faculté et des Hôpitaux.

M. le D1' Moure, chargé du

Cours de laryngologie, d'otologie

et de rhinologie de

la Faculté,

a

particulièrement droit à

notre reconnaissance. Que ce

maître distingué, dont nous

avons pu

apprécier maintes fois l'amabilité, nous permette

de lui exprimer

ici toute notre gratitude.

Dans le cours de nos

études médicales, M. le professeur

agrégé Le

Dantec

nous a

toujours témoigné beaucoup d'inté-

— 10 —

rôt. Aussi, avant de quitter la Faculté, est-ce pour nous un

plaisir

et le plus

agréable

des devoirs d'exprimer notre res¬

pectpour le maître et notre vive sympathie pour l'homme.

M. le professeur Piéchaud a bien voulu accepter la prési¬

dence de notrethèse, nous le remercions vivement de l'hon¬

neur qu'il nous fait. Le temps, trop court

à

notre gré, que nous avonspassé dans le service de ce savant maître, comp¬

tera parmi nos meilleurs souvenirs d'études.

PLAN

Voicile plan que nous avons

suivi :

Introduction.

ChapitrePremier. —

Historique.

ChapitreII. —

Anatomie.

Chapitre III. ^—

Etiologie.

ChapitreIV. —

Symptomatologie et complications.

Chapitre V.—

Diagnostic différentiel, marche et pronostic.

Chapitre VI. —

Traitement.

Chapitre VII. —

Observations.

Conclusions.

IndexBibliographique.

"

.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Il existe dans la science un assez

grand nombre d'obser¬

vations d'ostéite

syphilitique

avec

nécrose des os du crâne,

et, dans presque

toutes, c'est le frontal qui est atteint. Le

sphénoïde

ne

contribue que pour une faible part à l'histoire

de cette affection, puisque nous

n'avons pu retrouver dans

la littérature médicale que

5

cas

bien nets de nécrose spé¬

cifique

de cet

os.

M. le D1' Moure, malgré le grand nombre de

malades

qu'il

a

examinés, tant à sa consultation gratuite de

Saint-Raphaël

que

dans

sa

clientèle, n'en a observé que 2

cas.

Et

cependant le sphénoïde, de par sa situation, semblerait

devoir être, plusque

toute autre partie du crâne, atteint par

les lésionsspécifiques.

Chacun sait, en effet, combien les ac¬

cidents tertiaires

sont fréquents dans les fosses nasales :

« La

syphilis,

a

écrit M. le professeur Fournier, se plaît dans

les fossesnasales ».

Chacun sait aussi que la diathèse s'atta¬

que

surtout

au

squelette du nez, et plus particulièrement à

la

portion

osseuse

de la cloison, constituée par le vomer et la

lame

perpendiculaire de l'etlimoïde. Or, ces deux os s'articu¬

lentavec le

sphénoïde. Il semblerait donc logique que la lé¬

sion nécrotique

gagnât presque fatalement, par propagation,

le corps

du sphénoïde. Les faits cliniques ne sont pas abso-

_ 14 —

lument à l'appui de cette assertion. La situation de

l'os,

caché au fond des arrière-fosses nasales, la difficulté de l'examen, l'absence, dans certainscas, de tout

symptôme de

foyer

caractéristique

permettent

de

penser que

la constata¬

tion de la lésion n'a pas

été

faite dans bon nombre de cas.

Quoi qu'il en soit, nous n'avons ^pu recueillir (jue 5 observations bien nettes de nécrose syphilitique du

sphé¬

noïde. Nous les publions

dans

notre

thèse,

avec les

deux

observations inédites de M. Moure. La

première

en date est

celle de M. Duplay, citée parM. le professeur Fournier et re¬

produite

dans les thèses de

M.

Lancial (Paris, 1887-1888) et

M. Kaplan

(Paris 1891-1892). Viennent ensuite deux

cas

rela¬

tés ^{dans une} clinique de M. le professeur

Fournier

et

publiés

dans lesAnnales des maladies de l'oreille, du

larynx

et

des

organes connexes

(n° de

mars

1881). En 1883, M. leD1' Baratoux

publie, dans

la Revue mensuelle de laryngologie, d'otologie et

de

rhinologie,

une

nouvelle observation citée

par

M. Moure

dons son Manuel

pratique des maladies des fosses nasales.

Dans le Médical Record, du 15 avril 1893, nous avons trouvé

un autre cas deM. le DrBlair. d'Albany. Les 2 observations

de M. Moure portent

le total à

7.

Nousciterons pour mémoire une

observation publiée

en 1873 par Erichsen dans un numéro

du Médical Times and

Gaz., de Londres, et que nous n'avons pas pu nousprocurer.

Elle a pour titre : «

Necrosis of tlie body of the sphenoïd bone

—Removal of the whole body through the moutli ^— Reco-

verv ». Bien que l'origine

spécifique de la

nécrosene

soit

pas indiquée, nous

citons

cette

observation où le malade

a

guéri

après avoir

éliminé le

corps

de

son

sphénoïde

en

entier.

A la suite de nos observations, nous avons placé celle que M. P. Raymond a

publiée dans le Bulletin de la- Société anato- mique de Paris, de 1885. La nature syphilitique de la lésion

osseuse n'est _pas

certaine, mais cette observation éclaire

bien la pathogénie des

troubles oculaires de l'affection qui

nousoccupe.

CHAPITRE II

ANATOMIE

Avantd'aborder lapartie

clinique de notre travail, nous rappellerons, aussi succinctement que possible, la situation

et les rapports

du

corps

du sphénoïde.

Il forme avec l'ethmoïde ce que

M. le professeur Four-

nier aappelé

la portion naso-cranienne des fosses nasales,

par

opposition à la portion naso-faciale qui répond aux os

de la face. Il est creusé

de deux sinus, à grand axe antéro-

postérieur, accolés comme les deux canons d'un fusil. Ces

sinus, qui sont

tapissés à l'état frais par un prolongement

dela muqueuse

nasale, s'ouvrent dans le méat supérieur des

fosses nasales par

deux orifices

assez

larges.

Les rapports

du

corps

du sphénoïde avec les organes

contenus dans la

boite crânienne sont très importants. Ses

rapports

avec

les méninges sont étendus et compliqués.

Après

avoir tapissé toute la surface de l'os, la dure-mère se

dédouble pour

former, d'une part, une loge au corps pitui-

taire et, d'autre

part, la paroi du sinus caverneux. Ce sinus,

situésur la

partie latérale du corps de l'os, n'est, séparé des

cavités

sphénoïdales

que

par une mince lamelle de tissu

osseux;

aussi les lésions du sphénoïde peuvent-elles retentir

facilementsurce

sinus et

y

déterminer une thrombose grave,

ainsi quele prouvent les cas de Duplay et de James Russel publiés dans la thèse de M.

Kaplan.

Faisons

maintenantunecoupevertico-transversaledusinus

caverneux, passant parle milieu de la selle turcique. Dans le sinus, très voisin del'os, nous trouvons la carotide interne et le nerf moteur oculaireexterne; dans la paroi externe du sinus, et se superposant dans cet ordre, nous voyons le moteuroculairecommun,le pathétique, lenerfophtalmique: c'est-à-dire les nerfs qui tiennent ^sous leur dépendance la motricité et la sensibilité de l'œil, et dont les altérations se traduiront par des troubles fonctionnelsde l'œil. Rappelons

aussi que la veine ophtalmique, dont la thrombose a été observée dans descas de carie du sphénoïde, sejette dans le sinus caverneux, etpasse tout près de l'os dans la fente sphénoïdale, fente à travers laquelle passent également les nerfs dont nousavons parlé plus haut.

D'autres rapports importants sont ^encore à signaler. Les nerfs optiques, dont le chiasma repose dans la gouttière optique, en avant de la selle turcique, pénètrent dans l'orbite par le trou optique : c'est à ce niveau, d'après M. le Dr Ber¬

ger

(de Glatz),

qu'ilsseraient surtout lésés dans les affections sphénoïdales. Rappelonsen terminant que les origines des bandelettes olfactives sont voisines du sphénoïde, etque les collections purulentes provenant de cet os peuvent fuser facilement versl'orbite par la fente sphénoïdale et le trou optique.

Il est facile de comprendre, à la lecture de cette simple énumération, combiendivers et nombreux peuvent être les symptômes et complicationsde la maladie qui nous occupe.

CHAPITRE III

ÉTIOLOGIE

Quelles sont les

conditions étiologiques qui ont présidé au

développement

de la nécrose spécifique du corps du sphé¬

noïde chez nos malades ?

Il ressort denos observations que tous

étaient d'anciens

syphilitiques,

sauf la malade de M. Moure chez laquelle la

diathèse ne remontait

qu'à trois

ans.

Dans

un cas

(Blair), la

syphilis

datait de douze

ans;

dans

un

autre (Baratoux) de

quinzeans.

Des deux sujets de M. le professeur Fournier,

l'un étaitun vieuxsyphilitique,

et l'autre,

une

femme, avait

déjà

été traitée, à plusieurs reprises, par Déminent syphili-

graphe, pour

des accidents secondaires bien nets. Un autre

malade deM. Moure

portait également des traces

non

équi¬

voques

d'accidents tertiaires.

Chez touségalement,

il s'agit de syphilis acquise, ce qui

ne veut pas

dire

que

l'hérédo-syphilis ne peut pas occasion¬

ner la nécrose dont nous

parlons. Autre constatation

:

dans

tousles cas, soit ignorance,

soit insouciance, la diathèse a

été très_peu

traitée. Chez

un

seul des malades on signale des

habitudes d'intempérance.

Ce qui

ressort

encore

de l'étude de tous les cas, c'est que

tous les sujets

étaient porteurs de lésions tertiaires graves

et étendues des fosses

nasales. Chez

presque

tous, on

Jaf. ^»

— 18 —

constate d'énormes

destructions des différentes parties du

squelette

nasal. Les cornets moyens et inférieurs ont disparu,

lacloisonosseuse

(vomer,lame perpendiculaire de l'etlimoïde)

n'existe plus.

Chez

un

des malades de M. Moure, les deux

sinus maxillaires

communiquent même

avec

les fosses

nasales. Le nez ne forme

plus qu'une seule cavité. Dans trois,

cas, il ya

même

une

perforation assez grande à l'union du

voile du palais avec

la voûte palatine. M. Kaplan, dans sa

thèse, dit que «

les lésions nasales, quelle qu'en soit la

nature, sont une

condition nécessaire de l'inflammation des

sinus

sphénoïdaux

».

Cette proposition est surtout vraie pour

la

syphilis. Dans l'immense majorité des cas, les lésions

tertiaires de la

syphilis nasale débutent par la cloison

osseuse. De

proche

en

proche, elles envahissent les différen¬

tes parties

du squelette des fosses nasales, y produisant des

nécroses étendues. Le

sphénoïde, caché

au

fond du nez, n'est

atteint que

tardivement, lorsque le vomer et la lame perpen¬

diculaire de l'etlimoïde ont

déjà disparu. C'est

ce

qui explique

ces vastes délabrements

observés chez

nos

malades.

Le sexene

paraît avoir

aucune,

influence.

Tous nos malades sont des

adultes

:

leur âge varie de 23 à

■43 ans. La malade deM. Moure

avait 23

ans,

celle de M. Four-

nier30 ans etcelle de M.

Duplay 4-3

ans.

Les autres malades

ont 30, 33, 35 ans.

Aucuneautre maladie

constitutionnelle n'est signalée chez

eux.

CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE

« L'histoire clinique des

affections sphénoïdales, écrivait

Weichselbaum il y a

quelques années,

sera

forcément très

courte, étant donnée

la nouveauté du sujet». Aujourd'hui, le

sujet

n'est plus neuf et la pathologie du sphénoïde com¬

mence à être mieux connue.

Nous décrirons deux formes

cliniques de la nécrose syphi¬

litique

du

corps

du sphénoïde

:

1° Une forme à évolution lente,

guérissant

presque

tou¬

jours,

soit

par

élimination spontanée du séquestre, soit par

un traitement

approprié. C'est la forme la plus habituelle :

nous l'appellerons

la forme nasale, car ses manifestations

sont surtout nasales ;

2° Une forme cérébrale plusgrave,

parfois mortelle, et qui

n'est, pour

ainsi dire, qu'une complication de la première.

FORME NASALE

Symptômes fonctionnels.

—

Lorsque le malade vient trou¬

ver son médecin, ilse

plaint surtout d'une céphalée opiniâtre

qui

l'empêche de dormir. Le malade de l'Observation V se

plaint

d'une

«

douleur atroce, lancinante, profonde, avec

sensation

extrêmement pénible de constriction à l'occiput.

»

— 20 ^—

Il raconte aussi qu'il souffre dunezdepuis déjà

longtemps.

Il est toujours enrhumé, il parle du nez et il n'a plus d'odo¬

rat. Il éprouve

fréquemment

le besoin de se moucher, et il mouche des matières vertes, pyoïdes, sanieuses, séro-puru- lentes, souvent striées de _sang. Depuis

déjà longtemps,

il a

remarqué qu'il mouchait parfois de petitsfragments osseux,

quelquefois même un fragment volumineux, comme le malade de l'Observation IV. I! faut aussi noter,

d'après

M. Fournier, des épistaxis plus ou moins abondantes.

Ce qui désole surtout lemalade, ^ce qui ramène leplussou¬

vent chezson médecin, c'est la fétidité de son haleine, c'est l'ozène. C'est un symptôme important et qui avertit aussitôt le médecin qu'il a affaire à une lésion nasale assez grave.

Dans la forme nasale, ce symptôme est constant. L'ozène est excessif, épouvantable.Cequi le différenciede l'ozènevrai, de l'ozène de la rhinite

atropliique,

c'est qu'ilne

disparaît

pas par un lavage complet des fosses nasales

(Moure).

Déplus, il pré¬

sente cette odeur spéciale aux nécroses ^osseuses. Dans un cas de M. Fournier, l'ozène

n'apparut,

pour ainsi dire, que dans le dernier mois de la vie. Et pour expliquer cette absence de l'ozène, Déminent

syphiligraphe invoque

la situation reculée du sphénoïdequi ne se trouve _pas dans le

sens du courant d'air expiré.

Symptômes physiques.

^— Jusqu'ici nous n'avons trouvé que des signes vagues, indécis,

incapables

de nous éclairer

surle siège exactde la lésion. L'examen des fosses nasales nous fournira des renseignements plus précis. Dans trois cas, la forme extérieure du nez est modifiée : le malade de l'Observation IV présente un aplatissement léger du ^{nez, au} niveau des os propres. Les deux malades de M. Moure ont le

nez en lorgnette, le « brevet de syphilis » de M. le professeur Fournier.

L'examen du nez se fera par la

rliinoscopie

antérieure et par la

rhinoscopie

postérieure, en relevant le voile du palais àl'aidedu releveurdeMoritz-Schmidt. On trouve alors, _par

— 21 —

la rhinoscopie

antérieure,

des

lésions prononcées de l'inté¬

rieur du ^ne/. Dans l'Observation IV, on a

constaté la dispari¬

tion

complète

des cornets

inférieurs et moyens. La cloison

osseuse a disparu et

les fosses nasales

ne

forment plus

qu'une seule cavité, un

cloaque (Fournier) rempli de matiè¬

res noirâtres, d'odeur infecte.

Chez

un

des malades de

M. Moure les deux sinus maxillaires

s'ouvraient dans les

fosses nasales _par unelarge

perloration. Dans trois cas, il y

a communication des fosses nasales avec la

bouche

par une

perforation siégeant

au

niveau de la jonction du palais mou

et dupalaisosseux. En un

mot, il

y a

destruction presque

complète du

squelette intérieur des fosses nasales.

A cause

précisément de cette perte de substance, la rhinos¬

copie

antérieure permet d'apercevoir le sphénoïde assez faci¬

lement. M. Baratoux s'est ainsi

rendu compte de l'existence

du séquestre.

Introduisant

un

stylet par la narine, il put

mobiliser ce séquestre et

s'assurer qu'il s'agissait d'un os

dénudé, dur,

sonnant

par

la percussion à l'aide du stylet.

Parla rhinoscopie

postérieure,

pour peu

qu'on l'ait quel¬

quefois pratiquée, il

sera

encore plus facile de reconnaître la

dénudation de l'os etde

désigner à

coup sur

l'os atteint.

En faisant avec un stylet

(en usant bien entendu d'une

très grande

prudence) le cathétérisme des sinus sphénoï-

daux, il serait encore

possible de reconnaître la dénudation

et la mobilité de l'os.

FORME CÉRÉBRALE

Ici le tableau clinique

change,

ou

plutôt

se

complique de symptômes indiquant que l'encéphale est enjeu. Allons-nous

rencontrercette

multiplicité de symptômes qui caractérise

habituellement les

phlegmasies cérébrales

ou

méningées?

Allons-nousrencontrer une

évolution semblable à celle des

méningites

et des encéphalites vulgaires? Eh bien, non. Il

existesansdoute

quelques symptômes d'inflammation céré-

— 22 —

brale_; maisco sont là des signes vagues, peuprécis, de mé¬

ningite ou

dïencéphalite

frustes. Ce qui domine surtout la scène, ce sont les troubles oculaires variés, troubles qui, réunis, imposent, pour ainsi dire, le diagnostic de la locali¬

sation du mal. Si à cet ensemblesymptomatique sejoignent

les lésions nasales dont nous parlions tout à l'heure, le diag¬

nostic s'impose presque sans hésitation.

Parcourons donc nos observations et notons ce qu'elles

contiennent comme symptômes cérébraux. Dans ^tous les

cas, on observe de la céphalalgie. Mais cette

céphalée

n'a rien de net, de précis : c'est la céphalée vulgaire des syphili¬

tiques, à

exaspération

nocturne, insupportable, car elle em¬

pêche le malade de dormir. Les sujets de MM. Blair et Moure sont atteints de vertiges, avec titubation, de nausées et de vomissements.

MM. Duplay et Fournier signalent de l'hébétude, du chan¬

gement de caractère, de l'asthénie cérébrale : le malade est devenu triste, taciturne; il est moins apte à ses occupations ordinaires.Un fait sur

lequel

M. le professeur Fournier in¬

siste, c'est l'absence de délire. Aucun de ces divers symp¬

tômes n'a de signification propre, et même l'ensembleen est insuffisant_pour attester quoi que ce soit de

spécial.

Mais vient un moment où l'apparition de quelque signe

nouveauéclaire la situation : c'estun troublequelconque de l'appareil de la vision. Il suffit de serappeler les rapports du

corpsdu sphénoïde avec les nerfs et les vaisseaux de l'œil pourcomprendre qu'il doit en être ainsi et pour se rendre compte des troubles qui peuvent être observés. Le malade voit d'abord des brouillardsdevant ses yeux, des étincelles

(Duplay),

^en même temps qu'il éprouve des douleurs

péri

et intra-orbitaires

(Duplay),

des douleurs au fond de l'œil

(Moure), exaspérées

par la pression du globule oculaire.

Il a aussi remarqué que, depuis quelques jours, sa vue baisse peu à peu

(Moure),

et il arrive même à la cécité com¬

plète

(Duplay,

P. Raymond). Cesontlà des faits quiindiquent

quele nerfoptiqueest atteint. Névrite ou compression sim¬

ple ? Il est bien difficiledese prononcer

à

ce sujet.

— 23 —

Voilà pourles

symptômes subjectifs. Si nous passons main¬

tenantà l'examen

de l'œil, nous trouverons d'autres phéno¬

mènes. MM. Moure,

Duplay, P. Raymond signalent du ptosis,

qui

augmente graduellement, pour disparaître ensuite, dans

quelques

cas.

Ce ptosis passager indique bien une compres¬

sion dufilet moteur

du releveur de la paupière. Dans toutes

lesobservations

où les troubles oculaires ont été étudiés, on

note

également des troubles de la motililé de l'œil ^:« Les

mouvements du

globe oculaire sont limités », ou encore

« l'œil est immobile ».

Dans l'observation de M. P. Raymond,

onassiste pour

ainsi dire à la compression des nerfs moteurs

eten

particulier du moteur oculaire commun et du moteur

oculaireexterne; en

effet, les mouvements, d'abord limités,

et en

particulier les mouvements d'abduction, disparaissent

complètement. Dans ce cas, où il y a eu thrombose du sinus

caverneux,

c'est la troisième paire qui paraît atteinte la pre¬

mière, ce

qui s'explique parla situation même du nerf à

l'intérieur du

sinus. Mais un autre symptôme vient encore à

l'appui de la paralysie de la sixième paire; c'est la dilatation

(P.

Raymond), l'irrégularité (Duplay) de la pupille. Or, nous

savons que

le moteur commun innerve les fibres circulaires

de l'irisetquesa

paralysie entraîne la dilatation de la pupille,

par

prédominance d'action des fibres radiées, innervées,

elles, par

le sympathique. Le strabisme et la diplopie sont

également notés.

Dans les cas

de Duplay et de P. Raymond, on trouve de

l'exophtalmie, sans augmentation du globe de l'œil, et de

l'œdème

palpébral, phénomènes occasionnés, très probable¬

ment, par

des fusées purulentes dans l'orbite, provenant de

la

phlébite du sinus caverneux.

Dans un cas

de M. Moure, l'examen de l'œil, fait par

M. Lagrange

(de Bordeaux), révéla de la micropsie, mais

sanslésion

apparente du fond de l'œil. Dans un autre examen

pratiqué par M. Panas, on constata la dilatation des veines

du fond de

l'œil, l'atrophie de la papille et une thrombose de

la veine

ophtalmique.

Il faut enfin signaler des troubles de l'audition _que l'on retrouve dans plusieurs observations. On a constaté des bourdonnements

(Blair),

des douleurs dans

l'oreille,

de la surdité, l'écoulement de _{sang par} l'oreille

(Duplay).

Dans ^un cas de M.

Moure,

la surdité était due à la compression de l'orifice

pharyngien

de la

trompe

d'Eustache

par le séquestre tombé dans le

pharynx

nasal.

De tous ces symptômes, ^aucun n'est, à la vérité, pathog- nomonique, maispar leur ensemble, sion y joint les lésions nasales, Tozène, l'absence de délire dans presque tous les cas, ils constituentun syndrome permettant d'affirmer s'il y anécrose syphilitique du sphénoïde.

CHAPITRE V

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Il estun certain

nombre d'affections des fosses nasales

qui

présentent une partie des symptômes de la nécrose

syphilitique du sphénoïde : telles sont, par exemple, la rhinite

atrophique,

improprement appelée ozène, l'empyème des

sinus

sphénoïdaux. les tumeurs malignes du corps du sphé¬

noïde et même

jusqu'à

un

certain point la tuberculose des

fossesnasales.

11 importe

donc de distinguer ces maladies l'une de l'autre.

L'ozènede la

rhinite atrophique diffère déjà de l'ozène de la

nécrose osseuseen ce que

la fétidité disparaît dans la rhi¬

nite des fosses

nasales,

ce

qui n'a pas lieu dans le cas de

nécrose, et

aussi

par

l'odeur spéciale aux mortifications

osseuses.

Dans la rhinite,

les fosses nasales sont élargies par atro¬

phie des cornets et de la cloison et non par leur destruction,

comme dans la

syphilis nasale. D'ailleurs, l'exploration au

stylet ne

permettra pas d'y reconnaître un séquestre.

Dans

l'empyème des sinus sphénoïdaux, nous pouvons

avoir un tableau

symptoinatique se rapprochant de celui de

la nécrose; il ya

cependant des différences qui ne nous per¬

mettront pas de

les confondre. L'empyème de ces sinus est

souvent la

conséquence d'une maladie infectieuse grave,

comme

l'érysipèle,

la variole, la fièvre

typhoïde,

etc. Elle est toujours

précédée

d'un coryzaplus ou moins aigu; mais nous ne trouverons pas ici les vastes délabrements de la vérole.

Deplus, dupus bienliés'écouleraquand le malade baissera la tête ou quand on fera le catliétérisme des sinus. La cépha¬

lée est habituellement limitée à ^un côté de la tête et se localise dans les régions orbitaire et temporale.

Le diagnostic d'avec les tumeurs malignes du corps du sphénoïde (sarcomeou

carcinome)

est

beaucoup

plus diffi¬

cile, sinon même impossible. En effet, ici nous trouverons tous les phénomènes de compression que nous avons pu signaler dans la nécrose. Le sarcome peut évoluerlongtemps

sans produire aucun trouble du côté du cerveau. M. Berger, cité parM. Moure, attribue une importance assez grandeau rétrécissement temporal du champ visuel pour le diagnostic

des tumeurs du sphénoïde. Quoi qu'il en soit, les antécédents du malade, l'absence de destruction du squelette nasalpour¬

ront nous guider dans le diagnostic.

Parlerons-nous de la tuberculose nasale? Les lésions

osseuses de la tuberculose nasale sont très_rares; la maladie

s'attaque

surtoutà la cloison cartilagineuse et pénètre très rarement dans la profondeur des fosses nasales. Il n'est cependant pas impossibleque le sphénoïde soit atteint de tuberculose, et l'observation de P. Raymond, que nous

publions, pourrait bien en êtreun exemple. Les antécédents

héréditaires et personnels du malade, l'existenceoul'absence d'une syphilis antérieure nous mettront sur la voie du diagnostic.

Nous termineronsce

chapitre

par quelques considérations

sur la marche, le pronostic et la terminaison de la nécrose

spécifique

du sphénoïde. En combien de temps évolue-t-elle?

Il nous est bien difficilede répondre à cette question, carles malades ne viennentguère consulter le médecin _que lorsque

le séquestre est déjà constitué. C'est qu'en effet les lésions de la

syphilis

restent

longtemps

indolentes et ne deviennent douloureuses que

lorsqu'elles

irritent un nerf, un organe

— 27 —

sensible

quelconque. Néanmoins, elle paraît évoluer d'une

façon

lente jusqu'au jour où, le cerveau étant touché, elle

peut

occasionner la mort à bref délai, comme chez les mala¬

desde MM.

Fournier et Duplay.

Gomment se

termine cette affection et quel est le pronostic

qu'elle comporte? M. le professeur Fournier, se basant ^sur

les deux cas

qu'il avait observés et sur celui de M. Duplay,

tous les trois

rapidement suivis de mort, portait, en 1881, un

pronostic absolument grave, sinon toujours fatal. Nous ba¬

sant sur 4-

observations, sur 5 même en comptant celle

d'Erichsen,

où la guérison a été obtenue, ce qui fait une

proportion de 5 guérisons sur 8 cas, nous porterons un pro¬

nostic moins

sombre, mais réservé néanmoins; car, du fait

dela localisation

même dujmal, les plus redoutables com¬

plications sont à craindre, et cela quand on s'y attend le

moins.

CHAPITRE VI

TRAITEMENT

En face d'une nécrose

syphilitique

du corps du sphénoïde, quelle est la conduite à tenir?

Le traitement doit s'adresser à la fois à l'état

général

et à l'état local.

Dans toutes nos observations les malades sont affaiblis:

la première indication est donc de relever leurs forces _par

un traitement tonique approprié, ainsi que l'a fait M. Moure poursa malade de l'Observation VI. Telle a été également la conduite de M. Blair.

A ce traitement

reconstituant,

faut-il joindre la médication

spécifique?

M. Blair fait remarquer, avec juste raison, que cette

médication,

faite d'une

façon intensive,

fatigue beau¬

coup le malade et va ainsi à rencontre de l'indication première. D'autre part, il est peu probable qu'elle hâte l'éli¬

mination du séquestre. M. Fournier a même _{écrit que,} dans

cescas, « il n'yavait rien à espérer du traitement antisyphi¬

litique; quela véritable ressource contre des accidents de cegenre résidait dans le traitement préventif initial de la vérole ». Mais il est bon de faire remarquer que la médica¬

tion spécifique hâte le travail de réparation, qu'elle a l'avan¬

tage de calmer la céphalée atroce du malade, lui permettant ainsi de prendre quelque repos, témoin le maladede l'Obser-

vatioïl IV. D'ailleurs, M.

Blair et M. Moure en oiit retire cle

grands

avantages, particulièrement au point de vue de l'état

général du malade. Nous prescrirons donc la médication

bi-iodurée.

Le traitementlocal

comporte deux indications : 1° Il faut

faire

disparaître l'ozène épouvantable qui rend le malade

intolérable pour son

entourage; 2° il faut enlever le sé¬

questre.

Contre l'ozène,on a

employé les lavages avec des solutions

antiseptiques

et aromatisées. Le permanganate de potasse,

le sulfate de soude, l'eau

boriquée, etc., ont été tour à tour

employés mais

sans

succès. M. Moure signale une légère

atténuationde

l'ozène chez

une

de ses malades, après « des

injections

nasales et surtout de grands lavages faits par la

cavité

naso-pharyngienne

».

M. Moure a inventé une canule,

percée

en

pomme d'arrosoir, que l'on peut adapter sur un

injecteur

ordinaire et que le malade peut facilement intro¬

duire lui-même

derrière le voile du palais: il peut ainsi

prendre lui-même trois ou quatre douches rétro-nasales par-

jour

et atténuer l'horrible fétidité de son haleine. Mais l'ozène

ne

disparaît complètement qu'après l'élimination du sé¬

questre.

Par

quels

moyens

arrivera-t-on à ce résultat? On en a pro¬

posé plusieurs. En premier lieu viennent les douches nasales

et rétro-nasales

dont

nous

venons de parler. Dans trois

observations,

le séquestre s'est détaché au cours de ^ces lava¬

ges.

Mais il faut, bien entendu, que l'os nécrosé soit très

mobileetsurle

point de

se

détacher.

Sil'on sentque

le séquestre, sans être mobile, ne tient plus

à Los sain que par un

point, nous conseillerions de le saisir,

par

derrière le voile du palais, à l'aide de la pince rétro-pha¬

ryngienne, de le détacher avec précaution, et de l'enlever soit

par

la bouche (Moure et Blair), soit par les narines, dans le

casoù le

séquestre serait petit et la perte de substance des

os des fosses

nasales considérable.

Lorsque

le séquestre est encore bien enclavé et qu'on ne

— 30 -

peut songer à le mobiliser, d'autres moyens peuvent être employés. Sclieltz, Sclmster, Zauval, cités par Blair, ontpro¬

posé de racler l'os avecla curette tranchante de Wolkmann.

Mackensie, Macdonald, Blair, etc., ont élevé la voix contre l'emploi de ceprocédé, à cause des dangers qu'il présentait

(perforation

crânienne,

etc.),

même entre les mains d'un praticien exercé.

D'autres opérateurs

n'ont

pas hésité à ouvrir les fosses nasales pouraller enlever des séquestres du sphénoïde. Nous

ne sommes pas partisan de cette intervention sanglante, pra¬

tiquée,

entr'autres, par M. Quénu. Nous donnons la préfé¬

rence à ^un

procédé recommandé

parM.Moure, procédé rela¬

tivementsimple, ^encorequ'il exige de l'adresse : c'est d'aller,

avecun litliotriteur urétral ordinaire, morceler le séquestre.

Les fragments serontensuite extraits par une douche rétro- nasale abondante.

CHAPITRE VII

OBSERVATIONS

Dans ce

chapitre

nous

publions les observations que nous

avons pu

recueillir.

Observation I

(Duplav, cité par

Lancial, lu Thèse de Kaplan, Paris 1891-1892.)

Thrombose du sinus caverneux.

La nommée

Adélaïde B..., âgée de quarante-trois ans, journalière,

entreà l'hôpital

le 20 mai, salle Sainte-Marthe, dans un état général

grave.

Peu de renseignements : trois mois avant, érysipèle de la face,

dontil ne resteaucune

trace. Depuis quinze jours seulement, elle souffre

del'affection

actuelle. Elle fut prise de douleurs très vives intra et

péri-orbitaires du côté droit. On ne peut attribuer sa maladie à aucune

causetraumatique ou

autre

connue.

Les douleurs du début sont allées

en

augmentant et

se

sont accompagnées de troubles visuels du côté droit,

tels que :

brouillards, perceptions d'étincelles, et cela pendant huit jours

environ; cen'est (pie

depuis

une

semaine que l'œil droit est devenu plus

gros, en

même temps il est survenu une cécité complète. Elle souffre de

lagorge

depuis quinze jours d'après elle et sa voix est nasonnée. Pas

d'engorgement

ganglionnaire,

aucune trace

d'affection cutanée spécifi¬

que. Sur huit enfants venus à terme, quatre

sont morts.

Etal actuel. —Larégion del'œil droit est

considérablement gonflée,

les paupières sontrouges,

œdématiées, recouvrant le globe oculaire. En

lesécartant, onconstate uneexophtalmie sans quele

globe de l'œil lui-

mêmeparaisse

augmenté

de

volume. Il

estpresque

complètemént immo¬

bile. Sa consistance est normale. Légère

déformation de la pupille,

chémosis considérable. Tuméfaction péri-orbitaire mollasse, surtout

accusée àlapartie supéro-interne et qui

paraît

^se

continuer

avec

la

branche montante du maxillaire. Voies

«lacrymales obstruées, sécheresse

des deux narines. Il est difficile de reconnaître, par suited'un enduit noirâtre, quelles sont exactement les

lésions dont

on soupçonne

l'exis¬

tence surle voile du palais. L'oreille droite est

sourde

et

laisse échapper

du sangdepuis quinzejours.

Pouls 100,

peau

chaude.

Diagnostic probable. ^—

Périostite syphilitique de la cavité orbi-

taire.

Traitement. — Gargarisme borax, glycérine;

bouillon, vin, potion

avecextrait quinquina.

Le 22 mai. Température, 40°2. Pouls, 100.

Examenophtalmoscopique. —

Dépoli de la cornée, pupille

un peu mobile, à contours légèrement irréguliers. Le

fond de l'œil

nepeut

être

exploré, il ya commeun

voile interposé (trouble du

corps

vitré). La

gorgeétantnettoyée, on constate une

large perte de substance

sur

le

voile du palais.

Le23. Température,39°. Pouls,

124. Même état local, état gastri¬

queet

pulmonaire.

On

donne deux

verres

d'eau de Sedlitz.

Le24. Température,39°1.

Vésicatoire.

Le 25. Exophtalmieainsi quele

chémosis diminués

;

œil plus mobile.

Etat généralgrave, pas de

paralysie ni de

contracture.

Le 26. Température, 40°2. Pouls,

136. Affaiblissement extrême, sub-

delirium lanuit; symptômes

pulmonaires. Mort à dix heures du soir.

Autopsie. — Œdème

considérable

et

congestion passive des deux

poumons qui sontnoirs et ne

crépitent plus

en

arrière.

Rien despécial dans

les

autres

viscères. Encéphale

^:

Après avoir

enlevéladure-mère, on trouve dela méningite suppuréeen

deux

points : 1° à la convexité, ^vers lapartie moyenne du lobe

frontal

gauche. Le

— 33 —

cerveau, ramolli superficiellementen ce

point,

est

parsemé de petites

hémorragies punctiformes; 2° à

la

base,^au

niveau de la protubérance

etdu bulbe;il s'écoule de tousces points une

certaine quantité de

pus.

Phlébite suppurative dans un très

grand nombre de sinus, notamment

dans les sinus coronaire, caverneux etpétreux desdeux côtés.

Base du crâne ^: Lepérioste se détache très

facilement de la selle tur-

cique et de l'apophysebasilaire.

Il

est

épaissi,

rouge,

et l'os, au-dessous

de lui, estévidemment atteint d'ostéite. Il est rouge,

pointillé, friable.

En faisant des coupesdu rocher du côté

droit,

on

constate

une

ostéite

localiséesurtout auvoisinage du trou déchiré antérieur.

Cavitéorbitaire : Enenlevant la paroi supérieure de

l'orbite,

onne trouvede cecôté^aucunelésion osseuse. Il n'ya pasnon plus de phleg¬

mon intéressant tout le tissu cellulaire de l'orbite; en disséquant letissu cellulaire, on trouvebien plusieurs collections purulentes en

forme de

fusées allongées entourantles vaisseaux, surtout

du côté interne du nerf

optique;

mais

à

la partie antérieure de l'orbite le tissu cellulaire est

complètementsain.

Lenerfoptique ne

paraît

pas

malade, il

esten

contact

presque

immé¬

diat avecle pus.

L'œil neprésentepas

de lésion, humeur vitrée intacte, près de la

pa¬

pillela

rétine présente

une ou

deux taches blanchâtres.

Fosses nasales: Coryzachroniquenon

ulcéreux

à

la partie antérieure

; lamuqueuseest

épaissie

etun peu rouge.

Plus

on se

rapproche des

par¬

tiesprofondes

plus les lésions sont avancées.

Danslessinussphénoïdaux ilya une

véritable collection purulente.

Lamuqueuse y est

détruite

et

l'os mis à

nu.

C'est

en un

point

corres¬

pondant à

la face interne du crâne qu'on

a

trouvé l'ostéite et la plus

grande

quantité de

pus

dans les sinus de la dure-mère. On trouve des

lésionsanalogues dans

les cellules ethmoïdales jusqu'au voisinage de la

cavitéorbitairedroite; maiscelle-ci reste saine.

Observation II

(Publiéedans les

Annales des maladies de l'oreille, du larynx

et

des

organes

connexes, n°demars 1881,parM. le professeur Fournier.)

Une femmeâgée de trente ans,

déjà traitée

à

plusieurs reprises

par

nous pour

différents accidents de syphilis secondaire, vient

nous

rétrou-

Jaf, ³

ver enoctobre dernier, se

plaignant simplement de ceci : maux de tête

habituels, qui ne

l'ont guère quittée, dit-elle, depuis un an; malaise

général; courbature, brisement, affaissement.

Notez

qu'elle

apu

venir à pied à l'hôpital et que jusqu'à ce jour,

elle a puvaquer

à

ses

occupations, c'est-à-dire travailler à son métier

de couturière.

Elle est admisele23octobre,

salle St-Thomas, n° 14. Pendant les cinq

premiers

jours,

on

relève chez cette malade, soigneusement observée, un

ensemble de symptômes se

résumant

en

ceci :

Fièvre notable, avecfrissonspassagers ;

état gastrique (inappétence,

langue

grisâtre, etc...); constipation opiniâtre; céphalalgie intense et

continue; pertedes

forces et accablement général, au point que la ^ma¬

lade

pouvait

à

peine

se

tenir debout et eût été incapable de marcher. Et

rien autre; rien de plus.

Si bien qu'en présence de tels symptômes,

vagues

d'essence et

ne

répondant pas, même par leur réunion, à un

type

morbide bien défini, le diagnostic resta oscillant, indécis. C'est

ainsi qu'un

de

mes

collègues, qui me remplaçait alors, songea d'abord à

un embarras gastrique

fébrile, puis à une fièvre typhoïde, et suspecta

plus

tard l'invasion d'une autre maladie ne se spécifiant pas encore par

quelque

signe formel.

Lesixièmejour, ce

signe attendu

se

révéla enfin : ce fut une paraly¬

siedelasixième paire

droite. Le voile était levé sur la situation. C'était

le cerveau qui se

trouvait

en cause.

Le traitement dès lors fut institué

ence sens.

C'estsur cesentrefaitesque

j'eus à examiner la malade. Les symp¬

tômes

qu'elle présentait alors et le caractère aigu de l'affection ne me

permirentpas

de supposer autre chose qu'une encéphalite, en dépit de

l'absence des autres

phénomènes, tels

que

troubles intellectuels, délire,

spasmes

musculaires, convulsions, embarras de la parole, etc.. etc.. qui

constituentle cortège

habituel d'une phlegmasie cérébrale.

Audelà, les choses

restèrent

en

l'état, sans changement bien notable,

pendant

toute

une

semaine. Puis survint une hémiplégie gauche, avec

coma

progressif. Le lendemain, la paralysie sembla envahir le côté

droit. Ce mêmejour

la malade succomba. En somme, les symptômes

morbidesqui

déterminèrent la mort n'avaient pas duré plus de treize

jours.