Contribution à l'étude des endothéliomes des os · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

AJSnSTEE 1900-1901 No 61

CONTRIBUTION

A

L'ÉTUDE

DES

« L'observation, aidée par le raisonnement et

» l'expérimentation, conduit l'homme à lavérité,

» aussi bien dans les sciences morales que dans

»les sciencesnaturelles. »

L. Darmuzey.

nu rem

>M POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

présentée

et soutenue

publiquement le 28 Juin 1901

Jean-Baptiste-Guillaume-Vincent-Louis DESTOUESSS

Né àMagescq (Landes), le6 juin 1872.

MM. BOURSIER, professeur.... Président.

Examinateurs de laThèse^M

\

^S

BADAL' professeur..

LAGRANGE, agrégé.... } Juges.

CASSAËT, agrégé

Le Candidat répondra ^aux _questions qui lui serontfaites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

imprimerie y. cadoret

17, Rue Poquelin-Molière, 17 (ancienneruemontméjan)

1901

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen.

| M. PITRES.

PROFESSEURS MM.

MICÉ.

Doyenhonoraire.

DUPUY (

Professeurs honoraires.

MOUSSOUS ]

BADAL.

MM.

m---* !

PICOT.

Cliniqueinterne

j

PITRES

.

( (DEMONS.

Cliniqueexterne

j

LANELONGUE.

Pathologieetthérapeu¬

tiquegénérales

VERGELY.

Thérapeutique

ARNOZAN.

Médecineopératoire...

MASSE.

Clinique d'accouchements I.EFOUR.

Anatomiepathologique

COYNE.

Anatomie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène

LAYET.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interne etMédecine

légale).

MM.

Médecinelégale

MORACHÇ.

Physique

BERGONIE.

Chimie BLAREZ.

Histoirenaturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale de

NABIAS.

Médecineexpérimentale.

FERRÉ.

Cliniqueophtalmologique

Clinique des maladies chirurgicales

Cliniquegynécologique.

Clinique médicale des

maladies des enfants.

Chimiebiologique

PIECHAUD.

BOURSIER.

A.MOUSSOUS

DENIGÈS.

MM. CASSAET.

AUCHÉ. ,

SABRAZES.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

section de chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

VILLAR.

BIIAQUEHAYE CHAYANNAZ.

. , , ( MM.

CHAMBRELENT.

Accouchements

j

FIEUX

Anatomie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

MM. PRINCETEAU. I Physiologie

MM. PACHON.

N.

|

Histoirenaturelle

BEILLr»

section des sciences physiques

Physique

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

COURS COMPLEMENTAIRES Cliniquedesmaladies

cutanées

et

syphilitiques

Cliniquedesmaladies

des voies urinaires

Maladiesdu larynx,des oreilleset

du

nez Maladiesmentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Chimie

Physiologie •

Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie Pathologie exotique

MM. dubreuilh.

pousson.

moure.

régis. ,

denuce.

rondot.

chambrelfat.

dupouy.

pachon.

princeteau.

lagrange.

carles.

LE

DANTEC.

LeSecrétairedelaFaculté:

lemaire.

Pardélibérationdu 5 août 1879, laFacultéaarrêté^quelesopinions

émisés dans les ^'enteni

i sont présentées doivent être considérées comme propres

à leurs auteurs, et qu e

qui sont présentées

leurdonner niapprobation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE

DE MON

PÈRE

A MA

MÈRE

A MON

FRÈRE

A mon Oncle et à ma Tante

Monsieur

et Madame G. DESTOUESSE

et a leur fille

A mon Présidentde

Thèse,

Monsieur le Docteur André BOURSIER

ProfesseurdeClinique gynécologiqueà In Facultéde Médecine de Bordeaux, Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant de la Société deChirurgie, Officierde l'Instruction publique.

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

des

ENDOTHËIJOMES DES OS

« L'obsevvalion,aidée parle raisonnement

«etl'expérimentation, conduit l'homme à la

» vérité, aussi bien dans lessciences morales

»quedans les sciencesnaturelles. » L. Darmuzey.

Nousavons eu la bonne fortune de

pouvoir suivre

un cas

d'endothéliome

des os. La très

grande rareté de cette

alfeclion dont il n'a été

publié

^en

France

que

deux obser¬

vations,

^{nous a} amené à effectuer

quelques recherches

sur ce

sujet,

et

c'est l'ensemble de

ces

recherches qui

constitue notre thèse.

Sansavoir la

prétention de faire

une

monographie

com¬

plète de

cette

maladie,

nous avons

l'espoir de faire

^œuvre

utile en

groupant

sous une

forme simple les faits jusqu ici observés,

^en définissant les

principaux caractères

encore

un peu

flous de

cette

affection,

en

rapprochant enfin notre observation

de

celles,

très rares encore, que

possède la littérature

médicale.

Mais _avant d'aborder notre

sujet,

nous avons un

devoir

à

remplir

envers nos maîtres de la Faculté et des

Hôpi¬

taux. Nos remerciements iront d'abord à nos

premiers

— 10 —

maîtres : le

regretté M. Gervais, MM. Arnozan, Pitres,

Moussous,

Cassaët

et

Badal.

Nous devons ^une

reconnaissance

toute

particulière à

MM. Arnozan et

Cassaët; qu'ils

nous

permettent d'expri¬

mer ici la sincère et

respectueuse sympathie que nous

avons pour eux.

Nous devons aussi nos

remerciements à MM. les doc¬

teurs Lafarelle et C.

Martin,

nos

amis

et

camarades d'études, le premier

pour

nous avoir communiqué l'obser¬

vation

qui

a

fait le sujet de notre thèse, le second pour

avoir bien

voulu diriger

nos

recherches d'anatomie patho¬

logique.

Enfin, M. le professeur André Boursier, après nous

avoir

prodigué

un

enseignement des plus utiles et les mar¬

ques

d'une affectueuse et paternelle amitié pendant les

deux ^années que nous avons

passées dans ^son service et

dans sa

clinique,

a

bien voulu accepter la présidence de

cette thèse; nous

le prions de croire à notre sincère recon¬

naissance et à notre

affectueux dévouement.

L. D.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

11 ne faudrait pas

croire

^que

la famille des endothé-

liomes soit née tout d'un coup.

Les endotliéliomes des os

sont les derniersnés de lafamille. Avanteux,

Cruveilhier,

Robin étudient les endotliéliomes

des

séreuses et

de la dure-mère, longtemps méconnus et classés parmi les

épithéliomes. Les

psammomes

de Virchow, les sarcomes angiolithiques de Cornil et Ranvier, sont d'une parenté

évidente avec les tumeurs

endothéliales. Combien de

celles-ci ont été classées

parmi les épithéliomes et les

sarcomes !

La

plèvre, le péritoine, l'arachnoïde sont signalés

comme des

plus fréquemment atteints. Chambard [Reçue

méd., 1*880)

est, croyons-nous,

le premier qui ait démon¬

tré que

plusieurs carcinomes primitifs des ganglions lymphatiques n'étaient autre chose

cpie

des endotliélio¬

mes.

Depuis

cette

époque, des tumeurs de même nature

ont été étudiées dans la rate par

Gaucher (Th. de Paris, 1883), la réline

_par

Monod et Arthaud (Rev. chir., 1896),

le cuir chevelu par

Spiegler (Dermcitol. Zeischrift, 1894).

Plus encore et

plus longtemps

que

les endotliéliomes

en

général, les endotliéliomes des

os ont

échappé à la sagacité des anatomo-pathologistes.

Sous le nom de sarcomes alvéolaires et

plexiform.es,

Billroth [Langenbeck's Arch., XI)

en

donne le premier

une

description attentive

et

exacte. C'est

un

premier pas

vers

l'histogénèse de

^ces tumeurs

dont Waldeyer [Wir-

— 12 ^—

chow's

Arch., XLI

et

LV) voit mieux

encore

les rapports

avec les vaisseaux

sanguins

^ou

lymphatiques; il les appelle angiosarcomes. Nous devons à Kolaczeck {Deuts¬

che

Zeitschrift fur chir., 1878-1880) une étude très com¬

plète et très exacte de tous les ^cas jusqu'alors publiés

auxquels il joint

une

observation personnelle.

Jaffé

((Langertbeck's Arch., XVI1), Maurer {Wirchow's

Arch., LXXXVIII), Schmidt {Langeabeck's Arch., XXXV)

apportent

un

contingent d'observations nouvelles.

Ici

prend place le travail si documenté et si important

d'Hildebrand

[Deutsche Zeitschrift fur chir., XXXI, 1891).

Il y

réunit les observations de Billroth, Rocher, Jaffé,

Kolaczeck, Rustizky ^et Sudhof. Ce mémoire est certaine¬

ment le

premier où l'on trouve une classification exacte

des cas observés. La

variabilité excessive dans la clini¬

que,

la morphologie et la structure intime de l'endothé-

liome

ajoutent beaucoup aux mérites de l'auteur.

Non content de ce

groupement pourtant difficile, Hilde-

brand cherche à

diviser

au

point de

vue

histologique cette

famille un peu

disparate. 11 croit

y

reconnaître deux

variétés

principales

:

l'endothéliome alvéolaire, l'espèce

la

plus commune, et l'endothéliome tubulaire dont il

apporte

une

observation remarquable.

Le mémoire de

Volkman (Ueber endothelial Gesch-

wùlste, zugleich ein Beitrag

zu

den Speicheldrûsen und

Gaumensumoren

in Deutsche Zeitschrift fur chir., XLI,

1895) réunit quatorze observations, dont celles qu'il em¬

prunte

au

travail précédent, une de Lukowicz et une personnelle. Les caractères cliniques et anatomiques de

ces tumeurs

s'y affirment

avec

plus de netteté. Si nous joignons à ce travail le cas de Marckwald ^un peu obscur

[Wirchow's Arch., CXLI, 1895), ceux plus récents de

F.

Kônig et Tanalka {Deutsche Zeitschrift fur chir., LL

1899),

un peu

douteux quant à leur origine, nous aurons

une énumération _{à peu}

près complète des travaux étran¬

gers

sur les endotbéliomes du tissu osseux.

— 13 —

La littérature médicale

française

est

bien plus

pauvre

encore. Lathèse de M.

Gaymard (de Lyon, 1898) relate

une observation très intéressante et très détaillée que

l'on

trouveradans ce travail suivie d'un ^examen

pratiqué

par M. Dor. On

pourrait

y

joindre le

cas

de tumeur de la rotule, classé

par

M. Hoche,

comme un

angio-sarcome plexiforme, mais dont les détails de structure cadrent

par

plus d'un point

avec

le diagnostic d'endothéliome. Ce

^cas

lut

communiqué

au

congrès de l'Association française de chirurgie

^en

octobre 1899

par

le professeur Gross de Nancy.

Enfin le

professeur Berger (Reçue cle chirurgie, 10 jan¬

vier

1900), dans

un

mémoire bref mais très documenté et

d'une

grande netteté,

trace

les grandes lignes de la

ques¬

tion. On y

trouve

une

observation très détaillée et très complète

avec un examen

de M. Bezançon. Nous

verrons

plus loin qu'il semble être le premier qui insiste

sur

la

gravité

et

la malignité de

ces

tumeurs, la nécessité d'un diagnostic précoce et d'une intervention hâtive.

Ces conclusions

thérapeutiques

nous

ont incité davan¬

tage à la publication de

ce

travail. Nous essaierons d'y

montrer toutes les difficultés du

diagnostic et d'en apla¬

nir

quelques-unes. En

tous cas, nous avons cru

intéres¬

sante la

publication d'une observation complète d'un

cas de ce genre,

quand même

nous

n'aurions réussi qu'à appeler l'attention

et éveiller l'intérêt si souvent

éloigné

de _cette maladie par son

extrême rareté.

CHAPITRE II

notions anatomo-patiiologiques

Définition. ^—

C'est Rinclfleich qui

a

défini le premier le

néoplasme qui nous occupe : « Une tumeur formée par la

multiplication et l'agglomération des cellules endotliélia-

les » ;

à Lancereaux revient la priorité du terme endotlié-

liome.

L'endothéliome des

os est une

tumeur développée aux dépens de l'os et de ses annexes (périoste) et caractérisée

anatomiquement par la présence de cellules endotliéliales

néoformées

tapissant

ou

remplissant des alvéoles de forme

et de dimensions

variables.

Les caractères

macroscopiques de

ces

tumeurs sont

assez

variables, si

^on en

juge

par

les observations publiées.

Mais ils

présentent assez de particularités qui leur sont

propres

pour qu'il ne soit ^pas impossible de reconnaître

un

endothéliome des

os

à

ces

caractères.

Leur

point d'implantation ^ne paraît pas jusqu'ici tenir

beaucoup ni à la nature de l'os, ni à son âge histologique.

Nous

relevons,

en

effet, parmi les observations, des os plats

(frontal, temporal, pariétal, os iliaque), des os longs

(fémur, tibia, humérus) et trois fois des os spongieux

(vertèbres et côtes). Souvent l'affection frappe plusieurs

points du squelette; la diaphyse des os longs paraît plus

souvent atteinte _que

les épiphyses, et le cartilage et le

périoste ont souvent plus que des rapports de contiguïté

avec la tumeur.

On

en retrouve

souvent les restes au

voisinage de la capsule qui l'enveloppe.

Très variable aussi est

le volume du néoplasme, mais

clans la

plupart des

cas

il ne dépasse ^pas la grosseur du poing. Le plus

gros

observé est celui d'Hildebrand, qui dépouillé de

ses

enveloppes atteignait encore le volume

d'une tête d'enfant.

Le

plus souvent irrégulièrement sphérique, la tumeur prend l'aspect fusi forme lorsqu'elle

se

développe

sur

la diaphyse des

^os

longs. Sur les

^os

plats elle s'étale géné¬

ralement en

surface,

comme on

l'a remarqué

sur

les parois

crâniennes ou l'os

iliaque.

Sa consistance est

généralement très molle, le doigt

éprouve l'impression

que

donne le tissu musculaire dé¬

pourvu

de tonicité. Gomme

nous

le

verrons

plus loin, le

ramollissement des

parties centrales qui est communé¬

ment observée donne souvent la sensation de rénitence sinon de fluctuation. On _y

trouve exceptionnellement et

surtout à la

périphérie des parties plus dures, bosselées,

où le toucher décèle

quelquefois les restes de tissus

osseux, ou

des débris chondromateux, vestiges de l'os disparu. Il

est en

effet de règle d'observer la résorption graduelle de

l'os aux

dépens duquel l'endothéliome

se

développe

:

l'aboutissant fatal de cette lésion, lorsqu'elle frappe

un os

long, étant la fracture spontanée.

Les

parties molles

^au

sein desquelles

se

fait le dévelop¬

pement

néoplasique semblent,

en

général, épargnées. Cela

tient,

en

grande partie, à

ce que

l'endothéliome est

pres¬

que

toujours sous-périosté. Cette particularité explique

1

existence

d'une

enveloppe fibreuse

que

l'on retrouve à

peu

près dans

toutes

les observations. Celle-ci

a

des

con¬

nexions étroites avec les

aponévroses et les muscles atrophiés

et

dégénérés. Les insertions musculaires qui

se

faisaient

sur l'os avant

l'apparition de la tumeur sont

reportées surla surface decette

dernière,

^et

l'on comprend

dès

lors

_que

l'impotence fonctionnelle et l'atrophie mus¬

culaires

_{soient les}

conséquences directes de cette disposi¬

tion

particulière.

Cette

capsule est généralement mince, mais sa résis¬

tance est assez

grande;

en

tous les cas, elle constitue ^un

repère des plus utiles au point de vue chirurgical et peut guider l'intervention dans tous les ^cas, très rares d'ail¬

leurs,

où

celle-ci peut être conservatrice.

Si, maintenant,

nous

sectionnons la tumeur, la coupe

montre deux

régions bien distinctes et que l'on retrouve

nettement dans la

majorité des

^cas

observés, une portion

centrale ramollie et une

portion périphérique de consis¬

tance assez Ferme.

L'ensemble

a une

coloration

rouge foncé semblable à

cellede lapulpe splënique ou d'un mus¬

cle en voie de

putréfaction;

ça

et là quelques noyaux plus

clairs, plus consistants. Dans quelques cas, il existait des

bandes fibreuses peu

nombreuses; jamais on n'a observé

la lobulation.

Mais ce

qui est plus particulier, c'est l'aspect des por¬

tions centrales

ramollies

^:

le

_sang

extravasé

y a

creusé de

véritables cavernes

anfractueuses, remplies d'une bouillie

rougeâtre, tirant

sur

le brun marron. Ces cavités varient

du volume

d'une

tête

d'épingle à celui du poing et elles

sont

quelquefois traversées par des tractus blanchâtres,

qui sont des débris conjonctifs.

Nous verrons à

l'examen microscopique quelle est la

genèse de

^ces

foyers de ramollissement. En tout cas on

les rencontre à tous

les degrés. 11 n'est pas impossible

que

leur agrandissement exagéré ne puisse transformer

l'ensemble de la tumeur en une

poche sanguine, véritable

anévrysme

osseux.

Cette considération montre sous un

jour tout spécial les anévrysmes des os, dont bien des ^cas,

sinon tous, ont pour

point de départ une tumeur endothé-

liale.

L'anatomie

microscopique des endothéliomes offre un

intérêt

plus grand encore, et l'on y voit s'affirmer tout a

fait les caractères

définitifs de

ces tumeurs.

C'est en vain que nous avons

cherché dans les auteurs

deux

descriptions identiques de l'anatomie microscopique

— 17 —

tic rendothéliome des os. Celui-là même que nous avons observé en détail s'écarte par

plus d'un point des descrip¬

tions

précédentes. En réalité, lorsque la préparation

est

sur la

platine du microscope et qu'on l'examine à

un faible

grossissement,

on ne

peut constater qu'une chose,

c'est _que

la

coupe

présente

un

aspect alvéolaire.

Ces alvéoles ontune formeet des dimensions

variables;

ceux que nous avons

mesurés avaient de 200

à

500

p-, mais on en trouve de

plus petits et aussi de plus grands.

Leur forme est

régulièrement arrondie

ou

polyédrique.

Nous étudierons successivement leurs

parois

ou

cloison

interalvéolaire et.leur contenu.

Nous avons rencontré de très

grandes divergences

clans les études

qui ont été faites de la paroi alvéolaire.

M.

Bezançon

^a trouvé

dans leur épaisseur

un

fin capillaire sanguin. Pour lui, la

masse

endotliéliale

serait encerclée (1 un

vaisseau,

comme un

lobule hépatique

par

les veines interlobulaires.

M.

Dor, dans l'observation de Poucet, n'a

pas

relevé

^ce

détail;

et

dans le

cas

qui

nous occupe, nous

ne 1 _avons

pas

retrouvé

non

plus. Gela tient vraisembla¬

blement

à ce que

le développement endothélial

se

fait

tantôt à

l'intérieur

d'un vaisseau

(endothéliome endovas- culaire),

tantôt

dans

la

gaîne lymphatique qui l'accom¬

pagne

(endothéliome périvasculaire

ou

périthéliome).

B _une manière

générale, ia paroi est formée d'une

mince

bandelette conjonctive, parfois épaissie

aux carre¬

leurs et riche en noyaux

fixes. Dans les points les plus

épais,

elle

n'atteint

jamais l'importance du squelette fibreux

du carcinome. Les vaisseaux y

sont

peu

nombreux

et nous n'en avons pour

ainsi dire

pas

rencontré. Gela

se

conçoit

^en _{songeant que}

la cavité alvéolaire représente la lumière

du vaisseau

elle-même,

et

les quelques capillaires

quon y peut

voir

sont ceux

qui ont échappé

au processus

aéoplasique.

En

quelques points la paroi

a

cédé

sous

la pression du

contenu : les alvéoles sont

intercommuniquants. Il

en

Destouesse ₂

— 18 ^—

résulte la

formation de véritables moignons de la paroi,

semblables à ceux

qu'on trouve dans les lésions emphysé¬

mateuses du poumon.

Ces ruptures alvéolaires aboutis¬

sent naturellement à

l'agrandissement de la cavité par

fusion mutuelle

des mailles du

réseau.

De proche

en pro¬

che une cavité

microscopique

se

forme, ^et c'est ainsi qu'on assiste à la production de foyers de ramollissement

au sein de la tumeur.

Quant

au

contenu alvéolaire, parenchyme même du néoplasme, il

ne

ressemble à

aucun

autre élément cellu¬

laire : sarcome,

épithéliome, carcinome. La cellule cndo-

tliéliale élémentaire assez

irrégulière dans

ses

dimensions,

mesure de 16 !-«• à 20 _^

de diamètre. Le plus souvent arrondie, elle

est

quelquefois polyédrique par pression

réciproque, mais le contour est net. Le corps protoplas-

mique, très transparent,

se

colore à peine ^par l'éosine.

Le noyau

arrondi, très faiblement Colombie, prend

bien

l'hématoxyline; il

a

environ 6

^

de diamètre. Con¬

trairement à ce

qui

se passe

dans les sarcomes et les car¬

cinomes,

on y

décèle rarement des figures kariokynéti-

ques, ou

des signes de scissiparité. Ces cellules occupent

la

portion périphérique de l'alvéole,

^sur

les parois duquel

elles

s'appuient. Elles forment ainsi des assises de nom¬

bre variable. Les alvéoles les

plus étroits

ne

présentent qu'une seule couche cellulaire, et dans les grands on en

trouve

jusqu'à cinq et six.

Mais ces éléments endothéliaux

n'occupent pas exclu¬

sivement les lacunes

conjonctives. L'origine vascu-

laire du tissu se traduit _par

la présence, dans la partie

centrale de

chaque maille, d'un nombre plus ou moins con¬

sidérable de

globules

rouges.

Très souvent, ils comblent

la

petite cavité

cpie

laisse

au

centre de l'alvéole la cou¬

ronne endothéliale. On les voit s'infiltrantentre

les cellu¬

les,

ce

qui est

une preuve que

le

sang

est en contact direct

avec

elles,

et

n'en

est

séparé

par aucune

espèce de mem¬

brane. 11 n'enest pas

de même dans les formes extravas-

— 19 ^-

culaires crendothéliomes des os. On y

voit,

comme

dans l'exemple de M. Bezançon, la cellule endotliéliale

^occu¬

pant exclusivement la ^cavité de la lacune alvéolaire.

Nous devons aussi

signaler, parmi les éléments histolo- giques de

^ces

tumeurs, les vestiges des tissus disparus

et résorbés

qu'on peut

y

retrouver. Les cellules à myélo- plaxes, les capsules chondromateus.es n'y sont

pas rares;

on les rencontre surtout à la

périphérie de la tumeur. Il

faut aussi remarquer que

la prolifération rapide du néo¬

plasme s'accompagne souvent de l'apparition d'éléments embryonnaires à petites cellules rondes qui n'ont

pas peu contribué à la confusion

longtemps prolongée de

ces tumeurs avec les sarcomes.

Sans nousattarderàdes considérations

purement théori¬

ques au

sujet de

cette

étude microscopique, il

nous

semble indispensable,

pour

l'intelligence plus complète de la question, de dire

un mot sur

l'histogénèse de

ces

tumeurs.

Depuis Robin, Waldeyer, Bard, les histologistes admet¬

tent la

spécificité cellulaire. C'est-à-dire

_que

_toute cellule néoplasique dérive d'une cellule de même espèce

appar¬

tenant à

l'organisme normal. Toutes peuvent

en

définitive

se ramener à deux

types spéciaux

:

la cellule épithéliale

et la cellule

conjonctive. La première dérive du feuillet

externe ou interne du

blastoderme, la deuxième du feuillet

moyen.

Quelles

^sont les raisons

qui permettent de classer

1

endothéliome parmi les

tumeurs

d'origine mésodermi¬

ques?

Nous

ne

discuterons

_pas

longuement le diagnostic

lustologique ^de l'endothéliome d'avec le carcinome

et

le sarcome;

^on trouvera cette discussion dans la thèse de

Gaymard.

L

endothéliome

diffère totalement du carcinome par

la morphologie de la cellule endotliéliale,

par

la structure

la

paroi alvéolaire

et par

la disposition vasculaire. Le

sarcome en est

plus voisin et peut-être est-il la première

— 20 —

étape de

^son

développement. On pourrait le croire ^en

examinant la

portion externe de

ces

tumeurs, mais

on ne saurait le confondre avec

l'endothéliome adulte

où

le

vaisseau tient le

premier

rang,

où la cellule endothéliale

se

développe à l'intérieur du vaisseau, alors ^que dans le

sarcome,

le capillaire

se creuse en

plein tissu embryon¬

naire,

sans que

les cellules sarcomateuses reposent sur

une

paroi quelconque.

L'endothéliome est donc ^une tumeur

essentiellement

vasculaire. Trois

origines peuvent lui être reconnues:

l'endothéliome des vaisseaux et des

capillaires sanguins,

celui des

capillaires lymphatiques, enfin celui de la gaîne lymphatique des vaisseaux sanguins.

Les

conséquences anatomo-pathologiques sont l'expli¬

cation même des formes observées.

Dans le premier cas,

le centre de l'alvéole sera

occupé

par

des globules san¬

guins, la paroi adventice, très mince, sera doublée quel¬

quefois d'une fine lame élastique. La tumeur ne diffère

d'un

angiome

que par

le développement excessif de la

couche endothéliale

du

vaisseau

qui végète, et forme plusieurs assises.

Si la

gaîne lymphatique des vaisseaux est en cause,

nous aurons

affaire

à

l'endothéliome tubulé de Hildebrand

ou

périthéliome, où la disposition allongée des éléments

alvéolaires n'est _que

la conséquence de la forme linéaire

des vaisseaux

sanguins.

Enfin la tumeur

peut dériver des lymphatiques du tissu conjonctif, et tout en restant très vasculaire, elle ne pré¬

sentera pas au

même degré la structure angiomateuse, ni

les

phénomènes de ramollissement hémorrhagique. Il est

bien difficile en

pratique de faire le département exact de

ces considérations

hypothétiques, mais elles avaient leur

place ici, et

nous

ne pouvions les passer sous silence.

Mais il ne suffit_pas

de savoir comment naît une cellule,

on doit

s'inquiéter de

son

évolution terminale.

Nous avons vu que

la dégénérescence qui frappe la cel-

- 21 -

Iule endothéliale est très

fréquente

^;

elle affecte plusieurs

modalités _{; nous avons}

observé la perte du pouvoir cliro- mophile du

corps

protoplasmique, quelquefois du

noyau.

Celui ci

paraît pourtant résister beaucoup plus

^que

le

corps cellulaire. On

n'y voit

pour

ainsi dire jamais des signes

de

segmentation

ou

de kariokynèse, et

on

trouve souvent

le

protoplasma vacuolé

ou

granuleux.

D'autre

part, les globules sanguins meurent

sur

place,

des

coagulations

se

font dans les points où la circulation

se ralentit. Les alvéoles de la tumeur deviennent de

plus

en

plus larges et du fait de la multiplication cellulaire, et

du fait de

l'hémorrhagie

;

elles subissent

une

destruction.

Le ramollissement de la tumeur est la

conséquence de

ce processus.

On trouve dans cette boue hémorrhagique des globules

rouges

et blancs, des débris conjonctifs, des cel¬

lules endothéliales

gonflées, déformées et dégénérées

;

il

n'est pas rare

d'y rencontrer du pigment hématique. Il est

vraiment

regrettable

que

dans les

cas

où

une

ponction exploratrice

^a

été faite,

^on

n'ait

_pas

fait l'examen histolo- gique du

sang

retiré, le diagnostic d'avec I'anévrysme

n'aurait offert aucune difficulté.

Il n'est pas

impossible

que ce

ramollissement

progres¬

sif n'ait abouti dans

quelques

cas

à la perforation et à

1

hémorrhagie. Mais

ces cas ont

certainement pris place

parmi les anévrysmes des

os

et appellent de nouvelles observations.

En

résumé, l'endothéliome des

os

tire

son

origine des

éléments

vasculaires

sanguins,

ou

lymphatiques du tissu

osseux ou

périostique. Il est quelquefois possible, d'après

1_examen

histologique, de définir cette origine. Dans le

premier

_cas,

il s'agit d'une prolifération endothéliale intra-

vasculaire

sanguine; dans le second

^cas,

d'une proliféra¬

tion de

l'endothélium

des

lymphatiques devenus plexifor-

mes ou ectasiés.

CHAPITRE III

notions cliniques

Il est assez

difficile,

en

compulsant soigneusement les

différentes observations d'endothéliomes _osseux,

d'y

ren¬

contrer un

type clinique nettement défini. L'idéal de la description clinique est la création d'un prototype autour

duquel viennent

se grouper

les

cas

particuliers caracté¬

risés par

des divergences de détail. La question des endo-

théliomes osseux n'est pas

arrivée à

ce

degré de perfec¬

tion,

et nous sommes

obligé de présenter

ce

chapitre

sous une forme

purement schématique.

Etiologie. — L'influence de

l'âge et de l'hérédité qui jouent

un

rôle prépondérant dans l'apparition des tumeurs

malignes n'apparaît

pas

aussi manifeste dans l'histoire

des endothéliomes. On a noté leur

développement aussi

bien dans l'enfance

(9

ans,

Poncet),

que

dans la vieillesse (66

ans,

Kocher). L'âge

moyen

de la vie paraît être le

plus favorable à

son

éclosion. La statistique

nous

le mon¬

tre

plus fréquent chez l'homme

que

chez la femme. Cette

considération

étiologique s'explique, peut-être, par ce

fait que

l'homme est plus exposé

aux

traumatismes. Or, le

traumatisme est très

fréquemment noté et

avec

insis¬

tance dans l'histoire de nos malades. Chez le

malade de Hildebrand, la

tumeur

évolue

^au

niveau d'un col de frac¬

ture; trente ans

après le traumatisme, Kocher, Berger

rapportent

une

coïncidence analogue.

Signes. ^— D'une manière

générale le début de cette

affection n'est

marqué

par aucun

trouble, l'apparition et

— 23 —

la croissance

du néoplasme s'accomplissent insidieuse¬

ment. Dans le cas que nous

publions, la localisation

^ver¬

tébrale de la ^{tumeur a} été

la

cause

probable des douleurs

très vives irradiées

dans le sciatique, et qui ont marqué

les

phénomènes de compression médullaire

au

début.

Lorsque le développement de l'endothéliome ^se lait en

des

points où il n'est

pas

gêné

par

d'autres organes, il est

indolore. Et

cependant l'accroissement de cette tumeur se

lait avec la

rapidité des productions les plus malignes

^;

dans tous les cas connus,

il s'est écoulé à peine

un an entreles

premiers symptômes du mal ^et la mort,

ou

l'in¬

tervention

chirurgicale devenue nécessaire.

Lorsque le malade vient consulter le chirurgien, la tu¬

meur a

déjà acquis

un

certain degré de développement et

notre

description

se

rapporte à cette phase de la maladie qui

a

été la seule observée

^{: nous} avons vu, en

étudiant

l'anatomie

pathologique de

ces

tumeurs, qu'elles pou¬

vaient

siéger

en un

grand nombre de points du tissu

osseux;

il

est

cependant à noter qu'elles

^se

développent

de

préférence dans les régions où l'os

a

acquis

son

par¬

lait

développement

;

les régions épiphysaires ^et celles qui

avoisinent les articulations sont trèsrarement intéressées.

Le

plus souvent le néoplasme apparaît

sur

la diaphyse

d'un os

long (fémur, tibia, humérus) et produit

un

gonfle¬

ment

d'apparence

assez

régulièrement fusiforme; à la ^sur¬

lace des os

plats il est plus étalé et forme

un

relief irrégu¬

lier. Nous avons vu aussi que

plusieurs

^os

pouvaient être pris simultanément.

L'inspection de la région atteinte à part l'augmentation

de volume du membre ou le soulèvement anormal des

parties molles,

^ne

permet

pas

de constater d'altération

notable de la

surface; contrairement à

ce

qui

se passe

habituellement

_pour

les tumeurs malignes, la

peau con¬

serve sa

souplesse et

sa

coloration normales; elle n'est ni

rouge ni violacée; il n'existe

pas

d'adhérences et les mou¬

vements de

glissement s'effectuent librement

sur

les plans

profonds. On n'observe

^pas non

plus de modification

d'ordre

circulatoire,

_pas

de veinosité notamment

comme

on en voit dans le sarcome.

La main

qui palpe la tumeur rencontre

une

surface lisse,

étendue. La consistance de

l'endôthéliome, moins régu¬

lière que

celle du

^sarcome,

peut présenter,

pour une même tumeur,

des variations considérables. Très molle

par

places, rénitente,

presque

fluctuante, elle acquiert,

en certains

points, la dureté du tissu

osseux;

mais, d'une façon générale, cette consistance décroît de la périphérie

vers le centre où l'on rencontre, comme nous

l'avons

vu, de véritables

foyers de ramollissement hémorrhagique.

Mais le caractère le

plus important

que

décèle cet

exa¬

men, est

l'adhérence absolue de la

tumeur

à l'os

sous-

jacent, adhérence qui

^va

jusqu'au fusionnement des par¬

ties en

présence.

Ici

prend place le symptôme le plus original de l'histoire

des endothéliomes : nous voulons

parler de la pulsatilité;

en

effet,

ce

phénomène

se

retrouve

presque

constamment

dans les observations

publiées

: nous

l'avons noté huit

fois sur douze. Les caractères de ces

pulsations sont

tellement

prononcés

que

la confusion

avec

l'anévrysme

des os ou même un

anévrysme artériel voisin

^en

est la

conséquence

presque

fatale

^au

point de

^vue

du diagnostic.

Nous mentionnerons ^en

passant

que

Billroth commit deux

fois cette erreur. Dans ^une observation de

Kocher,

011

fit

la

ligature de la carotide. Dans

une

circonstance identique,

Jaffé

diagnostiqua

un

anévrysme et pratiqua l'élèctro-

puncture. On

verra,

dans le

cours

de l'observation, que

MM. Demôns et Lafarelle ontcommis la même

confusion;

nous reviendrons d'ailleurs ^{sur ce}

point

en

traitant la

question du diagnostic.

Les battements de la tumeur sont isochrones au

pouls.

L'auscultation a

permis, dans

un

certain nombre de cas,

de

percevoir

un

souffle systolique doux, plutôt semblable

à celui

qu'on observe

par

la compression d'une artère

- 25 —

sous le

sthétoscope, qu'à celui des anévrysmes artériels

;

parfois c'est

un

souffle continu

avec

renforcement systo- lique accompagné

ou non

de frémissement vibratoire. Ces phénomènes

ne

sont

pas

les seuls qui relèvent de l'activité

circulatoire si intense dans ces tumeurs : on a pu

noter à

leur niveau une élévation mesurable et

importante de la température qui s'est montrée dans

un cas

supérieure de

deux

degrés à celle du point symétrique du côté opposé

du corps.

Enfin dans

^{un cas}

(Rustiscky)

on a

noté

une réductibi1 ité

partielle de la tumeur

sous

la pression. Nous

renvoyons au

diagnostic l'étude des renseignements four¬

nis par

la ponction exploratrice.

Tels sont les

symptômes

que

révèle l'exploration locale

de la tumeur. 11 convient maintenant d'examiner

quel

retentissement

peut avoir l'évolution de cette tumeur

sur les organes

voisins

ou sur

l'état général du sujet.

L'os, point de départ du néoplasme, est le premier intéressé.

L'excavation

progressive du tissu compact, l'érosion

des trabécules _osseuses,

compromettent

peu

à

peu

la solidité

et

l'équilibre de la portion du squelette qui

esten cause;

tandis

_que

les

os

spongieux subissent

un

tas¬

sement

graduel,

un

écrasement relativement lent, les

os formés _{de tissus}

compacts cèdent brusquement à l'effort

le

plus minime

^:

il

_{y a}

fracture spontanée. Tels sont les

cas de

Poucet, de Sudhof (fractures du fémur), de Hilde- brand, de Lùcke, de Berger (fractures de l'humérus). Cette

fracture spontanée

et

l'impotence fonctionnelle qui

en résulte ont pu

être quelquefois le premier phénomène

ayant attiré l'attention du malade

qui, à

ce

moment

seu¬

lement,

est allé consulter le

chirurgien. En tous

cas, 1

apparition de

cet accident a

semblé, chez quelques

sujets,

donner

un

regain d'activité à la prolifération néoplasique,

et

imprimer de

ce

fait à la ^tumeur

^une

évolution plus rapide et des allures plus malignes.

Ln

dehors

des

phénomènes de compression qui sont

communs à toutes les tumeurs à formation

rapide, les

— 26 ^—

lésions de

voisinage de l'endothéliome sont

peu pronon¬

cées.

L'impotence fonctionnelle est souvent la consé¬

quence

du décollement des insertions musculaires et de l'atrophie consécutive de

^ces

mêmes muscles. D'autreslois,

les troubles de

compression arrivent à dominer la scène

et, comme

dans l'observation

que nous

rapportons, c'est

pour

les douleurs qu'ils provoquent lorsqu'ils atteignent

un tronc nerveux que

le malade vient consulter le mé¬

decin.

Enfin, affectant le canal vertébral, ils peuvent provo¬

quer une

paraplégie analogue à la paraplégie pottique.

Les

ganglions lymphatiques tributaires du territoire

affecté ont

toujours

paru

indemnes. On

nous

permettra

d'insister sur ce

point dont l'importance diagnostique est

considérable. C'est ainsi

qu'il rapproche l'endothéliome

du sarcome et

l'éloigné du carcinome. La constance de

ce

signe

ne

paraît

pas se

démentir. Le carcinome primitif

des os,

qui ressemble, à s'y tromper, à l'endothéliome,

s'accompagne toujours d'adénopathie volumineuse,comme

on l'a observé dans le cas

publié,

en

1884,

par

M. le pro¬

fesseur

agrégé Lagrange (1).

La

généralisation proprement dite de

ces

tumeurs n'a

pas

été observée. On n'a jamais trouvé de ^{noyaux secon¬}

daires viscéraux dans le _poumon,

le foie et les autres

organes;

lorsqu'il

y a

des lésions multiples, elles n'intéres¬

sent

jamais

que

le tissu

^osseux

et

sous

la même forme

anatomique.

Il y a

extension; il n'y

a pas

généralisation.

Quant à l'état général du sujet, il

a paru

dans la plupart

des cas

observési être

peu

atteint. Mais, comme nous le

verrons en étudiant le

pronostic, la plupart des observa¬

tions

jusqu'ici publiées sont des observations sans lende¬

main et dont le terme est fixé _par

l'intervention. Dans le

(1) Carcinome primitifd'origine épithéliale, du

premier métacarpien droit.

Bull. Soc,Anatoin, de Bordeaux, 1884,

— 27 —

cas

qui

nous occupe

et où l'intervention était impossible,

nous avons pu

assister à

une

déchéance totale ^et à

une cachexie véritable. 11 nous semble cpie ces

troubles de la

santé

générale qui ont amené la mort du malade rele¬

vaient autant de l'existence du

néoplasme dont il était

atteint que

de la tuberculose concomitante.

Pronostic.

—Quel

est en

effet l'avenir du malade atteint

de l'endothéliome des os? Nous touchons ici au

point le plus controversé de l'histoire clinique des endothéliomes.

Jusqu'en

^ces

temps derniers, il semble

^que

la plupart des

observateurs les ont classés

parmi les tumeurs bénignes»

c'est du moins

l'opinion qui est exprimée dans la thèse de

M.

Gaymard. Les faits

sur

lesquels s'appuie cet auteur

pour

établir

un

pronostic favorable

nous

semblent

pour la

plupart _sujets à discussion. Le

cas

observé

par

Pon-

cet ne saurait nous

renseigner

sur une

récidive possible,

la malade

n'ayant

pas

été suivie. Les observations de Hildebrand, Billroth, Weber, Rustiscky, Kolaczeck,

sont

passibles du même reproche. Dans

une

observation

de

Jaffé, l'évolution de la

tumeur a entraîné

la

mort.

Sudhoffa

publié

un cas

de mort

par

compression de la

la

moelle; enfin la relation du professeur Berger et celle

de M. le Dr Lafarelle établissent que

l'évolution de la

tumeur peut, par son

extension, aboutir à

une

cachexie

véritable

et amener la mort sans

qu'il

y

ait de complica¬

tion proprement

dite. Le seul fait clinique où l'interven¬

tion

chirurgicale (des articulations) paraît avoir définiti¬

vement

guéri le malade,

au

moins pendant trois

ans

et demi,

est dû à Lucke.

Sans doute les tumeurs endothéliales des os diffèrent par

plus d'un

côté des tumeurs

malignes

connues;

il est

vrai que

leur développement même excessif

ne

produit pas

d

ulcération

de la peau

ni de propagation

aux

tissus envi¬

ronnants; il faut bien

reconnaître

enfin

que

l'engorgement ganglionnaire

_{n'a pas}

_été observé et qu'on n'a pas ren-

c°ntré de

généralisation viscérale,

— 28 —

Mais elles ont ceci de commun avec

les

tumeurs les

plus malignes, qu'elles constituent

^une

affection incurable

par

elle-même, à marche fatalement progressive

;

de plus,

si elles n'ont pas

de tendance à la généralisation, elles paraissent toutefois récidiver

^avec une

facilité extrême,

aussitôt

après leur ablation sinon

sur

place,

en

divers points

du

squelette et quelquefois les plus éloignés de leur siège primitif. Elles n'envahissent

pas

les tissus voisins, mais-

elles les corrodent et les détruisent comme on

l'a observé

pour

les

os

et la moelle épinière, et

ce

n'est

pas

seulement

par

leur développement exagéré qu'elles peuvent entraî¬

ner les accidents les

plus

graves :

elles peuvent aussi

donner lieu à un certain nombre

d'importantes complica¬

tions.

Complications. ^—• De

celles-ci, le premier

rang

appar¬

tient aux fractures

spontanées qui sont d'une fréquence

telle

qu'elles font plutôt partie de la symptomatologie de

ces tumeurs. Noiis ^{avons vu}

qu'en outre de l'impotence

fonctionnelle

qu'elles entraînent, elles peuvent imprimer

un coup

de fouet redoutable

au

développement du néo¬

plasme. Ces fractures résistent

aux

moyens habituels de

consolidation,

et

dans

tous

les

cas

où ils ^ont été employés

ils n'ont donné aucun résultat. Nous

devons rapprocher

des accidents de cette nature les

phénomènes de tasse¬

ment et d'écrasement

qùe l'on

a pu

observer sur les os spongieux; ils ont

pu causer

dans deux cas (Sudhof et

Lafa

relie) de la paraplégie

par

compression de la moelle.

Nous n'insisterons pas

davantage

sur

les troubles de

compression qui agissant

sur

les nerfs

ou

les vaisseaux

peuvent entraîner des douleurs violentes et des désordres

variés dans le fonctionnement de ces organes.

Il n'est _pas sans

intérêt de mentionner parmi les com¬

plications, celles qui résultent d'une brusque dilatation

du

foyer central de ramollissement

par une

hémorragie

importante. Calle-ci

a pu

aller dans quelques cas jusqua

la

rupture, et

provoquer

ainsi

un

véritable anévrysme dif-

— 29 —

fus. On

conçoit

_que

la déchirure d'une

tumeur

aussi

vas- culaire au

voisinage d'une cavité puisse entraîner

une

hémorrhagie fou d

royan

te.

L'on voit par ces

quelques considérations combien les

tumeursendotliéliales des os sont loin de mériter la

répu¬

tation de

bénignité dont elles jouissent; livrées à elles-

mêmes ou enlevées _par

le

couteau

du chirurgien, elles

n'en sont pas

moins capables d'entraîner des accidents

graves et

même la

mort,

de leur

_propre

fait,

ou par

le

concours de

complications intercurrentes.

Diagnostic. ^-—- Nous avons volontairement

gardé

pour terminer l'étude

clinique des endothéliomes, la question

du

diagnostic. 11 suffira de feuilleter les

observations annexées à ce travail pour se

rendre compte des difficul¬

tés

considérables, insurmontables parfois, qu'il peut pré¬

senter dans la

pratique.

Des

cliniciens, dont la sagacité chirurgicale et la finesse d'observation

ne

peuvent être mises

en

doute,

ont

été induits

en erreur ; on

peut dire

que

le diagnostic d'en- dothéliome

des os n'a

jamais été porté

au

lit du malade.

11 y a

dans les

_pages

qui précèdent tous les éléments symptomatiques de

^ce

diagnostic

: nous nous

bornerons donc, ici,

à rechercher les caractères différentiels de ces

tumeurs et à les

distinguer des

tumeurs

solides

ou

liqui¬

des de _{provenance osseuse ou} de

voisinage.

A la_{tête des tumeurs}

malignes

osseuses

qui prêtent à

la confusion _avec celle

qui

nous occupe, se

placent le

car¬

cinome

et le _sarcome.

Le

carcinome primitif des

os est

extrêmement

rare : on

enretrouverait à

peine

^une

dizaine de

cas

dans la science

: encore

n'ont-ils

_pas

tous

reçu

la sanction du microscope.

11 se

distingue des endothéliomes

_par

l'adhérence

^aux

parties

_{molles et à} la peau, par sa

consistance plus uni¬

forme,

par

l'irrégularité de

sa

surface,

par

l'absence habi¬

tuelle de

battements; contrairement

à ce

qui

a

lieu

pour

les

_tumeurs

endotliéliales,

son

développement s'accom-

— 30 —

pagne

de douleurs vives, d'altération rapide de l'état

général et par une tendance marquée à la généralisation.

Mais le

signe distinctif le plus important consiste dans

l'envahissement

constant des ganglions, alors qu'il fait

toujours défaut dans l'endothéliome.

La confusion est

plus facile avec le sarcome : ce der¬

nier se

rapproche de l'endothéliome par la rapidité de

son

évolution,

par

l'absence d'adénopathie, ^par l'élévation

locale de

la température. Mais il s'en distingue par la

vascularisation de la

peau

qui recouvre la tumeur, par sa

consistance

égale, ferme et élastique, par une tendance

plus marquée à la formation de noyaux secondaires dans

la peau ou

les parties molles voisines.

Mais les

difficultés de diagnostic augmentent considé¬

rablement

lorsqu'il s'agit des variétés de sarcome connues

sous le nom

de angio-sarcomes ou de sarcomes télangiec-

tasiques

; on

retrouve, en effet, ici les symptômes les plus

caractéristiques des endothéliomes, à savoir : la pulsa-

tilité et

l'expansion. La ponction exploratrice ne saurait

trancher

elle-même le diagnostic : les caractères du sang

aspiré

par

la seringue pourraient peut-être aider à lever

quelques difficultés; nous y reviendrons à proposées

anévrysmes; quoi qu'il en soit, nous ne possédons aucun

moyen

clinique satisfaisant de différencier l'angiosar-

come

de l'en Jothéliome.

Nous ne

mentionnerons

que

pour mémoire les gommes

osseuses ou

périostiques qui seraient aisément distin¬

guées des endothéliomes au début ^par leur volume, leur

consistance,

leur sensibilité et surtout par leur évolution

qui peut être enrayée par un traitement spécifique.

Nous avons vu,

dans la symptomatologie de l'endothé¬

liome,

que

le ramollissement hémorragique des portions

centrales

de

ces tumeurs

permettait d'y trouver les signes

qui sont communs aux tumeurs liquides, à savoir : la

rénitence,

la fluctuation et la pulsatilité. 11 convient donc

au clinicien

de différencier l'endothéliome de ces diverses

tumeurs

liquides.

— 31 —

En

première ligne

se

place l'anévrysme

osseux.

11

ne

nous

appartient

pas

de rechercher ici les conditions

pa¬

thologiques de l'anévrysme des

os;

dans l'esprit de plu¬

sieurs, il

ne

serait

_que

l'aboutissement d'un endothéliome

arrivé à son

parlait développement

ou,

tout simplement,

d'un endothéliome méconnu. Nous avons des raisons pour

partager cette manière de voir, malgré les observations

anciennes de

Richet, Lallemand, Parisot, Demongeot, de Couvernon, Th. Auger, etc.

; nous pensons avec

Volkmann

et Ochler

(1)

que

l'anévrysme des

os

n'existe

^pas en

tant qu'entité morbide

et

qu'on

a

confondu

^sous

cette dénomi¬

nation diverses tumeurs

vasculaires, parmi lesquelles doi¬

vent certainement

prédominer les endothéliomes. On comprendra,

_par

conséquent,

que nous

n'insistions

pas

sur ce

diagnostic différentiel.

11 n'en est pas

de même des «névrysmes développés

^aux

dépens des

troncs

artériels voisins, qu'il importe de distin¬

guer nettement des tumeurs

qui

nous

occupent. Cette distinction

est d'autant

plus importante

que

tous les signes

que

l'on

y

peut rencontrer, les battements et les bruits

de souffle

fixent, à

eux

seuls

toute

l'attention du cli¬

nicien

qui

ne

peut s'empêcher de

songer

à

un

anévrysme.

L'erreur

est surtout excusable et facile à commettre lors¬

que

la

tumeur occupe

la face de l'os

^en

rapport

avec

le

paquet vasculo-nerveux.

Les caractères sur

lesquels le

clinicien s'appuiera

pour

différencier l'anévrysme artériel

de 1

endothéliome

valent la

peine d'être classés méthodi¬

quement :

1°

Localement, l'anévrysme artériel présente

une

surface

assez

égale

et

tendue, habituellement arrondie. Les batte¬

ments y sont

plus violents, l'expansion plus large, les bruits

_{de souffle}

y

acquièrent

une

grande intensité. La

1

éductibilité

et l'affaissement de la tumeur par

la

com-

t1) Deustch, Zeist.f. Chir.,1890-91, XXXI, p. 263.