Les-Infections-des-parties-molles-PPT

LES INFECTIONS DES PARTIES MOLLES

DR ALAMI ZOUBEIR

I-INTRODUCTION

• Infections d’origine bactérienne des tissus mous

• Gravité est en fonction de la profondeur de l’atteinte anatomique

• Taux de mortalité de 30% dans les DHBN

• Le pronostic est conditionné par la précocité de la PEC

• PEC multidisciplinaire impliquant à un stade profond et avancé un réanimateur, un chirurgien et un kinésithérapeute

PLAN

• Introduction

• Généralités

• Classification

• DHBNN

• DHBN

• Autres infections des parties molles

• Applications en chirurgie plastique

• Conclusion

II-GENERALITES

• Histologie et définitions

• Rôle de la peau

• Flore cutanée

HISTOLOGIE

Ø Cellule de Langerhans au ME

Ø Cellule de Merckel : Structure Ø Mélanocyte

1-L’EPIDERME

Le derme est un tissu conjonctif fin

Il se divise en :

• Derme papillaire

• Derme réticulaire

2- LE DERME

• Follicules pileux

• Glandes sébacées

• Glandes sudoripares

• Tissu conjonctif lâche.

• Il contient des, des gros

vaisseaux, des nerfs, des fibres de collagène parallèles à la surface.

• Le siège d’une infection nécrosante

3- L’HYPODERME

• Maintien de la température corporelle : homéostasie

• Barrière de protection du milieu extérieur

• Organe sensoriel

• Organe immunitaire

• Organe de vascularisation

• Organe métabolique

• Organe modulant « la thymique »

• Organe de la relation social et de la communication

RÔLES DE LA PEAU

• La flore cutanée est variable en qualité et en quantité

• La flore résidente : peu pathogène

• Staphylocoques à coagulase négative

• Corynébactéries

• La flore transitoire : potentiellement pathogènes

• Entérobactéries

• Staphylocoque doré.

LA FLORE BACTÉRIENNE

III-CLASSIFICATION

• DHB = Erysipèle: atteinte primitive du tissu cutanée et sous cutané

• DHBN = Fasciites nécrosantes atteinte de l’aponévrose superficielle

- Type I: polymicrobienne (aérobies et anaérobies ) - Type II: strepto béta hémolytique A

Myonécroses : atteinte musculaire

CLASSIFICATION SELON LA PROFONDEUR

CLASSIFICATION SELON LA LOCALISATION

• Gangrène gazeuse: atteinte préférentielle des membres

• Gangrène de Fournier: regroupe toutes les cellulites périnéales, avec ou sans atteinte génitale

• Gangrènes cervico-faciales: atteinte du visage et du cou

• Infections des parties molles par synergie bactérienne: gangrènes abdominales post-opératoires.

DERMOHYPODERMITES NON NÉCROSANTES

I - DHBNN streptococcique

1) Définition 2) Bactériologie

3) Facteurs de risaque 4) Diagnostic positif 5) Diagnostic différentiel 6) critères d’hospitalisation 7) Traitement

8) Évolution

II- DHBNN non streptococcique

1- DÉFINITION

• L’érysipèle est une dermohypodermite aiguë non nécrosante d’origine bactérienne

• Diagnostic positif est clinique ++

• 10-100 cas pour 100 000 habitants/an.

• Récidive

• Plus de 50 % des patients sont traitées en ambulatoire.

DERMOHYPODERMITES STREPTOCOCCIQUE

2-BACTERIOLOGIE

• Streptococcus pyogènes (groupe A) (65 %).

• D’autres streptocoques bêta-hémolytiques peuvent être en cause :

• Streptocoques du groupe G (14 à 25 %)

• Streptococcus agalactiae (groupe B) (3 à 9 %)

• Streptococcus equisimilis (groupe C) (5 à 7 %)

3- FACTEURS DE RISQUE

• Anamnèse :

Début brutal , fièvre, frissons, malaise, nausées.

• Examen clinique : 85% MI

Placard inflammatoire (luisant, limites nettes, douloureux)

Le bourrelet périphérique (visage)

La lymphangite et l’adénopathie satellites sont inconstantes

Une porte d’entrée est à rechercher et à traiter

• Examens complémentaires (souvent pas nécessaire)

Un syndrome inflammatoire biologique ++

Les prélèvements bactériologiques cutanés et les hémocultures ne sont pas indispensables.

Écho-Doppler en cas de thrombose veineuse

4- DIAGNOSTIC POSITIF

5- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Thromboses veineuses superficielles ou profondes

• Syndrome de loge

• Intolérance/infection des prothèses orthopédiques

• Maladies inflammatoires idiopathiques

• Néoplasies et hémopathies

• Lymphome angiotrope

• Dermatoses immunoallergiques

6- CRITÈRES D'HOSPITALISATION

• Doute diagnostique

• Signes généraux très marques

• Risques de complications locales

• Co-morbidité

• Contexte social rendant le suivi difficile en ambulatoire

• Échec d’un traitement ambulatoire préalable adapté.

7- TRAITEMENT

• Traitement essentiellement médical

• La pénicilline G ou la pénicilline A intraveineuse

• Allergie : Pristinamycine ou clindamycine.

• Amoxicilline protégée 3 à 4g /j en 3 prises (VO)

• 2 à 3 semaines

+ Anticoagulation

+ Traitement de la porte d’entrée ++

+ Antibioprophylaxie : la pénicilline G ou la pénicilline A intraveineuse ++

8- ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

• Générale :

Apyrexie et régression de l’oedème à 72 heures. (80%, 20%

respectivement)

Régression de l’érythème à 7 jours. 40%

• Locale:

Abcès

Thrombose veineuse rare.

Lymphœdème chronique secondaire

• Autres:

Septicémies exceptionnelles.

Toxidermies 5% des cas.

Récidive

DERMOHYPODERMITES AIGUËS NON NÉCROSANTES NON STREPTOCOCCIQUES

• La deuxième cause de dermo-hypodermite aiguë

• Une infection folliculaire / cathéter veineux. ++

• subaiguës, peu ou pas fébriles

• Pénicilline M /amoxicilline–acide clavulanique.

• Si résistance : Glyco-peptide (vancomycine ou Teicoplanine)

• En cas d’allergie aux bêta-lactamines, la pristinamycine sera prescrite

DERMOHYPODERMITE NECROSANTE FASCIITE NÉCROSANTE ET MYO-NÉCROSE

1) définition

2) facteurs de risque.

3) physiopathologie . 4) Clinique

5) examens complémentaires.

6) Prise en charge.

7) pronostic.

1-DEFINITION

• Fasciite nécrosante : Atteinte de l’aponévrose superficielle

• Myosite : Atteinte du muscle,

• Localisation la plus fréquente : MI

• Incidence rare

• Rapidement progressive

• URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE ++

• PEC multidisciplinaire

• Mortalité à 30%

2- FACTEURS DE RISQUE

• FDR locaux :

ØUlcères, maux perforants plantaires.

ØChirurgie endoscopique, épisiotomies, liposuccion.

ØInjections intraveineuses (toxicomanes).

ØVaricelle de l’enfant.

ØEffraction cutanée

• FDR généraux :

ØAge> 50 ans.

ØDiabète (prévalence de 25 à 30%).

ØAINS

ØAlcoolisme (15 à 20% des cas).

Ø Artérite (36% des cas).

ØCancer ou hémopathie.

ØIMND (HIV-Greffe d’organe).

3- PHYSIOPATHOLOGIE

• Toxines et enzymes bactériennes.

• Pouvoir cytolytique et immunogène[super Antigène-INFa-IL1].

Provoque:

Nécrose de

l’hypoderme. Thrombose vasculaire.

Nécrose de l’aponévrose superficielle.

Secondairement une nécrose du

derme.

Extension &

rapidité.

BACTERIOLOGIE

• Streptocoques :

Le streptocoque b-hémolytiques du groupe A (Streptococcus pyogenes)++

Septicémies ou choc septique

On peut retrouver plus rarement des streptocoques b-hémolytiques du groupe C ou G plus rarement des streptocoques du groupe B, ou S. pneumoniae.

• Staphylocoques :

les prélèvements locaux cutanés ou sous-cutanés ++

les bactériémies sont rares.

• Anaérobies :

Gangrènes gazeuses avec éventuelle nécrose musculaire.

4- CLINIQUE

Ø Signes locaux :

Douleur intense/ zones d’anesthésie œdème rapidement extensif

zones cyanotiques, érythémateuses ou ischémiques.

(A délimiter ++)

bulles hémorragique ou purulente malodorante

crépitation neigeuse (anaérobies)

Ø Signes généraux :

SIRS.

Le sepsis grave.

Le choc septique.

CAS PARTICULIERS: LES FASCIITES CERVICALES

• Microbiologie :

• Polymicrobienne>50% des cas.

• Mixtes aéro-anaérobies>25% des cas.

• Complications :

• Médiastinite.

• Pneumopathie.

• Thrombose jugulaire.

• Obstruction oro pharyngée

5- EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

• Ils ne doivent pas retarder la prise en charge thérapeutique.++

• Microbiologie:

• Hémocultures positives dans 1/3 des cas.

• Prélèvements à l’aiguille fine (positif dans 2/3 des FN).

• Prélèvements per opératoires ++

• Prélèvement sanguin :

• NFS-PQ

• Ionogramme sanguin complet

• Bilan d’ hémostase

• Autres..

• L’imagerie :

• Echographie/TDM ++ > DHBN de la cuisse au scanner

6- PRISE EN CHARGE

• Prise en charge de l’état septique

• Traitement médical (ATB++)

• Traitement chirurgical

• Traitement adjuvant

PRISE EN CHARGE DE L’ÉTAT SEPTIQUE

• La correction de l’hypovolémie

• L’utilisation éventuelle d’amines vasoactives

• La correction des anomalies hydro-électrolytiques,

• L’équilibre nutritionnel

• La ventilation assistée

• A démarrer en urgence

• Probabiliste au début ++ : aérobies Gram+ et Gram– et de germes anaérobies puis adapté à l’antibiogramme

• Membres et cervico-faciales : pénicilline G et clindamycine ou rifampicine

• Abdomen et du périnée (présence d’anaérobies) : pénicilline à large spectre de type uréidopénicilline (Tazocil- line®, Pipéracilline®) et imidazolé (métronidazole, Flagyl®) ;

• Toxicomane : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin® ), Pénicilline M (Bristopen® ), voire

céphalosporine de première génération (Céphazoline, Céphacidal®) ou glycopeptide (Vancomycine®) avec un aminoside type gentamicine (Gentalline®) ;

• L’immunodéprimé : C3G à activité́ antipyocyanique (ceftazidime, Fortum®) avec un aminoside ou une association de pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) et aminoside.

• Antalgique

• Anticoagulant..

TRAITEMENT MÉDICAL

TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Urgence ++

• Excision large des tissus nécrosés + prélèvements + Lavage abondant

• Reprise

• Amputations dans les DHBN des membres

• En cas de médiastinite associée dans les DHBN cervico-faciales, un drainage médiastinal ou une thoracotomie sont réalisées

• Dérivation digestive et/ou urinaire dans les formes abdomino-périnéales.

CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE

• Cicatrisation dirigée

• Greffe cutanée

• Lambeaux

TRAITEMENT ADJUVANTS

• Oxygénothérapie hyperbare

• Immunothérapie

• Thérapie a pression négative

• Anticoagulant/supplémentation vitaminique/Nutrition/antalgique

OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE :

• Après traitement médico-chirurgical, et stabilisation hémodynamique:

• Effet anti-infectieux: Bactéricidie sur anaérobies par stimulation PNN

• Effet pro-cicatrisant: Action anti-oedémateuse Stimulation néoangiogénèse et fibroblastique

• 2 à3 séances dans les 24 h puis 10 séances .

IMMUNOTHERAPIE

• Indiquée dans Choc toxinique

• Blocage in vitro activation cellules T et réduction significative in vivo de la production IL 6 et TNF alpha

• 1 g/kg J1 puis 0,5 g/kg J2 et J3

THÉRAPIE A PRESSION NÉGATIVE

• Accélération du bourgeonnement

• La rétraction cicatricielle

• La réduction du délai de fermeture ou de couverture par greffe.

PRONOSTIC :

• Mortalité à 30%

• Le choc septique entraîne une mortalité de l’ordre de 60%.

• la mortalité est influencée par:

• la sévérité initiale.

• L’âge.

• La pathologie sous jacente.

• Le retard chirurgical.

AUTRES INFECTIONS DES PARTIES MOLLES

• Le kyste pilonidal

• La maladie de Verneuil

• Furoncle

• Panaris

• L’abcès

• Phlegmon

LE KYSTE PILONIDAL

• Définition

• Étiologie

• Clinique

• Localisation

• Symptômes

• Traitement

• Principes

• Mise à plat des tissus atteints

• Réparation

• Conclusion

DÉFINITION

• Origine congénitale ou aquise

• Invaginations des poils

• Sacrococcygien ++

• Suppurations chroniques et fistles

• Traitement chirurgical

ÉTIOLOGIE

• Maladie congénitale : un reliquat embryologique du canal médullaire.

• Maladie acquise : la friction sur la peau en position assise provoquerait l’inclusion des poils

• On admet aujourd’hui que les poils

s’invaginent dans le derme au niveau du pli inter fessier, formant alors une cavité

CLINIQUE

• Sans symptôme apparent.

• une ou plusieurs ombilications sur la ligne médiane ++

• L’évolution vers l’abcè̀s.

TRAITEMENT

• Mise à plat des tissus atteints

• Malade en Décubitus ventral sous AG

• Repérage des orifices et des trajets (Bleu de méthylène)

• résection en bloc de toute la zone cutanée où se trouvent les orifices primaires et secondaires.

• Rrégime sans résidus

• Constipation du malade / Anticoagulant

• Réparation

• Cicatrisation dirigée

• greffe cutanée

LA MALADIE DE VERNEUIL

• Définition

• physiopathologie

• Terrain

• Clinique

• Évolution, complication

• Diagnostic différentiel

• Traitements

• Règles hygiénodiététiques

• Traitement médical

• Traitement chirurgical

• Conclusion

DEFINITION

• Il s’agit d’une maladie inflammatoire suppurative survenant dans les régions du corps où existent des glandes apocrines.

• Elle se caractérise par des lésions nodulaires, inflammatoires et douloureuses évoluant de façon chronique vers la suppuration et la fistulisation.

PHYSIOPATHOLOGIE

• La pathogénie de la maladie ne fait pas l’objet d’un consensus

• Atteinte suppurative primitive de la glande apocrine avec extension secondaire au follicule pilosébacé́.

• Une atteinte primitive de l’appareil pilosébacé́ avec en particulier une occlusion porale

TERRAIN

• La surcharge pondérale,

• Le tabac

• Le manque d’hygiène.

CLINIQUE

• Au stade précoce :

• Des nodules sous-cutanés sensibles et douloureux on note parfois des pustules en regard.

• Confluence : placards indurés, infiltrés et violacés.

• Abcès et fistule (un écoulement de sérosité́, de pus, parfois mêlé́

de sang.)

• L’évolution est chronique avec des périodes de recrudescence.

Il existe parfois des périodes de rémission.

ÉVOLUTION, COMPLICATIONS

• épisodes de surinfection, érysipèle, voire fasciite nécrosante ;

• fistules dans l’urètre, la vessie, le rectum ou le péritoine ;

• transformation néoplasique

• retentissement psychologique en raison de la chronicité́ de

• l’affection, des récidives, des difficultés thérapeutiques ;

• anémie inflammatoire, amylose.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• une actinomycose

• un sinus pilonidal

• une maladie de Crohn

• un furoncle ou un anthrax.

• Dans certains cas, le diagnostic est difficile car les comédons caractéristiques peuvent manquer et l’histologie est souvent non spécifique.

PEC

• Traitement médical

• Le traitement médical est inefficace.

• On propose une désinfection locale par antiseptiques et des pansements de protection.

• Traitement chirurgical

• Exérèse large en superficie et en profondeur

• L’extension des lésions peut nécessiter plusieurs temps opératoires.

• Cicatrisation dirigée

• Couverture par greffe cutanée

• Rééducation

PANARIS

• Définition

• Bactériologie

• Clinique

• Formes cliniques

• Complications

• Traitement

DÉFINITION

• une infection aiguë, primitive, cutanée ou sous-cutanée d’une quelconque partie constitutive du doigt

• Traumatisme local

• Si récidive / atteinte pluri-digitale : diabète, déficit immunitaire (SIDA, immunosuppresseurs, corticothérapie), éthylisme chronique, toxicomanie.

• staphylocoque doré ++

• Diagnostic positif est clinique

• Traitement chirurgicale

BACTÉRIOLOGIE

• le staphylocoque doré responsable de 66% des cas

• le streptocoque bêta-hémolytique entraîne des lésions nécrosantes souvent étendues et nécessite une antibiothérapie associée à l’excision chirurgicale

• le staphylocoque épidermidis 10 %

• les entérobactéries de la flore intestinale, seules ou en association avec des germes Gram positifs 20 %

• la pasteurelle survient habituellement après morsure animale.

•

CLINIQUE

Stade phlegmasique

• Porte d’entrée

• Facteur favorisant

• Rougeur, chaleur, œdème et douleur localisée, atténuée ou absente la nuit.

• Complication : généralement absente à ce stade.

Stade de collection

• Douleur intense pulsatile, insomniante

• Rougeur et chaleur, avec une collection parfois purulente

• ADP épitrochléennes et/ou axillaires 10 %

• Complications : phlegmon d’une gaine synoviale, arthrite

• Les signes généraux restent très discrets : fébricule à 38°C

• Bilan préopératoire : une radiographie du doigt (un corps étranger, infection osseuse ou ostéo-articulaire).

COMPLICATIONS

• Fistulisation à la peau

• Otéite

• Ostéo-arthrite

• Gangrene digitale (diabète)

• phlegmon de la gaine. (Panaris palmaire)

TRAITEMENT

• Dans tous les cas : rappel et/ou sérothérapie antitétanique, recherche d’un facteur favorisant

• Au stade phlegmasique : Applications d’antiseptiques locaux et antibiothérapie à visée anti staphylococcique. / si échec > chirurgie.

• Au stade de collection: excision large de tout les tissus nécrosés + prélèvements bactériologiques + ATB si traitement inefficace reprises chirurgicales

• Le traitement chirurgicale peut aboutir dans les cas graves à une amputation de l’extrémité digitale en cas de panaris recidivant ou gangreneux

PHLEGMONS DES ESPACES CELLULEUX DE LA MAIN

• Infections aiguës siégeant dans les espaces celluleux de la main

• FR : Terrain immunodéprimé, Corticothérapie, Diabète ++

• Staphylocoque +/Streptocoque

• Tuméfaction avec rougeur, chaleur, douleur et tension des parties molles

• SAT ++

• Chirurgie + ATB + ATL + Rééducation

PHLEGMONS DES GAINES SYNOVIALES DES FLÉCHISSEURS OU GAINES DIGITO-PALMAIRES

• Ténosynovite infectieuse des gaines des fléchisseurs

• Le côté dominant, la notion

d’inoculation, SAT, tare favorisante, Radiographie ++

• On distingue trois stades :

• Synovite exsudative : (Bon pronostic) Douleur à la pression du cul-de-sac proximal de la gaine.

• Synovite purulente : (Pronostic moyen). œdème, douleur et attitude en crochet réductible. Les signes régionaux et généraux sont possible.

• Nécrose septique du tendon : (Mauvais pronostic) L’attitude du doigt en crochet irréductible et permanente. L’amputation est parfois le seul traitement.

• Chirurgie en URGENCE + SAT + ATB (adapté au germe) + ATL

• La surveillance clinique est quotidienne

• Mobilisation et rééducation ++

PHLEGMONS DES GAINES SYNOVIALES DES

FLÉCHISSEURS OU GAINES DIGITO-PALMAIRES

FURONCLES

• Infection bactérienne profonde d'un follicule pileux provoquant la nécrose périfolliculaire et la suppuration

• Suspecter un furoncle si un nodule ou une pustule comprend un follicule pileux et une évacuation de tissu nécrotique et de pus sanglant.

• Cultiver les furoncles et les drainer les lésions.

• Antibiotiques anti-Staphylococcus aureus si immunodépression, fièvre ou risque d'endocardite ou si les lésions ne disparaissent pas avec le drainage ou sont > 5 mm, multiples ou en expansion.

ABCÈS

• Collection de pus dans des espaces tissulaires limités, habituellement dus à une infection bactérienne.

• Staphylocoque aureus ++

• Abcès superficiel : chaleur locale, tuméfaction, douleurs et un érythème, centrée par une zone blanche ou jaune due au pus sous-jacent.

• Abcès profond : les principales constatations sont une douleur locale et des signes généraux, en particulier fièvre, anorexie, amaigrissement et asthénie.

• Les complications comprennent :

• Propagation bactériémique

• Rupture dans le tissu adjacent

• Hémorragie au niveau des vaisseaux érodés par l'inflammation

• Altération de la fonction d'un organe vital

• Inanition due à l'anorexie et aux besoins métaboliques accrus

• Le diagnostic des abcès cutanés et sous-cutanés est établi par l'examen clinique.

• Le diagnostic des abcès profonds nécessite un complément d’imagerie : Echo ++ TDM

• Drainage chirurgical / antibiotiques

APPLICATIONS EN CHP

• Temps chirurgical : Excision / débridement et lavage

• Cicatrisation dirigée

• Couverture par greffe cutanée ou lambeaux locaux

CONCLUSION

• Diagnostic essentiellement clinique

• Prévention

• Chirurgie + ATB

• La précocité de la prise en charge ++