Plaie des voies lacrymales (A propos de 35 cas).

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ANNEE: 2010 THESE N°: 196

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mlle Marwa BAKKALI

Née le 06 Septembre 1985 à Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine

MOTS CLES: Plaie des voies lacrymales Ŕ Larmoiement Ŕ Intubation.

JURY

Mme. R. DAOUDI PRESIDENT

Professeur d’Ophtalmologie

Mr. My. Z. BENCHERIF RAPPORTEUR

Professeur d’Ophtalmologie Mr. A. OUBAAZ Professeur d’Ophtalmologie Mme. W. IBRAHIMY Professeur d’Ophtalmologie JUGES

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DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Najia HAJJAJ

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Ali BEN OMAR Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur El Hassan AHELLAT

PROFESSEURS :

Décembre 1967

1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973

2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie

4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie

Janvier et Décembre 1976

6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique

Février 1977

7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie

Février Mars et Novembre 1978

10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie

11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation

Mars 1979

12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

Mars, Avril et Septembre 1980

13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie

(4)

20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie

25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique

27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983

29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie

31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie

Décembre 1984

34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985

40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie

41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie

43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie

45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie

Janvier, Février et Décembre 1987

46. Pr. AJANA Ali Radiologie

47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie

(5)

62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne

Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990

63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie

69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie

70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique

73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie

75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie

79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991

81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie

85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie

96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation

99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie

(6)

107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie

108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie

110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie

123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique

128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique

130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne

134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale

136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie

(7)

155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie

158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie

169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie

170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique

177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie

179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie

183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie

187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Décembre 1996

189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie

190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie

191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie

195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

(8)

Novembre 1997

204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie

214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie

217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie

227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Novembre 1998

228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie

232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

(9)

245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie

253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie

264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie

266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie

271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

PROFESSEURS AGREGES :

Décembre 2001

279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie

281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie

283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

(10)

292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie

297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie

306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie

320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie

Décembre 2002

325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie

327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

(11)

341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie

342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie

348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie

350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie

353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie

357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne

359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie

364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique

Janvier 2004

369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

(12)

391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie

404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie

406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie

417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie

419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie

420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique

422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie

424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Avril 2006

(13)

439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie

444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 446. Pr. KILI Amina Pédiatrie 447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L

453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie

ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS

1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie

4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie

13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

(14)

Dédicaces

et remerciements

(15)

A Ma Très Chère Maman

Tu représentes pour moi la source de tendresse et l’exemple du

dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et de prier pour moi.

Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour

mener à bien mes études et me rassurent énormément.

Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce

que tu mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner

et que tu ne cesseras de donner à moi, à Safaa et Mohammed.

Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ses enfants

suivent le bon chemin dans leur vie et leurs études.

Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé,

longue vie et bonheur très cher maman, ma joie de vivre.

(16)

A mon très Cher Papa

Je ne trouverai de mots assez forts pour t’exprimer mon affection,

mon estime et mon dévouement pour tes innombrables

encouragements et tous les sacrifices que tu as consentis pour mon

éducation et mon bien-être.

Aucun mot ni expression ne suffirait pour te remercier et traduire

mes sentiments d’amour et de respect.

J’espère chers parents que vous trouverez dans ce modeste travail

le fruit de tous vos efforts et vos sacrifices.

Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t’accorder santé,

longue vie et bonheur très chers papa, ma joie de vivre.

(17)

A mes deux petits amours Safaa et Mohammed

Bien que je ne sois pas très expressive ; sachez que des mots

simples ne sauraient à eux seuls prouver le grand amour fraternel et

l’immense affection que je porte pour vous.

Je vous souhaite tout le bonheur du monde et j’espère pouvoir être

pour vous la sœur idéale sur qui vous pourrez compter…

Puisse dieu, le tout puissant, vous procurer santé et longue vie et

vous réserve un avenir plein de succès comme vous le souhaitez…

(18)

A YAHYA

Je sais que tu t’impatientes pour lire cette dédicace …

Je te remercie pour ta bonté, ton aide, ta compréhension,

ta positivité et ton encouragement dont tu as fait preuve jusque là

et dont nous aurions surement besoin pour la suite…

Puisse le bon dieu exaucer tes prières et t’offrir tout le bonheur

que tu mérites.

(19)

Puisse Dieu, le tout puissant, vous procurer santé et longue vie.

A mon grand père abd elmajid,

O que j’aurai souhaité votre présence dans ma soutenance.

Puisse Dieu, le tout puissant vous procurer santé et miséricorde.

A ma Tante Malika et oncle My Laarbi

A mon oncle Ahmad et tante Ilham

A mon oncle Abd Elaziz et sa petite famille.

A mon oncle Abd Rahmane et sa petite famille.

A mon oncle Azzedine et sa petite famille.

A ma tante Ghita et sa petite famille.

A ma tante Kenza et sa petite famille.

A ma tante Touria et oncle Abd Essalam

A ma tante Nezha

A ma tante Khadija

(20)

particulier :Amina,Nissrine,Zineb,Narjiss,Hind,Amine,Soumaya,Rihab

,Hamza,Hicham,Chaima,Lamya,Youssef,Hajar,Ibtihal,Abd

Elmonin ,Ahmad,Hamza,Zakaria,Taha,Yassine .

A Hicham et sa petite famille

A monsieur Fakhri Hamid

Au petits de la famille : Lina,Akram,Ayman,Taha,Nada

A mes très chères copines

que j’aime tant : Bassma, Hajar, Nabila, Nada. Je remercie Dieu de

m’avoir gratifié de votre connaissance et de votre amitié.

A tous les membres de la famille Bakkali et Sbihi

Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon

affection la plus sincère.

(21)

A notre maître et Présidente de thèse

Madame le Professeur DAOUDI.R

Professeur de l’enseignement supérieur d’ophtalmologie

au C.H.U de Rabat

Vous m’avez accordé un grand honneur en acceptant de présider

le jury de ma thèse.

Je vous remercie d’avoir accepté de consacrer du temps à la

lecture de mon manuscrit et je vous prie de trouver ici, le

témoignage de ma reconnaissance, de mon profond respect et ma

haute considération.

(22)

A notre maître et Rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur BENCHERIF .My.Z

Professeur de l’enseignement supérieur d’ophtalmologie

au C.H.U de Rabat

Je vous remercie de toute votre attention ainsi que la patience

dont vous avez fait preuve durant ce travail. Je vous suis

reconnaissante de votre aide et de votre temps consacré à la mise en

œuvre de cette thèse.

Je vous prie de voir dans cette thèse, l’expression de mon estime et

de ma reconnaissance.

(23)

A notre maître et Juge de thèse

Monsieur le Professeur OUBAAZ .A

Professeur de l’enseignement supérieur d’ophtalmologie

au C.H.U de Rabat

Je vous remercie du grand honneur que vous me faites en

acceptant de juger ce travail et en consacrant du temps à la lecture

de mon manuscrit.

Veuillez trouver ici, l'expression de ma gratitude, ma profonde

reconnaissance, et ma haute considération.

(24)

A notre maître et Juge de thèse

Madame le Professeur IBRAHIMY.W

Professeur de l’enseignement supérieur d’ophtalmologie

au C.H.U de Rabat

Je vous remercie du grand honneur que vous me faites en

acceptant de juger ce travail et en consacrant du temps à la lecture

de mon manuscrit.

Veuillez trouver ici, l'expression de ma gratitude, ma profonde

reconnaissance, et ma haute considération

.

(25)

(26)

A-1-La glande lacrymale : ... 5 A-1-1-Portion orbitaire : ... 5 A-1-2-Portion palpébrale : ... 5 A-1-3-Canaux excréteurs des glandes lacrymales : ... 6 A-1-4-Vaisseaux et nerfs de la glande lacrymale : ... 6 A-2- Les voies lacrymales excrétrices : ... 7 A-2-1-Le lac lacrymal : ... 8 A-2-2-Les points lacrymaux : ... 8 A-2-3-Les canalicules lacrymaux : ... 8 A-2-4-Le canal d’union : ... 9 A-2-5-Le sac lacrymal : ... 10 A-2-6-Le canal lacrymo-nasal : ... 11 A-2-7-Les vaisseaux et nerfs des voies lacrymales : ... 11 A-2-Les paupières : ... 12 A-3-Le muscle orbiculaire des paupières : ... 13

B. Rappel Physiologique De La Secretion Lacrymale: ... 15

(27)

A-1-1-Sexe : ... 24 A-1-2-Âge : ... 25 A-1-3-Etiologies :... 26 A-1-4-Côté : ... 27 A-1-5-Siège des plaies des voies lacrymales : ... 29 A-2-Etude clinique et paraclinique : ... 30 A-2-1-Diagnostic positif : ... 30 A-2-2-Examens paracliniques : ... 31 A-2-3-Signes cliniques initiaux : ... 37 A-2-4-Lésions associées : ... 37 B. Méthodes: ... 38 B-1-Délai opératoire : ... 43 B-2-Anesthésie : ... 44 B-3-Temps opératoires : ... 44 RESULTATS ET EVOLUTION ... 46 A. Rythme de surveillance : ... 51 B. Résultats : ... 51 C. Complications : ... 52

(28)

A-2- Côté : ... 54 A-3- Sexe : ... 54 A- 4 -Étiologies : ... 55 A-5-Mécanismes des lésions : ... 56 A-6-Siège de la plaie: ... 58 A-7-Lésions associées: ... 59

B. Diagnostic positif : ... 61

B-1-Diagnostic des plaies canaliculaires : ... 61 B-2-Diagnostic des lésions du segment vertical : ... 62 B-2-1-Lésions du sac lacrymal : ... 62 B-2-2-Lésions du canal lacrymonasal : ... 63

C. Traitement : ... 65 C-1- Délai opératoire ... 65 C-2-Matériel chirurgical : ... 66 C-3-Anesthésie : ... 66 C-4-Temps opératoires : ... 67 a) Parage de la plaie : ... 67 b) Traitement des lésions des voies lacrymales: ... 67 b-1-Réparation des canalicules : ... 67 b-1-1-Repérage des extrémités :... 67

(29)

b-2-2-Plaies monocanaliculaires : ... 85 b-2-3-Plaies canaliculaires supérieures isolées : ... 86 b-2-4-Plaies bicanaliculaires : ... 87 b-3-Traitement des lésions du segment vertical : ... 91 c) Réparation palpébrale : ... 92

D. Surveillance : ... 93

D-1-Mesures générales : ... 93 D-2-Mesures spécifiques : ... 93 D-3-Méthodes d’ablation : ... 95

E. Complications post-opératoires et conduite à tenir : ... 96

E-1-Non spécifiques : ... 96 E-1-1-Fistules : ... 96 E-1-2- Ectropion : ... 96 E-1-3-Infectieuses : ... 97 E-2-Spécifiques : ... 97 E-2-1-Complications liées à la suture directe : ... 97 E-2-2-Complications liées au silicone : ... 97 E-2-3-Canaliculites : ... 97 E-2-4-Complication des intubations: ... 98 a-Stricturotomie : ... 98 b-Extériorisation irréductible de l’intubation : ... 99 c-Disparition de l’intubation : ... 100 d-Complication de la sonde à fixation autostable : ... 101 f-Autre complication : ... 101

(30)

F-1-2-L’âge : ... 102 F-1-3-L’étiologie : ... 102 F-1-4-Le siège : ... 102 F-1-5-Le type d’intubation : ... 103 F-2 -Discussion des résultats : ... 104 F-2-1-Critères d’évaluation selon les séries : ... 104 F-2-3-Discordance importante anatomofonctionnelle : ... 106

CONCLUSION ... 108 RESUMES ... 111 BIBLIOGRAPHIE ... 115

(31)

(32)

-mm : Millimètre. -cm : Centimètre.

-HSR : Hôpital des spécialités de Rabat -M : Masculin.

-F : Féminin.

-AVP : Accident de la voie publique. -AT : Accident de travail.

-N° : Numéro.

-NFS : Numération de la formule sanguine. -TP : Temps de prothrombine.

-TCA : Temps de céphaline activée. -TDM : Tomodensitométrie.

-AG : Anesthésie générale. -AL : Anesthésie locale.

(33)

-Mini-monoka : Mini- monocanaliculaire. -DCR : Dacryocystorhinostomie.

-ATB : Antibiotique.

-AINS : Anti-inflammatoire. -SAT : Sérum antitétanique.

(34)

(35)

INTRODUCTION

La plaie des voies lacrymales est une pathologie rare de l’adulte jeune. Elle présente moins de 1% de l’ensemble des interventions chirurgicales pratiquées aux centres d’urgences ophtalmologiques.

Les étiologies sont dominées par les rixes, les accidents de la voie publique, les chutes et les morsures de chien.

Le diagnostic positif est clinique par la mise en évidence d’une plaie des voies lacrymales.

La réparation de cette plaie doit être effectuée dans les 24-48 heures après le traumatisme initial dans de bonnes conditions, sous microscope optique et par un chirurgien expérimenté.

Les résultats post-opératoires dépendent de cette prise en charge.

Nous présentons dans ce travail une série de 35 patients colligés au service d’ophtalmologie A à l’hôpital des spécialités de Rabat de l’an 2004 à l’an 2007, et présentant des plaies des voies lacrymales.

L’objectif de cette étude rétrospective est de traiter les aspects épidémiologiques, thérapeutiques et évolutifs de la traumatologie lacrymale pour une meilleure prise en charge de cette pathologie.

(36)

(37)

A.RAPPEL ANATOMIQUE DES VOIES LACRYMALES :

L’anatomie des voies lacrymales comprend la glande lacrymale située à la partie antérosupérieure et latérale de l’orbite, les paupières avec en particulier le muscle orbiculaire, les méats, canalicules lacrymaux, le sac lacrymal et le conduit lacrymo-nasal.

Ces tissus mous sont insérés dans une structure osseuse solide comprenant l’os maxillaire, l’os lacrymal, l’ethmoïde et en particulier l’apophyse unciforme.

La connaissance des rapports entre les tissus mous et les parois osseuses est bien entendue indispensable pour aborder les techniques chirurgicales visant à rétablir une continuité des voies lacrymales.

(38)

A-1-La glande lacrymale :

Une glande en grappe qui se compose de deux portions: une portion orbitaire ou glande lacrymale principale et une portion palpébrale ou glande lacrymale accessoire.

Ces deux portions sont séparées l’une de l’autre par un plan fibro-tendineux constitué par le faisceau orbitaire externe du releveur de la paupière, l’expansion latérale externe du droit supérieur et par l’aileron externe.

A-1-1-Portion orbitaire :

Elle occupe une loge située dans la partie antérieure et supéro-externe de l’orbite, limitée en haut par la fossette lacrymale du frontal, en avant par le septum orbitaire, en bas par l’aileron du droit externe que complètent les expansions externes du droit supérieur et du releveur de la paupière, et en arrière et en dedans par une mince lamelle formée par la condensation du tissu cellulaire de l’orbite .

A-1-2-Portion palpébrale :

Constitue une languette glandulaire aplatie de haut en bas, située dans la l’aileron externe du droit supérieur, s’avance en avant derrière la partie supéro-externe du cul de sac conjonctival, mais reste un peu en arrière du bord supérieur du tarse, et repose en bas sur la conjonctive et la capsule de tenon.

(39)

A-1-3-Canaux excréteurs des glandes lacrymales :

Ceux de la glande orbitaire dit canaux principaux au nombre de trois à cinq émergent de la face inférieure de la glande orbitaire, traversent la portion palpébrale et s’ouvrent dans la partie supéro-externe de la conjonctive du cul de sac.

Ceux de la portion palpébrale : les uns se jettent dans les canaux principaux, les autres restent indépendants et s’abouchent séparément à la conjonctive du cul de sac.

A-1-4-Vaisseaux et nerfs de la glande lacrymale :

La glande lacrymale est irriguée par l’artère lacrymale. Le sang veineux se déverse par la veine lacrymale dans la veine ophtalmique supérieure.

Les lymphatiques contournent le rebord de l’orbite et se rendent aux ganglions parotidiens.

Les nerfs, proviennent du nerf lacrymal, branche de l’ophtalmique de Willis, elle-même branche du nerf trijumeau.

(40)

A-2-Les voies lacrymales excrétrices :

Fig. 2 : Coupe frontale du massif facial montrant l’appareil lacrymal excréteur.

Les larmes secrétées par les glandes lacrymales vont, grâce aux mouvements des paupières, dans le sac lacrymal situé à l’angle interne de l’œil.

Du sac lacrymal elles sont amenées dans les fosses nasales par le canal lacrymo-nasal. Canalicule supérieur Canalicule inférieur Canalicule d’union Saclacrymal Sinus maxillaire Canal lacrymo-nasal Fosse nasale

(41)

Les voies lacrymales commencent sur le bord libre des paupières par les points lacrymaux et se continuent par les canalicules lacrymaux supérieurs et inférieurs, canal d’union, le sac lacrymal et le canal lacrymal ou lacrymo-nasal.

Les méats, les canalicules et le canal d’union sont considérés comme étant le système de drainage supérieur.

Le sac et le conduit lacrymo-nasal sont considérés comme étant le système de drainage inférieur.

A-2-1-Le lac lacrymal :

C’est un espace de l’angle interne de l’œil, situé en dehors des tubercules lacrymaux, il est occupé par la caroncule.

A-2-2-Les points lacrymaux :

Au nombre de deux .Ce sont de petits orifices au sommet des tubercules lacrymaux.

Le point lacrymal supérieur plus petit que l’inférieur est situé à 6 mm de la commissure interne des paupières et à 0.5 mm en dedans du point lacrymal inférieur.

Cette superposition permet la juxtaposition des tubercules et des points lacrymaux lors de l’occlusion des paupières.

A-2-3-Les canalicules lacrymaux :

1 cm environ de longueur, s’étendent de dehors en dedans jusqu’au sac lacrymal auquel ils s’abouchent soit directement soit par un canal commun, le canal d’union.

(42)

Ils cheminent dans l’épaisseur du bord libre des paupières.

Chacun d’eux se dirige d’abord verticalement. Le supérieur de bas en haut, l’inférieur de haut en bas .Ils se portent ensuite horizontalement en dedans.

Le segment vertical commence par un entonnoir dont le sommet appelé angustia est à 1 mm du point lacrymal. L’angustia mesure 0.1 mm de diamètre est le point le plus étroit des voies lacrymales. A l’entonnoir fait suite une dilatation ampullaire d’où part le segment horizontal. Ce dernier mesure 6 à 7 mm de longueur et 0.3 à 0.4 mm de diamètre situé en arrière du faisceau correspondant tarsien, du ligament palpébral interne. Il est entouré par les fibres de l’orbiculaire des paupières et du muscle de Horner.

A-2-4-Le canal d’union :

Dirigé transversalement de dehors en dedans.

Il mesure 1 à 2mm de longueur et 0.5 de largeur. Il s’ouvre dans la partie postérieure de la paroi externe du sac lacrymal, à 2 ou 3mm au dessous de son extrémité supérieure.

Il répond en avant au tendon direct de l’orbiculaire, en arrière au tendon réfléchi qui le sépare du muscle d’Horner.

Il peut être remplacé par un diverticule du sac lacrymal : le sinus de maire dans lequel les canalicules lacrymaux s’ouvrent séparément.

(43)

A-2-5-Le sac lacrymal :

Canal cylindrique, légèrement aplati transversalement, fermé en haut, où il se termine par un cul de sac, ouvert en bas dans le canal lacrymo- nasal, avec lequel il se continue.

Il est situé dans la gouttière lacrymale entre le tendon direct et le tendon réfléchi de l’orbiculaire en avant du septum orbitaire, c’est à dire dans l’épaisseur même des paupières.

Il est légèrement oblique en bas en dehors et en arrière. Il mesure 12 mm à 14mm de hauteur, 3 à 8 mm de diamètre.

Ses rapports : la face antérieure répond au tendon direct de l’orbiculaire, au muscle orbiculaire des paupières et à la peau.

La face postérieure : répond au tendon réfléchi de l’orbiculaire par le biais d’un plan fibreux, le septum orbitaire qui s’étend au dessus et au dessous du tendon réfléchi.

En arrière de ce dernier est appliqué le muscle réfléchi, qui est recouvert sur sa face postérieure, d’une fine toile fibro-celluleuse.

La face interne est appliquée sur la gouttière lacrymale osseuse. Elle est étroitement unit au périoste qui revêt la gouttière.

La face externe : c’est sur cette face que s’ouvre le canal d’union. Elle répond à l’angle formé par le tendon direct de l’orbiculaire et par le muscle en avant, et par le tendon réfléchi de l’orbiculaire et par le septum orbitaire en arrière

(44)

L’extrémité supérieure est à 1 cm environ au dessous et un peu en avant de la poulie du grand oblique. Entre le sac et la poulie passe un pédicule vasculo- nerveux constitué par l’artère nasale, la veine angulaire et le nerf nasal externe.

A-2-6-Le canal lacrymo-nasal :

Qui fait suite au sac lacrymal, va déboucher dans le méat inférieur. Long de 15 millimètres et large de 3 millimètres, il est légèrement oblique en bas, en arrière et en dedans, faisant donc avec le sac lacrymal un angle peu marqué ouvert en dedans.

Il est solidement fixé à la paroi du canal lacrymo-nasal osseux, lequel est constitué en dehors par le maxillaire supérieur, en dedans : par l’unguis en haut, et l’apophyse du canal lacrymal en bas.

Son orifice inférieur se trouve dans le méat inférieur à 1 cm en arrière de l’extrémité antérieure du cornet inférieur, occupant la paroi externe du méat, et parfois limité en dedans par un petit repli valvulaire muqueux concave en bas.

A-2-7-Les vaisseaux et nerfs des voies lacrymales :

 Artères :

Elles émergent de la palpébrale supérieure et inférieure, de la nasale : toutes branches de l’ophtalmique.

(45)

 Lymphatiques :

Elles se jettent en haut dans les vaisseaux qui suivent la veine faciale et aboutissent aux ganglions sous maxillaires. En bas elles communiquent avec le réseau des fosses nasales et sont tributaires des ganglions latéraux profonds du cou et des ganglions retro pharyngiens.

 Nerfs :

Ils sont satellites du nerf nasal externe.

A-2-Les paupières :

Les paupières permettent la distribution des larmes.

Les chefs internes des muscles orbiculaires des paupières qui entourent le sac lacrymal aident au drainage des larmes.

Le bord supérieur se trouve à 1 à 2 mm sous le limbe cornéen supérieur, et le bord inférieur au niveau du limbe cornéen inférieur.

Les fentes palpébrales adultes mesurent environ 7-11mm.

Les canthus internes sont situés à 1 à 2 mm plus bas que des canthus latéraux.

(46)

A-3-Le muscle orbiculaire des paupières :

Le muscle orbiculaire des paupières, contribue à l’écoulement des larmes qu’il fait progresser de dehors en dedans. En même temps qu’il les comprime d’avant en arrière, il dilate le sac lacrymal par le faisceau qui s’en détache.

Ses insertions au niveau du canthus interne autour du sac représentent une partie importante du système lacrymal.

On peut en distinguer deux portions :

Portion orbitaire : Faiblement reliée à la région lacrymale par quelques fibres au bord antérieur de la fosse lacrymale au-dessus du tendon canthal médial.

Portion palpébrale : plus complexe. Ses insertions autour du sac lacrymal sont parties intégrantes de la région lacrymale. Elle comprend deux parties (préseptale et prétarsale).

Les chefs superficiels et profonds s’insèrent autour du sac lacrymal et dans la crête lacrymale postérieure.

Les chefs profonds du muscle orbiculaire prétarsal sont connus en tant que muscle de Horner, qui fait partie de la pompe lacrymale.

(47)

-Région lacrymale (RL) et muscle de Horner : La RL est située entre les méats lacrymaux et l’insertion du tendon canthal médial (TCM) au maxillaire. Les chefs superficiels et profonds des portions palpébrales (préseptale et prétarsale) de l’orbiculaire, entourent les canalicules et le sac lacrymal. Ces chefs musculaires sont fortement fixés à l’os, et donc lors du clignement, les paupières sont tirées médialement et postérieurement. La contraction musculaire propulse le ménisque lacrymal le long de la paupière inférieure, comprime les canalicules et dilate le sac lacrymal.

Le muscle de Horner (chefs prétarsaux profonds) provient d’une insertion de 7-9 mm le long de la partie supérieure de la crête lacrymale postérieure et de l’aponévrose lacrymale postérieure. Il bifurque postérieurement à la caroncule et passe derrière les canalicules vers l’extrémité interne des tarses supérieurs et inférieurs (près des méats). Il encercle les canalicules le long de son trajet.

Le muscle orbiculaire des paupières comprend également deux petits faisceaux musculaires, les muscles marginaux préciliaires et rétrociliaires (muscle de Riolan).

(48)

B. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA SECRETION LACRYMALE:

Les larmes sont produites par la glande lacrymale et les tissus lacrymaux accessoires : les glandes de Krause et Wolfring.

Elles sont distribuées grâce au clignement des paupières sur tout l’œil .Ce clignement permet la propulsion du ménisque lacrymal le long du bord palpébral.

Elles pénètrent ensuite dans les méats lacrymaux passant dans le canalicule supérieur et inférieur et par le canalicule d’union dans le sac lacrymal.

Du sac lacrymal, elles se drainent dans le conduit lacrymo-nasal vers le plancher des fosses nasales.

A l’état basal, les larmes sont absorbées par la muqueuse nasale. Lors des pleurs, elles s’écoulent le long du plancher puis dans la gorge et sur la paupière.

B-1-Sécrétion lacrymale :

Le film lacrymal est épais d’environ 40 μm. Cette épaisseur diminue lorsque les yeux sont ouverts, du fait d’une évaporation. Le volume diminue avec l’âge et lorsque la cornée est anesthésiée.

(49)

La couche aqueuse avec une épaisseur d’environ 7 μm, c’est à dire environ 80% de l’épaisseur totale. Elle est secrétée par la glande lacrymale et les glandes accessoires de Krause et Wlofring.

La couche mucineuse au contact de la cornée a une épaisseur d environ 0,02 à 0,05 μm.

L’adhésion des larmes aux microvillosités épithéliales cornéennes est facilitée par la mucine produite par les cellules caliciformes conjonctivales.

La vitesse de sécrétion lacrymale de base est égale à la vitesse du drainage des larmes, évaporation et réabsorption.

La sécrétion lacrymale de base est d’environ 1,2ul/min/j, volume total 10ml/j.

B-2-Pompe lacrymale et drainage des larmes :

Un drainage adéquat des larmes dépend d’un mécanisme de pompe lacrymale fonctionnel initié par le cycle normal de clignement de la paupière.

Les larmes pénètrent dans les méats lacrymaux avec un débit d environ 0.6 μ l/min.

À partir du lac lacrymal, il existe un drainage passif continu mais faible des larmes vers les deux méats lacrymaux lorsque les paupières ne clignent pas, induit par le phénomène de Krehbiel, un effet capillaire et gravitionnel lié à la pente de la paupière normale vers le bas.

(50)

Le clignement des paupières permet un drainage actif en étalant le film lacrymal précornéen et en propulsant la rivière lacrymale marginale médialement vers le lac lacrymal et les méats lacrymaux.

Lors du clignement les méats lacrymaux ouverts se déplacent les uns vers les autres puis se ferment en touchant le bord palpébral. Ceci chasse les larmes déjà présentes dans l’ampoule vers les canalicules.

Un effet Venturi peut exister dans la partie distale des canalicules, augmentant le débit des larmes vers le canalicule d’union et le sac.

La contraction de l’orbiculaire dont le muscle d’Horner, déplace la paupière médialement. Les canalicules se raccourcissent et leurs lumières sont comprimées, augmentant ainsi la pression intraluminale et propulsant les larmes dans le sac lacrymal. L’aponévrose lacrymale est tirée latéralement, ce qui permet le remplissage du sac. Une fois les larmes dans le sac, le reflux rétrograde est réduit par la valvule de Rosenmuller. Lors de l’ouverture palpébrale associée au relâchement du muscle d’Horner, les larmes pénétrant dans les méats lacrymaux du fait d’une réduction de la pression intracanliculaire, concluant le cycle de clignement et du drainage lacrymal.

Du sac lacrymal vers le nez : la gravité et un effet de succession aident à la vidange du sac et à l’écoulement vers le bas dans le conduit lacrymonasal.

La contraction du muscle d’Horner permet un drainage actif des larmes en dilatant la partie supérieure du sac lacrymal .On estime qu’elle induit aussi un effet de péristaltisme en comprimant la partie inférieure du sac ,ce qui aide les larmes à se drainer hors du sac, vers le bas et le conduit lacrymonasal. Le

(51)

B-3-Fonction du conduit lacrymonasal et réabsorption des larmes :

Le débit lacrymal provenant de la partie inférieure du conduit lacrymonasal est 10 fois moins important que le débit entrant dans les méats lacrymaux.

La réabsorption des larmes se produit dans l’épithélium du conduit lacrymonasal.Les plexus veineux à grande capacité absorbent ensuite le liquide. La vidange du plexus veineux est facilitée par la torsion des actions décrites plus haut.

B-4-Modification de la sécrétion lacrymale liée au vieillissement :

Il se produit une diminution en quantité et qualité des larmes après 40 ans avec un dysfonctionnement de la pompe lacrymale du fait de l’augmentation de la laxité palpébrale horizontale et la descente du muscle orbiculaire des paupières d’une part et de l’éversion des méats lacrymaux et la malposition palpébrale d’une autre part.

(52)

(53)

MATERIELS ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 35 patients colligés au service d’ophtalmologie A à l’HSR de l’an 2004 à l’an 2007.

(54)

A. MATERIELS : A-1-Epidémiologie :

Cas Sexe Âge (années) Etiologies Côté atteint

1 M 36 Rixe Droit

2 M 16 Chute Droit

3 F 32 Rixe Droit

4 M 15 Chute Droit

5 M 45 Rixe Gauche

6 F 18 Morsure de chien Gauche

7 F 8 AVP Gauche

8 M 28 Rixe Droit

9 F 25 Mécanisme

(55)

11 F 8 Traumatisme

par objet tranchant Droit

12 M 3 Morsure de chien Gauche

13 M 45 Chute Gauche

14 F 26 Traumatisme par _{un coup d’ongle} Droit

15 M 60 Accident de travail Gauche

16 M 27 Rixe Droit

17 M 16 Chute Gauche

18 F 24 Rixe Gauche

19 F 30 Rixe Gauche

20 M 28 AVP Droit

21 M 45 Accident de travail Droit

22 M 23 AVP Gauche

23 F 10 AVP Droit

(56)

25 M 40 AVP Droit

26 M 18 Rixe Gauche

27 F 25 AVP Droit

28 M 8 Chute à l’école Droit

29 M 56

Traumatisme

corne de mouton Gauche

30 F 25 Coup de sabot

d’un cheval Gauche

31 M 32 AVP Droit

32 F 9 Chute sur une

(57)

A-1-1-Sexe :

59% 41%

Hommes Femmes

Fig. 3 : Répartition des plaies des voies lacrymales selon le sexe.

Il existe une prédominance masculine : 59% de sexe masculin contre 41% de sexe féminin.

(58)

A-1-2-Âge :

Age

0 2 4 6 8 10 12 0-10a ns 11-20 ans 21-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans >60 ans

Fig. 4 : Répartition des plaies des voies lacrymales selon les tranches d’âge.

 La moyenne d’âge dans notre série est de 25 ans.

 La moyenne d’âge chez le sexe masculin est de : 23 ans.  La moyenne d’âge chez le sexe féminin est de : 14 ans.  31% des patients sont des enfants.

(59)

A-1-3-Etiologies :

Etiologies

Rixe AVP Chute AT Morsure de chien Trauma coup d'ongle Trauma corne de mouton

Trauma coup de sabot d'un cheval

E. méconnue

Fig. 5 : Etiologies des plaies des voies lacrymales.

Les étiologies sont dans 29% des cas des agressions (9cas), des chutes dans 23% des cas (7cas) et des accidents de la voie publique dans 23% des cas également (7cas).

10 % (3cas) des patients ont été victime d’un accident de travail et 6% des patients victimes d’une morsure de chien (2cas).

(60)

Les autres étiologies sont représentées dans 3% des cas par un traumatisme par un ongle (1cas), un coup de sabot d’un cheval (1cas) et un traumatisme par une corne de mouton (1cas).

L’étiologie est méconnue dans un seul cas.

A-1-4-Côté :

Les lésions ont intéressé le côté droit chez 56% des patients (18 cas), et le côté gauche chez 44 % des patients (14 cas).

Fig. 6 : Enfant de 16 ans, ayant une plaie palpébrale

(61)

Fig. 8 : Plaie palpébrale inférieure gauche chez

une femme de 18 ans (Cas n° 19).

Fig. 9 : Homme de 28 ans ayant une cicatrice d’un délabrement

(62)

A-1-5-Siège des plaies des voies lacrymales :

Siège des plaies des voies lacrymales Canalicule inférieur Canalicule supérieur Bicanaliculaire Canal d’union Sac lacrymal Canal lacrymonasal Cas n° 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10,11 12,14, 16, 18,19, 21, 26, 27,28 et 29. 9, 24, 30 et 32. 7, 8, 13, 15, 17,20, et 31. 6, 7, 17,20, 26,30et31. 23et25. 22

Sièges des lésions lacrymales

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 alicu le in férie ur Bican alicu laire Can al 'un ion alicu le su périe ur Sac lacry mal al la crym onas al Nombre de patients ayant cette lésion

(63)

Les plaies ont intéressé le canalicule inférieur chez 56% des patients (18 patients), une atteinte bicanaliculaire a été retrouvée chez 21% des patients (7patients).

Le canalicule d’union a été lésé chez 18% des patients (6 patients).

Une section du canalicule supérieur a été retrouvée chez 12 % des patients (4 patients).

Nous avons notés une lésion du sac lacrymal chez 6 % des patients (2 patients), et un traumatisme du canal lacrymonasal chez un patient (3% des patients).

A-2-Etude clinique et paraclinique :

A-2-1-Diagnostic positif :

Tous nos patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet avec prise d’acuité visuelle de loin et de prés.

L’examen à la lampe à fente permet un diagnostic facile de la section canaliculaire quand la plaie est franche. Dans un certain nombre de cas, l’introduction d’une sonde de Bowman après dilatation du méat lacrymal à l’aide d’un dilatateur a permis la mise en évidence de la section canaliculaire et de déterminer son siège.

L’examen à la lampe à fente a permis d’éliminer une plaie cornéo-sclérale associée.

(64)

L’examen de la motilité oculaire a mis en évidence la limitation de l’élévation chez deux patients avec diplopie verticale en rapport avec une fracture du plancher orbitaire confirmée par le scanner orbitaire.

A-2-2-Examens paracliniques :

 Radio pulmonaire de face.

 Bilan biologique pré-opératoire : Nfs, TP/TCA, fonction rénale, ionogramme sanguin et glycémie à jeun.

 Blondeau dans les contusions à la recherche d’un hemosinus.

 Test de Lancaster : Chez deux patients présentant une fracture du plancher orbitaire pour le diagnostic et le suivi post-opératoire.

 Le scanner orbitaire pratiqué chez deux patients a montré une fracture du plancher de l’orbite du même côté de la lésion canaliculaire, avec incarcération du muscle droit inférieur.

(65)

Cas

Délai de

consultation Symptomatologie clinique Lésions associées

1

6heures - Diplopie verticale - Hémorragie sous

conjonctivale.

-Fracture du plancher de l'orbite droit avec incarcération du droit inférieur à la TDM orbitaire. - œdème palpébral 2 2heures - -Blepharospasme avec larmoiement. - Hémorragie sous conjonctivale.

- Plaie palpébrale inférieure droite. - Œdème palpébral.

3 4heures

- Douleur atroce œil droit avec gène visuelle.

- Fracture du plancher orbitaire droit avec incarcération du muscle droit inférieur à la TDM orbitaire. - œdème palpébral. 4 6heures - Larmoiement. - Sécrétions conjonctivales.

-Œdème palpébral droit.

5 10heures - Larmoiement. - Sécrétions conjonctivales. - Hémorragie sous conjonctivale.

- Plaie du bord libre de la paupière inférieure gauche.

(66)

Cas Délai de

consultation Signes cliniques Lésions associées

6

2heures

- Larmoiement. - Sécrétions

conjonctivales.

- Arrachement palpébral inférieur gauche au niveau du canthus interne. - Œdème palpébral. 7 Une semaine après traumatisme initial. - Perte de substance réparée avec mise en place d'un lambeau medio-frontal.

- -ptosis post traumatique gauche.

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8 6heures

- Léger ptosis mécanique - Hémorragie sous

conjonctivale

- Œdème palpébral droit.

9 12heures - Larmoiement. - Sécrétions conjonctivales. - Hémorragie sous conjonctivale.

- Plaie du bord libre supérieur droite médiane d’1 cm environ. - Œdème palpébral. 10 24heures - Larmoiement - Secrétions conjonctivales. - Plaie palpébrale

Arrachement du bord libre inférieur droit intéressant le point lacrymal inférieur.

(67)

Cas Délai de consultation

Signes cliniques Lésions associées

12 24heures -Larmoiement.

-Sécrétions conjonctivales

-Œdème et plaie du bord libre inférieur gauche intéressant

probablement la portion lacrymale.

13 4jours

-Larmoiement.

-Sécrétions conjonctivales purulentes.

-Plaie palpébrale inférieure gauche suturée, suture arciforme arrivant jusqu’au bord libre.