c) Réparation palpébrale :
E. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES ET CONDUITE A TENIR :
E-1-Non spécifiques :
E-1-1-Fistules :
Elles peuvent compliquer tous les types de réparations chirurgicales sans intubation, la fréquence varie de 7 à 33% [24].
Elles sont d’autant plus fréquentes que le siège de la plaie est proche du méat.
Les fistules qui s’ouvrent dans le lac lacrymal sont sans conséquences fonctionnelles et doivent être négligées.
A l’inverse, les fistules palpébrales (fragment de canalicule dans la plaie) occasionnent un epiphora direct et leur réparation est très difficile.
Cette complication est non observée dans notre étude.
E-1-2- Ectropion :
La fréquence rapportée varie autour de 4% [38].Il est retrouvé dans 1 seul cas dans notre série.
La correction secondaire n’est pas toujours simple. Sa prévention est fondamentale.
Il sera prévenu par une réparation soigneuse du tendon canthal interne avec un fil non résorbable pour prévenir l’échec fonctionnel annulant une perméabilité restaurée.
E-1-3-Infectieuses :
Elles sont rares en raison de la richesse de la vascularisation locale. Cependant des sécrétions purulentes sont observées chez des patients dont l’intubation dépasse les 6mois :2 cas dans notre série.
E-2-Spécifiques :
E-2-1-Complications liées à la suture directe :
Aucune complication n’a été rapportée dans la littérature, outre deux cas de saillie des monofilaments par la plaie sans plainte fonctionnelle [4].
E-2-2-Complications liées au silicone :
Les granulomes pyogéniques compliquent 4% des IBCN [2]. Ils nécessitent la reprise d’un traitement antibiocoticoides.
Nous avons noté 2 cas de granulomes pyogénique dans notre étude. Une résection du granulome ou prescription du collyre corticoïde et antibiotique ont permis leur guérison.
E-2-3-Canaliculites :
De fréquence faible : 3%.
Son apparition est volontiers retardée, au-delà du premier mois, et favorise les sténoses secondaires.
E-2-4-Complication des intubations:
a-Stricturotomie :
Le pourcentage varie autour de 5%(aucun cas dans notre série) d’où l’intérêt de vérifier en per-opératoire l’état du nœud externe.
Le dernier geste opératoire doit être la vérification de la liberté du tuteur au niveau des points lacrymaux.
Il s’agit d’une section longitudinale du canalicule.
La tension excessive de la boucle palpébrale expose aux stricturotomies. Allant d’une simple menace jusqu’à une stricturotomie totale (marsupulation complète des deux canalicules) accompagnée d’une expulsion de la sonde par voie nasale dans les cas extrêmes.
Le facteur déterminant sa genèse est l’excès de la tension qu’exerce le Sillastic au niveau des méats, responsable d’un effet de cisaillement.
Plusieurs autres facteurs y participent:
le matériel (polyéthylène, fil d’arget joue peu et le silicone reste le moins traumatisant.
Le diamètre du tuteur a été incriminé.
Du point de vue mécanique, un gros diamètre réduirait les possibilités de section, il ne s’entachait pas d’une diminution de souplesse .Le Silastic de 0,64 mm représente un bon compromis.
b-Extériorisation irréductible de l’intubation : Sa fréquence est de 15%.
Un seul cas a été retrouvé dans notre série (3%). La sonde s’est extériorisée à la 3ème
semaine post-opératoire. Elle a été retirée après échec de son réintroduction.
Naik et ses associés [5] rapportent 3 expulsions spontanées dans leur série de 66 patients.
Le premier avait une expulsion partielle à la 2ème semaine, la sonde a été repositionnée et remise en place jusqu’à l’ablation définitive.
Cette expulsion est due à une dilatation excessive du méat. La seconde expulsion s’est produite à la 3ème
semaine, l’ancienne sonde mini-monoka a été remplacée par une autre.
La troisième expulsion s’est produite également à la 3ème
semaine post-opératoire, mais le sujet ne s’est présenté qu’à la 5ème
semaine post-opératoire et aucune réparation n’a été refaite chez lui.
Constituée, l’extériorisation est une complication bien plus redoutable, en traumatologie que ne l’est la stricturotomie, car sa gestion est difficile.
Il faut éviter de sectionner la sonde, mais tenter de la réintégrer par voie externe à l’aide d’une pince, en repoussant le silicone vers le sac afin de
En cas d'échec, il faut tirer sur l’extrémité nasale du cathéter si elle émerge toujours sous le cornet inférieur.
L’échec, ou la récidive de l’extériorisation traduit l’ascension et le trappage des nœuds d’arrêt dans le sac lacrymal.
Plusieurs procédés sont employés pour prévenir l’extériorisation :
Suture de la sonde dans les fosses nasales à l’aide d’un fil de prolène ; interposition nasale d’une éponge d’identation épisclérale, d’un tube de silicone ou de Téflont.
Ils suppriment totalement le risque d’extériorisation, mais au prix d’une augmentation des stricturotomies qui peuvent atteindre 45%.
Pour notre part, les deux extrémités du tube en silastic sont nouées au niveau de la fosse nasale. Ce qui nous a permis d’éviter souvent l’extériorisation du tube.
c-Disparition de l’intubation : 5% dans la littérature [2].
Le problème se pose très différemment selon sa date de survenue, la méthode chirurgicale employée et le résultat fonctionnel.
L’indication de réintervention n’est posée que si le contact osseux n’est plus retrouvé avec un larmoiement.
L’ablation délibérée de la mini-monoka est un problème potentiel dans le groupe pédiatrique [5,39].
Dans notre série, la sonde minimonocanaliculaire a été perdu chez un de nos à la 2ème semaine et fut remplacée par une IBCN.
d-Complication de la sonde à fixation autostable :
Anastas et ses associés [34] indiquent dans leur série de 13 patients ayant bénéficié d’une intubation mini-monoka, d’une expulsion spontanée de la sonde dans 29% des cas et de sa migration dans 14% des cas.
f-Autre complication :
F. RESULTATS :
F-1-Facteurs intervenants :
Certains critères interviennent dans les résultats anatomiques et fonctionnels tels :
F-1-1-Le délai d’intervention :
L’absence de réparation initiale compromet une chirurgie lacrymale ultérieure éventuelle [6].
La réparation lacrymale faite très tôt donne prés de 90% de bons résultats fonctionnels et 40% lorsqu’elle est effectuée au stade de séquelles.
F-1-2-L’âge :
La cicatrisation est meilleure chez les enfants par rapport aux adultes.
F-1-3-L’étiologie :
Les traumatismes canaliculaires secondaires aux accidents de la voie publique ont un pronostic médiocre (70% de sténose) par opposition aux morsures de chien, aux chutes, ou rixes, pour lesquels le pronostic est relativement favorable (20% de sténose).
F-1-4-Le siège :
Les lésions canaliculaires sont de mauvais pronostic.Plus l’atteinte est externe, meilleur est le pronostic. Les atteintes du tiers interne sont de mauvais pronostic avec environ 40% de sténose.
F-1-5-Le type d’intubation :
L’intubation par sonde annulaire :
Walter [40] publie 100% de bons résultats fonctionnels et anatomiques (18 sections canaliculaires inférieures).
Jordan et al [41] rapportent 94% de bons résultats fonctionnels (18 cas) et 93% de bons résultats anatomiques (14 cas).
Nous avons effectué 6 intubations annulaires : le résultat était bon chez tous les patients.
L’intubation bicanaliculonasale :
Elle est pourvoyeuse d’un nombre important de stricturotomies.
Pour Hawes[42],le résultat fonctionnel est excellent ou bon dans 96% de ses 28 cas ayant bénéficié d’une IBCN.
Dortzbach [43] relate 77% de bons résultats anatomiques (22patients). Dans notre étude, nous avons obtenu 61% de bons résultats soit 11sur 18 patients pour lesquels une sonde bicanaliculonasale a été mise en place.
L’intubation monocanaliculonasale :
De bons résultats sont obtenus chez 60% de nos patients soit 3 sur 5 patients ayant bénéficiés d’une intubation monocanaliculonasale.
L’intubation monocanalicualire:
Pour Fayet [4] le larmoiement est absent dans 100% des cas et la perméabilité anatomique est totale dans 91% des cas.
Dans notre série :
Une seule intubation monocanaliculaire a été effectuée. La sonde a été perdue à la 2éme semaine et fut remplacée par une IBCN.
Le résultat était satisfaisant chez ce patient.
F-2 -Discussion des résultats :
F-2-1-Critères d’évaluation selon les séries :
Critères de succès fonctionnel :
Ils font intervenir la subjectivité du patient et du clinicien.
Plus rarement, les résultats sont divisés en quatre catégories : larmoiement absent, rare, fréquent permanant.
Les changements de saison et un interrogatoire plus ou moins détaillé, entrainent aisément et involontairement un résultat d’une catégorie vers l’autre.
Critères de succès anatomique :
Ils se résument dans la plupart des travaux à perméable et imperméable. L’introduction d’une troisième nuance pour le résultat du lavage (imperméable, perméable avec et sans reflux) et pour celui du sondage (contact osseux direct, absent ou après franchissement d’une sténose canaliculaire partielle) correspond pourtant mieux aux constations post-opératoires.
Naik et ses associés [5] obtiennent une bonne perméabilité chez 18 des 20 patients (90%).
Chez les deux autres patients, une sténose canaliculaire a été notée au site initial de la plaie.
Un des deux patients a eu une expulsion prématurée de la sonde et l’autre patient s’est présenté en consultation deux semaines après le traumatisme causal.
Aucun de leurs patients ne s’est plaint d’epiphora.
Si la perméabilité est assurée, on obtient un bon résultat fonctionnel(en dehors des situations de larmoiement réflexe) [5].
Drnovsek [35] et ses associés présentent une série de 32 cas de plaies canaliculaires.25 des patients ont subit une reconstruction primaire avec de bons résultats anatomiques et fonctionnels.7 des patients se plaignent d’epiphora.
Cet epiphora est du selon eux à une réparation primaire insuffisante : absence d’intubation ou délai d’intervention initiale retardé : plus que 5jours.
Les malades se plaignant d’épiphora ont subit une reconstruction secondaire, toutefois 4 d’entre eux ont gardé quand même l’epiphora, une sténose canaliculaire a été mise en évidence à l’exploration instrumentale.
Cette étude a montré que la réparation primaire du système canaliculaire prévient les complications en comparaison à la construction secondaire [35] (la cicatrisation spontanée et aléatoire de la plaie canaliculaire rend les tissus méconnaissables).
Les résultats post opératoires ont été bons dans 70% des cas.
- Considéré comme bon résultat dans notre étude: absence de larmoiement avec esthétique palpébrale normale, contact osseux positif et des voies lacrymales perméable au lavage.
Les résultats étaient moyens chez 15% de nos patients.
- Considéré comme résultat moyen dans notre étude : un larmoiement intermittent avec cicatrice palpébrale persistante.
Les résultats étaient médiocres dans 15% des cas.
-Considéré comme résultat médiocre dans notre étude : la persistance du larmoiement avec ectropion, mauvais contact osseux et des voies lacrymales imperméables au lavage.
F-2-3-Discordance importante anatomofonctionnelle :
Les résultats fonctionnels sont meilleurs que les résultats anatomiques, quelle que soit la méthode réparatrice sélectionnée.
Cette discordance anatomofonctionnelle est soulignée par la totalité des auteurs [2].
Plusieurs éléments y interviennent :
La variabilité individuelle de la sécrétion lacrymale : élément marginal. La principale cause de discordance anatomofonctionnelle est l’existence de deux canalicules.
Dans les plaies monocanaliculaires, le résultat fonctionnel rapporté fait intervenir une structure restée intacte aux capacités de drainage inconnues, mais potentiellement suffisantes.
Les critères d’évaluation post-opératoire sont différents en fonction des séries, qui ne sont pas homogènes et sont difficilement comparables entre elles sur le plan épidémiologique et sur le plan anatomique : il est anormal de comparer les résultats de plaies situées à des points différents du canalicule [2].
Ce dernier n’a pas la même importance selon sa situation.
Au niveau du tiers externe, on doit obtenir 100% de bons résultats fonctionnels, même si on se limite à une simple réparation palpébrale.
Au niveau du tiers moyen, les plaies internes ne s’accompagnent pas de troubles de la statique canthale et le moignon palpébral médial (et canaliculaire) est aisément repérable.
Au tiers interne, le pronostic est plus péjoratif, probablement car il existe un défaut de statique de la paupière.
Le Grignou et al [12] n’obtiennent qu’un succès au tiers interne (7%) contre dix succès pour 12 plaies monocanaliculaires inférieures situées au tiers externe (83%).
Seul Hawes [15] ne constate aucune différence de pronostic selon la localisation (16 cas).
En définitive, seules les plaies doubles permettraient efficacement de comparer les résultats de chaque méthode si l’on tenait moins compte de leur situation le long de canalicule.
La plaie des voies lacrymales est une pathologie de l’adulte jeune (moyenne d’âge : 25 ans) avec prédominance masculine dans 59% des cas.
Les plaies du canalicule inférieur sont rencontrées dans 56% des cas. Le segment vertical n’est lésé que rarement.
Les principales étiologies retrouvées sont : les rixes, les accidents de la voie publique et les chutes.
Le diagnostic des plaies des voies lacrymales horizontales est un diagnostic clinique posé par l’examen à la lampe à fente dans les plaies franches. Dans le cas contraire, une introduction de la sonde de Bowman par le méat dilaté par un dilatateur permet de poser le diagnostic.
Celui des lésions du segment vertical est posé souvent au stade séquellaire.
La traumatologie lacrymale est une urgence différée, et la réparation doit se faire au plus tard dans les 48 heures par un chirurgien expérimenté et sous microscope optique.
Une intubation mono ou bicanaliculaire du canalicule lacéré est obligatoirement réalisée pour prévenir les sténoses cicatricielles sauf dans la section isolée du canalicule supérieur.
L’intubation bicanaliculaire par la sonde en queue de cochon est actuellement de plus en plus remplacée par une intubation bicanaliculonasale,
Une dacryocystorhinostomie avec intubation bicanaliculonasale est nécessaire pour traiter les traumatismes du sac lacrymal ou canal lacrymo-nasal.
La réparation palpébrale est une chirurgie de la rivière lacrymale, alors que la réparation canaliculaire est en quelque sorte une chirurgie de la lumière lacrymale. L’une ne pouvant aller sans l’autre.
C’est un élément déterminant le résultat esthétique, anatomique et fonctionnel.
La surveillance des malades doit être régulière à la recherche de complications et le tuteur est maintenu en place pendant 3à 4 mois en moyenne sauf en cas de dacryocystirhinostomie où il doit être maintenu en place pendant 6mois.
Nous avons obtenu avec notre technique de bons résultats anatomiques fonctionnels et esthétiques dans 70% des cas.
RESUME
Thèse n° 196 : Plaie des voies lacrymales. Auteur : Bakkali Marwa.
Mots-clés : Plaie des voies lacrymales -Larmoiement-Intubation.
La plaie des voies lacrymales est une pathologie de l’adulte jeune avec prédominance masculine dans 59%des cas et dont les principales étiologies retrouvées sont les agressions, les accidents de la voie publique, les chutes et les morsures de chien.
Les sections les plus rencontrées sont celles du canalicule lacrymal inférieur (56% des cas).
Le diagnostic est posé par l’examen à la lampe à fente quand la plaie est franche. Dans le cas contraire, l’introduction d’une sonde de Bowman après dilatation du méat permet de mettre en évidence la section canaliculaire et son siège.
La traumatologie lacrymale est une urgence différée. La réparation lacrymale doit être faite par un chirurgien expérimenté et sous microscope optique.
L’intervention débute par un parage de la plaie palpébrale suivie d’un repérage des extrémités sectionnées. Ensuite, une sonde mono ou bicanaliculaire est introduite dans le canalicule sectionné suivi par deux points de suture des extrémités et une réparation palpébrale.
Une dacryocystorhinostomie avec intubation bianaliculonasale est souvent nécessaire dans la réparation des lésions séquellaires du segment vertical.
La sonde a été laissé en place 3à 4 mois chez la majorité de nos patients. Nous avons obtenu de bons résultats anatomiques, esthétiques et fonctionnels chez 70% de nos patients.
ABSTRACT
Thesis n° 196:Lacrimal duct injury. Author: Bakkali Marwa.
Keyswords: Lacrimal duct injury-Tearing-Intubation.
Lacrimal duct injury is most common in young adult with male predominance in 59% cases.
The causes were assault, car accidents, falls and dog bites. The inferior canaliculus is involved in 56%.
Diagnosis is at the slit lamp examination when the wound is free. Otherwise, to check for disruption of the system, the puncta can be dilated, followed by insertion of a Bowman probe.
Trauma of the lacrimal drainage system is a delayed emergency; the reconstruction has to be performed by an experienced surgeon and under an operating microscope.
After wound debridement, a monocanalicular or bicanalicular stent was placed through the canliculi after positive identification of distal and proximal end. We sutured the lacerated ends of the canaliculi with two stitches and repaired the eyelid injury.
A dacryocystorhinostomy with bicanaliculonasal intubation is often necessary to repair the sequelae lesion of the vertical segment.
صخهًنا
تحوسطأ نقز 391 : تٍعهدلا ثاىٌقلا حسج فسط يه : ًلاقب ةوسه تٍسٍئسلا ثاولكلا : تٍعهدلا ثاىٌقلا حوسج ـ بٍبٌخلا ـ عاهدلا .:سٕكزنا باثشنا ٍي ٍٛغناثنا ٖذن اػٕٛش شثكأ حٛؼيذنا خإُقنا حٔشج ذؼذ
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