Résultats et évolution
C. TRAITEMENT: C-1- Délai opératoire
La traumatologie lacrymale est une urgence chirurgicale différée.
L’intervention doit se faire par un chirurgien expérimenté et sous microscope optique dans un délai de 24-48 heures sauf dans 3 situations où la réparation doit se faire en urgence :
En cas de perte de substance palpébrale associée qui pose le problème particulier de la couverture cornéenne.
En cas d’existence d’une plaie oculaire associée.
En cas de morsure canine car le risque infectieux semble augmenter lorsque les sutures du visage sont réalisées au-delà de la 8-12 heures. Au-delà de 48 heures, apparaissent de moins bonnes conditions locales qui augmentent la difficulté technique, et qui aggravent significativement le pronostic [12,13].
Naik et ses collaborateurs [5] rapportent dans leur série de 66 cas de plaies palpébrales dont 24 cas de plaies canaliculaires, une épithélialisation de la plaie avec constitution d’une encoche marginale chez un patient qui consulte 14 jours après le traumatisme initial, ce qui a nécessité un avivement des marges de la lacération avec pose d’un stent canaliculaire.
Dans notre série : 25 de nos patients ont bénéficié d’une chirurgie différée dans les 48 heures qui succèdent le traumatisme initial, 2 autres ont subit une réparation après 48 heures et 5 patients ont été opérés au stade séquellaire dans un délai qui varie de 6 mois à 3 ans.
C-2-Matériel chirurgical :
Le matériel chirurgical comprend une canule d’Anel, des sondes à voies lacrymales (00-0-1), une pince à monofilament, une pince de Bonn, un porte aiguille à microchirurgie avec mors angulés à 45°, un pose clou dilatateur, une pince hémostatique bipolaire, des monofilaments 8/0,9/0, un Vicryl 5/0 ou 6/0, une pince Kocher courbe et un endoscope nasale si possible.
C-3-Anesthésie :
Le choix de l’anesthésie se décide cas par cas.
L’anesthésie locale à la solution de chlorydrate de lidocaine : Xylocaine® visqueuse à 2 % ou méchage nasal à la lidocaïne : chlorhydrate monohydrate de lidocaïne : Xylocaine® 5% pour l’anesthésie de la muqueuse nasale est possible, surtout si on se limite à des sutures canaliculaires et/ou à l’intubation canaliculonasale et si l’opérateur maitrise la technique.
Toutefois anesthésie générale est préférée pour des raisons de commodités opératoires notamment en cas de plaie oculaire associée ou fracture orbitaire et chez l’enfant.
C-4-Temps opératoires :
a) Parage de la plaie :
Il faut nettoyer les secrétions et la fibrine et réaliser une ablation des grumeaux s’ils sont présents.
b) Traitement des lésions des voies lacrymales:
b-1-Réparation des canalicules : b-1-1-Repérage des extrémités :
Dans la majorité des cas la visualisation des deux extrémités (ou des quatres) ne présente aucune difficulté : la tranche de section canaliculaire apparait comme un anneau blanchâtre dont la coloration nacrée contraste par rapport aux fibres de l’orbiculaire.
Le problème de repérage ne se pose jamais pour le fragment externe, retrouvé toujours après cathétérisme à partir du méat.
Parfois le fragment interne est difficile à repérer surtout en cas d’atteinte du tiers interne qui est plus profonde et où les extrémités ne sont pas maintenues au contact l’une de l’autre.
Elle s’accompagne d’une modification de la statique canthale qui tend à séparer les deux fragments canaliculaires en attirant le moignon interne en dedans.
La section à priori la plus simple à repérer se situe à 1-2mm en dehors du canthus interne, sections les plus fréquentes [2].
Le problème de repérage se pose également lors de la contusion ou de l’arrachement ou en cas de plaie ancienne œdémateuse.
Un certain nombre de techniques [14,15] ont été mises au point pour faciliter la location de l’extrémité médiale sectionnée du canalicule lacéré.
Technique n°1 :
Différentes solutions (par exemple solution salée, antibiotiques, bleu de méthylène, hyalurunate de sodium et fluorescéine) peuvent être injectées brutalement dans le canalicule sain qui est cathétérisé au préalable, tout en maintenant la pression sur le sac lacrymal pour l’évacuation du liquide par l’extrémité médiale sectionnée. [16, 17, 19]
D’autres opérateurs [5, 13, 15, 18] proposent la visualisation de bulle d’air, or pour cela il est indispensable d’avoir un système fermé.
Le Healonid mélangé avec la fluorescéine a été proposé. Son cout n’est pas négligeable et sa supériorité par rapport au sérum teinté n’est pas démontrée.
L’injection de prednisolone collyre, de lait, d’adrénaline ou d’épinephrine collyre a été proposée.
Le but est de blanchir les tissus pericanaliculaires ou de contracter les fibres musculaires environnant facilitant l’identification de l’extrémité médiale.
La viscosité ambiante gène ensuite les sutures canaliculaires.
En cas de section bicanaliculaire, ses substances peuvent être injectées directement dans le sac lacrymal pour retrouver de façon rétrograde les canalicules [2].
Technique n° 2 :
Sonde spiralée en queue de cochon :
Fig. 13 : La sonde en queue de cochon
Technique longtemps utilisée en raison de sa relative simplicité.
L’extrémité spiralée (munie de barbelures tranchantes à son extrémité) permettait simultanément de repérer la partie interne du canalicule sectionné et de réaliser une intubation annulaire bicanaliculaire.
L’aide au repérage se limite aux sections monocanaliculaires lésant le tiers interne (moins de 10% des cas).
Son utilisation est actuellement controversé [3 ,5 ,19] en raison du nombre important de fausses routes occasionnées iatrogènes dont la fréquence varie de 10 à20% et qui sont favorisées par l’abouchement séparé des canalicules, et leur angle de raccordement très aigu.
Un autre effet indésirable a été évoqué : traumatisme du canalicule sain lors de la mise en place de la sonde spiralée.
Certains opérateurs [20] préfèrent utiliser une sonde spiralée mais à bouts lisses et dotée d’un œillet à son extrémité, sans barbelures tranchantes.
La sonde spiralée à bout lisses modifiée qui est relativement atraumatique , est associée à un taux de réussite élevé en raison de sa faculté de respecter l’angulation anatomique postérieure du canalicule [21].
L’usage de ce type de sonde exige une expérience chirurgicale et une manipulation douce et prudente et sans tension de la sonde à travers le canalicule.
Pour optimiser le taux de réussite, un stent de Crawford peut être utilisé comme guide simultanément pour diriger le passage à la sonde spiralée à bout lisse a travers le canalicule sain [5].
Technique 3 :
Fig.14 : Sonde de Bowman
Une sonde de Bowman est introduite du canalicule supérieur jusqu’au méat nasal inférieur.
Tout en manipulant la sonde, le sac lacrymal et le canalicule commun sont poussés dans le champ opératoire, et l’extrémité médiale est identifiée soit par son aspect : anneau blanchâtre de coloration nacrée contraste par rapport aux fibres de l’orbiculaire soit par la sonde métallique qui est perçue à travers la lumière de l’extrémité médiale. Dés lors, une IBCN est réalisée.
Cette méthode est décrite par plusieurs opérateurs [5] comme étant la plus rapide : 1à 2minutes, avec de bon résultats même dans les cas les plus judicieux.
Fig. 15 : Introduction de la sonde de Bowman
après dilatation du méat lacrymal.
-Quelque soit la technique préconisée, il ne faut pas aggraver l’état local :
tout sondage d’épreuve du moindre interstice visible doit être proscrit, car la multiplication de fausses routes rend aléatoire la découverte du canalicule.
La manipulation des tissus avec une pince à griffe accentue rapidement l’œdème tissulaire qui augmentera la difficulté.
Si les berges doivent être réclinées, il est préféré de recourir à l’écarteur de Bonn (chez l’enfant) ou au crochet de Gillie.
La mise en évidence de la lumière canaliculaire ne nécessite aucun instrument.
Des tampons montés stériles qui sont atraumatiques et suffisamment rigides sont employés pour pouvoir récliner les différents plans. Ils représentent également l’intérêt d’assécher en même temps les champs opératoires.
b-1-2-Intubation canaliculaire, canaliculonasale :
Intérêt et limites :
Une intubation des voies lacrymales, quelle qu’elle soit, ne constitue pas à elle seule une garantie de succès post-opératoire. Elle est un complément des sutures canaliculaires et pericanaliculaires et permet de prévenir la sténose cicatricielle post-traumatique.
Plusieurs tuteurs ont été utilisés allant de l’arête de poison, sondes métalliques (rigides) jusqu’aux supports souples (angiocath,fil de silicone, sonde d’embolcetomie.
Les sondes en silicone souples sont actuellement unanimement utilisées [22].
Intubation bicanaliculaire:
Fig. 16 : Etapes d’intubation bicanaliculaire
par la sonde en queue de cochon.
Elle présente de nombreux inconvénients qui conduisent à ne pas l’’utiliser de première intention dans les traumatismes canaliculaires.
Schématiquement la sonde en queue de cochon après passage par le canalicule sain, facilite le repérage rétrograde du fragment interne du canalicule sectionné. Un fil (Nilon, prolène) introduit dans le chas sert de guide pour passer le silicone [23].
Intubation bicanaliculonasale:
Fig. 17 : Intubation bicanaliculonasale : boucle palpébrale.
Une expérience chirurgicale est obligatoire ainsi que les instruments spéciaux pour récupérer la sonde dans la cavité nasale.
Ses complications sont fréquentes : traumatisme du canal lacrymonasal, irritation nasale chronique, formation du granulome pyogénique, nécessité d’une surveillance post-opératoire attentive, souvent difficile chez les patients suivis dans le cadre d’un traumatisme [6,24].
L’intubation bicanaliculonasale s’emploie dans toutes les localisations de plaies lacrymales (à l’exception des sections meatiques).
Elle n’est pas influencée par l’absence du canal d’union.
Son passage par le canalicule intact est atraumatique si le contact osseux est maintenu avant de cathétériser le canal lacrymal.
Les fractures de la gouttière lacrymale (traumatique et iatrogène) gênent pour virer sur le contact osseux et intuber sans fausse route le canal lacrymonasal.
Les variantes anatomiques d’ouverture du canal lacrymonasal et l’hypertrophie du cornet inférieur handicapent la localisation du tuteur en fosse nasale.
Les fractures du massif facial type Lefort II, avec déplacement de la gouttière lacrymonasal imposent une réduction préalable des foyers de fracture.
Intubation monocanaliculaire, monocanaliculonasale :
Leur popularité est expliquée autant par les difficultés des intubations bicanaliculonasales que par la théorie de l’intubation : pour les plaies canaliculaires des deux tiers externes, une intubation horizontale est suffisante, si le tuteur passe bien dans chaque côté de la plaie.
Dans sa variété monocanaliculonasale, on retrouve les difficultés des intubations bicanaliculonasales , mais il n’y a qu’un seul mandrin métallique à extérioriser.
Leurs complications associent celles des bouchons lacrymaux et des intubations bicanaliculonasales : extériorisation avec perte de la sonde ou bien sa migration.
Sondes meatiques à fixation auto stable :
La fixation des sondes d’intubation par suture se fait à différents niveaux : sur la paupière, dans la paupière après dissection d’une gouttière dans le tarse ; dans le cul de sac conjonctival ; au méat, etc.
Ces fixations ont pour inconvénients d’allonger le temps opératoire et comportent toutes une extrémité meatique saillante avec risque d’arrachement.
L’avènement des sondes meatiques à fixation auto stable a simplifié la contention des sondes.
Fig.18 : Principe du montage de l’intubation directe
monocanaliculaire
La tête de la sonde à fixation autostable, engagée dans le méat lacrymal, assure une fixation « autostable »suffisante pour assurer la contention d’une intubation canaliculaire mais également canaliculonasale.
La sonde à fixation autostable dispense des nœuds d’arrêt et de la boucle palpébrale des intubations bicanaliculonasales. Le risque d’extériorisation accidentelle est moindre : 1 cas pour 20 patients [2], celui de stricturotomie disparait et le réglage de la tension de l’intubation bicanaliculonasale en fosse nasale est supprimé.
Elle est adaptable et permet à chaque type de plaie d’intubation la plus simple.
Elle est dotée d’une simplicité de la contention et d’une rapidité d’installation. Les risques d’enfouissements des sondes ont disparu grâce à la mise au point de sonde à large collerette.
La tête de la sonde se compose de trois parties, ressemblant en coupe verticale à un « as de pique » :
La collerette, plus large que le méat, empêche son enfouissement et sa migration.
C’est la seule partie visible une fois la sonde en place, elle permet la surveillance et l’ablation.
Le col relie la partie précédente au bulbe.
Le bulbe se loge dans la partie proximale verticale de la voie lacrymale d’excrétion. Sa forme dilatée empêche l’extériorisation
La sonde se fixe sur le bulbe, dans son axe (dessein que certains opérateurs [2] ont abandonné en raison des effets indésirables) ou elle se fixe au bulbe avec un angle de 90.
L’insertion de la tête dans le méat s’effectue à l’aide d’une pose clou destiné à la mise en place des bouchons lacrymaux dans les syndromes secs.
Il faut éviter toute traction sur l’extrémité libre de la sonde qui pourrait entrainer secondairement un enfouissement de la sonde à fixation autostable.
Mise en place et indications :
-L’intubation bicanaliculaire était la méthode d’intubation de référence dans toutes la pathologie des voies lacrymales d’excrétions, traumatique et sténosante mais vue ses complications, elle est actuellement de plus en plus abandonnée.
-L’intubation monocanalicualire est indiquée pour les plaies canaliculaires externes difficiles.
La portion externe du canalicule est intubée directement avec l’extrémité libre de la sonde jusqu’à ce qu’elle ressorte par la plaie. La tête s’insère de la même manière dans le méat.
Le silicone émerge dans la plaie et il est ajusté en sectionnant 2 ou 3 mm au-delà.
La portion interne du canalicule est alors intubée directement à l’aide d’une pince après avoir vérifié le contact osseux.
Pour certains [25,26], les intubations monocanaliculaires associées à une suture directe peuvent renforcer l’effet thérapeutique.
-L’intubation monocanaliculonasale est indiquée pour les plaies canaliculaires internes :
La mise en place est identique à celle d’une sonde bicanaliculonasale, avec un unique mandrin métallique.
Elle ne passe que par le canalicule sectionné et emprunte le tronc commun canal d’union et le segment vertical des voies lacrymales.
Le silicone est coupé au niveau du plancher des fosses nasales et laissé libre dans le méat inférieur sans aucune autre fixation (ni nœud d’arrêt, ni collage).
-Les techniques d’intubation les plus invasives décrites par certains auteurs [21] sont par ordre décroissant : la sonde spiralée en queue de cochon (manipulation du canalicule commun et du sac lacrymal),la sonde canaliculonasale :BCN ou Monoka (du fait de la manipulation nasale), et la sonde mini-monoka (la manipulation est limitée au canalicule sectionné) donc elle est moins traumatique.
Pour toutes ces raisons, l’usage de la sonde mini-monoka reste préférable [27] non seulement dans les lésions monocanaliculaires mais également dans les lésions bicanaliculaires [21].
Dans notre série :
La sonde d’intubation a été mise en place chez 30 patients :
-Une IBCN chez 18 patients : 11 cas de section du canalicule inférieur associée à celle du canalicule d’union chez 2 patients, 3 cas de section bicanaliculaire associée à celle du canal d’union chez 2 patients,2 cas de lésion du sac lacrymal,1 cas de traumatisme du canal lacrymo-nasal et 1 cas de section du canalicule supérieur associée à celle du canal d’union.
-Une intubation bicanaliculaire a été effectuée chez 6 patients (dont 4 sections du canalicule inférieur et deux sections bicanaliculaires).
-Une intubation monocanaliculonasale a été effectuée chez 5 patients dont 2 sections du canalicule inférieur ,2 sections bicanaliculaires et du canal d’union et 1 cas de section du canalicule supérieur.
-Une intubation minimonocanaliculaire a été réalisée chez un seul patient ayant une lésion du canalicule inférieur.
b-1-2-Suture canaliculaire :
Différents types de sutures sont citées dans la littérature :
-Sutures latérales : Les sutures canaliculaires n’intéressent pas les plans antérieurs et postérieurs.
Elles permettent de prévenir les synéchies au niveau de l’anastomose. Elles trouvent leur intérêt dans les plaies méatiques.
-Sutures directes terminoterminales au monofilament sans intubation : C’est Adenis [11] qui propose en 1981 la suture directe sans intubation. Il rapporte une série de sept cas pour lequel une suture directe sans intubation a été pratiquée avec sept succès obtenus. En 1982, il complète sons étude en rapportant 13 nouveaux cas. Sur l’ensemble des 20 cas, il obtient 20 succès.
Le Grigou [12] rapporte une série de 14 patients pour lesquels il obtient 11 succès et 3 échecs. Il emploie de préférence le monofilament 8/O en pratiquant trois à huit points transfixiants.
Actuellement, la suture directe sans intubation est une technique qui peut être réalisée pour la réparation d’une plaie simple du canalicule supérieur (2cas dans notre série).
Par ailleurs, certains opérateurs [14,25] pratiquent un simple rapprochement des tissus mous sous jacents associé à une intubation bicanaliculaire sans suture réalisée et obtiennent de bons résultats.
Selon ces mêmes opérateurs, ce succès est dû au tube de silicone qui garde les deux extrémités canaliculaires suffisamment rapprochées reléguant ainsi le recours à la suture canaliculaire.
En pratique :
L’intubation doit être systématique et augmente le taux de succès dans tous les cas.
Les sutures directes n’ont jamais était suffisantes à elles seules sauf dans le cas de section franche du canalicule supérieur isolée.
b-2-Traitement des cas particuliers des lésions du segment horizontal : b-2-1-Plaies du canalicule d’union :
Khan et ses collaborateurs [28] présentent un cas où la plaie de l’insertion du canalicule commun au sac lacrymal a été réparée au moyen d’une dacryocystorhinostomie endoscopique chez un patient de 35 ans.
La réparation endoscopique est utilisée comme alternative à la classique réparation microchirurgicale qui aurait augmenté significativement la durée de la réparation.
La dacryocycstorhinostomie endoscopique a pour avantage une durée de réparation moindre, une vision bien meilleure et l’absence de cicatrice externe.
Dans notre série, les cas des sections du canalicule d’union ont été réparés par la mise en place d’une sonde canaliculaire ou canaliculonasale selon chaque situation avec suture des extrémités sectionnées.
b-2-2-Plaies monocanaliculaires :
Sujet fortement controversé [9, 24, 27, 29]:
Pour certains auteurs [29], il est certain que bon nombre de canalicules peuvent assurer seuls la totalité du drainage des larmes (un seul canalicule perméable assure à lui seul le drainage des larmes chez plus de 75% des patients, mais il est également certain que quelques sujets seulement ont besoin de leurs deux canalicules pour ne pas larmoyer en toute circonstance, ce qui est le but recherché (et non un epiphora intermittent).
Etant donné qu’il n’existe aucun critère pré-opératoire qui permet de prévoir dans quelle catégorie se rangera le patient, étant donné l’âge jeune des patients, le nombre de cas limité par an, une chirurgie lacrymale ultérieure possible, il serait prudent de réparer toutes les lésions monocanaliculaires strictes [24,28].
b-2-3-Plaies canaliculaires supérieures isolées :
Sa réparation est souvent négligée. Deux raisons principales sont retrouvées dans la littérature :
1-Ne ne pas prendre le risque de léser le canalicule inférieur sain lors du passage de la sonde :
Cet argument n’a plus de raison d’être avec l’abandon des sondes spiralées et l’avènement des sondes BCN, la monoka ou la mini-monoka.
2-Sa réputation d’appoint fonctionnel [30] :
Les suites de plaies monocanaliculaires strictes non réparées permettent de constater que le larmoiement est totalement absent dans 80 à 100% des plaies supérieures et totalement absent dans seulement 20à60% des plaies inférieures [2].
Cependant, les séries comprennent rarement assez de patients pour être significatives : les plaies supérieures (18%) sont trois fois plus rares que les sections inférieures (60%).
Saunder [31] a constaté que les plaies canaliculaires inférieures sont associées à une fréquence plus élevée de symptômes post-opératoires en comparaisons aux plaies canaliculaires supérieures.
Cette option concernant le canalicule supérieur ne doit plus être de mise, compte tenue du jeune âge des patients et de la simplicité du traitement actuel : sutures canaliculaires, intubation sous anesthésie locale.
Pour les atteintes du canalicule supérieur, il faut toujours préférer une suture directe transfixiante au monofilament ou une intubation monocanaliculaire plutôt qu’une technique avec intubation bicanaliculaire pouvant léser les voies lacrymales.
Une exception toutefois : le canalicule supérieur est négligé si la réparation doit avoir lieu sous anesthésie générale sans que celle si ait une autre motivation. Nous avons réparé tous les cas de section canaliculaire supérieure isolée (2 cas).
b-2-4-Plaies bicanaliculaires :
-L’intubation bicanaliculaire ou bicanaliculonasale a longtemps été la méthode de référence pour réparer ce type de lésions.