RAPPEL ANATOMIQUE DES VOIES LACRYMALES :

L’anatomie des voies lacrymales comprend la glande lacrymale située à la partie antérosupérieure et latérale de l’orbite, les paupières avec en particulier le muscle orbiculaire, les méats, canalicules lacrymaux, le sac lacrymal et le conduit lacrymo-nasal.

Ces tissus mous sont insérés dans une structure osseuse solide comprenant l’os maxillaire, l’os lacrymal, l’ethmoïde et en particulier l’apophyse unciforme.

La connaissance des rapports entre les tissus mous et les parois osseuses est bien entendue indispensable pour aborder les techniques chirurgicales visant à rétablir une continuité des voies lacrymales.

A-1-La glande lacrymale :

Une glande en grappe qui se compose de deux portions: une portion orbitaire ou glande lacrymale principale et une portion palpébrale ou glande lacrymale accessoire.

Ces deux portions sont séparées l’une de l’autre par un plan fibro-tendineux constitué par le faisceau orbitaire externe du releveur de la paupière, l’expansion latérale externe du droit supérieur et par l’aileron externe.

A-1-1-Portion orbitaire :

Elle occupe une loge située dans la partie antérieure et supéro-externe de l’orbite, limitée en haut par la fossette lacrymale du frontal, en avant par le septum orbitaire, en bas par l’aileron du droit externe que complètent les expansions externes du droit supérieur et du releveur de la paupière, et en arrière et en dedans par une mince lamelle formée par la condensation du tissu cellulaire de l’orbite .

A-1-2-Portion palpébrale :

Constitue une languette glandulaire aplatie de haut en bas, située dans la l’aileron externe du droit supérieur, s’avance en avant derrière la partie supéro-externe du cul de sac conjonctival, mais reste un peu en arrière du bord supérieur du tarse, et repose en bas sur la conjonctive et la capsule de tenon.

A-1-3-Canaux excréteurs des glandes lacrymales :

Ceux de la glande orbitaire dit canaux principaux au nombre de trois à cinq émergent de la face inférieure de la glande orbitaire, traversent la portion palpébrale et s’ouvrent dans la partie supéro-externe de la conjonctive du cul de sac.

Ceux de la portion palpébrale : les uns se jettent dans les canaux principaux, les autres restent indépendants et s’abouchent séparément à la conjonctive du cul de sac.

A-1-4-Vaisseaux et nerfs de la glande lacrymale :

La glande lacrymale est irriguée par l’artère lacrymale. Le sang veineux se déverse par la veine lacrymale dans la veine ophtalmique supérieure.

Les lymphatiques contournent le rebord de l’orbite et se rendent aux ganglions parotidiens.

Les nerfs, proviennent du nerf lacrymal, branche de l’ophtalmique de Willis, elle-même branche du nerf trijumeau.

A-2-Les voies lacrymales excrétrices :

Fig. 2 : Coupe frontale du massif facial montrant l’appareil lacrymal excréteur.

Les larmes secrétées par les glandes lacrymales vont, grâce aux mouvements des paupières, dans le sac lacrymal situé à l’angle interne de l’œil.

Du sac lacrymal elles sont amenées dans les fosses nasales par le canal lacrymo-nasal. Canalicule supérieur Canalicule inférieur Canalicule d’union Saclacrymal Sinus maxillaire Canal lacrymo-nasal Fosse nasale

Les voies lacrymales commencent sur le bord libre des paupières par les points lacrymaux et se continuent par les canalicules lacrymaux supérieurs et inférieurs, canal d’union, le sac lacrymal et le canal lacrymal ou lacrymo-nasal.

Les méats, les canalicules et le canal d’union sont considérés comme étant le système de drainage supérieur.

Le sac et le conduit lacrymo-nasal sont considérés comme étant le système de drainage inférieur.

A-2-1-Le lac lacrymal :

C’est un espace de l’angle interne de l’œil, situé en dehors des tubercules lacrymaux, il est occupé par la caroncule.

A-2-2-Les points lacrymaux :

Au nombre de deux .Ce sont de petits orifices au sommet des tubercules lacrymaux.

Le point lacrymal supérieur plus petit que l’inférieur est situé à 6 mm de la commissure interne des paupières et à 0.5 mm en dedans du point lacrymal inférieur.

Cette superposition permet la juxtaposition des tubercules et des points lacrymaux lors de l’occlusion des paupières.

A-2-3-Les canalicules lacrymaux :

1 cm environ de longueur, s’étendent de dehors en dedans jusqu’au sac lacrymal auquel ils s’abouchent soit directement soit par un canal commun, le canal d’union.

Ils cheminent dans l’épaisseur du bord libre des paupières.

Chacun d’eux se dirige d’abord verticalement. Le supérieur de bas en haut, l’inférieur de haut en bas .Ils se portent ensuite horizontalement en dedans.

Le segment vertical commence par un entonnoir dont le sommet appelé angustia est à 1 mm du point lacrymal. L’angustia mesure 0.1 mm de diamètre est le point le plus étroit des voies lacrymales. A l’entonnoir fait suite une dilatation ampullaire d’où part le segment horizontal. Ce dernier mesure 6 à 7 mm de longueur et 0.3 à 0.4 mm de diamètre situé en arrière du faisceau correspondant tarsien, du ligament palpébral interne. Il est entouré par les fibres de l’orbiculaire des paupières et du muscle de Horner.

A-2-4-Le canal d’union :

Dirigé transversalement de dehors en dedans.

Il mesure 1 à 2mm de longueur et 0.5 de largeur. Il s’ouvre dans la partie postérieure de la paroi externe du sac lacrymal, à 2 ou 3mm au dessous de son extrémité supérieure.

Il répond en avant au tendon direct de l’orbiculaire, en arrière au tendon réfléchi qui le sépare du muscle d’Horner.

Il peut être remplacé par un diverticule du sac lacrymal : le sinus de maire dans lequel les canalicules lacrymaux s’ouvrent séparément.

A-2-5-Le sac lacrymal :

Canal cylindrique, légèrement aplati transversalement, fermé en haut, où il se termine par un cul de sac, ouvert en bas dans le canal lacrymo- nasal, avec lequel il se continue.

Il est situé dans la gouttière lacrymale entre le tendon direct et le tendon réfléchi de l’orbiculaire en avant du septum orbitaire, c’est à dire dans l’épaisseur même des paupières.

Il est légèrement oblique en bas en dehors et en arrière. Il mesure 12 mm à 14mm de hauteur, 3 à 8 mm de diamètre.

Ses rapports : la face antérieure répond au tendon direct de l’orbiculaire, au muscle orbiculaire des paupières et à la peau.

La face postérieure : répond au tendon réfléchi de l’orbiculaire par le biais d’un plan fibreux, le septum orbitaire qui s’étend au dessus et au dessous du tendon réfléchi.

En arrière de ce dernier est appliqué le muscle réfléchi, qui est recouvert sur sa face postérieure, d’une fine toile fibro-celluleuse.

La face interne est appliquée sur la gouttière lacrymale osseuse. Elle est étroitement unit au périoste qui revêt la gouttière.

La face externe : c’est sur cette face que s’ouvre le canal d’union. Elle répond à l’angle formé par le tendon direct de l’orbiculaire et par le muscle en avant, et par le tendon réfléchi de l’orbiculaire et par le septum orbitaire en arrière

L’extrémité supérieure est à 1 cm environ au dessous et un peu en avant de la poulie du grand oblique. Entre le sac et la poulie passe un pédicule vasculo- nerveux constitué par l’artère nasale, la veine angulaire et le nerf nasal externe.

A-2-6-Le canal lacrymo-nasal :

Qui fait suite au sac lacrymal, va déboucher dans le méat inférieur. Long de 15 millimètres et large de 3 millimètres, il est légèrement oblique en bas, en arrière et en dedans, faisant donc avec le sac lacrymal un angle peu marqué ouvert en dedans.

Il est solidement fixé à la paroi du canal lacrymo-nasal osseux, lequel est constitué en dehors par le maxillaire supérieur, en dedans : par l’unguis en haut, et l’apophyse du canal lacrymal en bas.

Son orifice inférieur se trouve dans le méat inférieur à 1 cm en arrière de l’extrémité antérieure du cornet inférieur, occupant la paroi externe du méat, et parfois limité en dedans par un petit repli valvulaire muqueux concave en bas.

A-2-7-Les vaisseaux et nerfs des voies lacrymales :

 Artères :

Elles émergent de la palpébrale supérieure et inférieure, de la nasale : toutes branches de l’ophtalmique.

 Lymphatiques :

Elles se jettent en haut dans les vaisseaux qui suivent la veine faciale et aboutissent aux ganglions sous maxillaires. En bas elles communiquent avec le réseau des fosses nasales et sont tributaires des ganglions latéraux profonds du cou et des ganglions retro pharyngiens.

 Nerfs :

Ils sont satellites du nerf nasal externe.

A-2-Les paupières :

Les paupières permettent la distribution des larmes.

Les chefs internes des muscles orbiculaires des paupières qui entourent le sac lacrymal aident au drainage des larmes.

Le bord supérieur se trouve à 1 à 2 mm sous le limbe cornéen supérieur, et le bord inférieur au niveau du limbe cornéen inférieur.

Les fentes palpébrales adultes mesurent environ 7-11mm.

Les canthus internes sont situés à 1 à 2 mm plus bas que des canthus latéraux.

A-3-Le muscle orbiculaire des paupières :

Le muscle orbiculaire des paupières, contribue à l’écoulement des larmes qu’il fait progresser de dehors en dedans. En même temps qu’il les comprime d’avant en arrière, il dilate le sac lacrymal par le faisceau qui s’en détache.

Ses insertions au niveau du canthus interne autour du sac représentent une partie importante du système lacrymal.

On peut en distinguer deux portions :

Portion orbitaire : Faiblement reliée à la région lacrymale par quelques fibres au bord antérieur de la fosse lacrymale au-dessus du tendon canthal médial.

Portion palpébrale : plus complexe. Ses insertions autour du sac lacrymal sont parties intégrantes de la région lacrymale. Elle comprend deux parties (préseptale et prétarsale).

Les chefs superficiels et profonds s’insèrent autour du sac lacrymal et dans la crête lacrymale postérieure.

Les chefs profonds du muscle orbiculaire prétarsal sont connus en tant que muscle de Horner, qui fait partie de la pompe lacrymale.

-Région lacrymale (RL) et muscle de Horner : La RL est située entre les méats lacrymaux et l’insertion du tendon canthal médial (TCM) au maxillaire. Les chefs superficiels et profonds des portions palpébrales (préseptale et prétarsale) de l’orbiculaire, entourent les canalicules et le sac lacrymal. Ces chefs musculaires sont fortement fixés à l’os, et donc lors du clignement, les paupières sont tirées médialement et postérieurement. La contraction musculaire propulse le ménisque lacrymal le long de la paupière inférieure, comprime les canalicules et dilate le sac lacrymal.

Le muscle de Horner (chefs prétarsaux profonds) provient d’une insertion de 7-9 mm le long de la partie supérieure de la crête lacrymale postérieure et de l’aponévrose lacrymale postérieure. Il bifurque postérieurement à la caroncule et passe derrière les canalicules vers l’extrémité interne des tarses supérieurs et inférieurs (près des méats). Il encercle les canalicules le long de son trajet.

Le muscle orbiculaire des paupières comprend également deux petits faisceaux musculaires, les muscles marginaux préciliaires et rétrociliaires (muscle de Riolan).

B. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA SECRETION