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Qualité de vie des patients porteurs de dérivation urinaire
Quality of life of patients carrying an urinary diversion
Y. Neuzillet
a,∗, M. Rouprêt
b, les membres du sous-comité vessie du CCAFU
aServiced’urologie,hôpitalFoch,universitédeVersailles—Saint-Quentin-en-Yvelines,40, rueWorth,92150Suresnes,France
bServiced’urologie,hôpitalPitié-Salpêtrière,universitéPierre-et-Marie-Curie,75013Paris, France
DisponiblesurInternetle3juillet2017
Résumé
Introduction.—Unedérivationurinaires’imposeleplussouventdansuncontextedecystec- tomietotale pourcancerde la vessie.Cettepathologie etcette chirurgied’exérèsealtère la qualitédeviedespatients.Cetarticlefaitlepointsurlesconséquences desdérivations urinairessurlaqualitédeviedespatientsetlesmoyensdelesminimiser.
Matérieletméthode.—Une recherchebibliographiqueaétéconduiteàpartirdes basesde donnéesbibliographiquesMedline(NLMoutilPubmed)etEmbaseàpartirdesmotscléssuivants:
«cystectomy»;«urinarydiversion»;«qualityoflife»;«stoma»;«education».Lesarticles obtenusontensuiteétésélectionnés enfonctiondela combinaisondeséléments suivants: méthodologie,languepublications(anglais/franc¸ais)pertinenceparrapportausujettraitéet datedepublications.Ainsi,218articlesontétérevuset30ontétésélectionnés.
Résultats.—Lechoixéclairédeladérivationurinaireparticipeàsonacceptationparlepatient etàaméliorerlaqualitédevieurinairedespatients.Lescritèresdechoixdoiventêtreanalysés etprésentéaupatientdefac¸onpluridisciplinaire,enassociantchirurgien,médecin,infirmier, kinésithérapeuteetstomathérapeute.Grâceauxréseauxdesoin,lechoixdupatientnedevrait pasêtrelimitéparl’expériencedel’équipemédicochirurgicaleetparamédicale.Iln’yapas depreuveévidentedelasupérioritéd’unedérivationparrapportauxautrespourlaqualitéde viedespatients.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:y.neuzillet@hopital-foch.org(Y.Neuzillet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.06.001
1166-7087/©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Material and method.—A systematic review of the literature search was performed from the databases Medline (NLM, Pubmed) and Embase, focused on the following keywords:
‘‘cystectomy’’;‘‘urinarydiversion’’;‘‘qualityoflife’’;‘‘stoma’’;‘‘education’’.Publications obtainedwereselectedbasedonmethodology, language,dateofpublication(last30years) andrelevance. Prospectiveand retrospectivestudies,inEnglishorFrench, review articles;
meta-analysisandguidelineswereselectedandanalyzed.Thissearchfound218articles.After readingtitlesandabstracts,30wereincludedinthetext,basedontheirrelevance.
Results.—Theinformedchoiceoftheurinarydiversioncontributestoitsacceptancebythe patientandtoimprovetheurinary-relatedqualityoflife.Theselectioncriteriamustbeanaly- zedandpresentedtothepatientinamultidisciplinaryway,involvingsurgeon,physician,nurse, physiotherapistandstomaterapist.Bymeansofthecarenetworks,thechoiceofthepatient shouldnotbelimitedbytheexperienceofthesurgicalandparamedical team.Thereisno clearevidenceaboutthesuperiorityofaderivationoverothersregardingthequalityoflifeof patients.
Conclusion.—Thequalityoflifeofpatientscarryinganurinarydiversiondependslessonthe type of diversion than onwhether the diversion is chosen by the patient himself. Patient informationbyallstakeholdersinvolvedinitscommunicationisthereforeessential.
©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
La proposition faite au patient d’une dérivation urinaire intervientle plussouventdans uncontexte detraitement d’uncancerdela vessie[1].Ils’agitd’orienter lesurines enprovenancedesuretèressoitversunestomie,soitvers un réservoir continent. Pour être mieux acceptée par le patient,ladérivationurinairedoitêtre,danslamesuredu possible,choisieparlepatientlui-même[2].Pourfairece choix,lepatientdoitêtreinforméparsonchirurgienetson équipe,auseindelaquellel’infirmier(e)diplômé(e)d’État (IDE), qui réalise des consultations d’annonce, a un rôle essentiel.Saparticipationauchoixéclairédupatientnéces- sitedemaîtriserlesindicationsdesdifférentesdérivations urinairesafindecomprendre etd’expliquer pourquoicer- taines sont proposables et d’autres non.Il est également utile de connaître les facteurs liés au patient suscep- tibled’influencersonchoix.Enfin,encollaborationavecle stomathérapeute,l’IDE doitmaîtriser les élémentsanato- miquespourlechoixdusited’abouchementcutanéed’une stomieurinaire quifaciliterontsonappareillageetlimite- ront ses risques de complication. La qualité de vie d’un patientqui soit subir une cystectomie totale pour traiter uncancerdelavessieestimmanquablementaltéréeparle
fait de sesavoir atteint d’un cancer etde supporter une chirurgiemajeure[3].Laquestionestdesavoir siladéri- vation urinaire participe à cette altération de la qualité devieetsi desmesures peuventêtre prisespouramélio- rerlaqualitédeviedespatientsporteursd’unedérivation urinaire.Cetarticleréaliseunemiseaupointsurlesdon- nées publiées concernant les facteurs déterminant et les méthodesd’optimisationdelaqualité deviedes patients porteursdedérivationurinaire.
Matériel et méthode
Les données sur les déterminants de la qualité de vie et les méthodes d’optimisation de la qualité de vie des patientsporteursd’unedérivationurinaireontétéexplorées dans MedLine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) en utilisant lesmots-clésMeSHsuivantsouunecombinaisondecesmots- clés:cystectomy,urinarydiversion,qualityoflife,stoma, education.Lesarticlesobtenusontensuiteétésélectionnés enfonctiondelacombinaisondesélémentssuivants:
• méthodologie : les études hors sujet ont été exclue d’emblée.Parmi lesarticleséligibles,seulesles études comparatives ont étésélectionnées. Le caractèrepros-
Figure1. Modalitésdedérivationsurinairesselonleurcaractèrecontinentounon.
pectifourétrospectifdurecueildesdonnéesn’étaitpas uncritèredesélection;
• languedepublication:anglais/franc¸ais;
• pertinenceparrapportausujettraité:lesétudescompa- ratives des données d’efficacité, de tolérance et de morbiditéontététoutesétépriseencompte.L’analyse desétudescomparativesdesdonnéessurl’indictiond’une réactionimmunitaireetl’efficacité;
• date de publication : de 1987 à ce jour (30 dernières années).
Ainsi,218articlesontétérevuset30ontétésélection- nés.
Résultats
Quelles sont les principes chirurgicaux fondamentaux des différentes dérivations urinaires et leurs conséquences concrètes sur la vie des patients ?
Lesdérivationsurinairespeuventêtredistinguéesenfonc- tionsqu’ellessoientincontinentes(urétérostomiescutanées bilatérales directes ou urétérostomie cutanée transiléale detypeBricker)oucontinentes(hétérotopique,commeles poches iléocoliques de Kock ou de Mayence, ou orthoto- pique,c’est-à-direuneentérocystoplastieiléalecommeles néovessiesdeHautmann,StuderoudeFoch)(Fig.1)[4].
Les urétérostomies cutanées bilatérales directes imposent deux appareillages distincts (un pour chaque uretère abouché à la peau) et le maintien à demeure de sondesurétéralesafind’éviterquelesanastomosesurété- rocutanées ne sténosent et obstruent les uretères. C’est sondes nécessitent des changements itératifs, générale- menttrimestriels.Cettetechniqueacependantl’avantage de ne pas utiliser de segment digestif et ainsi d’éviter les complications liées aux anastomoses digestives (iléus prolongé,fistuleet/ousténoseanastomotique),cequipeut êtreunavantagestratégiquechezlespatients âgéset/ou fragile.
Urétérostomie cutanée transiléale de type Bricker, de loinladérivationlapluspratiquéedanslemonde[5],per- metd’éviter le maintien desondes urétérales àdemeure et de n’avoir qu’un seul orifice de stomie. En revanche,
Figure2. Modélisation desinteractions pluridisciplinairespour l’évaluationetl’informationdupatientcandidatàunedérivation urinaire.*:médecinephysiqueetderéadaptation.
leprélèvementd’unsegmentd’iléoncomportelesrisques digestifsévoquésci-dessus.
Lapocheiléocolique estunréservoir continent,que le patientvidange enla cathétérisantau traversd’unorifice destomieconfectionnéedetellesorteàcequ’ilempêchele refluxd’urine. Outrelesinconvénientscommunsauxdéri- vationsutilisant de l’intestin,ces poches nécessitentque lespatientssoientcapablesdemanipulerlessondespourse cathétériser[6].
Lesentérocystoplastiessontdesréservoirsconfectionnés à partir d’intestin (le plus souvent de l’iléon) anasto- moséàl’urètre.Lacontinenceurinairenécessitedoncune contractionpérinéaleetlavidangevésicalesefaitparaug- mentationdelapressionintra-abdominaleparcontraction musculaire. Cela nécessite une rééducation sur laquelle nousreviendrons.
Quels sont les critères de choix pour le patient ?
Lescritères décisionnels peuventêtre distingués endeux groupes : ceux n’appartenant pas au patient et ceux lui appartenant.
Les critères décisionnels n’appartenant pas au patient sont d’ordres oncologiques et fonctionnels. Les critères
l’exérèsechirurgicale,lorsqu’elleestpossibleenmarges saines,nécessitentfréquemmentuncomplémentdetrai- tementparchimiothérapiepériopératoire[9].Lafatigue et la sarcopénie causées parces combinaisons de trai- tement [10] détériorent les résultats fonctionnels des entérocystoplasties avecune incontinenceurinaire plus fréquentesàlongterme[11].
Lescritèresfonctionnelssont:
• l’altération de la fonction rénale. En effet, l’intestin grêle utilisé pour confectionner le réservoir a des pro- priétés de réabsorption des acides contenus dans les urines. Une bonne fonction rénale est nécessaire pour équilibrer cette acidité au niveau sanguin. Ainsi, une entérocystoplastie n’est pas recommandée en cas de créatininémie≥150mol/L et/ou dedébit defiltration glomérulaire≤50mL/min[12];
• l’étatgénéraldupatient,quidoitêtrecompatibleavec la pratique des exercicesmusculaires nécessaire à une bonnemictionetunebonnecontinence[13].Lavidange d’uneentérocystoplastiedevantêtrefaiterégulièrement (toutesles3heuresenviron)dejourcommedenuit,le patientdoitêtreàmêmedesupporterlafatigueliéeaux réveilsnocturnesrépétés[14].Lacontinences’obtenant parunebonnecontractiondesmusclesduplancher pel- vien,unesarcopéniecomprometsonacquisition[10];
• l’altérationdesfonctionscognitives,quipourraitlimiter l’adhésiondupatientauxconsignesderééducationet/ou sareconnaissancedessignesévocateursd’unecomplica- tiondel’entérocystoplastie(obstructionparunbouchon muqueux,rétentionchroniqueparvidangeincomplète...) etlacompréhensiondelaconduiteàtenirsubséquente [15];
• la diminution de la dextérité manuelle du patient à laquelleilpeutêtreamenéàfaireappelafinderéaliser desauto-sondagesintermittents.Unpatientincapablede s’autosonderperdraenqualitédeviedufaitd’uneperte d’autonomieet/oudelanécessitéduportd’unesondeà demeure[16];
• unediminution delaquantité d’intestingrêle(liée aux antécédentschirurgicaux,parexempleencasdemaladie inflammatoirechroniquedel’intestin),quiconduirait,en casd’amputationnécessaireàuneentérocystoplastie,à aggraverlesmalabsorptionsdigestivesetainsiledéficit envitamineB12etl’hyperoxalurie[17].
Lescritèresdécisionnelsappartenantaupatientsont:
• lechoixdurespectounonduschémacorporel, suscep- tibled’altérerl’estimedesoietd’entraîneruneréduction d’activité conduisant àune diminutiondela qualitéde vie[2].Ils’agit làd’un élémentessentielà prendre en
tatsdelarééducationpubliésdanslalittérature[16].La continencediurneetnocturneestatteintechezrespec- tivement93%et83%despatientsaprèsundélaimédian deprèsd’unan.Unpatientrefusanttouteidéedefuite urinaireverrasaqualitédeviedétérioréedanslesmois suivantl’interventionetdoitenêtreinformé;
• lavolontéderééducation, c’est-à-direlamotivationdu patientà faire les effortsnécessaires pour obtenir une continence satisfaisante et une bonne vidange de son entérocystoplastie. Cette motivation peut être estimée autraversdescoretelsleSIMS,leSMSoul’IMI,quisont couramment utilisés chez les sportifs pour guider leur entraînement[19—21].LesscoresSIMSetSMSontétévali- désenlanguefranc¸aisemaisn’ontpasétéévaluéesdans lecontextespécifiquedelarééducationdesentérocysto- plasties.
Comment éclairer au mieux le choix du patient ?
En la matière, il n’y a pas de preuve scientifique de la supérioritéd’uneméthodeparrapportàuneautre.Cepen- dant, lecaractèremultidisciplinaire delapriseencharge du patient paraîtfondamental (Fig.2). L’entretien initial entre le patient etson urologue permettra une première orientationenfonctiondes critèresoncologiqueslistésci- dessus. L’urologue, en collaboration éventuelle avec un médecin gériatre et/ou spécialiste en médecine physique etderéadaptation,pourraévaluerlescritèresfonctionnels n’appartenantpasaupatient[22].Àl’issuedecespremières évaluations,lepatientseverraexposerlesdérivationsqui luisontproposables.Celapermettraderéduirelesentiment dedéceptionassociéeaufaitdedécouvrirenpostopératoire immédiatquin’apasétépossiblederéalisertelouteltype dedérivationurinairequelepatientespérait.
Lorsquelepatientaplusieurspossibilitésdedérivation, continenteounon,unentretienavecunstomathérapeutes etunkinésithérapeuteouunIDEspécialisédanslarééduca- tiondespatientsporteursd’entérocystoplasties,permettra de compléter les informations médicales rec¸ues par le patient[23].Lareformulationdesinformationsdonnéespar lechirurgienetlaconfrontationàlaréalitédeladérivation parladémonstrationdel’utilisationdepochedestomieet l’explicationdesmodalitésetsuitesprévisiblesdelaréédu- cation permettra au patientde sedéterminer.Au besoin, lescritèresmotivationnelspourront êtreévaluéslorsd’un entretienavecunpsychologue[24].
À l’issue de ces entretiens, le patient bien informé pourrachoisir ladérivation qui lui convient.L’expérience del’équipemédicochirurgicaleetparamédicaleconcernant
Figure3. Étapespourladéterminationdusited’abouchementdesdérivationsurinairenoncontinentechezl’hommeetlafemme.
D’aprèsSalvadalenaetal.[26].
laréalisationetlesuividetelleoutelledérivationurinaire pourrait être un facteur limitant. Eneffet, il a été clai- rementdémontré quelespatientsopérés pardeséquipes expérimentéesprésententmoinsdecomplicationspériopé- ratoires[25].Ainsi,uneéquipepourraitorienterlechoixdu patientversladérivation dontelleal’habitude,audétri- mentdelaqualitédeviepost-opératoiredupatient.Pour l’intérêtpremierdupatient,ilparaîtlégitime, aubesoin, de confierla prise encharge dupatient à uneéquipe en mesurederépondreàsademandededérivationspécifique.
Lorsquelepatientn’apasd’autrepossibilitéousouhaite avoirunedérivationurinairenoncontinente,l’optimisation de l’emplacement de l’abouchement de la stomie est essentielle.Des recommandations ontété éditées afin de guider les praticiens [26], qu’ils soient chirurgiens, IDE oustomathérapeutes. Les principesfondamentaux de ces recommandationssont(Fig.3):
• d’éviterunemplacementdestomieendessousdusommet delaconvexitéabdominale,carlepatientauraitalorsun angle devisionquil’empêcheraitdepratiquersessoins destomiesansl’aided’unmiroir;
• des’assurerquel’orificeneserapassituédansunpliou surunbourreletcutané,quelepatientsoitenorthosta- tisme,enpositionassiseouendécubitus;
• de traverser de manière atraumatique la paroi musculaire, ce qui implique une discision des fibres musculaire plutôt que leur section et une localisation de la stomie préférentiellement en regard des muscles grands droits. Cela réduira le risque d’éventration péristomiale;
• d’ourlerlamuqueuseintestinaleauniveaudelastomie defac¸onenfaciliterl’appareillage.Celaréduiralerisque decomplicationscutanéesàtypededermite.
L’évaluationdel’éducationdupatientàcessoinsdesto- miepourraitêtreappréciéeparunquestionnairespécifique (Urostomyeducationscale)[27].
Quel que soit le mode de dérivation que choisira le patient, la réduction des complications susceptibles d’altérer sa qualité de vie à frappepar un suivi régulier [28]. Celui-ci pourraitêtre réalisé alternativement parle chirurgien et l’IDE ou le stomathérapeute [14]. La prise enchargeprécocedescomplicationsstomialesetdespro- blèmes de rééducation des entérocystoplastie par cette
mêmeéquipepermettra égalementd’améliorer laqualité deviedespatients.
La qualité de vie des patients est-elle
supérieure avec une entérocystoplastie plutôt qu’un Bricker ?
À ce jour, trois méta-analyses ont étudié l’ensemble des étudespubliéesconcernantcettequestion[29—31].Celles deYanget al.et Porteret al.,colligeant respectivement 29 et 15 études ont concluent à l’absence de différence dequalité devie entre lespatients ayant une dérivation urinaire continente etceux ayant une dérivation urinaire noncontinente.CelledeCerrutoetal.colligeant lesdon- néesde18études,conclueàunequalitédeviesupérieure associéeàlaréalisationd’uneentérocystoplastie.Lesbiais méthodologiques,quiexpliquentnotammentquelesmêmes étudesn’aientpasétépriseencompteparlesdifférentes méta-analyses,conduisent àconsidérerquel’essentielest quelepatientaitpuchoisirladérivationquiluiconvientle mieuxenfonctiondesonmodedevie,desamotivationet enrespectantlescritèresdécisionnelsoncologiquesetfonc- tionnelsexposésprécédemmentetqueladérivationaiété réalisée,puissuiviparuneéquipeenayantl’expérience.
Conclusion
Ladérivationurinaires’imposeaupatientdansuncontexte, leplus souvent, decancer de lavessie. Ce contexte seul està mêmedediminuerla qualité deviedes patients.Il influenceégalementletypededérivationquipeutêtrepro- posé.Cependant,aucune démonstration n’aété apportée delasupérioritéd’une dérivationparrapportàuneautre entermesdequalitédevie.Leséquipesmédicochirurgicales etparamédicalesprenantenchargelespatientscandidats àunedérivationurinairedoiventavanttoutêtreenmesure delesinformerdetouteslesdérivationsproposablesetde leurassurerunniveaud’expérienceadéquatepourréaliser etsuivreladérivationurinairequelepatientaurachoisi.
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