Contribution à l'étude de la nécrose de la table externe de l'apophyse mastoïde au cours des mastoïdites aiguës · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1901-1902

H° 36

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

de l'Apophyse mastoïde

AU

COURS DES MASTOÏDITES AIGUËS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenuepubliquement

le 2 0 Décembre 1901

PAR

Léon-Joseph BREFFEIL

Né àCiré(Charente-Inférieure),

le 14 avril 1876

! MM. MASSE professeur.... Président Examinateurs de laThèse:_I

™

_VILLAR

professeur....,

_{agrege \ Juges}

\ MOURE chargé de

cours)

Ce Candidat répondra aux questions

qui lui seront faites sur les

diverses parties de

l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL

CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-UIJEAUX — 91 1901

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS,doyen ^— M. PITRES,doyen honoraire.

PROFIOSSIEUBl»

MM. M1GÉ

DUPUY \

)

Professeurs honoraires.

MOUSSOUS MM.

Pl. . . . \ PICOT, clinique interne

^ PITRFS

.

, \ DEMONS.

Clinique externe...^..

j

LANEL0KaUE.

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire^. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie CANN1EU

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecine légale MORACHE.

AGII JE Cl JES EN SKCTION DE MÉDECINE(Patholog

MM. SABRAZÈS. | LE DANTEC.

HOBBS. I

Physiquemédicale...

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Clinique médicale^des maladiesdesenfants Chimiebiologique.^{. .} Physique pharmaceu¬

tique

ES N. Si B5€SCE : ie interneet Médecine

MM. MONGOUR.

CABANNES.

MM.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NARIAS

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DEN1GÈS.

SIGALAS.

légale.)

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

Pathologieexterne'

MM. YILLAR.

) CHAYANNAZ.

I BRAQUEHAYE BÉGOUIN.

.

, , (MM. FIEUX.

Accouchements.

j ANDERODIAS.

Anatomie,

SECTIONDESSCIENCES ANATOMIQUESET PHYSIOLOGIQUES

JMM. GENTES. | Physiologie MM. PACHOK.

••••) CAYALIÉ. Histoire naturelle BEI LIA

SECTION DESSCIENCESPHYSIQUES Chimie MM. BENECH. | Pharmacie....

41 €» 111* liÉ1110N 'S' \ 111

Clinique des maladiescutanées et syphilitiques Clinique desmaladies desvoies urinaires Maladies du larynx,des oreilles etdu nez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie Pathologie exotique

Le Secrétaire /le la l'acuité:

M. DUPOUY.

■OS :

MM. DUBREUJLH.

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCUJ.

FIEUX.

PACHON.

PRINCETEAU LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

USAIAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, la Facultéaarrêté _que les Thèsesquilui sontprésentéesdoivent êtreconsidérées comme i

qu'elle n'entend leur donner niapprobation ni improbation.

i\i\ininnc P.inlSGS

A LA

MÉMOIRE DE MA MÈRE

A MON

PÈRE

A MES ERERE

S ET

A TOUS MISS PARENTS

A MES

CAMARADES

ET AMIS

tous ceux

qui m'ont témoigné quelque intérêt

A MES

MAITRES

de la Faculté et des

Hôpitaux

A

MONSIEUR

LE

DOCTEUR

MOURE

CHARGÉ DE LA CLINIQUE DES MALADIES DU NEZ, DES OREILLES ET DU

LARYNX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION _PUBLIQUE

Et à _son dévoué aide de

clinique

MONSIEUR

LE

DOCTEUR

BRINDEL

A mon Président de

Thèse

MONSIEUR

LE DOCTEUR MASSE

PROFESSEURDEMÉDECINEOPÉRATOIREA LA

FACULTÉ DE MÉDECINE

1)E BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Avant de commencer notre thèse

inaugurale, il est une

tâche que nous nous

faisons

un

devoir d'accomplir, celle de

remercier nosexcellents maîtres des leçons

et des conseils

qu'ilsnousontdonnés

durant

nos

années d'études médicales.

C'est avec unsensible

plaisir, mêlé d'émotion, que nous pro¬

fitons de l'occasion qui nous

est offerte

en ce

jour, le dernier

de notre vied'étudiant,pour

les prier de vouloir bien accepter

commetoutà fait sincères les regrets

cle

se

séparer de cette

affection spéciale qui unit

le maître et l'élève, affection con¬

tractée soit au chevet des malades, soit dans

les labora¬

toires, car c'estsurtoutlà qu'ils sont en

vraie relation.

Jeremercie mes maîtres de la bienveillance

qu'ils m'ont

accordée,de l'amitié qu'ils

m'ont témoignée, des armes dont

ils m'ont doté pour entreprendre

cette nouvelle lutte dans

laquelle nous rencontrerons

probablement quelques obsta¬

cles; c'est^enpensant à euxque nous

trouverons le courage

et la force nécessaires _pourles

surmonter.

Nous devons mentionner le nom de M. Dubourg,

chirur¬

giendes

hôpitaux,

avec lequel nous avons

débuté dans la chirurgie.

M. le Prof, agrégé Rondot a

également beaucoup de

droitsà notre reconnaissance, car c'est lui

qui

nous a

initié

à la médecine, et l'on gagne

assurément beaucoup à suivre

sonenseignement.

Nous n'aurions garde d'oublier M.

le Prof. Picot, le pro¬

fesseur_{paternel pour} lesélèves et

les malades;

nous

n'ou-

idiorons

_{jamais ses}

cliniques médicales faites

nu

chevet

— 10 -

même des malades. Remercions-le de l'accueil particulière¬

mentbienveillant qu'il nous a toujours fait dans son service.

C'est dans le service du maître et professeur Démons_que

nous avons accompli notre stage de

clinique chirurgicale;

là aussi nous avons rencontré

beaucoup

de bienveillancede la part de Déminent maître.

M. le Dr Brindel, aide de clinique de M. le D>' Moure,

nousa donné l'idée du sujet qui fera l'objet de notre thèse;

nousle remercions bien sincèrement et le prions de croire à notre entière reconnaissance.

Nous remercions enfin M. le Prof. Masse, professeur de médecine opératoire à la Faculté, de l'honneur qu'il nous fait

d'accepter

la présidence de notre thèse. Nous lui offrons

un modeste travail et réclamons de sa part une indulgence qu'il ne saura assurément pas nous refuser.

Que l'on veuille bien me permettre d'inscrire ici un nom

qui m'est particulièrement cher, celui de mon frère, ledoc¬

teur Breffeil.

Il a laissé, je crois, dans les

hôpitaux

et à la Faculté de Bordeaux un bon souvenir et une estime dont j'ai assuré¬

ment bénéficié.

Je remercie doublement ses anciens maitres, qui

furent

aussi les miens, de la bienveillance et de l'indulgence

qu'ils

m'ont accordées en mémoire de lui. Il ^a droit lui aussi âmes remerciements et à ma reconnaissance, car depuis

long¬

temps déjà il ne m'a montré que le bon exemple.

Enfin je n'oublierai pas non plus mes amis et tous ceux qui m'ont entouré, c'est avec regret que la nouvelle

carrière

m'oblige à me séparer d'eux.

INTRODUCTION

Le sujetque nous nous proposons

de traiter n'est pas un

sujet bien nouveau.

Les

cas

cle nécrose portant sur l'apo¬

physe

mastoïde

ne

sont

pas rares;

seulement, pour ne pas

tropétendrele sujet, car

il faut toujours le limiter et

«

savoir

seborner pour

savoir écrire

^», nous avons

cru devoir l'envi¬

sager à un point de vue

spécial et

ne nous

occuper unique¬

ment que des nécroses

frappant la table externe de l"apo¬

physe mastoïde.

Dans un premier

chapitre

nous

donnerons la définition de

cette nécrose et ferons son étiologie.

Puis l'anatomie

pathologique fera l'objet d'un second cha¬

pitre.

La pathogénie et

l'évolution de la maladie trouveront alors

uneplace toute indiquée.

Chemin faisant, la

symptomatologie

sera

tracée aussi fidè¬

lement _que possible, et

suivie des observations que nous

avons pu recueillir.

Enfin des considérations sur le

pronostic et les complica¬

tions qui peuvent survenir au cours

de l'affection feront

l'objet d'un sixième chapitre, et nous

terminerons par le

traitement indiqué par les

circonstances.

I

DÉFINITION. ÉTIOLOGIE

Lanécrose de l'apophyse

mastoïde, el

en

particulier de sa

tableexterne,est une lésion

de cette partie de l'os temporal

dans laquelle

le point malade est trouvé déjà nécrosé au

momentoù le chirurgien

intervient. Ce n'est

pas

à dire que

l'affection débute par

là,

car nous

allons voir, au contraire,

que ces nécroses se

produisent à la suite de mastoïdites

aiguës, dont elles ne sont

qu'une complication.

On sait parfaitement que

les mastoïdites nécrosantes

reconnaissent les causes ordinaires des

mastoïdites; mais

c'est surtout au cours des maladies infectieuses ou

dans

certains étatsdiathésiquesque

l'on observe des suppurations

de l'oreille moyenne se

compliquant de nécrose de l'apo¬

physe.

Il n'est pas rare de voir des

malades, après

une

fièvre scar¬

latine,présenter un écoulement

purulent

se

faisant par le

conduit auditif externe: c'estuneotite moyenne

qui

suppure.

Le pus, trouvant un passage

tout indiqué, fuse

par

cette

porte desortie.

(Nous

verrons

plus loin

que

cette porte n'est

paslaseule.)

Observation I

(Recueillie à la Cliniqueotologiquede la Facultépar

le Dr Beaussenat,

in Thèse1901.)

M. X...,sept ans, de Mézin.

Otorrhée double, ancienne,fongueuse. Ilest vu pour

la première

f°is le _{2 octobre} 1901._{Il y a} deuxans,

le jeune X...

a eu

la scarlatine,

etaprès elle^une suppuration

auriculaire abondante. A

ce

moment, il

a

— 14 ^—

fait un abcès péri-mastoïdien à gauche; son médecin l'a incisé en

dessous eten arrière del'apophyse. Le trajet s'est rapidementcicatrisé.

Actuellement, l'apophyse gauche est très légèrement soulevée ^en

masse; elleest un peu douloureuse à la pression; pas de fièvre.Des fongosités abondantes^et assez volumineusesremplissent le conduit.

Opération le 9 octobre par M. le Dr Moure:

A gauche, Yapophyse est nécrosée aulieu d'élection. Les fongosités

ont évidé en partie l'apophyse: elles s'étendent en arrière, près de

la

corticale, ainsi que vers la pointe. Dans la caisse existe un recessus assez marqué.

On fait une cure radicale imposéepar l'anciennetédes lésions etl'état fongueuxde l'attique, de la caisseetdu canal tympano-mastoïdien.

La rougeole, aussi, fait des

otorrhéiques,

et leur mastoï¬

dite peut aboutirà la nécrose et à la perforation de l'apo¬

physe comme en témoigne l'observation suivante :

ObservationII (Inédite).

(Due àl'obligeancede M. le Dr Brindel.)

Lejeune Ch..., six ans. Otite moyenne suppurée gauche datant

d'un

mois et consécutive à la rougeole, se présente à la Clinique

otologique le

29 avril1901 avec une mastoïdite et ^un gros gonflement extérieur.

On

propose de l'opérer le lendemain.

Opération, le 30 avril 1901. ^— Apophyseperforée

extérieurement

remplie de pus etde fongositésen abondance. Toutefois latable interne

est saine, dureet nacrée. On faitun curettage, puis un drainage.

Les jours suivants le malade est en bon état, l'on ne trouve pas de pus.

Le 30 mai, un mois après, il se produit un érythème diffusen arriéré

dupavillon de l'oreille. On fait desapplications de pommade à

l'oxyde

de zinc,et tout vabien.

Le petit malade part guéri le 4 juin 1901, sans nouvel incident.

La fièvre typhoïde, dont les complications, quelles

qu'elles

— 15 —

soient,sontsi

à redouter,

se

complique d'otite avec retentis¬

sement mastoïdien.

La

diphtérie, de

son

côté, est une cause fréquente d'otor-

rhée.

Enfin, les

mastoïdites qui surviennent le plus habituelle¬

ment à la suite des otites moyennes

s'observent à titre de

complication

dans la grippe, Pinfluenza. Nous citerons deux

observations à l'appui,

parmi toutes celles

que

nous avons

pu relever.

Observation III

(Recueillieparle DrBrindel, citée

in Thèse de Beaussenat, 1901.)

MmeGr... àBordeaux. Coryzaatrophique avec

ozène ancien bilaté¬

ral ; a eu l'influenzaversle

milieu de décembre 1897. A

ce

moment

apparut uneotite moyenne aiguë

double,

avec

douleurs auriculaires et

péri-mastoïdiennes assezviolentes. On

fait

une

première paracentèse à

la fin dedécembre, qui donneun soulagement

momentané. A la fin du

mois de janvier 1898, nouvelles

douleurs auriculaires. On ouvre les

deuxtympansaugalvano. Soulagement

temporaire.

Dèsledébut, la malade avaitsouffert au niveau

de l'antre, puis les

douleurs s'étaient complètement calmées,

même

au

contact.

31janvier 1898. Petite tuméfaction en arrière du

pavillon. Pas de

fièvre ni de douleurs.

Latuméfaction augmente lesjours suivants

quoique limitée. On se

décideàintervenir.

2février 1898.Ouverture del'antre droit, évidement de l'apophyse: Osetpérioste nécrosés aulieu d'élection ; les cellules

mastoïdiennes

sont égalementfongueuses et nécrosées, et

mènent

par un

tout petit

trajetdansl'antre, fongueux luiaussi. La

pointe de l'apophyse est

per¬

foréeendedans,versle digastrique.

Drainage

après mise ànude toutes les cavités

malades. La malade

vabien lesjourssuivants.

De 9

février,

elle fait une poussée de fièvre,

39o, et présente des dou¬

leursà gauche avec gonflement dela racine

du

cou,

près du sterno-

cléido-mastoïdien.

- 16 —

Le 11 février,on ouvrede nouveaul'antre,mais legauchecettefois-ci;

la corticale estsaine _; l'antre est très bas. A l'ouverture il sort un

iiot_{de pus.} L'apophyse^estlargement perforée versle sternoendedans;

le sinusestà ^nu àla partie postérieure del'antre. Le crâneestàdécou¬

vertà cetendroit. Curettage, écouvillonnage au chlorure de zinc et

drainage. La convalescence est très longue ^; il se forme divers abcès

sur le côté du cou, à droite, au-dessous de l'apophyse ; il s'en formeun autreen avant de la fourchette sternale, le pus fuse derrièrelesterno.

Alternative d'écoulement et de tuméfaction vers la pointe de l'apophyse droite, lapremière opérée.

Le 26 avril 1898, ouverture de

l'apophyse

droite à nouveau ;elle est malréparée. Fongosités. Guérison complète auxEaux-Bonnes versla

fin d'août. L'audition estnormale des deux côtés.

Observation IV (Inédite).

(Recueillieparlessoins de M. le DrBrindel.)

M. G..., vingt-trois ans. Otite moyenne aiguë suppurée ily a

sept

semaines, suite degrippe. Au début, douleurs mastoïdiennes,puis ces¬

sation absolue. Depuis le début, il s'est produit un affaissement de

la

partie postérieure du conduit. Pusassez abondant.

Il _{y a} huit jours (nous sommes le 27 ^mars 1901),

apparition d'un

petit bourgeon près du tympan,qui estinvisible.

L'étatgénéral du malade estpresque parfait. Aucune douleur spon¬

tanée. Légère douleur à lapression seulement, au niveau del'antre.

Cette douleurapersisté depuis le début des accidents. Ilya

aussi

un

trèsléger soulèvement en masse de l'apophyse.

Le 25 mars, après un nettoyage du conduit, la pression sur

l'antre

amèneune goutte depus au niveaudubourgeon du conduit.

Opération, le 27 mars 1901. Après l'ablation d'un copeau

d'un demi

à trois quarts de centimètre on tombesur des fongosités en

abondance

etdu pus crémeux.

Toute l'apophyse estévidée par le pus etles fongosités

surtout.

En arrière, le sinus est à nu; il y a aussi destruction de

la table

interne. Petit

pertuis dans le conduit. Ce dernier est séparé de l'ouver¬

ture

apophysaire

par une

simple lame.

Lesjours

suivants tout

va

bien. Mais le 17 avril la plaie est infectée à

nouveau.

Depuis,il est

pansé tous les jours, puis tous les deux jours. Le 11 mai,

onsupprime

le drain,que l'on remet le 13.

Lesbords de laplaiesont

tuméfiés

;

le fond ne se comble pas ; on fait

uncurettageet, à sa

suite, des pansements quotidiens d'abord, triheb-

domadairesensuite.

Réouverture delaplaiele

25 mai. Peu à

peu

elle se cicatrise du fond

versl'extérieur. Laguérison

est totale le 27 juin.

Nous venons clevoir des

mastoïdites provenant de fièvres

infectieuses_; elles

trouveront également un excellent terrain

pour sedévelopper

si elles rencontrent des sujets diathési-

ques.Les

diabétiques, notamment, sont souvent frappés, et le

pronostic devient

plus sombre chez eux que chez d'autres

malades.

Observation Y

(Inédite).

(M. le D'Moure,dans sa

Clinique otologique.)

M. C...,cinquanteet unans,

diabétique, atteint d'influenza. Douleurs

d'oreillele 6 décembre 1897, prises par

le médecin traitant pour de

l'otiteexterne. Le IIdécembre, écoulement. Le

12, douleurs violentes

danstoutle côté dela tête. Nystagmus

le matin. Faciès terreux et ma¬

lade hébété.Raideur de lanuque. Le

soir, état à demi comateux.

Ouverturede l'antrele 12 décembre,à quatre

heures du soir, avec

M. leProf.Lanelongue, on trouve que

l'apophyse est atteinte tout en¬

tièred'ostéitenécrosante. On pratique

l'évidement complet. A huit heu¬

resdusoir,le malade meurt àpeuprès

subitement.

II

ANATOMIE

PATHOLOGIQUE

Lescauses de lalésion étantconnues, quellesera

la nature

de cettelésion, et plus

spécialement de cette nécrose

osseuse

que nous trouverons dans nos

observations,

au

moment où

noustomberons surla table externe de l'apophyse

malade.

La nécrose osseuse, telle qu'on

la conçoit actuellement,

c'est la mortification du tissu osseux, et le séquestre, c'est

la

portion d'os mortifiée. Les

phénomènes de la nécrose pré¬

sentent la plus grande analogieavecceux

de la gangrène des

parties molles; clans les deux cas, la partie

mortifiée devient

un corps étranger dont l'économie se débarrasse par

des

procédés à peu près semblables.

Toutefois, la nécrose pré¬

sente uncaractère spécial, sans analogue

dans la mortifica¬

tion des parties molles : c'est la réparation

de l'os mortifié.

Cependant^nous ferons remarquerqu'ici,

c'est-à-dire dans les

os ducrâne,la réparation de la perte de

substance, après la

trépanationou l'évidement,se fait par

cicatrisation fibreuse.

La nécrose trouve ses causes dans l'arrêtou l'insuffisance de la circulation de l'os.

Les troubles de la vascularisation peuvent porter sur

le

périoste, sur le réseau vasculaire interne, sur les artères

nourricières,

sur tous ces points à

la fois, mais il faut faire

remarquer que ces causes n'agissent que si

elles s'accompa¬

gnent de processus septiques locaux;

c'est

en

effet à la suite

d_unesorte de gangrène septique que l'os se

nécrose. Toute¬

fois il convient cle rappeler que les os clu

crâne

ont une

vita¬

lité plus

indépendante

des membranes qui les

recouvrent

duenel'ontla plupart-des os des membres; c'est ainsi

qu'on

— 20 —

a vu maintes fois des

épanchements

sanguins s'effectuer entre la dure-mère et la table interne sans qu'il y ait morti¬

fication de celle-ci.

La nécroseaboutit, en général, à la formation d'unséques¬

tre qui se détache de l'os et qui, remplissant le rôle decorps étranger, entretient l'irritation, l'inflammation, et sert à leur propagation dans la région où il devient leur intermé¬

diaire.

Il en résulte, dans tous les points de l'os, une véritable ostéite raréfiante; les cellules osseuses contenues dans les canalicules de Havers et dans les aréoles du tissuspongieux prolifèrent, les t.rabécules osseuses disparaissent, les

vais¬

seaux se développent, etbientôt,parleurréunion,par

la

pro¬

lifération des éléments embryonnaires, ils constituent une membrane granuleuse qui établit une démarcation

bien

nette entre les parties saines et celles qui ont cesséde

vivre.

Cette membrane granuleuse a pourprincipal

rôle

de

sécréter

unexsudâtqui se transformeen tissu osseux.

Mais la position du séquestre peut entraînerdes

disposi¬

tions d'une importance capitale. Supposons que

le séquestre

occupele centre de l'os, l'exsudat destiné à l'ossificationva s'épancher tout autour de lui; du tissu osseuxseforme

donc

surtout son pourtour, l'emprisonne, empêcheson

expulsion

et forme une véritable _coque perforée çà et

là

pour

livrer

passage aux produits de la suppuration. C'est ce

qu'on dési¬

gne sous le nom de séquestre invaginé.

Si le séquestre est libre et non invaginé, il se

détache dès

que-la membrane granuleuse sous-jacente est

bien déve¬

loppée. Son élimination est immédiate s'il est

exposé à l'air;

dans le casoù il est recouvert de parties molles,

il

se

forme

un abcès,et au moment où il s'ouvre le séquestre

s'échappe

avec le pus.

Si le séquestreest invaginé, le pronostic change

absolu¬

ment; il est vrai que parfois il peut être

éliminé spontané¬

ment, ou alors il est extrait par le chirurgien

à travers les

perforations de l'os nouveau; si l'élimination a été

complète*

— 21 ^—

la

guérison est rapide, mais ordinairement l'élimination ne

s'effectue pas,

et la suppuration persiste indéfiniment.

Les séquestres

sont généralement rugueux et très poreux

sil'osa été

atteint d'ostéite avant de mourir; ils sont blancs,

plus

denses, plus serrés si l'ostéite n'a pas précédé la né¬

crose.

Cettenécrosecle

l'apophyse peut siéger sur différents points

dela

pyramide

osseuse.

Tantôt lepoint

de perforation sera à la pointe même de

l'apophyse,

tantôt

au

niveau de l'antre; une autre fois, c'est

la partie

postéro-supérieure qui sera mortifiée; enfin la

mastoïde tout entière ne formera

qu'une vaste bouillie de

nécrose etde fongosités.

Observation YI

(Dueau docteurBriudel, citéein

Thèse Chagnolléau, 1896.)

Mme X...,cinquante-cinq ans,

atteinte, à droite, d'une ancienne otite

scléreuse, avec participation du

labyrinthe,

et,

à gauche, d'une otite

scléreusesimple; entendait encore assez

bien de ^ce côté. Après refroi¬

dissement, pousséeaiguë. Tympanrouge

et bombé; souffre depuis huit

jours quand elle vient àlaClinique.

Le docteur Brindel fait une large

myringotomie suivant le bord du

cadre,danstoute la circonférence inférieure; il sort

du

^pus.

Lavage

quotidien. Soulagement temporaire.

Trois jours après, les douleurs

recommencent; céphalalgie

unilatérale; suppuration abondante, fièvre,

insomnie.

Ouverture del'antrele 18 août.

L'apophyse

est molle, spongieuse

et' nécrosée dans toute sa masse;

peudepus, maisfongosités dansl'antre.

Evidement, curettage, drainage.

Le 19août, la malade se trouvetrès

soulagée, et, le 21, elle sort de

1

hôpital,

etvientse fairepanser tous

les jours.

Le4septembre, douleurs constantes

depuis quelques jours, amaigris-

— 22 ^—

sement, insomnie_; perte des forces, avec vomissements; on craintun

abcès cérébral et onfaitentrer la malade à

l'hôpital.

Au bout d'une semaine, tout se dissipe peu àpeu, et la plaie, quiétait atone, devientbourgeonnante.

Le 25, il y a encore un peu de suppuration.

Le8 octobre, enlèvementdu drain.

Le 12, cicatrisationcomplète.

Enfin,

puisque

nous sommes au

chapitre

anatomo-p.itho-

logique,

nous dirons quelques mots de la constitution même du pus qui s'écoule _par la partie nécrosée aussi bien que par le conduit auditif.

On a pris, dans

beaucoup

de cas, la nécrosede la mastoïde pourune suppuration tuberculeuse aboutissant à la carie de cette

apophyse.

Or, pas plus ici que dans

l'ostéomyélite,

qui étaitconsidéréeau mêmetitre, l'onn'a trouvé le bacille propre à la tuberculose.

D'aprèsles examens

bactériologiques

nombreux qui ont été faits, et par Moos, Lévy et Scliader,etparHessler, Zaufal,

Habermann,

il n'a _{pas encore} été possible de conclure à un

rapport entre la présence d'un microbe et une modalité

clinique.

Si l'on _parcours les résultats de certains travaux de micro¬

biologie faits à ce sujet-là, on est

frappé

par la fréquence

de

la présence du

streptocoque.

La fièvre scarlatine, qui l'ait

beaucoup d'otorrhéiques

parmi ses

victimes,

est un des fac¬

teurs de cette

fréquence.

Le

streptocoque

que nous venons de citer et les divers

staphylocoques

pyogènes se

trouvent

dans presquetoutes les suppurations otiques, ce sont ceux que que l'on a surtout rencontrésavec les cliplocoques et

les

pneumocoques.

Observation VII

(Inédite).

(Recueillie parle docteurBrindel à la Clinique otologique.)

M. D..., trente-deuxans, garçon navigateur.

Venu _pour la première fois à la Clinique,le 23 avril 1901, porteur

d'uneotite moyenne

aiguë suppurée gauche depuis un mois. Nouvelles

douleursdepuis

six jours, avec gonflement du côté de la pointe de l'apo¬

physe,en

arrière et autour des muscles de la nuque. Les douleurs sont

spontanées et existent également à la pression. On décide d'opérer.

Opération,

le 25 avril 1901.

—

Corticale perforée extérieurement

prèsde

la pointe. On trouve du pus sous le périoste. L'antre est petit et

difficile àtrouver. La

pointe est évidée et largement perforée en arrière,

verslesmuscles dela nuque.

Le

pus

est laiteux et abondant.

On fait l'examen

bactériologique, qui donne les résultats suivants :

Examendirect : diplocoques.

Ensemencement : staphylocoques.

Drainageverscette

perforation. Pas de contre-ouverture. Fermeture

du restedelàpflaie.

Pansements demi humides.

Lesjours

suivants, la plaie est infectée extérieurement à la partie

supérieure.

Legonflement

cervical diminue très rapidement, mais le malade ne

réparepas. La

plaie reste très atone. Le faciès du malade est très

fatigué.

Le 6 mai au soir, sa température

est de 40\

Lepremier jour,le

drain

a

été sorti de l'apophyse, et n'y a été remis

quele6.

Le maladese plaintd'un

violent mal de tète, sans localisation précise.

Il nedort pasla nuit.

Le ? maiaumatin, température37°.

Le soir, 41°.

Le 8 mai^au matin, 38°.

Devantunetelle élévation thermique,on

fait

une

réintervention.

Le 8 mai 1901,cureradicale. Couenne

inflammatoire sur la plaie, que

le malade n'a pasréparée du tout.

L'os saigne beaucoup, les cellules

mastoïdiennes sontfongueuses,

mises à

nu,

et forment un tunnel entre

lapointede l'apophyse évidée et

l'antre. Ce dernier, qu'on croyait petit,

avaitundiverticulum

postéro-supérieur qui n'avait pas été découvert et

quiétaitfongueux. La table interne est

saine. Somme toute, ostéo¬

myélitediffuse del'apophyse. Rien^ne

permet de supposer une phlébite

du sinusouun abcès du cerveau.

8 maiausoir, température 38°.

9 maiaumatin, 37°6.

— 24^— Lesjourssuivants, pasde fièvre.

Le malade estpansé le 11 mai. A

l'extérieur,

pas de pus; ilvatrès bien.

5juin. 11est trouvéenbonne santé.

13juin. A peu près rien ^sur la _gaze. Les premiers pansements ont été faits _{par par}le docteur Liaras. Il a été impossible de maintenir lecon¬

duit ouvert. Lavoie_par la mastoïde est seuleouverte etvajusque dans la caisse.

Netter, qui a été un des premiers à appliquer à Potologie

les données de la

bactériologie,

avaitadmis, dès 1888, qu'il y avait plusieurs sortes d'otites et que chacune de ces espèces présentait des caractères spéciaux ^en rapport avec les _pro¬

priétés des microbes pathogènes. Il avait établi, pour ainsi dire, une équation entre la gravité de l'évolution des inflam¬

mations de l'oreille et la virulence des _germes développés

dans la caisse.

Le

streptocoque

formait ainsi l'otite la plus grave et la forme la plus

fréquente.

Ces otites se compliquaient souvent d'autres manifesta¬

tions purulentes, consécutives à l'activité du microbe

patho¬

gène.

D'après Netter, toujours, l'otite pneumoçocciqueétait une affection cyclique, comme la pneumonie.

Il est certain que la virulence du microbe joue un

grand

rôle, un rôle prépondérant dans la formede la lésion, comme

nous leverrons dans le

chapitre

suivant.

Nous ferons remarquerenfin, parmi les lésions anatomo-

pathologiques

^se reportant aux

observations,

qu'en

général

la nécrose de la table externe

s'accompagne

à peu

près tou¬

jours de la destruction d'une partie de la table interne et que les sinus sont souvent mis à nu sur 1/2,1, ou 2 centimètres

carrés. Dans ces cas-là, il est fort probable que la nécrose

de

la table externe, qui est plus résistanteen général que

1 in¬

terne, est consécutive à la nécrose de cette même table in¬

terne. Toutefois, il _{y a} desvariantes suivant, commenous

le

— 25 —

verronsdans

le chapitre qui va suivre, que les groupes de

cellules

mastoïdiennes

se

trouvent de par leur conformation,

plus

rapprochés de la table externe.

Disons en passant que

cette terminaison, à savoir la né¬

crose de la

table externe consécutive à celle de la table

interne, est une

terminaison heureuse, car le pus a beau¬

coup plus

de tendance à creuser en profondeur, vers les mé¬

ninges,

où la paroi est plus mince, que vers l'extérieur. Le

pus

trouvant

une

nouvelle porte de sortie, s'échappe, et de ce

chef,diminue

la tension du côté interne. Nous déduisons de

là qu'il ne

faut jamais attendre que la table externe soit

nécrosée pour

intervenir.

i

III

PATHOGÉNIE. ÉVOLUTION

C'estclans la

constitution anatomique de la région mastoï¬

dienne

qu'il faut chercher la pathogéniede la lésion qui nous

occupe. Que

l'on veuille bien nous permettre de retracer suc¬

cinctement l'anatomie de la

région mastoïdienne.

L'apophyse

mastoïde est, comme on lésait, un bloc osseux,

de formeconoïde, à

sommet inférieur, donnant attache au

musclesterno-cléido-mastoïdien,

à bord postérieur oblique¬

mentdirigévers la

ligne courbe supérieure de l'occipital et à

bord antérieurépaiset

vertical.

La face externe del'apophyse,

plus

ou

moins convexe, est

recouvertepar la peau,

le tissu sous-dermique et l'aponé¬

vroseépicranienne qui

sont nourris par les branches de

l'auriculaire

postérieure, et innervés par une branche du

plexuscervical

superficiel.

La

face interne, concave, est en

rapportavec la portion

descendante du sinus latéral, mais

celle-ci n'occupe pas une

situation fixe ; elle varie avec la

formede l'apophyse etsa

variété, et on ne peut rien indiquer

deprécisà ce sujet.

Dans l'intérieur de

l'apophyse

se

trouvent plusieurs cavi¬

tés_; lescellules mastoïdiennes, l'antre,

l'aditus ad antrum,

qui acquièrent en

pathologie auriculaire une importance

considérable.

L'aditus, canal

tympano-mastoïdien ou prémastoïdien (de

Sappey),

est situésur le

prolongement de la trompe d'Eus-

tache. Il forme un conduit très court,

prismatique et trian¬

gulaire,dont la paroi

supérieure est concave et rugueuse,

l'externe plane et plus

régulière, l'interne convexe et lisse,

correspondantau canal semi-circulaire externe.Ilesttapissé d'une muqueusequi n'est _que la continuation de celle de la caisse et exposé comme elle à toutes les inflammations.

Ce conduit mène dans

Vantre,

désigné par Poirier sous le nom d'antre pétreux. Cet antre est lui-même un conduit de forme ordinairementovoïde, àgrand axe

antéro-postërieur,

faisantsuite au canal

tympano-mastoïdien.

On lui considère:

Une paroi

supérieure,

souvent très mince et formée_par la portion du rocher qui n'est _que le prolongement du tegmen tympani, quelquefois perforée,d'où extension possible d'une suppuration de l'antre aux méninges. ^Une paroi interne,

inégale,

creusée depetites cellules

répondant

à la faceposté¬

rieure du rocher et à la portion descendantedu sinus latéral.

Une paroi externe, variable avec les sujets, mais générale¬

ment

épaisse

etcompacte chez l'adulte, où elle atteint jus¬

qu'à 2 centimètres_;

lamelleuse,

au contraire et très tendre chezl'enfant.

Tout autour de l'antre se disposent des cavités plus petites, qui communiquenttoutesentre elles, etcommuniquent éga¬

lement toutes avec la cavité

principale:

ce sont les cellules mastoïdiennes.

Elles forment à l'antre comme une coque celluleuse, beau¬

coup plus épaisse en bas et en dehors _{que sur} les autres points

(Testut).

Les cellules mastoïdiennes sont essentielle¬

mentvariables _par leursdimensions, par leur forme etpar leur

disposition.

Le plussouvent elles sont

allongées,

et leur grand axe se

dirige

vers le centre de l'antre _{mastoïdien à la} faconde rayons.

Mais cen'est pas une

disposition

constante, carTestut, que

nous citons ici, dit: « J'ai actuellement sous les yeux

trois

temporaux ^sur

lesquels

les cellules mastoïdiennes présen¬

tent une orientation tout opposée: elles s'allongent

parallè¬

lement auxparois de la.grande cavité centrale. »

Toutefois,les cellulesmastoïdiennes ne sont pas

toujours

- 29 —

disposées de la même façon, c'est ce qui a fait diviser les

apophyses mastoïdes en plusieurs groupes.

C'estainsique

Zuckerkandl et M. Moure les ont divisées

entroiscatégories :

Lesapophyses creuses

ou pneumatiques.

Lesapophyses

pleines

ou

éburnées, ou diploïques.

Les apophyses

mixtes, tenant des unes et des autres,

c'est-à-dire, en partie

pleines,

en

partie creuses ; et qui sont

lesplus

nombreuses, ordinairement, d'après Zuckerkandl.

Nous avons eu entre les

mains

une

statistique rapportée par

MM. Stanculeanu et

Depoutre (Annales des Maladies de

l'oreille, octobre

1901), dont les chiffres varient aussi un peu!

Nous citerons ici les

chiffres obtenus par notre maître

M.Moure, sur34opérés,

et qui sont loin de concorder avec

ceuxde Zuckerkandl:

Apophyses

pneumatiques 4

Apophyses

éburnées 25

N'existant pas

5

Ainsiplacées, ces

cellules mastoïdiennes doivent entrer en

lignedecompte dans les

complications de voisinage. Il est à

croire que cesmanifestations

de la nécrose tantôt à l'extérieur,

tantôt àl'intérieur, sont duesaux

variations dans les grou¬

pescellulaires; mais

réciproquement aussi, les lésions apo-

physaires réagissent à leur

tour

sur

la constitution anato-

miquedel'apophyse, ce

qui explique les différences entre

les statistiques faites sur

des apophyses saines et celles

laitessurdesapophyses

malades.

Nousvenonsde parlerdes

cellules mastoïdiennes, mais il

leur fautune connexion avec le foyer

primitif cle l'infection,

bettecommunication leur est fourniepar la muqueuse

de la

caisse, qui se prolonge en

effet dans le canal tympano-mas-

loïdienet delà dans l'antre etles diverses

cellules, de l'apo- Physe.

Le processusde formation des

mastoïdites

ou

inflamma¬

tion des cellules mastoïdiennes est facile à

expliquer

par

la

— 30 —

suppuration qui débute ordinairement_{dans la caisse et} de là sepropage, quelquefois très rapidement aux partiesqui

avoisinantes, et, dans le cas qui nous

intéresse,

à l'apo¬

physemastoïde et à ses cellules. Cette suppuration est-elle

abondante,

profuse, la lame osseusefermantà l'extérieurles cellules mastoïdiennes est ramollie, puis détruite : c'est ce

qui fait l'objet de nos observations.

Ce que nous venons de dire étant

établi,

en vertu de quoi est-ce la lame externe, plutôt que

l'interne,

qui dans les cas quenous venons de visera été perforée par la nécrose.

Nous avonscherché à résoudre cette question, qui est la vraie pathogénie de notre sujet, voyons si nous avons des raisons en faveur des faits _{que nous avons} groupés, car ce ne sonten sommeque des faits_{que nous} rapportons, savoir la nécrose de la table externe de la mastoïde. C'est unfait bien _{connu en}

pathologie

générale,qu'un

foyer

de suppura- .ion, emprisonné dans une cavité osseuse, a tendance àse propager à la surface de l'os atteint, soit _par la migration des

micro-organismes

à travers la paroi osseuse, soit par une perforation directe de cette paroi. Le résultat de cette propagation entraîne dans les deux cas la formation d'un abcès à la surface del'os. Cet abcès, sous-périosté au début,

ne tarde pas à envahir les tissus environnants et à se

frayer

un chemin dans ceux qui lui opposent le moins

de résistance,

c'estceque nous observerons dans les

compli¬

cations de notre nécrose

lorsqu'elle

s'étend aux

parties

molles _pour faire ici un abcès

péri-mastoïdien,

là un

abcès

temporal.

Pourrait-on

invoquer

la rétention ou stagnation puru¬

lente dans les cellules mastoïdiennes résultant de l'obstruc¬

tion de l'ouverture

tympanique,

ou de l'étroitessede l'orifice de communication entre lescellules et la caisse. Est-ceaussi la déclivité des cellules qui favorise cette stagnation.

Ce

sont-là, en effet, des causesqui favorisent la macération

de

l'os, et par suite sa mortification, _par compression, par

alté¬

ration cle la

circulation,

causes

principales

de la nécrose.

— 31 —

Pendant que nous

envisageons des causes d'ordre anato-

mique, essayons une

autre considération. « La perforation

dela table externe

de l'apophyse mastoïde par le pus se ren¬

contreassez

fréquemment, dit M. de Quervain {in Semaine

médicale,1897). Elle

s'explique dans bien des cas par l'épais¬

seur parfois

minime de cette paroi osseuse. Dans d'autres

cas,des

dispositions anatomiques particulières peuvent s'y

prêter: nous

voulons parler de la persistance de la suture

squamo-mastoïdienne.

»

Plusieursotologistes,

parmi lesquels Gruber, Kirchner et

Kiesselbach, ont fait remarquerque

la suture qui existe à

lafin de la vie fœtale entrela

portion écailleuse et la portion

mastoïdiennede l'os

temporal, et qui persiste normalement

pendant la

première année de la vie extra-utérine, s'observe

quelquefois plus longtemps

et peut même se rencontrer,

plusoumoins bien

développée, chez l'adulte. C'est ainsi que

Bezold,enexaminant200

crânes d'adultes, l'a trouvée 4 fois

entièrement conservée et

partiellement dans 41 cas. Sur 122

crânes, son trajet était indiquépar

de petites perforations et

fissures delà table externede l'apophyse.

Moosa retrouvé des vestiges plus ou

moins complets de

cette fissure 54 fois sur 239 crânes

examinés

par

lui. Sur 24

deces54 cas, la fissure était

très nette, tandis qu'elle n'était

conservée

qu'incomplètement dans les autres cas.

Onseraiten droit de se demander s'il ne faut

point attri¬

buer aussi ^unrôle important,

dans la production des perfo¬

rations _{osseuses, aux}

particularités bactériologiques des

différentes formes d'otite moyenne

Nous necroyons pasque

l'étude bactériologique de l'écou¬

lementd'oreille, quelque

importante qu'elle soit, puisse nous

fournir des renseignements

décisifs à cet égard, et nous

basonscette opinion sur les

considérations suivantes :

h résulte des travaux des otologistes que

l'otite

moyenne

peutêtre _{causée par} les

différents micro-organismes pyo-

genes, ainsi _{que nous}l'avons vu

plus haut, et que la perfo¬

ration de l'os ne serattache point

à

^une

infection spéciale.

— 32 ^-

Si

l'espèce

du microbe nejoue pas un rôle

important

dans le

développement

de la perforation _osseuse, il n'en _{est pas} de même, croyons-nous,de la virulence dumicro-organisme.

Nous savons, en effet, par l'anatomie

pathologique

de l'os¬

téomyéliteaiguë, quele même microbe _cause, danscertains cas, des nécroses rapides de l'os et une production abon¬

dante de pus ; tandis que, moins virulent, il se borne dans d'autres ^cas à déterminer uniquement ^un épaississement du

périoste,

suivi de la formation

d'ostéophytes.

Le strepto¬

coque dont nous avons parlé n'a rien à céder dans ces cas- là aux autres microbes, au point de vue de la virulence.

Les maladies infectieuses exagèrent, comme on le sait, la virulence de leursmicrobes.

Pourrait-on enfin incriminer les

diathèses,

et les accuser

d'augmenter la virulence desagents

pathogènes;

et voir

ici,

comme dans les parties molles, une prédisposition

à

lagan¬

grène osseuse ou nécrose causée par le diabète, de même qu'on observeassez fréquemmenldesgangrènes diabétiques.

Observation VIII

(Due àM.Brindel, citéein Thèse de Chagnolleau,1896.)

M. P..., pharmacien, cinquante et un ans, habitant dans les Bas¬

ses-Pyrénées, envoyé à Vichy pour diabète, ^où il est atteint d'une

otite aiguë très douloureuse, avecfièvreet gonflement del'apophyse;

on lui fait une petite incision, qui donneissue à du pus

situé

sous

le

derme. Les douleurs continuent et on envoie le malade ^au docteur Moure.

L'examen austylet montreunos nécrosé, uneapophyse

perforée.

Grande quantité desucre dansles urines

(50

grammespar

litre).

L'opérationestpratiquée le 30juillet:

Incision rétro-auriculaire donnant beaucoup de sang. Petite

perfora¬

tion_osseuse. A l'aidedu protecteur, introduit dansl'antre,on

fait sautei

toute laparoi externe, ce qui ouvrelargementla ^cavité.

Enlèvementdu _puset des fongosités, curettage ; écouvillonnage

au

chlorure de zinc. Deux points desuture en hautetenbas^; drainage.