Étude clinique des complications orbitaires des dacryocystites · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 H'o «7

Étude _Clinique

DES

COMPLICATIONS ORBITAIRES

des Daeryocystites

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

Présentée et soutenuepubliquement le 9 jinvler 1903

PAR

Baptiste-Armand-Paul

MOUZELS,

Né à Vielmur (Tarn), le 21 décembre 1876.

ÉLÈVEDU SERVICEDE SANTÉDE LA MARINE

MM. BADAL,professeur,président.

Examinateurs delaThèse:

( MASSE, professeur.

\

LAGRANGE, agrégé. > Juges.

CABANNES,agrégé.

)

LeCandidatrépondra ^{aux questions} qni lui serontfaites surlesdiverses

parties del'Enseignement médieal.

BORDEAUX

Imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac

1903

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET

DE

PHAKMACIC DE

liOKDEADX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyenhonoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ _ , ,

Dp PUY ) Pr0'esseurs honoraires.

MOUSSÔÛS

MM. MM.

Clinique interne

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

PICOT. Physique biologique etèlectri-

PITRES. cité médicale BERGONIÉ.

DEMONS. Chimie BLAREZ.

LANELONGUE. Histoirenaturelle.... GUIELAUD, Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNABIAS.

Médecineexpérimentale FERRE.

Clinique ophtalmolo¬

gique BADAL.

Clinique desmaladies chirur¬

gicales desenfants P1ÉCRAUD.

Clinique gynécologique BOURSIER.

Clinique médicale des maladies

des enfants A. MOUSSOUS Chimiebiologique ^... DENIGÈS.

Physique pharmaceutique... SIGALAS Pathologie exotique.. LE DANTEC.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

sectionde médecine (Pathologie^{interne et}Médecinelégale).

Cliniqueexterne Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique...

Médecine opératoire..

Clinique d'accouchements

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section de chirurgie etaccouchements

MM. DENUGÊ.

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FIEUX.

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Anatomie.

sectiondes sciences anatomiques etphysiologiques MM. GENTES. | Physiologie MM.

CAVALIE. Histoire naturelle.,

pachon.

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section des sciencesphysiques

M. BÉNECH. I Pharmacie. .., m. dupouy.

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COURS COMPLÉMENTAIRES

Cliniquedes maladies cutanéesetsyphilitiques MM.

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ANDERODIAS.

pachon

princeteau.

lagrange.

carbes.

Le Secrétaire de laFaculté: lemaire.

Par délibération du 5 août 1879, la Facultéa arrêté queles opinions émises >ej Thèsesqui lui sontprésentées doivent être considéréescommepropresàleurs au <

qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A LA

MÉMOIRE

DE

MON PÈRE

A MA

MÈRE

A MON

FRÈRE

A TOUS LES

MIENS

THÈSE MOUZKLS.

A MES AMIS

A MES MAITRES

DE LA FACULTÉ ET DE LA MARINE

A MES CAMARADES

DE LA MARINE ET DE

L'ARMÉE COLONIALE

A Monsieur le Professeur VERGELY Professeurde Pathologie etde Thérapeutiquegénérales àla Faculté

deMédecine deBordeaux,

Membrecorrespondant de VAcadémie de Médecine, Chevalier de la Légion d'Honneur,

Officier de l'Instruction publique.

v

A MON

PRÉSIDENT DE THÈSE

Monsieur le Professeur BADAL

Professeur de Clinique Ophtalmologique à la

Faculté

deMédecinedeBordeaux, Chevalier de la Légion d'Honneur,

Officier deVInstructionpublique.

AVANT-PROPOS

Un peu surpris de quitter notre

heureuse vie d'étudiant

et de voir enfin se réaliser notre plus cher désir,

c'est

pour

nous un devoir de remercier ici ceux qui firent de nous le

peu que nous sommes et de leur

exprimer toute notre

reconnaissance.

Atous nos Maîtres de la Marine, de laFacultéet des Hôpi¬

tauxnous adressons nos remerciements.

Al'École^annexede Rochefort,c'estM. le docteur

Gorron,

médecin principal de la marine qui

guida

nos

premiers

pas

dans l'Étude de l'Anatomie. M. le docteur Lassabatie,

médecin de ireclasse de lamarine, le premier nous

conduisit

au pied du malade, ^nous enseigna à

l'examiner minutieuse¬

ment et méthodiquement. M. le

docteur Étourneau,

médecin de ire classe de la marinen'a cessé denousmontrer

une grande sympathie et de nous

aider de

sa

science tant à

l'Amphithéâtre

d'Anatomie qu'au lit du

malade. Il fut le

premier qui nous initia à la Chirurgie et nous

la fit aimer.

A tous ces Maîtres qui nous ont

amené à l'École Princi¬

pale, quiont su nous montrernotre Art^nous sommes

heu¬

reuxd'affirmer toute notre reconnaissance.

M. le professeur Vergely a bien

voulu

nous

recevoir

au

nombre de ses élèves dans son Laboratoire; nous sommes confu de ne pouvoir mieux lui affirmer notre

reconnais¬

sance que dans ces quelques lignes.

Nous n'oublierons

jamais les causeries si instructives etsi pleines

d'affectueuse

sympathiede ce Maître vénéré.

M. le professeur Badal a bien voulu nous donner l'idée première de notre Thèse et en accepter la

présidence.

Nous

sommes profondément ému du grand honneur qu'il nous fait et nous l'en remercions, regrettantquenotre manquede

savoir faire ne nous ait pas permis de produire un travail digne de lui. Il sut dans les six

mois

que nous passâmes près de lui nous faire aimer l'Ophtalmologie etnous la faire comprendre. Nous sommes heureux de pouvoir ici lui

•exprimer notre admiration quelle que

soit

encore notre inexpérience professionnelle et

l'assurer

que nous

tâcherons

dans l'avenir de nous montrer le plus digne possible d'un

tel Maître.

M. le docteur Picot, chef de clinique ophtalmologique

nous montra dès le premierjourle plus grand

intérêt,

nous

guida à chaque instant

de

ses conseils,

conduisit

nos

examens de malades, redressa nos erreurs, nous montra l'ophtalmologie pratique, nous l'en remercions

profondé¬

ment.

M. le docteur Aubaret, interne à la clinique

ophtalmolo¬

gique nous a beaucoup

aidé

dans

notre-travail. Aujourd'hui

chef de clinique, aucun ne pouvait pour le plus

grand bien

des étudiants remplir mieux que lui un tel poste.

Enfin ^aumoment de nous séparerje veux aussi

remercier

mon cher ami le docteur Carayon,

médecin des troupes

coloniales, pour ces cinq bonnes années d'une

amitié de

tous les instants que rien n'a pu lasser. J'espère

quel

que

soit notre sort dorénavant _que la distance et le temps ne

feront qu'augmenter les liens qui nousunissent.

P. M.

Bordeaux, décembre 1902.

INTRODUCTION

La propagation des infections des

régions anatomiques

voisines à l'œil et à l'orbite a fait déjà l'objet de

nombreux

travaux. Ilnoussuffit deciter l'intéressant rapport ducongrès d'ophtalmologie de 1902, où le professeur

de Lapersonne

a

étudié les complications oculo-orbitaires des

sinusites. Si,

d'unautre côté, l'on a bien étudié les complications que

les

affections des voies lacrymales entraînent du côté

du globe

oculaire, il est extrêmement curieux de noter combien les complications orbitaires^sont peuconnuesdans

leur ensemble.

Depuis Mackensie, en effet, les propagations des

infections

lacrymales à la cornée et à la totalité du globe

oculaire

sont

unfait banal dont l'ophtalmologiste doit surtout

tenir compte

lorsqu'il traite ^un patient atteint d'une

kératite suppurative

parexemple. Tous les chirurgiensqui ont

voulu être utiles à

leurs malades ont porté tous leurs efforts contre

l'infection

lacrymale d'où vient tout le mal.

Galézowskwi,

de Weckeret Landolt, Dransart,

Armaignac,

Abadie et bien d'autres ont démontré que la

thérapeutique

reste vainesi,lorsqu'il existeune complication

oculaire d'une dacryocystite

on néglige la

dacryocystite elle-même

pour

netraiter _que la complication si grave

soit-elle.

Lebutdecetravail n'est pas précisément

d'étudier les

com¬

plicationsoculaires qui sont les plus fréquentes et

celles dont

lepraticien devra surtout être préoccupé, nous

voulons

seu¬

lement nous occuper ici des complications

orbitaires et

nous

serions le premierà nous occuper de

la question si déjà

Truc,

en 1900, n'avait rassemblé la plupart des cas

disséminés

dans

les diverses publications d'ophtalmologie. Mais le travailde

True constitue un simple exposé de la question ; nous avons

cru(pie cettedernière

méritait d'être reprise

et

d'être envisagée

dans son ensemble, avec le même esprit que les publications

dos divers auteurs qui ont entrepris l'étude

des

complications

orbitaires des sinusites.

Pour faire ressortir tout l'intérêt dé (50 travail, nous nous bornerons simplement à signaler que les travaux qui portant

sur les complications des infections

lacrymales mentionnant

à

peine

ces

manifestations orbitaires. Les traites classiques

sont innels sur ce point ^;

quelques

uns

signalent des

cas isolés. _{Il y a} donc là une

question entièrement à faire. Les

observaiions déjà nombreuses, éparses dans

la science,

nous permeflenf elles de combler cette lacune

? C'est

ce que nous

allons nous efforcer de démontrer dans les chapitresqui vont

si iivre.

Nous avons

adopté

du reste, pour ce

travail,

un

plan des

plus simples^:

Tout d'abord nous avons pensé

qu'un premier ehupili'e

consacré à l'analomic lopograpbique et

chirurgicale- du

hhc- lacrynial nous pcrnictlrail, de mieux

comprendre la

propaga

Lion d'une infecliou de cet organe à l'orbite.

Cda fait, dans undeuxième chapitre nous avons

ras.somble

toutes les observations qui existent dans la science,

et nous

croyons les avoir réunies en totalité. Leur lecture

permettra

de se rendre compte de quelle

façon

se

produit le plus

souvent la complication orbitaire. C'est

d'ailleurs l'objet du

troisième chapitre où, d'après les faits

anatomiques et clini¬

ques, nous essayons d'établir Pédologie,

la pathogénie et

l'étude clinique de ces complications. Enfin, un

dernier cha¬

pitre est relatif au traitement prophylactique, au

traitement

chirurgical qui permetd'éviter le plus souventces

complica¬

tions ou d'en atténuer les conséquences funestes

dans la plu¬

part des cas.

Quoique

la question, à part Je court exposé de Truc, n'ait

jamais été bien étudiée dans son ensemble, nous croyons,

avec les nombreux

faits

(pie nous

possédons, avoir le droit

d'émettre des conclusions

pratiques qui,

sans

avoir la pré¬

tention d'être définitives, pourront,

être utiles à

ceux

qui

vou¬

draient plus tard reprendre ce

travail.

— 1.3 —

CHAPITRE PREMIER

Anatomie

topographique et chirurgicale du

sac

lacrymal.

Dans la description anatomique qui va suivre nous nous bornerons à étudier le ^sac lacrymal car c'est à ce niveau que

se font les infections secondaires et par son intermédiaire qu'elles ^se propagent à l'œil et à

l'orbite. C'est

à

la suite de

phlegmon du sac ou dedacryocystite supuréeque

s'observent

lescomplications que nous allons étudier,

c'est enfin

sur

le

sac que portera l'intervention chirurgicale quand on

voudra

agiravec efficacité. L'anatomie descriptive du sac

lacrymal

est assez connue actuellement et l'on trouve dans les traités classiques des renseignements précis sur sa

situation,

ses dimensions, ^sa forme, etc. Les traités de Schwalb, Sappey, Testât, etc. (1), seront consultés sur ce point avec

fruit. Pour

nepas reproduire leurs descriptions, nous allons

envisager

l'étude anatomique du ^sac lacrymal au point de vue topogra- phiqueetchirurgical. Aussi, insisterons-nous sur

les rapports

(1)Consultersur l'anatomie :

Sappey. —Traité d'anatomie.

Iestut. —Traité d'anatomie.

Schwalb. ^—Anat. des _auges. Erlangen, 1887.

Guerlach. ^—Beitrag.Z. norm.,anat. des Menschl. Auges. Leipzig, 1880.

Heinlein.^— Z. Mikrosk. Anat. der Thrânenrohrehen, Arch. f. opht.

h-XXI, 1875.

Rochon-Duvignaud.^— Recherches sur l'anatomieetlapathologie desvoies lacrymaleschezl'adulteetlenouveau-né,Archivesd'ophtalmologie, 1900.

qu'il affecte plus spécialement ^avec l'orbite ^{en essayant} d'y

voir quelques explications au sujet des propagations des

infections lacrymales de ce côté.

Le sac se trouve situé en dedans de la limitetopographique

inférieure de l'orbite, c'est donc un organe intra-orbitaire.

Mais ilse trouve séparé, dans une certainemesure, ducontenu de l'orbite et occupe une région orbitaire absolument à part.

Pour l'atteindre, il suffit d'inciser les téguments au-dessous

de la saillie du tendon interne de l'orbiculaire. On arrive

rapidement au niveau de sa paroi antérieure qui est libre

en avant alors que sa paroi interne et une grande partie desa

paroi postérieure adhèrent à l'os à la façon de la muqueuse d'un sinus. Le squelette sur lequel il repose estconstitué à la

fois par la portion antérieure de la face externe

(tiers

anté¬

rieur) de l'os unguis, ensuite par une surface légèrement

excavée appartenant à l'apophyse montante du

maxillaire

inférieur, véritable fossettecystique séparée du reste, et

l'apo¬

physe montante par une crête qui se continue avec

le bord

inférieur de l'orbite. En arrière, ce squelette est limité par

la

crête verticale plus ou moins saillante de l'unguis, en

avant,

par la crête du maxillaire supérieur. Ces deux crêtes

s'atté¬

nuent au point de disparaître à leur extrémité

supérieure de

telle sorteque la fossette cystique est de moins en

moins

pro¬

fonde à mesure qu'on s'élève; elle est très excavée en

bas

ou

elle se continue avec l'orifice supérieur du canal

nasal. A la

partie antérieure de cet orifice se trouve une

petite saillie

osseuse, exactement située sur la crête du

maxillaire, qui

se dirige en suivant un trajet ascendant vers

l'extrémité de

del'apophyse orbitairede cetos.

Lesac est entièrement adossé à l'os. C'estun petit

réservoir

de forme cylindrique ou plus exactement elliptique,

à grand

axe vertical. On le compare assez justement à un

cul-de-sac

semblable au eœcum. Son extrémité inférieure se continuea plein canal avec le canal nasal. Sa direction est à peu

près

verticale. Non distendu, à l'état normal, il mesure

12

a

15 millimètres de long, 6 à 7 millimètres d'avant en

arrière et

— 15 —

4à5 millimètres dans

le

sens

transversal. Mais

cesont

là des

données sujettes à

variations dans les

cas

pathologiques. Sa

distension peut être

extrême, augmenter

sa

contenance du

double oudu triple, etnousavons vu

des mucocelles atteindre

lagrosseur

d'un

gros

œul de pigeon (1).

Ainsi disposé dans sa

gouttière

osseuse,

le

sac

lacrymal

affectedes rapports variés suivant

le degré de distension qu'il

présente. Cette

distension

ne

peut évidemment s'accomplir

que du côté antéro-externe parce que

la crête de l'unguis est

beaucoup plus externe que la

crête du maxillaire, et

que

la

paroi postérieuredusac a des rapports

beaucoup plus étendus

avecl'os que la paroi antérieure.

Les

auteurs

reconnaissent,

aupoint de vue topographique, deux

portions

au sac

lacry¬

mal : une portion postérieure qui se trouve

accolée à la face

antérieure de la crête de l'unguis, et qui, par sa

partie libre,

entre en rapport avec l'aponévrose

orbitaire

; et une

portion

antérieurequi se trouve en rapport avec

les parties molles de

l'angleinterne de l'œil.

Les rapports du ^sac sonttrès étendus et tout

d'abord

^nous

ferons remarquer que ces rapports avec

les parties molles du

grand angle de l'œil expliquent la saillie

qu'il

provoque au

niveau du canthus interne, saillie qui est particulièrement

sensible lorsque le squelette du nez présenteune sorte

d'élar¬

gissement et une véritable ensellure, disposition

anatomique

qui favorisele développement d'une

dacryocystite.

Le sac se trouve en rapport, à ce niveau avec une

lame

aponévrotique qui continue en haut et en bas

le tendon direct

de l'orbiculaire dont on peut déterminer

la saillie

sous

la

peau. Le tendon direct va s'insérer au niveau de la crête

osseuse courbe que nous avons signalée sur

l'apophyse

mon¬

tanteorbitaire du maxillaire supérieur. Il y a là,

au-devant

du _{sac, non} seulement des fibres aponévrotiques

mais aussi

des fibres musculaires qui appartiennent à

la portion de

0) Prof, Badal.—Tumeurlacrymale; prolongementorbitaire;

extirpation

du sac. Clinique ophtalmologique, octobre1901.

l'orbiculaire qui ne s'insère pas sur le tendon direct. En avant du tendon de l'orbiculaire, de la lameaponévrotiqueet de fibres orbiculaires directes se trouve le tissu cellulaire sous-cutané et enfin la peau, fine et très délicate à ce niveau.

Le sac n'adhère pas au tendon et àl'aponévrose séparé qu'il

en est par du tissu cellulaire assez lâche. C'est à ce tissu cel¬

lulaire que l'ona donné lenom de tissu pré-sacculaireetonl'a rapprochédes zones cellulaires pré-vésicales. C'est là un rap¬

prochementpurementartificiel maisquipermet de comprendre

la disposition anatomique de cette région antérieure du sacet

de saisir de quelle façon pourra se comporter une de ces infections circonscrites pré-sacculaires, décrites dans cesder¬

niers temps sous le terme de tumeur pré-lacrymale et s'ou-

vrant secondairement soit au-dehors soit dans le sac. Il est extrêmement difficile de lesdiagnostiquer des affections lacry¬

males proprement dites. Tôt ou tard elles se

compliquent

d'empyème du sac, formant avec ce dernier un abcès en bouton de chemise,.ou encore, suivant l'expression de Jocqs,

unefente glottique séparant deux cavités. Nous devons

dire à

ce sujet, que certains auteurs sont allés à

considérer la

plupart des dacryocystites suppurées comme des

affections

pré-lacrymales secondairement propagées au sac

lacrymal

;

c'est qu'en effet, le sac est non seulemententouré d'une

gaine

cellulaire à sa partie antérieure, mais sur tout son

pourtour.

Cependant cette gaine cesse d'exister au niveau de

la portion

osseuse du sac, dont la paroi propre adhère

intimement

au périoste de la gouttière cystique.

Les rapports de la portion interneou osseuse sont

donc des

plus simples, nous n'y insisterons pas. Il n'en est pas

de

même de la portion externe et de la portion

postérieure,

ou plus exactement de lapartie libredela paroi

postérieure, ainsi

que de ceux de l'extrémité supérieure que nous

allons plus

particulièrement étudier.

La portion externe du sacest au point de vue

topographi¬

que en rapportavec l'angle palpébral interne, le lac

lacrymal,

la caroncule lacrymale, le repli semi-lunaire et en

rapport

— 17 —

plus

intime

avec

les canalicules lacrymaux qui cheminent

dans l'intérieur des tarses depuis les orifices lacrymaux jusqu'au sac

lui-même.

Ces rapports sont si intimes, que

lorsque le

sac

présente

une légèredistension, il

déplace

nettement

le canthus interne, la

caroncule et le repli semi-lunaire.

C'est surtout cette région du sac qui se développe

dans les

mucocellesvolumineuses. Il_{y a} alors soulèvementde la peau et de la conjonctive. Dans le cas d'énorme

ectasie, la disten¬

sion est si accentuée vers l'orbite, que le soulèvement de la conjonctive arrive à cacher un bon tiers du

globe oculaire.

Cetteparoi externeest difficile à disséquer étantdonné surtout

laprésencedes canalicules lacrymaux et l'adhérence au

tissu

fibreux des pseudo-cartilages tarses. Depuis déjà

longtemps

011 a signaléqueles canaliculeslacrymaux

débouchaient dans

levoisinagede la partie postérieuredu ^sac;

le fait anatomique

nousparaît devoir être relevé dèsmaintenant. ^v

On montré récemment que l'uniqueorifice du canal lacry¬

mal nedébouchait pas au milieu de la paroi externe

du

sac

comme on le croyait autrefois, à égale distance

de l'orifice

du canal nasal et du sommet du sac; cet orifice se trouve rapproché du voisinage de la crête de l'unguis et

de la paroi

postérieure du sac. 11 s'ensuitque le cathétérisme à

l'aide des

sondesmétalliques et après extension du

canalicule inférieur

suivant le procédé classique, sera exécuté de

telle manière

quele bout de la sonde viendra buter contre la paroi posté¬

rieure du sac. Il viendra, lorsqu'il sera fait avec

maladresse

ou brutalité, déterminerdes lésions de cette paroi postérieure

lésions susceptibles de s'accompagner de

complications

inflammatoires _graves.

C'est _{par sa} paroi externeque le sac lacrymalse trouve en rapport avec le muscle de Horner. Ce muscle, en effet, n'est nullement situéenarrière de la paroi postérieuredu sac

mais

enarrière des canalicules lacrymaux. Depuis longtemps

déjà

Guerlach a exprimé le fait (1) La coupe

horizontale repré-

(î) Guerlach.——Loc. cit.

— 18 —

sentée sur la fig. 1 du

travail de Rochon-Duvignaud (1),

montre également

l'absence de rapports directs entre le

muscle de Horner et la paroi postérieure

du

sac ;

il

est annexé

aux canalicules dans le fonctionnement desquels il joueun rôle. Le sac lacrymal se trouve en

rapport

par sa

portion

postérieure avec

la crête de l'unguis

ou

crête lacrymale posté¬

rieure, et c'est sur cette crête et en

arrière,

que

les fibres du

muscle de Horner viennent s'insérer. Aceniveau, on trouve également un

tissu cellulaire lâche,

assez

abondant et quel¬

quesfibres

étalées du septum orbitale

ou

de l'aponévrose orbi-

taire.

La paroi postérieure

du

sac

normal

non

distendu ne

dépasse guère la

saillie de la crête de l'unguis, mais lorsque

le sac est distendu il rentre en rapports

plus intimes

aveclemuscle de Horner et avec le septum

orbitale. Ce dernier

ne peut constituer une

barrière infranchissable séparant le

saclacrymal 4e

l'orbite. Aussi,

verrons-nous

à la façon dont

il se comporte à ce

niveau, les raisons anatomiques de la

possibilité des

propagations des inflammations du sac au tissu

cellulaire de l'orbitelui-même.

Le septum

orbitale s'amincit

au

niveau de ses extrémités

interne et externe; inséré, comme on

le sait,

sur

les bords

supérieursdes

cartilages

tarses,

il

se

porte

sur

tout le pour¬

tour de l'orbite comme un véritable

diaphragme, l'obturant

complètement en avant.

Sa disposition dans le voisinage de

la loge du sac

serait telle

quece

dernier devrait être considéré

comme en dehors de la cavité orbitaire;

mais

nous

devons

dire que cediaphragme

est relativement aminci à ce niveau,

et que la plupart

des fibres qui vont s'insérer sur la crête de

l'unguis appartiennent au

tendon réfléchi du muscle orbicu-

laire. Quoi qu'il en soit, cette

aponévrose orbitaire se trouve

traversée par les vaisseaux et

nerfs qui laissent l'orbite pour

se porter vers

la face

:

vaisseaux et nerfs sus-orbitaires, nerf

frontal interne et les vaisseaux qui les

accompagnent, veine

nasale et son anostomose avec l'angulaire.

Ainsi amincie et

(1) Rochon-Duvignaud. ^— Loc. cit.

— 19 ^—

criblée d'orifices cette aponévrose sera facilement lésée et il ne sera pas étonnant de la voir traversée, parfois, par des inflammationsqui gagneront le tissu cellulaire de l'orbite.

Les rapports plus intimes de la paroi postérieure du sac ontlieu avec une gaine fibro-cellulaire qui est riche en lym¬

phatiques. Ily a donc en arrière, comme en avant, un espace cellulaire qui peut être le siège de véritables abcès péricysti-

ques susceptibles de sedéverser secondairement dans le sac.

Dans le voisinage de l'extrémité supérieure comme à l'ex¬

trémité inférieure, les rapports du sac lacrymal sont intéres¬

sants à connaître. La cavité du sac se trouve exactement

comprise entre deux insertions de muscles orbitaires impor¬

tants, qui sont le grand et le petit oblique. Pour le grand oblique, il s'agit naturellement de l'insertion de sa troclilée.

L'insertion ^du petit oblique, le sac lacrymal etl'insertion du grand oblique se trouvent situés exactement dans le même plan vertical, de telle sorte que les rapports décrits à propos du sacetd'après lesquelson considérerait cet organe comme extra-orbitaire ne sont pas exacts. Les rapports que l'extré¬

mité inférieure du sac contracte avec le petit oblique sont

assezintimes, son insertion orbitaire setrouvant surlapartie

externe de l'orifice du canal nasal. La trochlée du grand oblique est plus éloignée du sommet du sac. Cette partie du

sac se trouve à environ neuf ou dix millimètres de la poulie d'après les mensurations que nous avons pratiquées sur un certain nombre de sujets. Lorsque le sacest distendu les rap¬

ports deviennent plus intimes et il peut se faire que dans

certains cas de phlegmon la cavité purulente soit au contact delà pouliedu grand oblique.

Comme on le voit, ^ces rapports méritaient que nous nous arrêtions quelques instants, mais nous ne pouvons laisser ce

chapitre^sans _parler des vaisseaux etdes nerfs.

Les parois du ^sac sont extrêmement richesenlacisveineux.

Ilexiste des vaisseaux très volumineux et, particulièrement

des veines surtout le pourtour du sac, même au niveau de la

couche fibreuse épaisse qui unit sa paroi au squelette.

On

thesk mouzels. 2

pourrait même

décrire

en

quelque sorte

une

véritable gaine

vasculaire péricystique

continuant la gaîne vasculaire extrê¬

mement riche qui entoure Je canal

nasal. Il existe enfin

un

réseau lymphatique également

extrêmement riche

sous-mu-

queux. Ce réseau

lymphatique existe

sur

loute la hauteur des

voieslacrymales. Les

connexions vasculaires entre le

sac

d'une

part, l'angle interne

de l'œil d'autre part,

en

avant, cl l'orbite

en arrière, sont assezbien^connues.

Les veines du

sac

vont

se jeter dans des

veinules qui aboutissent

aux

veines angulaires.

On connaît suffisamment les anastomoses entre les

veines de

l'orbite et cellesde la face pour que nous

n'y insistions

^pas.

Les relations des réseaux lymphatiques

sont moins

connus

mais il est probable que

de même qu'il

y a

communication

vasculaire extrêmement riche, il y a également

des relations

entreles lymphatiques

du saoetceuxde l'orbite.

CHAPITRE 11

OBSERVATIONS

Observation I

Fuchs(Centralblatt f. p. Aiigonlicillc, t. VI, août 1880).

Dacryocysli/e cli.ron/t/t/c;phfef/Mon de l'œil; névrite

par slase. (luérixon.

Ij0 10octobre 1879, un homme do cinquante-trois ans so pré¬

sente<\ laclinique. Il raconte ^que depuis trois ans environ, son œil était souvent le siège d'une vivo rougeur.

Depuis six mois, il remarque à l'angle interne de l'œil une grosseurque la pression fait diminuer tout en provoquant l'ex¬

pulsion par les pointslacrymaux d'uneassez grande quantité de

pus. Depuisdeux jours, deviolentes douleurssesontdéveloppées

nonseulement dans l'angle interne mais dans l'œil tout

entier

qui perd totalement son acuité visuelle.

A l'examen, on trouve les paupières gonflées ainsi que les

parties environnantes. La tuméfaction empêche de se rendre compte de l'étatdusaclacrymal et la pression de l'angle interne n'amèneaucune sécrétion hors des points lacrymaux. Le bulbe

estpropulsé de uncentimètre etdemiaumoins,l'œil est immobi¬

lisé unpeu en bas et en dehors, lapupille est large de 4

milli¬

mètres, ^sans réaction. Les vaisseaux de la rétine sontgonflés,

ou voit un avancement de cette rétine dans le corpsvitré ^un

peuen bas de la papille. L'œil malade compte encore les

doigts

detoutprès. Le champ visuel s'arrête auniveau de

l'horizontale

pours'étendre ^au dessous.

Ne trouvant nulle part de fluctuation bien

nette,

on

applique

des cataplasmes.

Deuxjours après survintune

évacuation spontanée

par

l'angle

interne; il s'écoulaunegrande quantité depus. Dès ce

jour,

une

sonde engagée dans l'ouverture

fît trouver

un

double trajet

s'étendantd'un côté^vers le fond de l'orbite de l'autre

dans

le

sac lacrymal. Aucune sécrétion

toutefois

ne

sortit du

sacpar

les

points lacrymaux.

Douze jours après sur l'expression

de

son

désir, le malade

retournait chez lui. Son œil était encore un peu

proéminent et

tourné en bas et en dehors. La motilité n'avait

d'obstacle

que dans la direction du nez.

L'acuité visuelle était redevenue

ce qu'elle était avant; le fond de

l'œil était normal.

Dix-huitjours après le malade revint parce que

de nouvelles

douleurs étaient survenues depuis cinq jours. La

fistule lacry¬

male était cicatrisée, lapaupièreinférieure

surtout dans l'angle

interne fortementgonflée. Par la pression sur

le

sac,

pression

du reste trèsdouloureuse, on faisait sortir une

grande quantité

de pus parles points lacrymaux.

Toutefois l'œil n'était ni proé¬

minent, niimmobilisé.On incisa la paroi

antérieure du

sac

et on

maintintl'incisionouverte par une mèche de

charpie.

Plus tard on introduisit une sonde parle

conduit supérieur.

Jamais la sonde ne vint frapper sur un os

dénudé, et le canal

nasal droit est resténormal.

Fuchs, ajoute, que nullepart il

n'a trouvé mentionnée «l'ou¬

verture dusaclacrymal en arrièreavec

pénétration du pus dans

le tissu cellulaire de tellefaçon qu'un phlegmon

rétro-bulbaire

puisse en être la conséquence. »

Observation II

Truc, (Analesctoculistique 1900, p.96).

Phlegmon orbitaire consécutif à une

dacryocystite purulente

ancienne, névrite optique aiguë avec

atrophie rapide in¬

complète.

Madame P..., vingt-trois ans, ménagèye.

Il _y a un an et demi,

accouchement normal suivi d'abcès a'1

sein. Depuis troisou quatre ans

dacryocystite purulente, chio

— 23 ^—

nique, double. Le

15 septembre 1899, le soir, après avoir

ven¬

dangé,gonflement brusque de

la région oculaire gauche, douleurs

vives, diminution de la vision.

État stàtionnaire

jusqu'au

19septembre soir, où la malade entre à

la clinique.

Onconstataadroite unedacryocystitepurulenteavecintégrité

duglobe oculaire. Y : 0 I) — 1 ; à

gauche, gonflement

énorme

avecocclusion palpébrale, aspect ^presque normal du globe de

l'œil; légère exophtalmie et gêne des mouvements V: 0 G= 0.

Embarrasgastrique. Pouls 120.Température axillaire 40°3.

20 septembre. — Matin, même situation. Incision large au niveau dusac lacrymal et à la partie externe de la paupière

inférieure. Écoulement purulent abondant, injection boriquée, drainageetpansement. Adroite, cathétérisme et lavage du ^sac lacrymal.Le lendemain la fièvre est tombée(T. 38°) et le surlen¬

demain ellea disparu (T. 36°6). Il s'écoule toujours du pus et

la

vision reste nulle. A l'ophtalmoscope on constate une atrophie

blanche sans trace d'œdème ni de congestion papillaire (V:OGf= 0). Au bout de quelques jours l'écoulement orbitaire

et lacrymal diminue, l'œdème disparaît, la motilité oculaire

revient et laguérisonorbitaire està peu prèsachevée.

Atrophie

optiqueblanche complèteY :0 G = 0.

Sort le 25 octobre.

Revue récemment, l'aspectpalpétral et oculaire de la malade

est normal. Encore un peu de ^pusdacryocystique àla pression.

Atrophie optique blanchedéfinitive, Y: 0 G= 0.

Observation III

Potnot. —Clinique ophtalmologique, 10 fév. 1897.

Dacryocystite _chronique; poussée aiguë, phlegmon cle l'orbite, atrophie optique.

Le 26octobre 1896 se présenta à la clinique du docteur -Jocqs

une lemnie âgée de quarante-trois ans, Honorine G...,

de

b'mrdan, qui demandaituneconsultation pour uneczémaviolent

'lespaupières supérieure et inférieure de l'œil droit survenu

ala suite des circonstances suivantes:

Depuis dix ^ans, cet œil était atteint de larmoiement, mais

l'écoulement des larmes surlajouene se produisaitpasconstam¬

ment. De temps en temps, il se formait dans l'angle interne de

l'œil une petite tumeur dure, de la grosseur d'une noisette,et

c'est seulement aprèsl'apparition decette tumeur quesurvenait

le larmoiement. L'accès durait quelques jours, quelquefois

mêmequelques semaines, puis tout rentrait dans l'ordre normal

la tumeur disparaissant totalement.

Le 24 aoûtdernier, aprèsun catarrhe intense del'œil, catarrhe qui durahuitjours, la malade se réveilla avec la

paupière infé¬

rieure fortement tuméfiée et œdématisée. En même temps apparurent desdouleursassezvives dans toutela

région tuméfiée.

Le 25, c'est-à-dire dèsle lendemain, les douleurs s'accentuent

en même temps que se font sentir de fortes

névralgies dans

toute la têteet, principalement du côté droit, dans lanuque.

Le 26, trois ouvertures des téguments se produisent naturel¬

lement qui laissent écouler du pus en grande

quantité. La

première de ces ouvertures se trouve située au

point d'intersec¬

tion d'une ligne verticale passant à deux travers de doigts

delà

racine du ^nez et d'une ligne horizontale à deux travers et

demi

au-dessous de l'œil.

La seconde est à l'angleinterne de la paupière inférieure;

la

troisième, au milieu même de cette paupière. Cette

expulsion

du pus s'estfaite à onzeheures dumatin; quelques

heures après

la malade etson entourage ont remarqué que le globe de

l'œil

setrouvaitfortementpoussé en avant commepour

sortir delà

cavité orbitaire.

La suppuration, quoique bien établie, laisse le

globe oculaire

dans lemême étatdepropulsionetla situation s'aggrave

pendant

deux ou troisjours pour ensuite rester

stationnaire jusqu'au

7 septembre.

' A cejour les douleurs augmententvivement etilse

forme une

collectionpurulente qui tend à sefaire jour à travers

la paupière

supérieure.

Le 11 septembre, le médecin de Madame H. G.-.,

le docteur

Barbelet fait une incision au-dessous dutiers externe du

sourcil

et détermine ainsil'écoulement d'une abondantequantitéde pus.

Dès cejour la guérison commence.

Peu à peu, les douleurs de tête disparaissent, la

suppuration

setarit. 11 reste seulementun eczémades paupières

dû

à

l'appli¬

cation prolongée de cataplasmes

qui, depuis le 15 septembre

jusqu'au25 octobre, ne s'est pas

amélioré, sinon pendant deux

outrois jours, pour reparaître ensuite plus

violent

que

jamais.

Le26octobre, nous trouvons ^comme acuité visuelle :

OD Y= 0

OG V= |

Nousvoyons de plus que l'œil gauche est rouge et que

de

ce

côtéexiste une dacryocystite déjàfort prononcée.

L'examen ophtalmoscopique de l'œil droit montre

les

mem¬

branes internes parfaitement intactes, maisil y a

atrophie de la

papille.

L'eczéma fut guéri en quelques jours (il n'en restait plus

de

tracele 2 novembre) par l'application de compresses

imbibées

d'une solution de sublimé etpar des onctionsavecune pommade

àl'oxyde de zinc.

Ajoutons, pour être complet, qu'il reste du

côté droit

^une

bride cicatricielle reliant lapaupièreinférieureauglobeoculaire.

Cette bridenous paraît, du reste, la trace d'une

quatrième issue

du pus que contenaitle phlegmon du sac lacrymal, issue

qui

se

seraitproduite dans le cul-de-sacinférieur de la

conjonctive.

Observation IV

Bistis. — Sociétéimpériale de médecine de Constantinople.Annales

céoculistique, t. CIX, p. 120.

Dacryocystite chronique,pousséeaiguë,phlegmon del'orbite,

atrophieoptique.

«Vers le milieu du mois de mars, est venu me consulter le

nommé R..., de Moudana, âgédevingt-cinqans.

J'ai

pu

constater

unexophtalmosassez prononcé avec paupières un peu

gonflées

etd'unteintlivide, par suite de troubles

circulatoires. Le globe

oculaire est abaissé et tourné en dehors; les mouvements de

1œil _sonttrès restreints dans toutes les directions ; la tension

intra _{oculaire est} augmentée, la conjonctive

palpébrale et

bulbaire très injectée et chémotique; la cornée

semi-transpa-

rente est aplatie à sa partie inférieure, ulcérée etperforée^avec prolapsus de l'iris ; l'injection péri-cornéenne s'étend surtoute

la surface de la sclérotique, la chambre antérieure n'existequ'à la partie supérieure; l'humeur aqueuse est trouble ; la pupille petite eten forme de fente est ectropiée ^en bas, réagissant à peine à la lumière. A l'examen ophtalmoscopique, on perçoit

une lumière d'un rouge sale, le fond de l'œil n'étant visiblequ'à

travers un nuage;perception lumineuse seulement quantitative.

La région lacrymale était gonflée et présentait une fistule qui

donnait du pus àla pression. D'ailleurs, le malade dit que long¬

temps avant l'état actuel de son œil il souffrait de larmoiement.

» Il est évident, ajoute M. Bistis, qu'ici la sténose du canal lacrymal doit être considérée comme le point de départ de

l'affection. Et comme la suite des sténoses non traitées est presque toujours une infiltration inflammatoire de lamuqueuse du sac lacrymal, laquelle en se propageant vers la membrane

fibreuse qui entoure ce sac, le détruit, atteint l'os lacrymal et

provoque ainsi une ostéite; nous avions ici, nécessairement, un foyer infectieux qui a pu donner naissance à l'inflammation du

tissu cellulaire de l'orbite avec ces symptômes classiques que

nous connaissons tous ».

M. Bistis excisa leprolapsus de l'irisetappliqua unpansement antiseptique compressif. Le malade quitta l'hôpital après quinze

jours. L'exophtalmie avait disparu; les mouvements de

l'œil

étaient revenus; la plaie cornéenne s'était cicatrisée.

« Seulement, lavue ne s'améliora pas ; à peine

distinguait-il,

dans une chambre obscure, une lumière portée devant son

œil.

La cornée étant déjà transparente,j'ai pu pratiquer l'examen ophtalmoscopique au moyen duquel je constatai : la

papille

presque blanche; les vaisseaux artériels et veineuxtrès

étroits,

ce qui indique une atrophie du nerf optique provoquée

directe¬

ment par la compression directe de l'exsudat

inflammatoire

rétro-bulbaire ».