Les métastases oculo-orbitaires

DOSSIER

Onco-ophtalmologie

F. Mouriaux

Les métastases oculo-orbitaires

Ocular and orbital metastasis

F. Mouriaux*, J. Thariat**

* Service d’ophtalmologie, CHU de Rennes.

** Service de radiothérapie, centre anticancéreux de Nice.

L a découverte d’une métastase oculo-orbitaire est le signe d’une dissémination tumorale qui engage non seulement le pronostic vital à plus ou moins long terme, mais aussi, parfois, le pronostic visuel des patients atteints d’un cancer. On parle de “métastase oculaire” pour les métastases de l’uvée (iris, corps ciliaire et choroïde) et de “métastase orbitaire” pour celles se situant autour de l’œil dans l’orbite.

Lorsque le cancer est connu et qu’il y a une symptomato logie oculaire, le diagnostic est en général rapide, et la prise en charge est du ressort de l’onco logue. Lorsque le cancer est connu mais qu’il n’y a pas de symptomato logie, la question de l’intérêt d’un examen ophtalmologique “systématique” à la recherche de métastases asymptomatiques pourrait se poser (elles sont présentes chez plus de 5 % des patients atteints de cancers du poumon ou du sein sur séries autopsiques) [1].

En fait, dans ce cas, il est inutile de pratiquer systéma- tiquement un examen ophtalmologique avec un fond d’œil ou une imagerie orbitaire chez les patients ayant un cancer (2). En revanche, si une imagerie cérébrale est demandée, une analyse de l’œil et de l’orbite est souhaitable. À l’inverse, en cas d’atteinte ophtalmo- logique avérée, une IRM cérébrale est recommandée, car la présence de métastases cérébrales synchrones modifie la prise en charge thérapeutique.

Tumeurs métastatiques de l’orbite

Leur incidence est estimée à 3 % de toutes les lésions de l’orbite (3). Les métastases orbitaires peuvent intéresser aussi bien les parois de l’orbite que le contenu orbitaire. Chez l’adulte, les cancers du sein, de la prostate, du poumon et du rein ainsi que les mélanomes sont les foyers primitifs les plus fréquents (4). Chez l’enfant, en dehors du neuro- blastome, de la tumeur de Wilms, du sarcome d’Ewing ou du rhabdomyosarcome, les métastases orbitaires sont exceptionnelles (5).

Une lésion orbitaire, qu’elle soit métastatique ou non, se manifeste par un tableau assez stéréotypé associant, d’une part, divers degrés d’exophtalmie, un déplacement du globe oculaire ou des troubles oculomoteurs (avec ou sans diplopie) et, d’autre part, parfois, des signes inflammatoires, avec ou sans douleur (figure 1). Lorsqu’il y a une baisse de l’acuité visuelle, cela signifie que la lésion entraîne une compression du nerf optique ou directement du globe oculaire.

Les caractéristiques radiologiques des métastases orbitaires à la tomodensitométrie ou en IRM peuvent être partagées par d’autres lésions inflam- matoires, tumeurs bénignes ou infiltrats lympho- prolifératifs, ce qui rend leur diagnostic radiologique difficile. Cependant, la mise en évidence d’une lyse osseuse, d’une hyperostose associée à un infil- trat solide mal délimité ou d’une augmentation de taille irrégulière d’un ou de plusieurs muscles extra oculaires sont fortement évocateurs d’un processus métastatique.

Quand le cancer est connu, le plus souvent, le diagnostic de métastase se fonde sur la clinique et la radiologie. L’oncologue peut demander une preuve cytologique ou, mieux, histologique si l’anamnèse n’est pas suffisamment évocatrice ou lorsque la présentation est atypique. Certaines lésions orbitaires antérieures sont facilement accessibles par un geste sous anesthésie locale.

D’autres sont d’accès plus difficile et nécessitent une chirurgie osseuse sous anesthésie générale. Par ailleurs, on évite autant que possible les biopsies lorsqu’il s’agit d’une atteinte musculaire pure, et les lésions à l’apex peuvent nécessiter un abord neuro chirurgical. Le rapport bénéfice/risque doit donc être pris en compte lors d’une demande de biopsie orbitaire.

Lorsque le cancer n’est pas connu, l’ophtalmo logiste

se trouve “devant” une lésion orbitaire. Certaines

lésions sont évocatrices de métastases : c’est par

exemple le cas des métastases de cancers du sein,

qui apparaissent classiquement sous la forme d’une

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 10 - novembre 2017 |

477 énophtalmie due à la rétraction du contenu orbitaire,

avec ou sans diplopie (6) [figure 2, p. 478]. Dans ce cas, la recherche d’un cancer primitif prime sur la biopsie orbitaire. Lorsque la lésion n’évoque pas forcément une métastase, il faut se poser la ques- tion de l’intérêt d’une biopsie – voire d’une biopsie- exérèse – rapide.

Le traitement de ces métastases orbitaires passe bien évidemment par celui du cancer primitif, mais un traitement local de la métastase orbitaire est généralement associé si elle est symptomatique.

La radiothérapie conformationnelle adjuvante peut être proposée aux doses de 30 à 45 Gy, voire à des doses plus élevées, en utilisant des techniques d’irradiation spécifique (stéréotaxie, irradiation conformationnelle optimisée par modulation d’intensité [IMRT]) en cas de tumeur pas ou peu radiosensible.

Tumeurs métastatiques choroïdiennes

La choroïde est, de très loin, le siège de prédilection le plus fréquent des métastases (88 % des cas). La prévalence des métastases choroïdiennes est estimée à 5 à 12 % dans des séries autopsiques pratiquées pour des cancers solides (7). Les lésions sont multi- focales dans 20 à 30 % des cas et bilatérales dans 20 à 40 % des cas (7).

Les lésions se localisent le plus souvent au pôle posté- rieur, c’est-à-dire près de structures comme la papille et la macula, importantes pour la vision. À ce niveau, elles sont rapidement symptomatiques et conduisent à une baisse de l’acuité visuelle (80 %), à des douleurs accompagnées ou non d’uvéite (22 %), de méta- morphopsies (lignes déformées), d’un scotome (trouble du champ visuel), d’un décollement de la rétine (8).

Irradiation

Highlights

»Proptosis, diplopia are encountered in the diagnostic of orbital metastasis. Moreover, eyelid edema, chemosis and red eye in such context demons- trate an “inflammatory” orbital disease.

»Loss of visual acuity is encoun- teredd in 80% of choroidal metastasis.

Keywords

Metastasis Orbit Choroid

Radiation therapy

Figure 1. Métastases orbitaires.

A. Orbite “inflammatoire” avec exophtalmie cachée par l’œdème de la paupière. B. Tomodensitométrie orbitaire : la métastase est mal définie, localisée dans le cadran supérolatéral de l’orbite (cancer du sein). C. Aspect “normal” : la patiente consultait pour une diplopie. D. IRM : la métastase est musculaire (cancer de l’endomètre).

Les métastases oculo-orbitaires

DOSSIER

Onco-ophtalmologie

Figure 2. Métastase orbitaire droite d’un cancer du sein. A. De face, l’aspect est “normal”.

B. La diplopie se révèle dans le regard latéral droit. L’énophtalmie est bien visible.

C. On note une myosite de droit médial droit sur l’IRM avec un tendon épaissi.

Pour un ophtalmologiste expérimenté, le diagnostic est en général aisé : il s’agit d’une lésion le plus souvent surélevée, de couleur jaunâtre-orangé, avec quelques remaniements pigmentaires (figure 3).

Certaines lésions peuvent s’accompagner d’un décol- lement séreux du neuroépithélium. Une mesure de l’épaisseur de la lésion peut être réalisée grâce à une échographie oculaire. Associée à une angiographie au vert d’indocyanine, elle permettra le diagnostic différentiel, afin d’écarter un mélanome, un nævus de la choroïde, un ostéome, un hémangiome. Les métastases iriennes sont plus rares. La cytoponction est rarement proposée, car elle peut être source de complications visuelles. Ainsi, le dia gnostic de métastase choroïdienne n’est que clinique et non pas cytologique ou histologique.

Chez l’adulte, les cancers du sein et du poumon sont les 2 primitifs les plus fréquents. Néanmoins, tous les cancers peuvent être retrouvés (tableau). Au moment du diagnostic de métastase choroïdienne, un tiers des patients n’ont aucun antécédent néo plasique à l’anamnèse (7). Un bilan systémique révèlera, chez 50 % d’entre eux, une tumeur primitive, tandis qu’aucun foyer primitif ne sera identifié chez les 50 % restants (7). Les métastases cérébrales synchrones de cancer du sein ne sont pas rares. En conséquence, l’examen du fond d’œil bilatéral doit être demandé au diagnostic de la métastase cérébrale et durant le suivi (8).

Le traitement de ces métastases de l’uvée est bien

évidemment le traitement du cancer primitif, mais

un traitement local du site métastatique peut être

important du point de vue fonctionnel (vision) et

pour préserver la qualité de vie. La radiothérapie

adjuvante est très souvent proposée. Il est recom-

mandé de faire une irradiation du globe oculaire dans

son entier, ou du pôle postérieur, compte tenu de la

prédominance des lésions dans cette localisation,

aux doses de 30 à 42 Gy en 10 à 20 fractions sur

2 à 4 semaines. Une radiothérapie bilatérale peut

être envisagée même lorsque l’atteinte est clinique-

ment unilatérale (certains ont une atteinte bilaté-

rale non visible d’emblée). Bien qu’il n’existe pas de

recommandation consensuelle pour cette situation,

il peut être raisonnable d’irradier de façon bilaté-

rale d’emblée les patients présentant une atteinte

métastatique viscérale évoluant rapidement ou

les patients ayant un cancer du poumon ayant

d’emblée une forte masse métastatique choroï-

dienne. L’efficacité de la radiothérapie est de plus

de 80 %, et une réponse complète en échographie

est obtenue chez un tiers à la moitié des patients

dans les 2 mois suivant l’irradiation. On estime la

fréquence des complications ophtalmologiques

(conjonctivite, œil sec, kératopathie, néovasculari-

sation, neuropathie optique, cataracte, glaucome)

à 5 %. Au-delà de 40 Gy en radiothérapie conven-

tionnelle, les effets indésirables augmenteraient (9).

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 10 - novembre 2017 |

479 Pour les patients qui ont des métastases cérébrales

synchrones multiples (> 5), une irradiation incluant les 2 choroïdes et l’encéphale est généralement indiquée (8). Des techniques d’irradiation plus ciblées, comme la protonthérapie et la radiothérapie stéréotaxique, peuvent être utilisées pour des méta- stases d’histologie plus résistante à la radiothérapie (mélanome, rein, sarcome) ou chez des patients ayant peu de métastases, peu évolutives, et chez lesquels un objectif de survie prolongée est poursuivi.

Dans de nombreuses études de radiothérapie, une part non négligeable des patients a aussi reçu une chimio- thérapie concomitante ou séquentielle (en raison de la dissémination métastatique). S.U. Shah et al. ont suggéré que le traitement concomitant systémique était plus efficace en cas de cancer pulmonaire (10).

Cependant, aucune étude comparative n’a été réalisée dans le but de prouver une amélioration de l’efficacité de la radiothérapie par une chimiothérapie conco- mitante ou un traitement systémique “ciblé”. Les résultats des traitements systémiques isolés – incluant l’hormonothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées – sur des métastases choroïdiennes restent controversés. Ainsi, la radiothérapie reste la référence.

Autres localisations

Les métastases palpébrales sont relativement rares.

Le cancer primitif est le plus souvent une tumeur mammaire, pulmonaire, gastro-intestinale ou un mélanome cutané. La tumeur métastatique se

présente souvent comme un nodule sous-cutané évoquant un chalazion mais avec une croissance rapide et une possible ulcération superficielle (11).

Le diagnostic est obtenu par l’exérèse biopsique de la tumeur.

L’incidence des métastases iriennes est faible et représente moins de 10 % des métastases de l’uvée.

Le cancer primitif est souvent connu, les 2 principales étiologies étant le cancer mammaire et le cancer pulmonaire. Cliniquement, la métastase apparaît sous la forme d’une tumeur charnue blanc rosé et peut s’associer à une uvéite ou à des manifesta- tions d’hypertonie. Son apparition est de mauvais pronostic, la survie étant limitée le plus souvent à quelques mois (12).

Les tumeurs métastatiques de la rétine sont très rares (11). Elles se traduisent au fond d’oeil par des placards blanc jaunâtre qui sont consécutives à un infarctus rétinien par migration embolique tumorale et évoquant une nécrose rétinienne.

Figure 3. A. Métastases choroïdiennes multiples. B. Métastase unique du pôle postérieur, responsable d’une baisse de l’acuité visuelle.

Tableau. Origine primaire des métastases choroïdiennes (7).

Hommes

(n = 137) Femmes

(n = 287) Poumon : 40 %

Inconnue : 29 % Gastro-intestinale : 9 %

Rein : 6 % Prostate : 6 %

Peau : < 5 % Autre : < 5 %

Sein : 68 % Poumon : 12 % Inconnue : 12 % Gastro-intestinale : < 5 %

Peau : 1 % Rein : < 1 % Autre : < 5 %

Les métastases oculo-orbitaires

DOSSIER

Onco-ophtalmologie

Objectif oncologie ^edimark

Nouvelle séquence

LES EXPERTS ET LA LETTRE VOUS LIVRENT LEUR REGARD SUR VOS SPÉCIALITÉS

Inscription immédiate et gratuite réservée aux professionnels de santé

Nouvelle séquence

Dr Sébastien ALBERT, Pr Emmanuel BABIN, Pr Béatrix BARRY, Pr Bertrand BAUJAT, Pr René-Jean BENSADOUN, Dr Philippe CÉRUSE, Dr Jérôme CHAMOIS, Dr Cyrus CHARGARI, Dr Catherine CIAIS, Dr Sylvie CLAUDIN, Dr Dominique DE RAUCOURT, Pr Sandrine FAIVRE, Pr Joël GUIGAY, Dr Sébastien GUIHARD, Dr Florence HUGUET, Dr Frédéric KOLB, Dr Vincent LAUNAY-VACHER, Pr Jean-Louis LEFEBVRE, Pr Nicolas MAGNÉ, Dr Frédéric PEYRADE, Dr Florent SCOTTÉ, Dr Vincent SIBAUD, Dr Patrick SOUSSAN, Dr Stéphane TEMAM, Dr Alain TOLEDANO, Dr Gérald VALETTE

Dr Véronique DIÉRAS, Dr Florence LEREBOURS, Dr Anne LESUR, Pr Jean-François MORÈRE, Dr Rémy SALMON, Pr Laurent ZELEK, Dr Luis TEIXEIRA, Dr Olivier TRÉDAN

Pr René ADAM, Pr Thomas APARICIO, Dr Pascal ARTRU, Dr Jean-Baptiste BACHET, Dr Yves BECOUARN, Dr Romain CORIAT, Dr Frédéric DI FIORE, Pr Michel DUCREUX, Dr Julien FORESTIER, Dr Éric FRANÇOIS, Pr Pascal HAMMEL, Dr Antoine HOLLEBECQUE, Dr Astrid LIÈVRE, Pr Christophe LOUVET, Dr Jean-Philippe METGES, Pr Jean-Marc PHELIP, Pr Jean-Luc RAOUL, Pr Jean-Christophe SABOURIN, Dr Denis SMITH, Pr Jean-Philippe SPANO, Pr Benoît TERRIS, Pr Julien TAÏEB, Dr Christophe TOURNIGAND, Pr Marc YCHOU

Dr Martine ANTOINE, Dr Benjamin BESSE, Pr Alexis CORTOT, Pr Nicolas GIRARD, Pr Dominique GRUNENWALD, Pr Sylvie LANTUEJOUL, Pr Thierry LE CHEVALIER, Pr Jean-François MORÈRE, Pr Françoise MORNEX, Dr Maurice PÉROL, Dr Gilles ROBINET, Pr Jean TRÉDANIEL, Dr Fabienne ESCANDE, Pr Denis MORO-SIBILOT

Dr Sarah DAUCHY, Pr Olivier BOUCHÉ

Pr Benoît TERRIS, Pr Julien TAÏEB, Dr Christophe Pr Julien TAÏEB, Dr Christophe Pr Julien TAÏEB, Dr Christophe TOURNIGAND,

Dr Martine ANTOINE, Dr Benjamin BESSE, Pr Alexis CORTOT, Pr Nicolas GIRARD,

Oncologie thoracique

Dr Gilles ROBINET, Pr Jean TRÉDANIEL, Dr Fabienne ESCANDE, Pr Denis MORO-SIBILOT Dr Sarah DAUCHY, Pr Olivier BOUCHÉ

Psycho-oncologie

Dr Florent SCOTTÉ, Dr Vincent SIBAUD

Dr Véronique DIÉRAS, Dr Florence LEREBOURS, Dr Anne LESUR, Pr Jean-François MORÈRE,

Sénologie

Pr Laurent ZELEK, Dr Luis TEIXEIRA, Dr Olivier TRÉDAN

Pr René ADAM, Pr Thomas APARICIO, Dr Pascal ARTRU, Dr Jean-Baptiste BACHET, Dr Yves BECOUARN,

Oncologie digestive

Dr Sébastien ALBERT, Pr Emmanuel BABIN, LBERT, Pr Emmanuel BABIN, LBERT

Oncologie ORL Retrouvez-les sur www.edimark.tv

Pr Béatrix BARRY (Paris)

Les métastases vitréennes sont extrêmement rares, et leur étiologie est dans la majorité des cas un mélanome cutané. Le vitré est chargé de paquets cellulaires, arrangés en couches ou en lignes. Le pronostic vital est très mauvais (11).

Les tumeurs métastatiques de la tête du nerf optique sont rares. Elles sont rarement isolées mais se développent souvent à partir d’un envahisse- ment métastatique de la choroïde ou de l’orbite adjacente ; ou, moins fréquemment, de la rétine ou de méninges.

Conclusion

Les métastases oculaires représentent la majorité des tumeurs malignes de l’œil. Les métastases orbitaires sont estimées à 2 à 3 % des lésions de l’orbite. Lorsque le cancer est connu et qu’il y a une symptomato- logie oculaire, le diagnostic est en général rapide, et la prise en charge est du ressort de l’oncologue. Avec le traitement du cancer primitif, la radiothérapie est le traitement symptomatique de référence, et permet le plus souvent de retrouver une vision utile.

ne pas avoir de liens d’intérêts.

1. Wiegel T, Kreusel KM, Bornfeld N et al. Frequency of asymptomatic choroidal metastasis in patients with disse‑

minated breast cancer: results of a prospective screening programme. Br J Ophthalmol 1998;82(10):1159‑61.

2. Barak A, Neudorfer M, Heilweil G et al. Decreased pre‑

valence of asymptomatic choroidal metastasis in dissemi‑

nated breast and lung cancer: argument against screening.

Br J Ophthalmol 2007;91(1):74‑5.

3. Bonavolontà G, Strianese D, Grassi P et al. An analysis of 2,480 space‑occupying lesions of the orbit from 1976 to 2011. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013;29(2):79‑86.

4. Shields JA, Shields CL. Orbital malignant melanoma: the 2002 Sean B Murphy lecture. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19(4):262‑9.

5. Shields CL, Shields JA, Peggs M. Tumors meta static to the orbit. Ophthal Plast Reconstr Surg 1988;4(2):73‑80.

6. Héran F, Bergès O, Blustajn J et al. Tumor pathology of the orbit. Diagn Interv Imaging 2014;95(10):933‑44.

7. Shields CL, Shields JA, Gross NE, Schwartz GP, Lally SE.

Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology 1997;104(8):1265‑76.

8. Meyer L, Thariat C. Les métastases choroïdiennes : critères diagnostiques et conduite à tenir. In: Gestion d’une tumeur intra‑oculaire. Rapport Annuel des Sociétés d’Ophtalmologie de France. Paris : 2016:100‑8.

Références bibliographiques

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXVI - n° 10 - novembre 2017 |

509

9. Rosset A, Zografos L, Coucke P, Monney M, Mirimanoff RO. Radiotherapy of cho‑

roidal metastases. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 1998;46(3):263‑8.

10. Shah SU, Mashayekhi A, Shields CL et al. Uveal metastasis from lung cancer: clinical features, treatment, and outcome in 194 patients. Ophthalmology 2014;121(1):352‑7.

11. De Potter P, Disneur D, Levecq L, Snyers B. Manifestations oculaires des cancers. J Fr Ophtalmol. 2002;25(2):194‑202.

12. Mouriaux F, Labalette P, Prevost B, Constantinides G. Les métastases iriennes. À propos de 4 observations. J Fr Ophtalmol 1997;20(1):37‑41.