Sinus et fosses nasales de l’enfant

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Sinus et fosses nasales de l’enfant

M. Elmaleh-Bergès Hôpital Robert Debré - Paris Université Virtuelle de Tunis – 31 mars 2008

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Indications de l’imagerie naso-sinusienne

À la naissance obstruction nasale Plus tard

Rhinosinusites aiguës compliquées

Rhinosinusites chroniques: pré-opératoire

Tumeurs, malformations cranio-faciales,

Traumatismes, méningites à répétition…

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RX STD: plus d’indications Echographie

Scanner IRM

Quelle imagerie réaliser?

Préférer les méthodes non irradiantes

Tenir compte de l’âge de l’enfant: - Pathologie spécifique

- Ossification, pneumatisation

- Nécessité d’une sédation TDM/IRM

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Développement des cavités naso sinusiennes

 Ossification

 Pneumatisation

 Conversion de la moelle osseuse

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Tomodensitométrie

 Acquisition volumique

 Reconstructions multiplanaires

 Filtres osseux et

parenchymateux

FOV d’acquisition et de reconstruction larges

. Extension (infections, tumeurs)

. Malformations de la base du crâne associées

Images pièges: ossification progressive  2ans

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Tomodensitométrie: réduire l’irradiation +++

Valider l’indication

Réussir l’examen dès la première acquisition

 information des parents

 préparation des enfants (sédation, contention, analgésie…)

 Adaptation des constantes ++++

En aucun cas : imagerie de débrouillage

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IRM

3 plans de l’espace : ligne médiane +++

T1, T2, saturation de graisse, antenne de surface…

Séquences sur l’encéphale : malformations associées, extension tumorale…

Images pièges: conversion de la moelle osseuse

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Développement des cavités naso-sinusiennes

• Ossification de la base du crâne

• étage antérieur : jusqu’à 2 ans

• Pneumatisation

• Conversion de la moelle osseuse

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Evagination de la muqueuse de la capsule nasale primitive dans l’ébauche cartilagineuse des os de la face

Cellules ethmoïdales dès

le 3ème mois de la vie fœtale Développement des sinus lié à celui du crâne et des dents

Développement des cavités naso-sinusiennes

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à la naissance

 3 cornets volumineux ossifiés

•Ethmoïde antérieur développé

•Ebauche de sinus maxillaires

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- Cornets ossifiés

- Toit de l’ethmoïde non ossifié

3 mois

Progression de l ’ossification de l’étage antérieur jusqu’à 2 ans

14 mois Nouveau né

Belden. AJNR 1997

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2 ans et 6 mois

• Ossification de la crista galli : 14 mois

• Ossification complète de la lame criblée : 2 ans

Nouveau né

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 Ossification

 Pneumatisation

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4 mois

Ethmoïde plus aéré en avant

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• Sinus maxillaires visibles

• Muqueuse coalescente

• Ostium larges

3 mois

Sinus maxillaires

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2 ans 18 mois

2 ans et 6 mois 4 ans

Sinus maxillaires

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Sinus maxillaires

4 – 8 ans : croissance lente 8 – 12 ans : croissance rapide

(éruption de la dentition définitive)

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sinus frontal

 A partir de l ’ethmoïde antérieur

 Visible à partir de 6 ans en moyenne (très variable)

 Aspect définitif à 12 ans

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 Ossification

 Pneumatisation

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 Pneumatisation postnatale progressive

 début : 6 mois

 (peut se voir dès 2 ans en TDM)

 10mm : 8 ans

 Conversion postnatale de la moelle osseuse

Sinus sphénoïdal

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2 ans

Sinus sphénoïdal

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Naissance : moelle hématopoïétique

Spin Echo T1

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Pneumatisation d’avant en arrière

MOËLLE

HÉMATOPOÏÉTIQUE

MOËLLE GRAISSEUSE

PNEUMATISATION

N-Né

5mois

8ans

Conversion de la moelle osseuse SE T1

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Obstruction nasale du nouveau-né

• Dysembryoplasies de la ligne médiane

• Atrésie choanale

• Sténose des orifices piriformes

• Kyste lacrymo-nasal

Obstacle bilatéral  détresse respiratoire

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A.J. Barkovich AJNR 1991

Espace pré-nasal: entre os propres et cartilage, sous la fontanelle fronto-nasale

dans lequel: prolongement dure-mérien entre méninges et peau

2 / 3 mois embryon, fermeture de la fontanelle fronto-nasale: foramen caecum

Dysembryoplasies de la ligne médiane

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encéphalocèle encéphalocèle

gliome dermoïde

Foramen caecum

encéphalocèle encéphalocèle

gliome dermoïde

Foramen caecum

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Présentation

- « polype endo-nasal »

- Tuméfaction, fistule du dos du nez - Méningite bactérienne

- Rhinorrhée

• Polype grisâtre ou inflammatoire

• Pas de biopsie avant l’imagerie +++

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foramen caecum crista galli

os propres du nez TDM IV +

(rehaussement méningé) ou

TDM + IRM

Normal élargi divisée érodée

But de l’imagerie :

- Caractériser la lésion (contenu, PDC…) - situation / FN

- extension vers l’endocrâne ? +++

foramen caecum crista galli

os propres du nez

Normal élargi divisée érodée

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Fistule du dos du nez

Kyste dermoïde intracrânien

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Petit garçon de 6 ans.

Tuméfaction surinfectée de la pointe du nez

récidivant après ponction et antibiothérapie.

Elargissement ancien de la racine du nez.

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Kyste dermoïde

intra et extra-nasal

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Fillette d’1 an,

obstruction nasale gauche

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Gliome nasal

IRM: signal, sillons frontaux, bulbes olfactifs

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Que doit-on

suspecter devant cette masse intra- nasale?

Y, 2 mois

Obstruction nasale droite

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Masse intranasale isolée - Déviation de la cloison

- Située en dedans du cornet inférieur

- Enfant de 2 mois: toit de l’ethmoïde non ossifié Suspecter une masse d’origine haute

KLN

Gliome nasal

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Nouveau-né

Détresse respiratoire Obstruction nasale

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Nouveau-né

 Médialisation des massifs ptérygoïdiens

 Épaississement du vomer

 Obstruction bilatéral de l’orifice choanal

Atrésie choanale bilatérale Septum

CM

CI A

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// palais osseux

Toit de l’ethmoïde

Hauteur

Reconstruction dans les 3 plans

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Atrésie choanale: 90% osseuse, 10% mixte.

50% dans le cadre d’un syndrome CHARGE

Coloboma

Heart disease choanal A^tresia

Retarded development

Genital hypoplasia

Ear abnormalities

+++ ne pas exclure les rochers du champ

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Nouveau-né

Obstruction nasale

Difficultés alimentaires Episodes d’hypoglycémies

+++ commencer assez bas sur le maxillaire

Sténose des orifices piriformes Incisive médiane

Agénésie hypophysaire

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Dilatation

kystique du sac lacrymal

Masse kystique intra-nasale

Nouveau-né

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Dilatation kystique du sac lacrymal

Dilatation du canal lacrymo-nasal Masse kystique intra-nasale

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RHINOSINUSITE AIGUE

 IMAGERIE des COMPLICATIONS

(ethmoïdites, sinusites frontales et sphénoïdales compliquées) Imagerie des rhinosinusites

• Opacités sinusiennes (TDM/ IRM)

• de découverte fortuite sur TDM/IRM cérébrales: 50 %

• 97% des patients ayant eu une IVAS dans les 15 jours précédents (Glasier)

 AUCUNE VALEUR SANS CONTEXTE CLINIQUE

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10 ans , gonflement paupières gauches, exophtalmie, œil non ouvrable, fièvre à 39 °C

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Complications:

cellulite/abcès orbitaire

ischémie du nerf optique ( compression, étirement)

empyème sous-dural

abcès cérébral

thrombose VOS, sinus caverneux Ethmoïdite extériorisée

SEPTUM

TARSE TARSE

ORBICULAIRE

Dr Marc Williams

Extension rétroseptale?

SEPTUM

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Exophtalmie,

POM, BAV, s.

neurologiques

Scanner IV+ en urgence

Ethmoïdite extériorisée

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ethmoïdite

Petite fille, 18 mois, rhinite, f° à 39°C

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échographie

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8 ans 1/2, ATCD de trauma crânien sans

PC, il y a 1mois.

Tuméfaction frontale médiane Fièvre à 38 °C

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Ostéite frontale avec abcès épidural : « Pott’s puffy tumor »

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J, 14 ans, sinusite sphénoïdale traitée 15 jours auparavant.

Hémiplégie droite.

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Sinusite sphénoïdale compliquée d’une thrombose du sinus caverneux avec atteinte de la CI et de la sylvienne gauches

Extension à la portion supracaverneuse de la CI et à l’ACM inflammatoire ou infectieuse

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Imagerie des sinusites aiguës compliquées

ethmoïdite Sinusite frontale

Sinusite sphénoïdale

Œdème périorbitaire

P.O.M. exophtalmie s.neurologiques

s.neurologiques

IRM et/ou TDM TDM

écho

TTT médical

Résolutif: stop Non résolutif.

_

Tech -

+

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Rhinosinusites unilatérales récidivantes

 TDM guidée par la rhinoscopie - corps étranger

- polype de Killian - mucocèle

- …

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 Céphalées bi-temporales chroniques sans fièvre, sans rhinorrhée

 Cornet moyen droit congestif et dur au toucher et à la rhinoscopie.

L. 10 ans

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AIR  OS 

SEC.

DESSIQUEES

HYPOSIGNAL T2

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 Ethmoïdectomie droite et sphénoïdotomie

droite endoscopique par voie endonasale.

 Mucocèle sphénoïdale drainée

 Exérèse partielle de la dysplasie fibreuse étant donné l'absence de

limite supérieure avec le toit ethmoïdal.

 Intérêt de la navigation dans ces cas difficiles

DYSPLASIE FIBREUSE ETHMOIDALE ET DU CORNET MOYEN + mucocèle

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Rhinosinusites chroniques

TDM:

 variantes anatomiques favorisantes

 densité du contenu sinusien:

- hyperdensité: dessication, s. mycotique

 atteintes osseuses

 Bilan préchirurgical IRM:

 signal du contenu sinusien

 atteinte cérébrale

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Nature des lésions Étiologie ?

Garçon de 6 ans Obstruction nasale

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Garçon de 6 ans Obstruction nasale

Comblement hétérogène,

Zones spontanémant hyperdenses Bombement des parois sinusiennes Élargissement des ostiums

Att. sinusienne # 100%

Polypose NS Mucocèles

MUCOVISCIDOSE

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J, 11 ans

 Obstruction nasale chronique,

 anosmie

 céphalées.

Que manque-t-il à cet examen?

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J, 11 ans

 Obstruction nasale chronique,

 anosmie

 céphalées

 rhinoscopie : aspect de polypes d’allure banale…

Que manque-t-il à cet examen?

Une visualisation en fenêtres tissulaires

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Lymphome B des fosses nasales étendu aux lobes frontaux

IRM 2 mois plus tard

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 CONNAÎTRE LES SÉQUENCES

de l’ossification, de la pneumatisation et de la conversion médullaire

 SUSPECTER UNE MASSE CONGÉNITALE

devant un POE intra-nasal, intérêt de l’IRM avant 2 ans

 RECHERCHER des ASSOCIATIONS MALFORMATIVES:

TDM:pas de zoom excessif, IRM: coupes cérébrales complémentaires

 Devant UNE POLYPOSE ou des MUCOCELES suspecter une maladie générale: MUCOVISCIDOSE.

Conclusion

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Bonnes pratiques:

 Valider l’indication (irradiation, sédation)

Pas d’imagerie des sinusites aigues non compliquées

 Adapter les constantes en TDM

 Reconstructions multiplanaires

 Fenêtres osseuses et tissulaires Conclusion