Les cavités kystiques des fosses nasales · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898 N<> lflO

LES

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 2 7 Juillet 1898

PAR

Jean-Victor-Amédée

CHAMPOLLION-LANAUTE

Né à Bergerac (Dordogne), le 27 Décembre

1871

/ MM. BOURSIER professeur Président.

„ • . ..mi . ) DEMONS professeur....j

Examinateurs de laThèse <) CANNIEU agrege c Juges.

( MOURE chargé decours'

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront

faites

sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1898

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ _ï

AZAM DUPUY MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

MM.

Cliniqueinterne _PITRES.^PICOT.

DEMONS.

LANELONGI 11;.

Clinique ^externe Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments N...

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

A&RÉGÉS EN

Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des maladies des enfants Chimiebiologique...

EXERCICE

:

MM.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

section demédecine (Pathologie interneetMédecine légale.)

MM. MESNARD. | MM. SABRAZ^S.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHil.

section de chirurgie et accouchements (MM. YILLAR.

Pathologie

externe]

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements \MM. RIVIÈRE.

I CHAMBRELENT

Anatomie^,

section des sciencesanatomiques etphysioi.ogiques

JMM. PRINCETEAU I Physiologie MM. PACHON

''

i CANNIEU. Histoire naturelle BEILLE.

Physique.

section des sciencesphysiques

MM. SIGALAS. I Pharmacie... M. BARTHE COURS COIIPUÉIIEHVTA«RUS :

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques MM. DUBREUILH.

Clinique des maladies des voiesurinaires Maladies du larynx,des oreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire Hydrologie etMinéralogie

Le Secrétaire de la Faculté:

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

N...

LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté _que les opinions émises dans les Thesesquilyi sontprésentées doivent êtreconsidérées commepropres à leursauteurs, et qu'elle n'entendleur donner niapprobationniimprobation.

A LA

MÉMOIRE

DE MA SŒUR

HÉLÈNE

A MON PÈRE ET A MA

MÈRE

Faible témoignage de mon

affection.

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

BOURSIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE A LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

DE BORDEAUX

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

MEMBRE CORRESPONDAIT DE LA

SOCIÉTÉ

DE CHIRURGIE

OFFICIER D'ACADÉMIE

AVANT-PROPOS

Arrivé au termede nos

études médicales, nous profiterons

del'occasion qui nous

est donnée ici pour témoigner de no¬

tre reconnaissance à nos

maîtres de la Faculté qui nous ont

porté quelque intérêt. Nous remercions en particulier le

DrMoure, chargé

du

cours

de laryngologie, d'otologie et de

rhinologie

à la Faculté de Médecine de Bordeaux, auquel

nous devons l'idée de ce

travail,

pour

les conseils éclairés

quenous avons

reçu de lui à la Clinique laryngologique de

l'hôpital Saint-André. Nous remercions aussi le Dr Brindel,

aide de clinique

laryngologique, ancien premier interne des

hôpitaux

de Bordeaux, qui nous a aidé avec la plus grande

amabilité de sa science

et de

ses

conseils. '

Que notre

président de thèse, M. le professeur Boursier,

veuille bien agréer

aujourd'hui l'hommage respectueux de

notre reconnaissance pour

l'enseignement pratique que nous

avons recueilli au cours

de notre stage dans son service de

gynécologie et

pour

l'honneur qu'il nous fait en acceptant la

présidence de notre thèse.

INTRODUCTION

Il existedansles littératures

médicales française et étran¬

gère un assez

grand nombre d'observations de kystes des

fosses nasales, cellesde Moure,

Brindel, Beausoleil, Casta-

neda, Beco,

Chamberlin, Dumm, Ficano, Spencer Watson, etc.

Nous avons rassemblé ces diverses

observations auxquelles

nous avons

ajouté deux observations personnelles prises à

la Clinique

laryngologique du Dr Moure; avec ces matériaux

et aidé desconseils que

le

Dr

Brindel, aide de clinique laryn¬

gologique,nous a

donnés d'une façon si aimable, ^nous essaie¬

rons dans ce modeste travail

de faire

une

étude générale de

ces kystes,

d'étudier leurs symptômes, leur diagnostic, leur

pronostic et leur traitement. Nous reproduirons en outre au chapitre de l'anatomie pathologique, en y ajoutant un récent

travail de BrownKelly,

l'étude si complète

que

le Dr Brindel

afaite de la constitution

histologique de

ces

kystes, étu de

qui

n'avaitpas été

pour

ainsi dire entreprise jusqu'à ce jour.

CHAPITRE PREMIER

Définition des

kystes

:

Classification des diffé¬

rents

kystes des fosses nasales, pathogénie et

considérations

générales

sur ces

kystes.

Avant d'aborder notre

sujet, il importe de dire ce que nous

entendons par

kyste et pseudo-kyste des fosses nasales. Nous

considérerons comme

kystes des productions morbides en

forme de cavités closes,

constituées

par une

paroi propre, tapissées à leur face interne par un revêtement épithélial et

renfermant un contenu liquide,

solide

ou

gazeux.

Les

pseudo-kystes

en

différeront par l'absence totale d'une

paroi propre.

D'une façon

générale, les kystes qui font saillie dans les

fosses nasales

peuvent être divisés

en

deux grands'groupes.

Les

premiers, kystes extrinsèques, naissent dans les régions

voisines des fossesnasales,

s'accroissent

peu

à peu et finis¬

sent à lalonguepar

pénétrer dans cette cavité où ils donnent

lieualors à des

symptômes analogues à ceux qui y naissent

directement.

Les seconds,

kystes intrinsèques, naissent au contraire

directementsur un

point quelconque de la cavité elle-même.

Les

premiers, suivant la région qui leur a donné naissance,

sontdes kystes

de la

peau,

du maxillaire, de l'antre dHigh-

more et du naso-pharynx.

Les autres pourront être classés,

kystes du

plancher, de la cloison, des cornets et de la mu¬

queuse

saine

ou

pathologique.

— 12 ^—

Passons en revue ces différentes formations

kystiques

: 1°

Kystes dermoïdes

du dos du nez. — Dans les observa¬

tions de

kystes

dermoïdes du nez publiées

jusqu'à

ce jour

(Bramaun, Vieusse)

nous remarquons qu'ils débutent surla

lignemédianeàla racine du _nez,puis, en

s'accroissant,

refou¬

lent et détruisentles os propres du nezpour venir faire sail¬

lie dans le sinus frontal et lavoûte desfosses _{nasales. Nous} n'insistons _{pas sur ces} formations _{bien connues}

aujour¬

d'hui.

2° Les

kystes

sébacés _{de la peau}du nez.—Nouslessignale¬

rons

simplement,

car ils restentlimités à _{la peau sansame¬}

ner de déformations du côté des fosses nasales.

3° Les

kystes

paradentaires. ^— Ceux-ci se rattachent à l'évolution dentaire _par les débrisépithéliaux paradentaires.

Ils

naissent,

pour ceux qui nous concernent, au niveaude la racine des incisives

latérales,

de la canine et de la première petite molaire. De ce point

d'implantation

ils s'accroissent, comblent la fosse canine et viennent faire saillie sur le plan¬

cher du vestibule. A propos de ces

formations,

nous repro¬

duirons deuxobservations publiéesdernièrement_{par Brown}

Kelly dans

le Journalde

laryngologie

^et

_d'otologie

_de Lon¬

dres,

sur des cas de

kystes

du plancher du _nez, dont la

description

nous a paru répondre à cette forme de

kyste,

bien _que l'auteur en ait fait des

kystes

par rétention.

4°

Kystes

dusinus ?naxillaire. —- Ici nous nous trouvons

en présence, à _propos de la pathogénie de ces

kystes,

de deux opinions contradictoires. Y a-t-il

simplement hydro-

pisie du sinus

maxillaire,

ou bien a-t-on affaire à une dilata¬

tion de l'antre

d'Highmore

parsuitedela présenced'un

kyste

osseux faisant saillie dans ce sinus? Cette dernière opinion

doit prévaloir aujourd'hui

d'après

les travaux de Zucker- kandl qui conclut au refoulement des parois du _{sinus par} suite de la présence d'un

kyste

paradentaire.

5° Enfin les

kystes naso-pharyngiens.

Ceux-ci provien¬

nent de la dilatation _d'une glande de la muqueuse naso-

pharyngienne;

ce sont donc des

kystes

par rétention; ou

— 13 —

bience sont des cavités kystiques

creusées à l'intérieur d'un

polype

naso-pharyngien.

Examinons ensuiteles

kystes intrinsèques.

1° Kystes osseux

des cornets.

—

Nous avons trouvé dans les

observations de Beausoleil,

publiées dans le Journal de Mé¬

decine deBordeaux

(juillet 1892) et la Revue de laryngologie

(n° 23,1893) du Dr Moure, une bonne description de ces kystes.

Nous croyons

bien faire

en

reproduisant ici l'une de ces ob¬

servations

qui

pourra nous

donner une idée assez exacte de

ces tumeurs. Nousferons

d'abord

remarquer

que le siège de

ces kystes

est d'ordinaire le cornet moyen et que leur cavité,

dansles deux cas relatéspar

l'auteur,

au

lieu de contenir le

liquide

contenait de l'air.

Yoici la

description de Beausoleil.

Observation I

(Résumée).

Volumineux kyste osseux

du cornet

moyen

gauche.

Femme desoixante-cinqans,

gène respiratoire depuis deux ans, quel¬

quesdouleurs de

tête dans la région frontale gauche au-dessus de l'œil

etdans l'œil,larmoiement et

photophobie. Très légère déformation du

nez.

Examen. Deuxtumeurs myxomateuses

insérées

sur

la partie anté¬

rieure du cornet moyen par une

large surface. Derrière il existe ^un

cornettrèsvolumineux, impossible à

contourner du côté de la cloison.

Ablation desparties

molles. On aperçoit ensuite un cornet en forme

de tumeurdure, rugueuse à sa

surface, refoulant la cloison, compri¬

mantle cornet inférieur.

Lestylet pénètre

facilement à travers une mince coque osseuse dans

la cavité du cornet. On enconclutque

c'est

un

kyste

osseux.

On ouvrelargement

la poche, il

ne

s'en écoule aucun liquide. Les

débris osseux sontenlevés àl'anse, à

la pince coupante et

au

ciseau.

La

pathogénie de

ces

kystes n'est pas encore élucidée et les

— 14 —

auteurs se sont bornés à faire de simples hypothèses sur leur mode de formation. Zuckerkandl _suppose qu'il s'agit de dilatation descavités que l'on trouve normalement dans cer¬

tains cornets moyens.Beausoleil

{Revue de laryngologie,

Bor¬

deaux,

1893)

l'explique par

l'hypertrophie

de la muqueuse tapissant les cellules du cornet moyen. L'hypertrophie est d'abord myxo-angiomateuse

(Zuckerkandl),

puis

il

se forme

du tissu fibreux, et l'air pénètre à l'intérieur. Si cette mu¬

queuse sécrèteon ale kyste muqueux.

Knight et Macdonalddonnent la rhinite

hypertrophique

comme point de départ de ces kystes. Il se formerait une

pointe

ostéophytique

qui, se recourbant sur le cornet, se souderait pour formerune cavité close.

Castaneda conclut ainsi: les traumatismes sont une des causes déterminantes de la dilatation

kystique

du cornet moyen à la condition qu'existedéjà la disposition anatomi- que signalée antérieurementpar Zuckerkandl.

2°

Kystes séreux de la cloison.

^— Cette affection est d'ordi¬

naire la conséquence d'un traumatismeou d'une périchon

drite. A la suite d'un choc ^sur le nez, oumême d'une chute, il se produit une hémorragie, entre le cartilage et la mu¬

queuse

décollée,

qui se fait le plus souvent d'une

façon

bila¬

térale par rapport à la cloison. Ajoutons en passant qu'une

des conséquences la plus ordinaire etla plus immédiate de

ces hématomes est la perforation de la cloison par nécrose du cartilage dépourvu de ses éléments nourriciers, si l'on n'est pas intervenu de bonne heure.

L'hématome arrivéà ce stade se transforme ^en abcès dans la plupart des cas. Bergman soutient même que c'est l'évo¬

lution ordinaire de cette affection. Cela n'est_pas vrai dans tous les cas, et on pourrait citerplusieurs observations d'hé¬

matomes ayant disparu par résorption sans passer par la suppuration. Ajoutons que l'abcès peut de ^{son côté se} pro¬

duire sans hématome

préalable

à la suite d'une infection au niveau d'unesolution de continuité de la _muqueuse.

Enfin l'hématomepeutdevenir ^un

kyste

séreux de la cloi-

— 15 ^—

son par

suite cle la résorption des éléments figurés du sang.

Lacoarret, qui a

examiné

un cas

de ce genre, démontre que

leliquide

d'un de

ces

kystes contenait de ces éléments figu¬

rés envoie de

dégénérescence.

Nous avons successivement

décrit les trois stades par les¬

quels

peuvent

passerun

hématome de la cloison pour nous

conformer à l'opinion

de Garel qui, dans un article tout

récent de la Revue de

laryngologie, de Bordeaux, énumère

dansle même ordre lestrois

phases

par

lesquelles il évolue :

hématome,

abcès, kyste séreux. Toutefois cette évolution,

qui peutse

produire ainsi dans un certain nombre de cas,

n'estpas

toujours la vraie, ainsi que le fait remarquer Garel.

L'hématome n'aboutit pas

fatalement à la suppuration ; en

outre,l'abcès

peut survenir

sans

passer par l'hématome, et

de plus

le

terme

abcès fait abstraction complète des kystes

séreuxpar

transformation séreuse d'un abcès ou d'un épan-

chement sanguin. De

plus Fischènich dit que les collections

séreuses de la cloison

peuvent être la conséquence de la

syphilis, de la tuberculose, du lupus. Jurasz en rapporte un

cas dû à

l'érysipèle de la face.

Hématomes,

abcès

et

kystes séreux de la cloison, ainsi que

nousleverrons plus

loin, présentent la même symptomato-

logie;

aussi

nous

a-t-il

paru

intéressant de rapporter ici une

observation d'hématome

prise à la Clinique laryngologique

du DrMoure. Cette

affection est du reste assez rare, mais

nouscroyons avec

Garel que sa rareté n'est qu'apparente et

provient

de

ce que

la plupart des malades, peu incommodés

parcette

affection,

ne se

soumettent pas à l'examen du mé¬

decin.

Observation II

(Personnelle).

Un cas d'hématome suppuré de

la cloison.

B...,dix-neufans,

élève

au

lycée. A

reçu

il y a trois semaines un

violentcoup de cannesur

le neZ,

au

niveau de l'union des os propres et

— 16 -

du cartilage.Pendant deux ou troisjours, B... n'a éprouvé qu'unesorte d'endolorissement de la région, endolorissement qui a disparu à peu

près complètement. Il s'aperçut en même temps de la présence d'une

grosseur faisantsaillie dans les deux narines, grosseur qui s'est accrue

pendantquatre àcinq jours, au diredu malade, pourrester ensuitesta- tionnaire. B... vient consulter le Dr Moureà

l'hôpital

Saint-André, le

28juin 1898.

Actuellement, le malade présente au niveau duvestibuleetde chaque

côté de la cloison deux petites saillies, arrondies, globuleuses, à 1 centi¬

mètre environde l'orifice des narines. De là elles s'étendent ^en arrière

sur une longueur d'environ 2 centimètres_{; sur} la saillie de gauchese trouvent deux petites saillies supplémentaires arrondies également et mesurant 2 à 3 millimètres. En introduisant dans les narines l'index de

chaque doigt, on peut apprécier nettement la fluctuation. Le cartilage

de la cloison est doncperforé.

Lessymptômes sebornent à unegêne

légère,

pas de douleur, un peu d'enchifrènementet de nasonnement.

Lapetitetumeur est ouverte par la narinegauche aucouteau galva¬

nique parleDr Brindelet laisse échapper unecertaine quantitéde _pus.

Le stylet introduit_par l'ouverture démontrebien la communication des deuxpoches. Lacavité estnettoyée, touchéeauchlorure de zincau 1/10

et bourrée avec de la_gaze iodoformée.

L'examen

bactériologique

^que nous avons fait du _{pus a} donnéles résultats suivants :

staphylocoques, quelques streptocoques et microco¬

ques

tétragènes.

Le malade est actuellement en voie de guérison. La _muqueuse à droite s'est recolléeà la cloison. Il ne resteplusà gauche à se cicatriser que l'ouverture

galvanique.

En

résumé,

la marche de l'hématome est

variable;

en gé¬

néral,

il aboutità

l'abcès,

plus rarement au

kyste

_séreux, quelquefois, mais plusrarement encore

d'après Fischenich,

il se résorbe spontanément. L'abcès s'ouvrira à la

longue

de lui-même à une époque plus ou moins avancée. Quant au

kysteséreux, il nepourra guère s'ouvrir _{que par} l'interven¬

tion du

chirurgien.

_ 17 ^—

3°

Kystes nés dans l'intérieur d'un polype muqueux.

— Nous arrivons.enfin aux kystes et

pseudo-kystes qui nais¬

sent dansla masse des polypes muqueux.

Il arrive quelque¬

fois, nous avons pu

le constater nous-même à la Clinique laryngologique de l'hôpital Saint-André, et le Dr Brindel en

signale

plusieurs

cas,

il arrive, dis-je, qu'au moment de

l'arrachement d'un polype, un

liquide tantôt clair et citrin,

tantôtsirupeux,

quelquefois caséeux, s'échappe de la masse

du

polype. Le Dr Brindel qui

a

fait l'étude clinique et ano- tomo-pathologique de

ces

kystes, et dont nous nous permet¬

trons de reproduire

le travail

au

chapitre suivant, les a

divisésen kystes séreux, muqueux

et caséeux. De ces néo¬

formations, celles

à contenu sirupeux sont de vrais kystes

formésaux dépens

d'une glande, les autres à contenu séreux

ou caséeux sont des

pseudo-kystes.

t

Ch.

2

CHAPITRE II

Anatomie

pathologique.

En dehors de Beausoleil et deun ou deux auteurs,l'étude

anatomo-pathologique des kystes des fosses nasales n'avait

pas

été

faite.

Dernièrement, dans

son

article de la Revue de laryngologie de Bordeaux (avril 1898), le Dr Brindel

a

repris

la question pour

la résoudre entièrement. Nous

ne pouvons mieux faire _que de résumer

ici

ce

travail le plus exactement possible.

Brown

Kelly (Journ. of laryngology, London,

juin

1898)

vient

de publier

une

étude

sur

trois

cas

de kystes

du plancher

du

nez et

termine

son

article

par

l'examen his-

tologique deces

kystes, mais les conclusions

que

l'auteàr

semble avoir tiré de cet examennous paraissent être

fausses

surbien des points etnous

essaierons de le démontrer

en résumant son travail dans le courant de cechapitre.

Pour nous résumer, dès le début nous pouvons

dire

que les kystes

paradentaires et les kystes du sinus maxillaire

doivent êtreidentifiés ^au point de vue

histologique; ils

com¬

prennent une

enveloppe de tissu fibreux et

un

épithélium

pavimenteux

stratifié; les kystes

osseux

des cornets, s'ils

proviennentd'une

invagination de la

muqueuse

dans Tune

des loges du cornet, ont un

épithélium cylindrique vibratile

; dans les autrescas où il y a

simple dilatation

osseuse

de

ces loges on ne rencontre pas

cet épithélium cilié. Les kystes in¬

clus dans les polypes

sont tantôt de vrais kystes

avec

épithé¬

lium cylindrique

vihratile et contenu

muqueux,

tantôt des

— 20 —

pseudo-kystes

sans paroi propreet avec contenu séreux ou caséeux.

Toutes les cavités

kystiques

autres que celles-ci ne sont quedes

pseudo-kystes.

Nous allonsétudier maintenant chacun de ces kystes en

particulier.

La constitution

liistologique

des kystes dermoïdes et des kystes sébacés du nez a été décrite _{par un} grand nombre d'auteurs, nous n'insisterons pas sur ces néoformations^

Les

kystes

du sinus maxillaire, nous l'avons déjà dit, ne sont autre chose, d'après Zuckërkandl, que des kystespara- dentaires_; il nous suffira de donner la

description

d'une coupe de ces

kystes.

Observation III

(Brindkl,Revue de larynyologie, Boi'deaux, avril 1898).

Paroi de kysteparadentaire.

La coupecomprend toute l'épaisseur de la paroi. D'une façon géné¬

rale, elle est composée de deux portions très distinctes au point devue de la coloration

(kématéine

et éosine

hématoxylique).

L'une,voisine de la cavité et comprenant à peuprès le tiers de l'épaisseur totale, a une couleur violette très marquée; l'autre, plus profonde, correspondant à laportionexternede laparoi, revêt^aucontraire unecolorationrosepâle.

Nous allons examiner en détail chacune de ces parties.

loLa portion de la paroi voisinede la cavité, fortement colorée, est revêtue sur son bord libre d'unépithélium pavimenteux stratifié formé seulement de troisouquatre couches decellules très aplaties. La ^colo¬

ration decet épithéliumse distingue à peine de celle du tissu sous-

jacent dontil n'est séparé dureste par aucune membranebasale.

Ce tissu sous-jacent paraît constitué à un faible grossissement _par

uneinfinité depetitescellules rondes dont le noyau a vivement pris la coloration violette; mais à un plus fort grossissement,il est possible de

distinguer

au milieu de ces cellules, unelégère trame de tissu conjonc-

— 21 —

tif dans laquelle sont venues se

loger de petites cellules. On

y

voit aussi

unassezgrand nombre de

petits vaisseaux, quelques-uns sont gorgés

de _sang.

2° Lacouche laplus

profonde de la paroi et aussi la plus épaisse est

séparéede la

précédente

par une

ligne

assez

irrégulière. Elle se com¬

pose uniquement

de faisceaux de tissu fibreux à direction horizontale et

parallèle. A

peine voit-on de-ci, de-là dans les interstices quelques peti¬

tes cellules rondes.

Les vaisseauxqu'elles

renferment ont les

uns une

paroi très mince, et

sontremplisde sang,

les

autres une

paroi très' épaisse, frangée à l'inté¬

rieur

(artérite oblitérante). La limite la plus profonde de cette paroi est,

elle_aussi, très irrégulièrement découpée.

Nous passons

ensuite à l'histologie des kystes osseux des

cornets. Nous reproduisons

ici l'examen* anatomo-patholo-

gique

pratiqué

par

MM. Sabrazès et Rivière et publié par

Beausoleil.

ObservationIV

(Beausoleil).

Examen hisiologique. ^— La

paroi interne du kyste est revêtue

d'un épitliélium

cylindro-cubique stratifié. Au centre, on trouve du

tissu myxomateux

creusé

comme une

éponge d'une infinité de petits

kystesmuqueux ;

vaisseaux

en

petit nombre sans dilatation anormale.

La paroi est

constituée

par

de l'os pongieux très découpé disposé en

minceslanières. Au-dessus existe unefaible

proportion de tissu érectile

isolédans une tramefibreuse au milieu

de laquelle sont des glandes

agminées

normales.

Cette paroi

s'isole

çà

et là de l'enveloppe osseuse, dont elle est séparée

par des

hémorragies.

ObservationY

(Beausoleil).

Examen hisiologique. —

Intérieurement, épitliélium cylindrique,

quelques cils

vibratiles

;

au-dessous, nappe très étendue de tissu caver-

neux, finement cloisonné, puis bande assez épaisse de tissu fibreux.

Excentriquement, bande irrégulière d'os spongieux très aminci.

Sur uneautre coupe, on aperçoitune zone très étendue de dégénéres¬

cencemuqueuse en voie de transformation kystique et des glandes agminées normales.

En résumé ces examens

histologiques

semblent démontrer qu'il s'agit d'une invagination de la muqueuse pituitaire

dans les cellules du cornet moyen. Remarquons en effet que dans les deuxcas un épithélium

cylindrique

avec quelques cellules vibratiles limitent la poche

kystique.

Quantaux dilatations

kystiques

de la cloison, nousn'avons pu trouver dans aucune des observations publiées de des¬

cription

anatomo-patliologique

de ces néoformations. Garel, de Lyon, qui le dernier a publié à ce sujet un travail dans la Revue de Moure, ne mentionne _pas d'examen

histologique.

Nous pensons avec leDr Brindel qu'il s'agit là de dilatation

pseudo-kvstique,

le

liquide

inclusse trouvant contenu dans

une

loge

formée par les deux _muqueuses pituitaires décol¬

lées, ou l'une d'elles seulement si l'hématome n'a été produit que dans l'une des fosses nasales et que le cartilage en con¬

séquence ait été respecté.

Nousarrivons enfin à l'histoiredes

kystes développés

au seindes

polypes

muqueux. Nous résumerons ici l'examen

histologique

fait par Brindel sur trois cas de ces kystes.

Observation- VI

(Brindel).

Polype kystique de la fosse nasale d'origine glandulaire (kyste muqueux).

Nous considérons successivement :

1° L'épithélium externe du polype qui est formé de petites cellules cylindriquesparendroits etdans d'autres _par plusieurscouches de cel¬

lules dont lesplus externes ontconservé leurs cils vibratiles.

— 23 —

2° Tissufondamental. — Letissu

fondamental

est

du tissu

muqueux modifiétoutefoisau voisinage des cavités

kystiques;

à

la périphérie de

cesdernièresen effet les fibrilles conjonctives se tassent,

deviennent

parallèles de

façon

à

former

une

paroi résistante de la cavité kys¬

tique.

3° Glandes. —Les glandes

disséminées dans

ce

qui reste intact du

tissu fondamental sonten général assez

volumineuses. Leur épithélium

est formé de cellulescylindriques à

plusieurs couches, plusieurs d'entre

elles ont une cavité très élargierenfermant

des débris cellulaires, quel¬

ques cellules lymphatiques et

de la matière amorphe.

4° Cavités kystiques. — Les

deux cavités kystiques

que nous avons signalées plushaut sont

absolument formées

sur

le même modèle. L'une

et l'autre sontmunies d'un épithélium tapissant

leur face interne et

ren¬

fermant^une matière amorphe rétractéepar

l'alcool.

L'épithélium qui recouvre

la paroi interne de la cavité est formé de

cellules cylindriques disposées sur une

seule couche, soutenues

par une légère membrane

basale.

En résumé, il s'agit de

deux kystes des fosses nasales développées

au

sein d'un polype

muqueux

et dus à ^une dila¬

tation des glandes

mucipares de la pituitaire.

ObservationVII

(Brindel).

Polype kystique de

l'arrière-nez (kyste séreux).

Latumeur a été enlevée à l'anse froide par arrachement.

Au

mo¬

ment de son ablation, ils'écoule une notable

quantité de liquide citrin

parles

fosses nasales. Elle était totalement constituée

par une

poche

kystique

qui avait été ouverte

au

moment de

son

ablation. La pièce a

été immédiatement placée dans

de l'alcool sublimé, les

coupes

ont été

colorées suivantla méthode du professeur agrégé

Auché (double colo¬

ration àlacochenille etè

l'éosine.)

La coupe a la

forme d'une

anse,

elle est constituée

par une

paroi dou-

blée sur elle-même renfermant une cavité dans son intérieur, laquelle

cavité est ouverte àl'une des extrémités de la coupe

(fer

à cheval).

Lapériphérie de la paroi est recouverte par un épithélium qui,en certainspoints, a pris des caractères pavimenteux stratifiés avecten¬

dance à former des papilles et qui sur d'autres ^a conservé le type cylindriqueàcils vibratiles. Dans ce cas, il estbeaucoup moins épais

que sur les portions où il^a subi la transformationpavimenteuse. Immé¬

diatement au-dessous de la membrane basalequi soutient l'épithélium

on passe sans transition au tissu fondamentaldelàtumeur.

A un faible grossissementcetissuparaît uniformément coloré en rose trèspâle, saufauvoisinagede la cavitéinterne où la coloration roseest

plus accentuée.

La majeure partie de cetissu n'est autre chose _quedutissu _myxoma- teuxavec petits vaisseaux allongés sans parois propres, rares cellules muqueuses, fibrillesde tissu conjonctif etcellules migratrices en assez

grandnombre dans les _espaces

lymphatiques.

Pluson se rapproche du

centre et plus on voit les fibrilles ^se tasser les unes contre lesautres

parallèlemententre elles, de façon à former une paroi résistante qui constitue laparoi propre de la cavité.

Lacavité elle-mêmeest représentéepar unefenteoffrant unrétrécis¬

sement très serré dans le voisinage de l'extrémitéla plus profonde. A

ce rétrécissement fait suite unedilatationen partiecomblée de substance colloïde.

Observation VIII Résumée

(Brindel).

Kyste des fosses nasales à contenu caséeux.

Macroseopiquementon peut considérer dans l'ensemble de ce kyste

troischoses biendistinctes :

1° Une portion antérieure, arrondie, qui faisaitsaillie à l'orifice ex¬

ternedes fosses nasales ; portion _{rouge assez dure ayant}

l'aspect

d'un polype vulgaire enflammé.

2° Une poche kystique à laquelle adhérait la tumeur précédente implantée au voisinage de l'ethmoïde.

3° Le contenu de lapoche,

composé d'une matière caséeuse, demi

solide, d'aspectgris

jaunâtre, à consistance de mastic.

a)

Tumeur externe. —

Elle présente à considérer un épithélium

formé, suivant les

points où

on

l'examine, d'une seule rangée de cellules

cylindriques à

cils vibratiles

ou

d'une couche de cellules épithéliales for¬

mant

jusqu'à dix

ou

douze rangées. Il s'agit, en somme, d'un épithélium

cylindrique

qui,

par

endroits et

par

suite du frottement, a pris les

caractèresdel'épithélium

pavimenteux stratifié.

Le tissu

fondamental est du tissu myxomateux légèrement enflammé

à lapériphérie. On

aperçoit,

en

effet, des cellules minces fusiformes ou

étoilées

(caractéristique du tissu muqueux). En d'autres points, des

cellulesarrondies à grosnoyaux

(cellules migratrices).

Les vaisseauxsontpeu nombreux.

Lesglandes sont

analogues

aux

glandes normales de la pituitaire.

Quantau pédicule,

il

est

formé de tissu fibreux.

b) Poche kystique.

—

C'est une membrane fibreuse très épaisse,

revêtued'un épithélium

cylindrique à cils vibratiles.

c) Contenu. —

C'est

un

tissu homogène, amorphe, coloré en rouge

par

l'éosine, où

se

trouvent de nombreux espaces arrondis,volumineux,

à colorationjaunâtre

faible, qui paraissent être des amas granuleux.

Nous voyons

après avoir passé en revue ces cavités kysti¬

quesque nousnous

trouvons en présence de trois variétés

dekystes,

les kystes muqueux et les kystes séreux etcaséeux';

lespremiers

sont d'origine glandulaire, les seconds sont des

pseudo-kystes.

Nous avonstrouvé dans

la Revue de laryngologie de Lon¬

dresun travail de Brown

Kelly

sur

trois cas de kystes du

plancher du

nez.

L'auteur fait suivre son article de l'examen

liistologique

d'un de

ces

kystes, qui a été fait par le Dr Su-

therland. Nous

reproduirons la traduction littérale de cette

partie du travail qui nous intéresse actuellement.

« La

paroi du kyste est recouverte d'un épithélium com¬

prenant une

épaisseur de deux à douze cellules. Les cellules

de la couche la plus

profonde ont

une

forme plus ou moins

cubique et

sont placées

sur

une large base membraneuse.

Les noyaux

épithéliaux

ontune forme circulaireouovalaire, fortement colorés. En certains endroits, ^onconstate uneten¬

dance à la production d'excroissances dansl'intérieur dela cavité. La couche

sous-épithéliale

est en grande partie com¬

posée d'un tissu lâche et fibreux à travers

lequel

courent de nombreux vaisseaux sanguins dilatés.

Çà

et là le tissu est envahi de cellules rondes. La masse charnuede l'extrémité inférieure est

composée

de tissu glandulaire modifié. »

Brown

Kelly

étudiant ensuite la pathogénie de ces

kystes, d'après

les trois observations mentionnées et deux autres cas du même _genre décritspar Lacoarret et

Bobonne,

enest arrivé à desconclusions qui, autant qu'il nous est possible d'enjuger, nous paraissent être fausses sur bien des points.

L'auteur mentionne _{que ces}

kystes

n'ont_pas de connexion

génétique

avec les dents, et cela

d'après

leur situation et de

ce fait quedans plusieurs ^cas les dents n'ont _pas été attein¬

tes.Pour trouver, de plus, les conditions

anatomiques

qui favorisent le

développement

des

kystes

dans cette

région

spéciale, il a pratiqué une série de _coupes du plancher du nez, et

remarqué

qu'en approchant de l'aile du nez la mu¬

queusedevientplus

épaisse,

les glandes se réunissenten

groupes à contours très nets, séparés par du tissu fibreux.

De ces groupesglandulaires sortent de

longs

conduits qui s'ouvrent à

l'extérieur,

et dans plusieurs cas on a remar¬

qué la dilatation de ces conduits. Le fait que la position de ces

longs

^{conduits coïncide avec} celle des kystes déjà décrits élève de fortes

présomptions, d'après l'auteur,

quant à l'origine de cesderniers. La tumeur apparaîtrait d'abord

sur le plancher du nez où elle n'atteindrait qu'un volume très limité à cause de la minceur et de l'adhérence de la mu¬

queuse. L'extension de la néoformation en bas, à travers le tissu lâche connectif, nous permet

probablement,

dit

l'auteur,

de les considérer comme des

kystes

par rétention.

Quant à la cause de l'obstruction du conduit, elle est, selon lui,

d'origine

inflammatoire.

Telles sont les conclusions auxquelles l'auteurest arrivé.

Nous pouvons

constater d'abord, dès le début, que la des¬

cription anatomo-pathologique rapportée par Brovvn Kelly

ressemble beaucoup à la

description faite

par

Brkidel, de la

paroi

de kyste paradentaire, description, que nous avons re¬

produite

au

début de

ce

chapitre. Nous basant sur des don¬

nées

anatomo-pathologiques,

nous pouvons presque

exclure

ici l'idée de kyste par

rétention;

car,

dans

ce cas,

l'auteur

devrait nous signaler surla

paroi du kyste la présence d'un

épithélium

cylindrique à cils vibratiles ou d'un épithélium

forméde une à deux rangées de

cellules seulement. Un kyste

par

rétention n'étant autre chose qu'une dilatation ampullaire

d'une cavité glandulaire

préexistante,

on ne

devra trouver

dansla constitution desa

paroi

que

les éléments de l'acinus

glandulaire^ou

de

son

canal excréteur à

sa

sortie de l'acinus.

On devrait rencontrer, en outre, au

voisinage du kyste,

d'autres éléments glandulaires non

dilatés,

ce que

l'examen

de l'auteur ne mentionnepas. La

description semble plutôt

se

rapprocher de l'épithélium pavimenteux stratifié qui, nor¬

malement, revêt la

poche du kyste paradentaire. Quant à la

tendance à la

production d'excroissances dans l'intérieur de

la cavité, ce sont

probablement les bourgeons charnus de la

suppuration

;

le kyste,

en

effet, fut ouvert et donna issue à

unecertaine

quantité de

pus.

BrownKelly

élimine ensuite toute idée de connexion géné¬

tiqueave

les dents,

par

suite de la situation du kyste et de

ce fait que

les dents sont intactes. Nous ferons remarquer

que

les dents, surtout celles de la deuxième dentition, se

trouvent situées assez haut dans

le maxillaire, de plus, le

pédicule

du kyste peut être très long (l'auteur ne mentionne

pas

dans

son

travail s'il

y a eu

examen du pédicule), de sorte

qu'un

kyste paradentaire peut très bien avoir une situation

analogue à

celle du

cas

relaté.

11n'est pas

absolument nécessaire de plus que les dents

soientatteintes de carie pour

qu'il

y

ait kyste. Le fait est

signalé par

Zuckerkandl dans son travail « Anatomie nor¬

male et

pathologie du

nez »

(1893-1894, traduction Garnot).

Si l'on considère, en outre, la

disposition anatomique

dela région, on peut

prévoir

que les dilatations

kystiques

de la pitujtaire ne peuventguère se

développer

du côté de la fosse canine. En effet, l'évolution d'un pareil

kyste

serait arrêtée

en bas par le tissu fibreux et le périoste intimement uni à la muqueuse, tandis qu'il pourrait librement se

développer

du côté des fosses nasales où rien n'entraverait sa marche.

Or, ^ces kystes, d'après la

description

de

l'auteur,

se diri¬

geaient versla fosse canine, ettous deux furentouverts dans le sillon gingivo-labial.

Enfin la

description

clinique et

topographique

donnée par Brown

Kelly

ressemble

beaucoup

aux

descriptions

qu'ont faites les auteurs de

kystes

paradentaires,et on retrouveplus d'un point commun avec ces casparticuliers.

Il est donc fort probable _que l'auteur a eu affaire ici à des dilatations

kystiques

paradentaires suppurées ayant évolué

vers leplancher du nez.

CHAPITRE III

Symptômes.

La

symptomatologie des kystes des fosses nasales

ne

peut

avoir rien de fixe, étant données

les origines diverses de

ces kystes et leur

topographie respective dans les fosses nasales.

Cependant

quelques-uns de

ces

symptômes sont à

peu

près

constants et nous les avonstrouvés relatés dans les diverses observations que nous avons eues sous

les

yeux.

Cessymptômes se

réduisent,

^en

résumé, à de l'enchifrène-

ment progressif,

à de la douleur qui

manque

dans certains

cas età des déformations soit des fosses nasales, soit du nez etde la face.

Audébut, lemaladeéprouve une

sensation de gêne, mais

c'est là un symptôme

très variable

sur

lequel

nous

n'insis¬

terons pas.

Ensuite, la respiration

se

fait mal du côté affecté

à mesure que la

néoformation augmente de volume. Cette

gène

respiratoire unilatérale peut

ne pas

attirer l'attention du

malade, surtout si

elle

ne

s'accompagne d'aucune douleur,

mais elle peut

arriver jusqu'à l'occlusion complète de la

narine. On peut

alors constater,

en

fermant

avec

le doigt la

narine

opposée,

que

l'air

ne passe

plus

ou

très

peu.

A

ce

momentles cornets sont refoulés,

aplatis, du côté de la paroi

externe; la

cloison elle-même,

sous

l'influence des pressions qu'elle subit de la part du kyste

en

voie d'augmentation, est repoussée

vers

la fosse nasale du côté opposé, et celle-ci, à

son tour, vient

obstruer la lumière du conduit aérien. Beco,

à la Réunion des

oto-laryngologistes belges d'Anvers (sep-

— 30 —

tembre

1894),

signale un cas de kyste du nez remarquable par son volumeet sa toiérabilité. Ce

kyste

avait donné lieu

aux déformations_{que nous venons} d'énumérer _et, deplus,

avait repoussé la cloison à ce point que la paroi externe du côté opposé avait été elle-même refoulée.

A cemoment et dans descas aussi marqués, la respiration

par le nezest

impossible

etle patient respire constamment la bouche ouverte.

La douleurest unsymptômevariable; c'est ainsi _queBeco, dansce cas de kyste

volumineux,

nela mentionne_pas. Dans d'autres _cas, elle est vive, elle peut aussi nepas rester loca¬

lisée auniveau de la néoformation et s'irradier dans diffé¬

rentes directions: àla face, àlatempe, à l'oreilleetau-dessus de l'œil du côté correspondant. Elle peut encore présenter desexacerbations. Enfin, on la retrouve presque constam¬

ment dans les casde

kystes

paradentairesenflammés.

Signalons comme phénomènes réflexes, dus à la présence de kystes dans les fosses nasales, de véritables crises

d'asthme,de

la

dyspnée,

de la

céphalalgie,

de la neurasthénie.

Un autre symptôme est la déformation de la région. ^Nous

avons déjà parlé de déformations produites dans les fosses nasales et dues à des phénomènes de compression

répétée.

Ces déformations ne deviennent bien apparentes que lors¬

que la tumeur a étéenlevée. Maisil peuty avoir des déforma¬

tions extérieures visibles au seul aspect du malade.

C'est d'abord un soulèvement de l'aile du nez etun élar¬

gissement de la fosse nasale du côté correspondant. Aux

cas de kystes

paradentaires,

il peuty avoir une déformation marquée de la face, gonflement au niveau delà fossecanine, effacement du pli naso-génien. Parfoisles déformations sont plus considérables encore et le

kyste,

s'il est

volumineux,

s'il tend à faire saillieau dehors, peut disjoindre les os pro¬

pres du _nez; cet

écartement,

dans lecasparticulier de Beco, atteignait 12 à 13

millimètres;

l'entrée des narines (diamètre

transversal)

mesurait 38

millimètres;

le nez, à l'extrémité inférieure des os propres, avait un diamètre transversal de

— 31 ^—

6centimètres. Au lieu cl'ètre un cône à baseinférieure lenez

représentait deux cônes

tronqués

reliés à leur base. Le voile du

palais

était un peu abaissé.

Comme le fait remarquer l'auteur, ce sont là des déforma¬

tions qu'on ne retrouve guère que dans les

néoplasmes

malins.

L'examen de la tumeur donne des indications sur sa

forme, sa couleur,sonpoint d'implantation. Si elle est volu¬

mineuse, ellepeut

faire

saillie au dehors à travers la narine élargie, et, dans un cas particulier, elle formait une saillie enflammée, fongueuse, saignante, donnant l'idée d'une tumeur maligne. La

rhinoscopie

antérieurene donne aucun renseignement dans les cas où le kyste obstrue la narine, mais s'il est peu volumineux, on pourra, en s'aidant du stylet, rechercher le pédicule,

apprécier

sa consistance, ses

prolongements, données importantes pour le diagnostic et le traitement. Parlarhinoscopie

postérieure,

on pourra cons¬

taterl'abaissement du voile du palais, les prolongements

pharyngiens

et l'état des fosses nasales. Si le

kyste

est accessibleau doigt, on pourra peut-être apprécier la fluctua¬

tion.

S'il s'agit d'un kyste

paradentaire,

la présence d'une

tumeur rénitente, que l'on peut sentir dans le sillon gingivo- labial, la fluctuation qui se transmet de la saillie nasale à celle de lajoue lèveront tous lés doutes sur la nature de l'affection.

Enfin les kystes

des fosses nasales

peuvent

donner lieu à

des symptômes de voisinage,

tels

^que

la

compression et l'oblitération du conduit lacrymal, le larmoiement consé¬

cutifavec toutes ses conséquences: ectropion, blépharite, conjonctivite, etc. La saillie de la tumeur du

côté

delà paroi orbitaire peut donner lieu

à

de

l'exophtalmie.

Nousallons placer

à

la fin dece chapitre trois observations de kystes

des

fosses

nasales qui

nous ont paru assez carac¬

téristiques

et

qui pourront

nous

donner

une

idée

assez exactede l'ensemble des

symptômes de

^ces

néoformations.