De la coexistence de rétrécissement et de corps étrangers dans l'oesophage · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE _{1900-1901 N° 70}

DE LA

COEXISTENCE 1 RMICISSE1W

ET DE COUPS ÉTRANGERS DANS L'ŒSOPHAGE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN'MÉDECINE

présentée et soutenue publiquementle 26 Juillet 1901

PAR

Constant-Aimé-Alcide

_{DEL AIRE}

Né àChallans(Vendée), le 5octobre 1875.

: MM. P1ÉCHAUD, professeur.... I''é i<lent

\ _DEMONS, professeur.... i

Examinateursde la lliese i

PRINCETEAU, agrégé

^ Juge*.

'

CHAVANNAZ, agrégé. '

Le Candidat répondra ^aux _questions qui lui seront faites ^sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

imprimerie y. cadoret

17, liiK PiiQUëLIN-MoMÈBE, 17 (ancienneruemontméjan)

1901

FAf.UI.Tli DE

MÉDECINE ET DE PIIAKMAC1E DE I10RIIEAM

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES Doyen

honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ J

DUPIJY Professeurshonoraires.

moussous ! )

Clinique interne.

MM.

PICOT.

PITRES.

ny . jDEMONS.

Cliniqueexterne.

J

LANELONGU Pathologieetthérapeu¬

tique générales VERGEE Y.

Thérapeutique ^... ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements LEFOUR.

Anatomiepathologique COYNE.

Anatoinie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

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section nu médecine (Pathologie interne etMédecine légale).

MM.

Médecine légale MORACHE.

Physique BERGON1E.

Chimie RLAREZ.

Histoirenaturelle GUILLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale. deNABIAS.

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desenfants PIÉCHAUD.

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maladies des enfants. A.MOUSSOUS

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section le chirurgie et accouchements

Pathologieexterne

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Accouchements ^MM. CHAMBRERENT.

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section des sciences anatom1ques et physiologiques

Anatomie. MM. PRINCETEAU. Physiologie MM.

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Physique

section des sciences physiques

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BARTHE,

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Cliniquedesmaladiescutanéesetsyphilitiques

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Maladiesdularynx, desoreillesetdu nez

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Maladiesmentales Pathologie externe Pathologieinterne Accouchements Chimie Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie Pathologie exotique

LeSecrétaire delaFaculté : LEMAIRE.

RÉGIS.

DENUCE.

RONDOT.

CHAMBRERENT

DUPOUY.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGE.

CABLES.

LE DANTEC.

Pardélibération du 5août 1ST9, laPacultèaarrêtéque lesopinions émises dansles

qui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs,

et qu'ele n

leurdonnerni approbation niimprobation.

hèsesqul

A LA MÉMOIRE DE MA MÈRE

A MON PÈRE

A MES FRÈRES ET SOEURS

ME1S ET AMICIS

A mon Président de Thèse,

Monsieur ^le Docte ur T. PIÉCHAUD

Professeurdeclinique chirurgicale

infantile,

à

la

Faculté de Médecine

deBordeaux,

Officierde l'Instructionpublique.

AVANT-PROPOS

Aumoment cle terminernos études médicales, nous ne man¬

querons pas, suivant l'ancienne tradition, de remercier les

maîtres qui, durant le temps passé à la Faculté, ont bien voulu

s'intéresser ànous.

N'ayant jamais cherché ^à attirer ^{sur nous} l'attention de^nos professeurs, ^nous n'avons _{pas eu} l'avantage d'être remarqué du grandnombre. Nous n'en sommes que plus reconnaissant àqui

abien voulunoustémoigner quelque bienveillanceetnousaider

de ses conseils.

A M. leprofesseur Piéchaud,nousdemandonsd'agréer l'hom¬

mage de notreprofonde reconnaissancepourla sollicitude bien¬

veillante aveclaquelleil a bien voulu nous suivre et nous aider

de ses conseils. Le temps passé dans son service restera dans

notre mémoire commele meilleur de notre vie d'hôpital. Nous

le remercions aussi dugrand honneur qu'il^nous fait ^en voulant

bien présidernotre thèse.

Après ce maître dévoué, nous ne manquerons pas d'adresser

nos sincères remercimentsàsonchef declinique, M. le D'Guyot, qui, après nous avoir inspiré notre travail, a bien voulu nous aiderde ses conseils.

Merci enfin à M. le Dr Gourtin, chirurgien de l'Hôpital des

entants _{et à} l'aimable Directeur de la maison de santé d'Arès, M. le Dr Peyneau, _{qui ont bien voulu} nous fournir l'observation principalede notre thèse.

DE LA

COEXISTENCE III! RÉTRÉCISSEMENT

et de corps étrangers dans l'œsophage

INTRODUCTION

En abordantnotre sujet, ^{nous ne} prétendonspasfaire absolu¬

ment_œuvreoriginale. Lesrétrécissementsetles_corpsétrangers

de

l'œsophage

ont été en effetbien souventétudiés avant nous; les observations publiées sur ces faits sont _pour ainsi dire sans

nombre, mais les faits de coexistence de rétrécissement et de corps étrangers sontbienplus rares.

Malgré de longues et patientes recherches, nous n'avons pu

eneffetentrouver que deux observations et encore datent-elles de

longtemps.

La réunion ^{de ces} deux faits semble pourtant toute naturelle.

11 n'y a rien d'extraordinaire à ce qu un organequi, normale¬

ment, arrête et fixe les corps étrangers, doive, dans les cas de

rétrécissement,

^les arrêter à plus forte raison. Les chances de déglutition d'objets tenus dans la bouche, avalés pardéfiou par

mégarde ^ne sont pas diminuées _pour cela.

Et cependant, au point de vue du traitement, le chirurgien

seraconduit _à agir de toute différente façon, dans ces cas, pour

— 12 —

l'extraction des _corps étrangers, puisqu'un

rétrécissement

anor¬

mal viendra en gêner la sortie. Il

lui

faudra

alors les combiner

pour traiter les deux

accidents.

Pour conserver de l'ordre dans notre travail, nous avons dû

traiter successivement, après un rapide aperçu

anatomique de

l'œsophage, d'abord les

rétrécissements, puis les

corps

étrangers

de l'œsophage, en faisant

suivre

ces

deux études respectives de

deux ^cas decoexistence déjà publiés et d'un autre encore

inédit.

CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE DE L'ÛESOPHAGE

L'œsophage est la portion du tube digestif qui, faisant suite

au pharynx, s'étend de la partie inférieure du cou à la partie supérieure de l'abdomen pour aller s'aboucher dans l'estomac.

Nous avons donc à y considérer trois parties : la première, cervicale; la deuxième, thoracique et la troisième, abdominale.

11 s'étend de la sixième vertèbre cervicale à la partie latérale gauche de la onzième dorsale. L'œsophage a pour limite supé¬

rieure le bord inférieur du cartilage cricoïde et du muscle

crico-thyro-pharyngïen,

pour limite inférieure, le bord dumus¬

cle dentelé au niveau duquel, à l'intérieur, se montre la sépa¬

ration entre l'épithélium œsophagien et l'épitliélium gastrique.

Dans toutson parcours, l'œsophage est appuyésur la colonne

vertébrale. Toutd'abord, il est directement situé sur la colonne vertébrale, puis se porte à gauche où il déborde la trachée

artère. C'est là seulement que pour l'opération de 1 œsophago-

toniie externe il est accessible.

Luis il pénètre dans le thorax. Là il revient ^sur la ligne

médiane au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. Au

moment de franchir l'orifice diaphragmatique, il revient à

gauche _pour s'ouvrir directement dans l'estomac.

Lœsophage,dans son ensemble, présente doncdeux

courbes

allongées ^: l'une, supérieure, à convexité gauche; l'autre, inté¬

rieure, à convexité droite. *

Après ^{avoir vu ses} _{limites,sa forme, il} nous reste à parler de

ses rapports.

Dans sa portion cervicale, il a directement en avant de lui la

partie membraneuse de la trachée artère, en arrière, la dernière

vertèbre cervicale et la première dorsale. C'est là un fait qu'il

est bon de se rappeler et qui sert dans sa recherche pour

l'œsophagotomie, ^{que sur} la ligne médiane il n'y a rien entre

la trachéeet la colonne vertébrale que l'œsophage.

De chaque côté se trouvent : le lobe latéral du ^corps thy¬

roïde, la carotide primitive, l'artère thyroïdienne inférieureet

le nerf récurrent; mais, _par suite de l'inclinaison à gauchede l'œsophage, ce nerf passe sur sa face antérieure; la carotide gauche devient alors plus rapprochée encore. Il est recouvert

par le muscle sterno-hyoïdien gauche; tous inconvénients

qui

compensent l'avantage de l'atteindre de ce côté et qui donnent

à l'œsophagotomie sa difficulté.

Dans sa portion thoracique, il est en rapport avec les divers

organes contenus dans le médiastin postérieur; particulièrement

en avant, avec la trachée artère, puis, à la bifurcation de ce conduit, avec la bronche gauche et la face postérieure ducœur.

En arrière, se trouvent le canal thoracique, la grande

veine

azygos, les artères intercostales droites et la colonne

vertébrale

dont il s'éloigne un peu vers sa partie inférieure.

A droite, le feuillet droit de la plèvre du médiastin

posté¬

rieur.

A gauche, l'origine de la carotide primitive gauche, la sous-

clavière gauche, l'angle que font les deux portions

horizontale

et descendante de l'aorte, le feuillet gauche du

médiastin et

enfin l'aorte thoracique, qu'il croise bientôt très

obliquement

en avant, _{pour se} diriger ^vers l'orifice diaphragmatique.

Dans sa portion diaphragmatique ou abdominale, il traverse

d'abord une sorte de canal musculeux qui lui est ménagé

clans

le diaphragme au devant de l'entrecroisement des piliers

de.ee

muscle entre lesquels passe l'aorte. Dans ce trajet,

l'œsophage

reçoit quelques filets musculaires grêles et pâles, qui

descen¬

dent le long de sa partie inférieure et jusque sur l'estomac;

filets qui le fixent et le maintiennent dans ^sa position. Les rap¬

ports sontcomplétés en avant et à gauche par le lobe

gauche

du foie; à droite, par le lobe de Spiegel. Le péritoine

l'enve-

— lo —

loppe presque complètement et le rattache à ces parties par de petits replis.

Il offre aussi des rapports généraux d'une autre nature.

Durant tout son parcours il est entouré d'un tissu cellulaire

lâcheetséreuxqui lui permetdes glissements faciles surlespar¬

ties voisines. Ces glissementssontcependant^un peumoinséten¬

dus vers le haut où ce tissu est un peu plus serré,et vers le has

où il est remplacé par le péritoine lui-même.

Sur son trajet de nombreuxganglions lymphatiques se logent

dans cettegainecellulaireetenparticulierauniveaude la bifur¬

cation de la trachée. Les deux nerfspneumogastriques prennent

sur lui leur point d'appui et l'entourent d'un réseau anastoino-

tique allongé dans le sens vertical. Tout à fait à sa partie supé¬

rieure, le pneumogastrique gauche est en avant de lui, le droit

en arrière, pour, de là, se porter chacun à ^sa place défini¬

tive.

Dune façon générale, l'œsophageprésentela forme d'untube cylindrique, ^ouplutôt légèrement aplati dans lesens antéro-pos- térieur, surtout dans ^sa portion cervicale.

Sa longueur moyenne chez l'homme est de 25 centim. Son

calibre a été très attentivement étudié ^eu égard à la double question^des _corps étrangers et du cathétérisme.

Dabord légèrement évasé, il va en se rétrécissantjusqu'à la

troisième ou quatrième vertèbre dorsale. Puis il revient insensi¬

blementàun diamètreplus considérableetfinitpars'ouvrir dans

1estomac _{par un} véritable infundibulum qui est le cardia.

Lœsophage figurerait donc assez bien deux cônes allongés

dontles sommets s'abouchent vers la troisième ou la quatrième

vertèbre dorsale et dont les bases élargies s'ouvrent l'une dans

le pharynx, l'autre dans l'estomac.

Son origineestétroite, c'estlà le point le moins dilatable, puis

Mentune dilatation olivaire, puis ^{encore un} rétrécissementpro¬

cessif auquel fait suite un élargissement également progressif.

Dépendant cette ampliation n'est pas continue; elle est en eHet

interrompue

^auniveau de la bronche gauche pour se con¬

tinuer plus loin.

— 16 —

Enfinundernier rétrécissement,trèsétroit

mais très dilatable,

se trouve au passage de

l'œsophage à travers le diaphragme.

A l'extérieur, l'œsophage présente une

coloration d'un gris

rosé, une surfacelisse et

luisante

comme

celle d'une séreuse.

A l'intérieur la muqueuse se présente commeune

membrane

flasque, mobile, dont

la couleur blanchâtre contraste ^avec la

couleur rougeàtre du pharynx et

l'aspect cendré de l'estomac.

Sesparois sont charnues et

épaisses de 3 à A millimètres.

Elles reviennent surelles-mêmesets'aplatissentau

point d'en¬

treren contact.

La muqueuse présente

aussi des sillons longitudinaux et, à sa

partie

terminale, quelques rides transversales qui indiquent une

sorted'expulsion decettemuqueusevers

l'estomac dans la déglu¬

tition.

Structure. — L'œsophage

comprend

à

titre d'éléments fonda¬

mentaux quatre tuniques

emboîtées les

unes

dans les autres :

l'externe fibreuse; une deuxième franchement

musculeuse, la

troisième cellulo-fibreuse et l'interne muqueuse. Comme

élé¬

ments accessoires, on trouve des artères,

des veines, des vais¬

seaux lymphatiques et des

nerfs.

La tunique externe est

composée de fibres de tissu conjonctil

entremêlés de très belles fibres élastiques. Celle

qu'elle

recou¬

vre est franchement musculaire, avons-nous

dit, mais la strati¬

fication, la direction, la provenance

et jusqu'à l'espèce de ses

fibres ont donné lieu à des contestations.

Les fibres propres

constituent deux couches de fibres muscu¬

laires àdirection tout opposée.

La plus

superficielle

ne

contient

que

des fibres longitudinales

qui partent toutes

de la face postérieure et des bords latéraux

du cartilage cricoïde et recouvrent

complètement le tube œso¬

phagien.

L'insertion du larynx

se

fait

par un

tendon que l'on

peut considérer comme un

véritable ligament antérieur ou sus-

penseur de

l'œsophage.

Du bord libre et des faces latéralesde ^cetendon

partent deux

ordres de fibres; les unes, verticales,

descendent directement

sur la face antérieure de l'œsophage,

tandis

que

d'autres des-

- 17 -

cendent obliquement^sur les côtés _{pour se} porter enarrière où elles s'anastomosent en hauteur et en épaisseur avec les fibres

venant du côté opposé. L'œsophage est donc enveloppé com¬

plètement par cette couche musculaire assez serrée pour qu'à

travers les mailles de l'entrecroisement on puisse à peine aper¬

cevoir la couche de fibres circulaires. Celle-ci, sous-jacente, est moinsdense, moins épaisse, mais plus homogène que la précé¬

dente.

Les fibres supérieures semblent, continuer le constricteur inférieur du pharynx.

En descendant, les fibres dessinent des ellipses plus oumoins

inclinées qui s'entrecroisent et s'anastomosent _pour redevenir

transversales dans la partie inférieure. La couche circulaire possède alors une plus grande épaisseur, ^sans toutefois arriver

à constituer un véritable sphincter autour du cardia. Plus bas encore, les derniers anneaux s'inclinent _pour former les deux plansinternes de la tunique musculaire de l'estomac.

Ces deux couches musculaires sont directement en rapport l'une avec l'autre; ellessont recouvertesendehors _par la mince tunique séreuse dont nous avons parlé et, en dedans, par la tunique cellulo-fibreuse.

On admet, en général, _que dans le tiers supérieur, surtout dans la portion extra-thoracique, il n'y a que des libresmuscu¬

laires striées. Cependant, comme exception, quelques-unes sont anastomosées entre elles. Au-dessous, des fibres lisses et des fibresstriées, surtout dans la couche circulaire. Enfin, vers la

terminaison, les fibres seraient toutes de nature organique,

comme celles de l'estomac et de l'intestin.

Gillette (1845) résumait ainsi ^ses affirmations ^:

1° 11 existe toujours des fibres musculaires striées et même il

nY a fiue de celles-là dans la partie supérieure de l'œsophage;

Dans lapartiemoyenne, au contraire, il n'ya que des libres lisses_;

3° Età la pai'tie inférieuredes fibres lisses et des fibresstriées,

mais le nombre de celles-ciest moins considérableenbas qu'en haut,

Delaire

2

— 18 —

Mais il faut ajouter à cette structure et compter

aussi les

fibres accessoires, éléments musculaires déliés que

le muscle

œsophagien emprunte ou

envoie

aux organes

les plus voisins.

Telles sont les fibres trachéo-œsophagiennes.

Les fibres broncho-œsophagiennes qui, de la

bronche gauche,

descendent sur l'œsophage.

Le faisceau cortico-œsophagien voisin des

fibres précédentes

mais non constant.

Les fibres pleuro ou

médiastino-œsophagiennes, naissant de

la lame droite ^ou gauche de la plèvre

médiastine, qui passent

devant l'aorte _pour aller se confondre avec

les fibres longitudi¬

nales et circulaires de l'œsophage.

Les faisceauxde renforcementdelaportion

abdominale

cons¬

tituent en grande partie les adhérences que

l'œsophage

con¬

tracte avec les bords de l'ouverture du diaphragme et de

plus

ces muscles accessoires vont doubler la tunique

musculaire.

Rouget admet que du bord

de chaque pilier diaphragniati-

que se portent sur

l'œsophage des fibres musculaires pâles et

grêles qui s'y terminent en

décrivant des

anses

qui s'entrecroi¬

sentsur la face antérieure avec celles du côté opposé.

Ces fais¬

ceaux, sans former un véritable

sphincter, correspondent au

sphincter

œsophagien de certains animaux.

Tous ces faisceaux accessoires sont composés de fibres

lisses,

excepté cependant les

libres phréno-œsophagiennes, qui sont

striées, et grâce auxquelles

l'élément strié

se

rencontre à. la

partie inférieure

de la portion

moyenne

de l'œsophage.

Latunique cellulo-fîbreuse ou nerveuse,

la plus mince des

tuniques de l'œsophage, est peu

distincte. Elle est blanchâtre

et constituée par du tissu

conjonctif

presque pur,

traversé de

fibres élastiques nombreuses.

Elle n'a presque pas

d'adhérence

avec

la couche musculeuse,

tandis qu'elle double

absolument la couche

muqueuse

qu elle

accompagne dans ses plissements

et déplacements.

Elle renferme le _corps même des

glandes qui

s

ouvrent dans

l'œsophage et quelques

paquets adipeux.

La tunique muqueuse

unie

à

la précédente est pâle. Elle

— 19 —

paraît presque lisse malgré les papilles qui sont assez apparen¬

tes et les ouvertures glandulaires de sa surface. Elle est consti¬

tuée par du tissu conjonctif serré, traversé _par des fibres élas¬

tiques très fines et même _par des fibres musculaires ^non striées et longitudinales.

Elle est revêtue d'un épithélium pavimenteux stratifié sem¬

blable àcelui de la cavité buccale.

Lesglandes œsophagiennessont plutôt logées dans la couche précédente que dans la muqueuse.Ce sontles glandes en grap¬

pes, à acini distincts et à conduits excréteurs assez longs, mises

enévidence _par Sappey qui les injecta.

Les artères viennent successivement, ^en allant de haut ^en bas : des thyroïdiennes inférieures, pour la portion cervicale;

bronchiques

et de l'aorte même, pour la portion thoracique et enfin, pour sa terminaison, ^{de la} coronaire stomachique.

Elles s'anastomosent entre elles dans l'épaisseur même de la paroiœsophagienne et aboutissent^aux papilles de la muqueuse où elles forment des anses par lesquelles l'artériole se continue dans la veinule.

Le système veineux est plus développé que le système arté¬

riel. Il forme un plexus à mailles allongéesdansle sens de l'axe

œsophagien, surtout dans sa partie inférieure,entre les couches

celluleuse et

fibro-muqueuse.

Les veines se rendent aux veines thyroïdiennes inférieures,

aux

bronchiques,

aux péricarcliques, à la grande azygos et ù la

coronaire

stomachique.

Les

lymphatiques

naissent de la muqueuse. A l'origine, ils forment des réseaux très serrés, surtout apparents au cardia,

ou ils

s'interrompent

brusquement ^sans communiquer ^avec les

lymphatiques

de l'estomac.

Plus haut les réseaux d'originesont plusrares etles branches qui en émanent suivent un trajet ascendant assez long entre les tuniques œsophagiennes ^{avant de se} _{porter en dehors vers les} ganglions qui entourentl'œsophage.

Les _nerfs viennent _{de deux sources : des}

pneumogastriques

et du grand sympathique. Les premiers fournissentles princi-

paux rameaux nerveux

et cela

en

raison même des rapports

intimes qu'ils affectent avec

l'œsophage.

Le grand

sympathique envoie, de

sa

portion thoracique quel¬

ques filets rares et

grêles qui

se

confondent dans leur distribu¬

tion ultérieure avec les précédents sans que

leur terminaison

soit parfaitement connue

dans l'épaisseur de la muqueuse et de

ses papilles.

CHAPITRE II

RÉTRÉCISSEMENT DE L OESOPHAGE

On entend par rétrécissement de l'œsophage un état patholo¬

gique diminuant ^son calibre, l'effaçant sans l'obstruer, causant des troubles fonctionnels variés, et, cependant susceptible de

transformations régressives par un traitement approprié. C'est

par une gêne,un obstacle ^{au cours}de ladéglutition, que se tra¬

duisent la plupart des affections de l'œsophage, et c'est un rétrécissement effectif de l'organe qui produit cet obstacle.

Nombreux sont les ouvrages qui ont été publiés soit ^sur l'ensemble du sujet, soit sur le traitement à suivre. Nombreu¬

ses aussi sont les observations de rétrécissement, mais, ainsi

que nous le disions ^au début, les observations de rétrécisse¬

ments accompagnés de corps étrangers manquent absolument,

Nous allons cependant étudier en quelques mots les rétré¬

cissements en général, donner quelques modes de traitement,

nous réservant de ne discuter que l'opportunité de ceux se rap¬

portant à notre sujet.

Ces rétrécissements de l'œsophage sont toujours le résultat

d un trouble pathologique antérieur, actuellement épuisé, ou existant encore.

On endistingue plusieurs variétés :

1° D'abord le rétrécissement congénital. Les cas en sont

rares, et dans les quelques exemples publiés, l'enfant mourut toujours d'inanition au bout de quelquesjours.

2° Rétrécissements dus à l'absorption de substances causti¬

ques. C'est, de tous, le cas le plus fréquent. Le mal procède

par une perte de substance _que le caustique a déterminée, etle

— 22 ^—

rétrécissement dépend d'un tissu de cicatrice, réparateur il est vrai, mais exerçant sa rétractioninévitable.

Dans d'autres cas moinsgraves, lerétrécissement, plus tardif,

résulte d'une inflammation lente du tissu sous-muqueux avec

hypertrophie des tuniques

œsophagiennes

et^aux

dépens du cali¬

bre de l'œsophage. On a signalé comme cause

de rétrécisse¬

ment, une hypertrophie de la tunique

musculaire formant,

sur

un point, ^un véritable anneau

constricteur.

3° La syphilis de l'œsophage a,

d'après Lancereaux,

pour qualité spéciale de rétrécir le

calibre de

ce

conduit, qu'il

s'agisse d'une gommecirconscrite, ou

d'une infiltration syphili¬

tiqueet,dans ^{ces cas,}si letraitement

spécifique arrive

trop

tard,

il n'y a lieu alors ^que de s'attaquer au

rétrécissement.

4° Enfin les dégénérescences organiques :Squirrhe,

encépha-

loïde, épithélioma, etc. agissent de

bonne heure

sur

la perméa¬

bilité du conduit. Beaucoup de ^ces lésions ne se décèlentque par la gêne de la déglutition, sous

l'influence de cette réduc¬

tion de calibre.

Quelques auteurs veulent aussi y

ajouter le rétrécissement

du à l'alcoolisme chronique. D'abord on n'a pas

d'exemples

concluants; puis alors il s'agirait d'une

inflammation chroni¬

que ulcéreuse ou athéromateuse.

5° Deplus, l'obstruction du canal

œsophagien

peut

être

pro¬

voquée par des lésions

d'ordre pathologique,

^se

rapprochant

plus ^ou moins des

précédentes, mais qui agissent d'une autre

manière; par des polypes, qui,

abstraction faite de leur nature,

empiètent directement sur

la lumière du conduit

à

la manière

d'un _corps étranger; par des

compressions extérieures

parrap¬

port au conduit : toute tumeur,

développée

au

contact, de l'œso¬

phage. peut en déterminer la

compression

àun

moment donné.

La plus commune de ces tumeurs est

l'anévrysme de d'aorte

thoracique, puis viennent les abcès et

les encéphaloïdes du

.-mé¬

dia stin postérieur. Ces causes agissent

d'abord

par

compression

directe, puis par déplacements latéraux et

enfin elles peuvent

déterminer de lagangrène.

Dans tout rétrécissement, ilfauttenir compte aussiduspasme

— 23 —

qui vient s'ajouter plus ou moins à toute coarctation et semble

en augmenter l'étendue ou la puissance.

Le siège du rétrécissement n'est soumis à aucune loi; il se

produit où agit la cause; mais dans les coarctations spontanées,

les chances sont en faveur des points normalement rétrécis :

origine du conduit, niveau de l'intersection de la bronchegauche

et de l'aorte, enfin _passage du diaphragme.

Quand l'obstruction est due à une compression externe, le siège est forcément en rapport avecla cause de cette _compres¬

sion.

Au point de vue du nombre, les rétrécissements sont simples

ou multiples. Ce dernier cas est surtout fréquent dans les empoisonnements _par les caustiques. Alors le tissu de cicatrice, inextensible, ordinairement de teinte ardoisée, affecte parfois la dispositionen brides, ^en rayons étoilés.

La forme, la hauteur et le calibre sont variables à l'infini, suivant les différentes causes du rétrécissement, suivant la réaction plus ou moins grande du conduit et suivant les points

touchés.

Les plus fréquents, de nature cicatricielle, se présentent

comme des indurations limitées sous forme d'anneaux, de plaques. Le type d'empoisonnement _caustique est l'ulcère simple, la gangrène limitée. Une gomme syphilitique évacuée

conduit en dernier lieu ^au même résultat.

Les produits néoplasiques peuvent affecter la disposition polypeuse ^{aussi bien} pour le tissu fibreux que pour une dégé¬

nérescence plus grave.

Les cancers, épithéliomas, encéphaloïdes, squirrhes forment

debonne heureun obstaclesur letrajet duconduitœsophagien,

soit en lui faisant perdre d'abord sa souplesse etsa dilatabilité,

soit en empiétant sur sa lumière même.

A la suite des lésions propres du rétrécissement, il y a lieu

de mentionner diverses altérations secondaires qui surviennent

commecomplications.L'ulcérations'emparantdu rétrécissement peut arriver à produire une perforation.

La compression de la paroi par un anévrvsme aortique peut

— 24 ^-

arriver au même résultat _par la gangrène. La cause agit alors

de dehors ^en dedans.

Il résulte de^ces perforations des infiltrations ou des épanclie-

ments dans lemédiastinpostérieur, dans l'uneoul'autre plèvre, quelquefois la rupture de l'aorte ou d'un anévrysme.

Etant donné un rétrécissement notable ayant pour effet

d'amener la mort par inanition, on trouvera anatomiquement

tous les signes de la consomption portée à l'extrême ^etjusqu'à

des gangrènes partielles, résultat d'une nutrition plus qu'insuf¬

fisante.

Symptomatologie. — Les symptômes du rétrécissement

de

l'œsophage sont fournis par les troubles de ladéglutition,

les

résultats du cathétérisme, par l'auscultation, par l'exploration

directe du cou et de la poitrine, par le palper et la

percussion,

par l'œsophagoscopie, et enfin par les phénomènes généraux

dus à la gêne de la nutrition.

Les troubles de la déglutition jouent le principal rôle dans

la

recherche du rétrécissementou du moins appellent lespremiers

l'attention du malade et du ^médecin.

Le malade éprouve d'abord ^une certaine hésitation à

avaler;

il se sent obligé de mâcher davantage ou de choisir des mets demi-liquides. Puis,à mesure que son rétrécissementaugmente,

il ne peut plus faire passer que les boissons.

Les renvois, les régurgitations éveillent chez le patient 1

idée

d'un obstacle qui se fait toujours sentir au même point,

celui

du rétrécissement. Peu à peu, les aliments s'accumulent au-

dessus du point rétréci, dans une dilatation acquise du

canal, et

nous voyons alors ^se produire la pseudo-digestion

œsopha¬

gienne, qui permet aux aliments de demeurer dans cette

dila¬

tation pendant un certain temps, etle vomissement œsophagien

se produisant lorsque la masse alimentaire est trop grosse en

ce point.

Ces derniers phénomènes ne sont possibles que lorsque

le

rétrécissement siège assez bas, autrement le rejet des

aliments

est immédiat.

De cet empêchement à la déglutition, des efforts

qu'il

en-

traîne èt de la nature même de la lésion, résultent certains malaises : douleur, déchiremeut ^au point rétréci. L'accumula¬

tion des substances avalées amène la compression des organes

voisins, de la trachée, la suffocation, la turgescence des veines

du cou etdu visage, l'asphyxie.

Enfin le malade a la sensation d'un écoulement successif^avec

gargouillement à travers le rétrécissement.

L'auscultation ne fournit pas des résultats bien précis. Ces résultats, du reste, peuvent varier avec les différents cas. Ham¬

burger distingue trois degrés décelés parl'auscultation.

Au premier degré, dit-il, on entend quelques bulles remonter

le long de la colonne liquide qui descend.

Audeuxième degré, c'est un léger gargouillement, et au troi¬

sième, enfin, des bruits de régurgitation sonore.

Par le palper direct et la percussion, on peut trouver une tumeur formée au-dessus du rétrécissement par l'accumulation

des aliments. Dans la portion cervicale, ^on pourrait aussi recon¬

naître des causes de compression extérieures ^au conduit. Si la

cause est dans la poitrine, anévrysmes de l'aorte, tumeurs du médiastin, ganglions lymphatiques hypertrophiés, on la recon¬

naîtra à ses caractères habituels.

L'œsophagoscopie

^ne peut fournir que des données incertai¬

nes, mais elle servira à reconnaître un rétrécissement de la

partie supérieure de l'œsophage au niveau du larynx.

Le procédé _parexcellence, celui qui renseigne le plus exacte¬

ment, est certainement le cathétérisme, pratiqué soit au moyen de sondes en caoutchouc, soit, ce qu'il y a de mieux, avec une

longue _{tige flexible,} en baleine ou en métal, terminée par une olive mobile et de dimensions variables. Le même instruinènt devientun agent possible de dilatation.

Le cathétérisme permetde déterminer :

Le siège du rétrécissement, _par la profondeur à laquelle

1olive se trouve arrêtée. On prend pourpoint de repèrel'arcade dentaire supérieure.

Lahauteur sera appréciée par la différence de longueurentre les deux points où l'olive sera arrêtée en allant et en revenant.

— 2G ^—

Le calibre sera indiqué parle diamètre de

l'olive qui

^pourra

forcer le rétrécissement.

D'autres signes peuventencoreêtre

recueillis; ainsi

une

dévia¬

tion du conduit portera en sens inverse

l'anneau de la sonde.

De même, par le mouvement

possible de

côté et

d'autre,

recon-

naitra-t-on la dilatation de l'œsophage au-dessus du point

rétréci.

Enfin une succession de soubresauts indiquera la présencede

rétrécissements multiples.

Nous avonsparléplus hautdes

désordres amenés

par

la

com¬

pression du conduit :

suffocation, obstruction des vaisseux,

con¬

somption, cachexie.

Nous avons dit un mot aussi des accidents qui peuvent

venir

compliquer la situation ^:

perforations, épanchements dans les

médiastins, dans les plèvres, ouverture brusque

d'un

gros

vais¬

seau et hémorragie foudroyante.

Au point de vue marche, durée et

terminaison

on ne

peut

énoncer aucune loi générale ; ces questions dépendent

absolu¬

ment de lanature du malqui a produit le

rétrécissement, de

ce qui l'entretient.

Ainsi il n'y a aucune analogie entre le

rétrécissement, tempo¬

raire dû fà une œsophagite traumatique et le

rétrécissement

cicatriciel qui ne se réduira pas.

Aucune analogie entre le rétrécissement à

marche aiguë et

courte et les rétrécissements qui s'établissent lentement.

11

y a

même des rétrécissementsintermittents dus à l'inflammation

de

la muqueuseœsophagiennesous

l'influence de différentes causes.

Les rétrécissements par compression obéissent à

la

cause

qui

les produit et il arrive qu'ils existent

depuis longtemps avant

de provoquerdes troubles de la

déglutition.

Quoi qu'il en soit, un rétrécissement est

toujours chose grave

car sa marche est essentiellement progressive et la

dysphagie

finit par devenir absolue.

Aussi l'inanition est-elle rapide.

Cette issue fatale peut être hâtée par une des

complications

dont nous avons parlé, et auxquelles nous pouvons

ajouter la

tuberculose, sifréquente chezles

malades inanitiës

parun

rétre-

— 27 —

cissement œsophagien, comme l'ont montré Peter et son élève

Porchaire.

Cequi augmente encore la gravité du pronostic, c est que le

traitement long et pénible expose aussi à des accidents.

Le diagnostic repose sur l'étude des signes physiques; mais

avantde recourir à l'examen direct, on fera une enquête étiolo- gique aussi complète que possible. On étudiera la marche, la

durée de l'affection, ^on recherchera les signes des diverses complications que l'on peut avoir à redouter.

11 faut s'assurer que l'obstacle au passage de la sonde n est

pasproduit par un corps étranger ou une tumeur voisine qui comprime l'œsophage. Pour cela, ^on recherchera les signes

propres aux tumeurs intrathoraciques.

Il faut aussi s'enquérir de l'espèce de rétrécissement qui peut

fournir des indications au point de vue du traitement.

Un rétrécissement cicatriciel sera consécutif à une plaie œso¬

phagienne, à l'absorption d'une substance caustique, à un ulcère. Les désordres alors sont purement locaux et dordre mécanique.

Le rétrécissement cicatriciel estconsécutif à unléger trauma¬

tisme, à une action irritante légère ; sa marche est rapide, et il disparait quand le mal entre en résolution. Quand il y a un abcès desparois ces symptômes disparaissent brusquementpar

vofnique.

Le rétrécissement syphilitique sera reconnu par les antécé¬

dents dumalade, par l'action rapide de l'iodure de potassium.

S ilestdu à unulcère cicatriséou à l'évacuation d'une gomme, d rentre dans le cas du rétrécissement cicatriciel.

bans les cas d'occlusion cancéreuse, on a bientôt les phéno¬

mènes générauxde la cachexie; le mal s'étend aux organes voi¬

sinset _on

peut ignorer si, dans l'œsophage, il est primitif ou secondaire. Il _{y a une} courte période où la nature du mal reste

douteuse;

_puis les progrès du mal vont vite, tout concourt à affirmer lagravité du cas.

Danslecasde tumeur des parois, ^onestconduit à deviner_par

1obstacle à la déglutition l'épaississeméiit des tuniques œso-