successivement sur une tige flexible en baleine ou en
métal.
Mais ce mode de dilatation a l'inconvénient d'agir
brutale¬
ment sur le rétrécissement dilaté avec violence, aussi les
aban-donne-t-on de plus en plus.
Richer et Trélat, ne faisant qu'appliquer à
l'œsophage
cequi
se faitcouramment pourl'urèthre,ont cherché à
rendre
la dila¬tationplus douce, plus lente, plus prolongée, et, par suite
plus
efticace, en se servant de bougies cylindro-coniques. Le profes¬
seur Bouchard a fait construire dans cebut, après étude, des bougies appropriées au conduit œsophagien.
On doit agir par contact, ne pas dilater beaucoup en une séance et ne passer à une bougie de diamètre supérieur que
lorsque la bougie de diamètre immédiatement inférieur passe facilement.
Chez les enfants, lesbougies uréthralesd'un maniementfacile,
d'unelongueur suffisante, peuvent être utilisées. Par cemoyen,
on est arrivé à d'excellents résultats.
Les bougies, employées dans l'ordre de
progression
de leur diamètre, nedoivent être introduites que tous les deux ou trois jours.D'après lesmesuresprises par Lesbéni, ladilatationne
devrait
pas être portée au delà de 15 à 19 millimètres pour les enfants
de 2à 15 ans, de 20 à 25 millimètres chez les adultes.
Une fois la dilatation suffisante obtenue, on doit continuer à introduire la sonde, au moins une fois par mois, pour éviter les
récidives et maintenir le résultat.
La dilatation brusque de Flecliter est une méthode
brutale
et dangereuse qui expose à des ruptures.Ladilatationimmédiateprogressive(Le Fort) estfaite
suivant
un mode semblable à celui des rétrécissements uréthraux. Sur
une bougie conductrice on visse des cathéters coniques dont le
diamètre au niveau de la pointe estégal à celui de la bougie.
Ladilatationprogressivepermanente peutêtre employée
dans
les cas de rétrécissements très serrés que Ion a eu du mal à franchir. Dans ces cas, labougie laissée enplace pendant
vingt-quatre ouquarante-huit heures, créeun cheminqui permetdans
la suite la dilatationtemporaire progressive.
L'incisionpeutêtrefaiteparœsophagotomieinterneouexterne.
Pour l'œsophagotomie interne,on sesertd'instruments copiés
sur les uréthrotomes. Elle peut se faire de haut en
bas
etde
bas en haut.
— 30 —
Maisonneuve coupe les rétrécissements de haut en bas en faisant courir sur un mandrin conducteur deux lames latérales
triangulaires, de 12 millimètres de diamètre, à angle saillant
mousse, à tranchantlimité au 1/3 antérieur.
Dolbeau sectionnait au contraire de bas en haut. Son instru¬
ment est composé d'une olive au-dessus de laquelle il faisait
saillir une laine ovalaire. Il passait l'olive au-dessous du rétré¬
cissement et retirait alorssonœsophagotomeenfaisant saillir la
lame.
L'œsophagotome de Trélatestun véritableinstrumentde pré¬
cision, il se compose d'une tige graduée; versl'extrémité
termi¬
nale se trouveun renflement destiné à. butterau-dessus de l'obs¬
tacle. La partie de la tige située au-dessous de cerenflementcon¬
tient deux lames que l'on fait saillir au moyend'une vis placée
à l'extrémité supérieure de l'instrumentet dontonrelève
l'écar-tement au moyen d'un petit curseur placé à la même
extrémité.
On introduit l'instrument et, après avoir constaté qu'il est
bien arrivé au point rétréci, on fait sortirles lames. Malheureu¬
sement il y a des rétrécissements trop serrés pour admettre
la
tige conductrice de cet œsophagotome, d'autres trop
étendus
pour que les lames contenues dans ce conducteur puissent
l'in¬
ciser de toute sa hauteur. M. Le Dentu a modifié
l'œsophago-tome de Maissonneuve pour éviter les sections dangereuses
de
ses lames trop larges, en faisant construire une série de
lames
de largeur graduée au moyen desquelles, on peut pratiquer
le
nombre de scarifications nécessaires pour faciliterla
dilatation.
Cette opération qui permet la dilatation, ne constitue quune
intervention minime, sans cicatrice extérieure. Mais elle
n'est
praticable que si l'on peut introduire une bougieconductrice.
Les bandes cicatricielles peuvent aussi, en raison de leurépais¬
seur, ne pas se laisser couper ou ne pas s'écarter après
section.
Enfin les accidents nesont pas rares, phlegmons
périœsopha-giens et hémorragies souvent mortelles. Puis entre des mains
trop inexpertes, onarrive à de véritables désastres :
perforation
de l'œsophage, ouverture des gros vaisseaux,
clilacération des
organes voisins.
- 31 —
L'œsophagotomieexternese diviseen œsophagotoujie faite
au-dessus, au niveau, ou au-dessous du rétrécissement.
Au-dessus, elle a pour but de faciliter le traitement du rétré¬
cissement situé plus bas. Waldemburg, Mickulicz ont, par la plaie, passé des œsopbagoscopes d'une efficacité beaucoup plus grande que lorsqu'on les introduit par la bouche. Ils ont pu ainsi voir l'orifice d'un rétrécissement infranchissablejusque là
et yintroduire une bougie fine et courte facile à guider.
En 1886, Gussembauer, de Prague, a fait l'œsophagotomie
combinée par la plaie de l'œsophagotomie externe, il a intro¬
duit dans le bout inférieur de l'œsophageun bistouri boutonné,
et a pu ainsi sectionner directement les points rétrécis.
Auniveau du rétrécissement, l'œsophagotomieexterne a pour
prétention de sectionner les parties rétrécies. Pratiquée par
Watson, elle ne trouve que très rarement sonindication àcause de I étendue habituelle des rétrécissements.
Au-dessous du rétrécissement, elle a pour but de permettre l'alimentation du malade; on ne la pratique guère, et elle n'est possible que pour les rétrécissements placés très haut, elle
établit à la région cervicale une fistule très désagréable, et ne lournit qu'un résultat très aléatoire,car on ne peut avoir la cer¬
titude qu'il n'existe pas de rétrécissement plus bas.
11 est une opération plus facile, plus sûre, et dont les risques
sont actuellement modérés. Nous voulons parler de la gastro¬
nomie.
Elle fut proposée et décrite en 1837 par un chirurgien nor¬
végien du nom d'Egebert, et pratiquée par Sédillot. La pre¬
mière luis elle fut dirigée par Cooper Foster contre un rétrécis¬
sement cicatriciel; le malade mourut de péritonite.
En 1876, Yerneuil fit une première gastrostomie suivie de
succès.
Depuis celte époque, les guérisons se sont multipliées et, en
1885, M. Cohen réunissait dans sa thèse 53 opérations avec 24guérisons.
Cette intervention établit d'une manière certaine une fistule
du ^ssous du rétrécissement, assure xles survies indéfinies, et
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