la contracture et l'inflammation, si bien que les tentatives
d
ex¬traction deviennent non seulement difficiles, mais dangereuses.
Souvent on ne peut empêcher le corps étranger
de
seporter
vers l'estomac. Son poids, sa conformation, la
distance où il est
— 41 —
parvenu, la difficulté des manœuvres pour l'attirer en haut,
tout ycontribue. Si son volume n'est, pas trop considérable,
silneprésente pas de parties saillantes, aiguës, pouvant déchi¬
rer le conduit, on l'aideraalors dans ce sens, tantôt en se ser¬
vant des puissances mêmesde la déglutition naturelle, tantôt en le refoulant à l'aide d'instruments : tige plus au moins résis¬
tante recourbée; sonde œsophagienne, bougie à olive simple,
fil de fer terminé par une balle de plomb, etc. Dans quelques
cas, ilsuffira de frapper le malade entre les épaules, de le faire marcher, sauter.
Enfin, si le corps étranger ne peut être repoussé dans 1 esto¬
mac ni extrait par les voies naturelles, il y aura lieu de lui
ouvrirune voie artificielle. Cette extraction est même indiquée d'emblée, quand il s'agit de corps étranger très irrégulier et dur, dont l'ablation par les voies naturelles expose à la déchi¬
rure des paroisde l'œsophage.
C'est àl'œsophagotomie externe que l'on a le plus souvent
recours. L'incision se fera à gauche, au point où l'œsophage
déhorde la trachée, à moins de contre-indications spéciales. La
saillie du corps étranger est quelquefois un guide très utile
pour larecherche de l'œsophage ail fond de la plaie. En cas de doute, onintroduit dans ce conduit une sonde conductrice.
Cette intervention permetd'extraire non seulement les corps
étrangers de la région cervicale, mais encore quelques-uns de
ceux qui occupent la partie thoracique de l'œsophage, à l'aide
de longues pinces introduites par la boutonnière œsopha¬
gienne.
Lorsqu'enfin
le corps étranger siège trop bas pour êtreatteint par laplaie œsophagienne, on peut recourir à la
gastro-tomie pour aller le chercher àtravers le cardia (Bull)
Richard-soua été plus loin : pour enlever un dentier fixé depuis dix
mois dans la partie inférieure de l'œsophage, il ouvrit l'esto¬
mac sur une longueur de 15 centimètres, afin de pouvoir y
in-h'oduire la main et l'avant-bras; son malade guérit.
Il estjuste de remarquer que l'extraction du corps étranger
par voie stomacale ne reconnaît que des indications tout
exceptionnelles et réservées aux cas où il est impossible ou
dangereux de faire la propulsion.
Pour ces extractions par voie artificielle, il faut opérer de
bonne heure :
Immédiatement, lorsqu'il existe des phénomènes inflamma¬
toires ou une hémorraghie, lorsque la nature du corps étran¬
ger(verre, aiguille), rend dangereuses les tentatives d'extrac¬
tion.
CHAPITRE IV
Après avoir étudié les rétrécissements puis les corps étran¬
gers en particulier, nous allons relater les observations où ces deux phénomènes se sont rencontrés réunis.
Observation I
Bulletin cle l'Académie de médecine.
Le 20décembre 1842, M. A. Bérard présente à l'Académie de mé¬
decine unepièce d'anatomie pathologique appartenant àun homme qui asuccombé dans son service à l'hôpital de la Pitié. Il sagit d un rétrécissement de l'œsophage qui rendait la déglutition très difficile
etdonnait lieu à tous les accidents ordinaires àcegenrede maladie.
Constamment les sondes étaient arrêtées au-dessus dularynx, et le liquide qu'on injectait, au lieu de descendre dans l'estomac, refluait parla bouche. M. Bérard ajoute que, plusieurs fois, en pratiquant
le cathétérisme, il a constaté et fait constater à ses élèvesque la
sonde frottaitcontre un corps rugueux qu'il soupçonne être le car¬
tilagecricoïde. Le malade succombaaux progrès d'une pneumonie,
aumoment où M. Bérard agitait la question de savoir s'il fallaitten¬
terl'œsoplMigotoinie.
Le rétrécissementde l'œsophage estconsidérable; il présente une étendue verticale de 1 centimètre environ, et il est formé par du tissusquirrheux. Au-dessus, on trouve un noyau de prune, sorte de bouchon que ni les sondes, ni les
liquides ne pouvaient déplacer
pourfranchir le rétrécissement. La présence de ce noyau explique
aussi la sensation d'un corps rugueux que l'on éprouvait en prati¬
quant le cathétérisme.
Queconvenait-il de faire dans ce cas, dit M. Bérard ?
En admettant qu'on eût reconnu le corps étranger, sans aucun doute, il aurait fallu tenterde le retirer; mais si cela eût étéimpos¬
sible, l'œsophagotomie seule eût offert une ressource extrême, et
sans la pneumonie qui a fait succomber notre malade, nous aurions pratiqué cette opérationdont lesuccès eût été trèsdouteux, puisqu'il s'agissait d'une affection squirrheuse qui avait continuéà faire des progrès.
M. Bérard termine en disant que le noyau trouvé au-dessus du
rétrécissement ne lui parait pas avoir été la cause de la maladie;
car si l'œsophage eût été dans l'état normal, ce corps étranger avait
un volume assez petit pour descendre dans l'estomac. Il est donc probable, sinon démontré, quele noyaus'est arrêté dansl'œsophage
parce qu'il existaitun obstacle dans cecanal.
Observation II
Billroth, 1872.
Un enfant de 6 ans qui, un an auparavant, avait avalé une solu¬
tion de potasse caustique, était affecté d'un rétrécissement de l'œso¬
phage que l'on combattaitpar la dilatation et par une alimentation
demi-liquide. Un jour ilavalaunbouton, quis'arrêtanécessairement
au point rétréci, c'est-à-dire au niveau de la poignée du sternum.
L'œsophagotomiefut pratiquée en se servant de la sonde de Vacca
comme conductrice. Une incision de 1 centimètre suffitet avec une pince à polypes onput extrairele corpsétranger. La plaie guériten
S jours. Malheureusement l'auteur ne dit paspourquoi on ne
profila
pas de l'événement pour inciser le rétrécissement en
combinant
l'œsophagotomie interne etl'œsophagotomie externe.
Observation III (inédite).
Robert I..., le 21 mars-4898. Àl'âge de trois ans, avala delapo¬
tasse caustique dans l'atelier de son père, peintre.
Ilfut amené àla consultation del'hôpitaldes Enfants,à Bordeaux, le 13juin. Il y fut cathétérisé touslesjoursjusqu'au 8juillet.
Le 19 juillet, il est conduit à la maison de santéd'Ares, quise trouve plus près de chez lui que Bordeaux.
On essaie, mais en vain, de passer une bougie n. 14 de la filière Charrières, etcomme on n'a pasde bougiesplus fines, on renvoie
la séance à un autrejour.
Le 21 juillet, on essaie encore une fois de passer le n. 14, mais
sansrésultat.
Les bougiesarrivent. Le 26 juillet, on passe le n. 11; le 27 et le 28, on repasse le même numéro.
Le 29 et le 30, les bougies n. 11 et 12; le 31 juillet, n. 12; le
1er août, n. 12et 14; le 2, le 3, le 4, etc.,jusqu'au 10 août, le n. 14;
le 10 août etle 11, n. 14 et 16; du 12au 17, le n. 16; le 17 août, le
n. 16 ne pouvant passer, on revient au n. 14; du 19 août au 2 sep¬
tembre, le n. 15; le 3 septembre, le n. 16 passe, maisdifficilement;
le4, n. 16. Le même numéro est ainsi passé tous les jours jusqu'au
24septembre, oùl'on peutglisser le n. 17 jusqu'au 1er octobre.
Du 1er au8 octobre, n. 18.
Le 9 et le 10octobre, le n. 19. Puis le 11 octobre, on redescend
au n. 18;le 12, au n. 14; le 13, on remonte au n. 17 que l'on passe jusqu'au29 octobre; à partir de cette date jusqu'au 15 novembre
passe le n. 18.
Le 17 novembre, n. 19; le 21, n. 19; le 22, n. 18; le 24, n. 19; le 26, n. 19; le 28, n. 19; le 30, n. 19.
Enfin, du 10 au 22 décembre, len. 20; du 23 au 29, n. 18.
En1899, le 3 ou 4 janvier, le n. 18; le 14, après avoir passé le
n. 20, onfait franchirle rétrécissement àune olive de 10millimètres de diamètre.
Le 19janvier, olive de 10 millimètres.
Le 20janvier, olive de 10millimètres, etainsi de suite.
L'enfantretourne chez lui, d'où il revient de temps en temps Se faire cathétériser.
Au mois de mars, on peut seulement faire passer la bougie
n. 16. ■ :: ■
Le 11 novembre 1899, en jouant avec un petitsifflet de 3
millimè-— 46 —
trèsd'épaisseur et 18 millimètres de diamètre, servant à appeler les oiseaux; l'enfant avala ce sifflet.
Le17, il est amené à la maison de santé d'Arès. On fait un cathé-térisme explorateuret on reconnaît l'existence du sifflet dans l'œso¬
phage. Mais n'ayantpas à Arès de panier de deGraefe assez petit,
on ne peut faire franchir lerétrécissement pour enlever l'obstacle.
11 est conduit à Bordeaux.
Lejour de son arrivée, il rend des glaires toute la journée et ne peutrien avaler. Le lendemain on retire le corpsétranger au moyen du panier de de Graefe, mais non sans peine.
Le 7janvier 1901, le même enfant avalait un noyau de prune; il
est ramené dans le service de M. le D1' Courtin qui introduit un panier de Graefe, mais le retire sans avoir rien accroché. Introduit
une seconde fois, il est retenu par un spasme pendant un quart
d'heure environ. De surprise, on exerce alors une traction vive,le
panier revient, mais sans corps étranger. Vraisemblablement, le
corps étranger est tombé dans l'estomac. La radiographie prise à l'hôpital Saint-André ne donne rien du reste.
L'enfant est ramené à Arèsle 9janvier.
M. le Dp Peyneau passe une bougie n. 9; il croit sentirau passage l'existence du noyau. Alors se rappelant ce qui souventse produit
dans les 'rétrécissements de l'urèthre, au lieu de chercher à l'ex¬
traire, ilpense qu'il vautmieux recourirà la dilatation progressive.
Le 11 janvier, bougie n. 9; le 13, n. 12; le 14 janvier, bougies
n. 14 et n. 17; le 13, n. 17, 18 et 20.
Le 16janvier, le malade a rendu le noyau de prune par l'anus et
l'apporte à la maison de santé d'Arès. Il ressent un soulagement
immédiat, plutôt réflexe.
On n'en continue pas moins la dilatationpourarriver le 24janvier
à passer une olive de 12 millimètres de diamètre. Tous les mois
l'enfant revient se faire cathétériseret le 21 juin nous réussissons
nous-même à passer unebougie n. 16,puis une olive de 10 millimé¬
trés et enfin une olive de 12 millimètres de diamètre.
Lerétrécissement, d'une hauteur de 2centimètresenviron,estsitue
àlapartie tout inférieure de l'œsophageau niveau du diaphragme.
Comme nous le voyons, la coexistence de rétrécissementetde corps étranger dans l'œsophage, tout en participant aux carac¬
tères de l'un et de l'autre phénomène, amène au point de vue du traitement à des manœuvres toutes spéciales, et c'est là sur¬
tout que le chirurgien est appelé à combiner divers modes de traitement.
M. Peyneau, directeur de la maison de santé d'Arès, dans le
cas de notre dernière observation, eut en particulier une idée
très heureuse et couronnée de succès en se servant de la dila¬
tation progressive. En augmentant le calibre du conduit œso¬
phagien, ilestarrivéà permettreaucorpsétrangerde descendre jusqu'à l'estomac.
Mais c'est là un cas particulier, et loin d'être toujours prati¬
cable. Il peut arriver en effet que, dans un cas semblable, on soit obligé de recourir à l'œsophagotomie, voire même à la gastrotomie,qui,aveclesprocédés employés aujourd'hui, compte
des succès de plusen plus nombreux.
Dans chaque cas particulier, la gravité plus ou moins grande
durétrécissement, le calibre plus ou moins petit de l'œsophage
etenfin le volume, la forme du corpsétranger donneront lieu à desindications spéciales.
CONCLUSIONS
1° Les rétrécissements de l'œsophage sont le résultat d'un
trouble pathologique actuellement épuisé ou existantencore. Ils peuvent siéger sur toute la longueur du tube œsophagien.
2° Les corps étrangers de l'œsophage peuvent exister etexis¬
tent généralement en dehors de toute modification pathologi¬
que de cet organe, et s'arrêtent de préférence au niveau des points normalement rétrécis.
3o II s'est présenté des casde coexistence de rétrécissement et de corps étranger de l'œsophage. Bienque le rétrécissement de
l'œsophage
semblenaturellement favoriser la présence ducorpsétranger, cette coexistence est très rare.
4° Le diagnostic de cette coexistence de rétrécissement et de corps étrangerest très difficile dans les cas où l'interrogatoire
dumalade donne unrésultat négatif^ Il se fait par les procédés employésdans les cas de rétrécissement ou de corps étranger, procédés que l'on emploie successivement ou que l'on combine
suivant les cas.
o° Le traitement, tout en s'inspirant des méthodes employées
dans les casparticuliers de rétrécissementoudecorpsétranger, laisse à l'opérateur une grande initiative par suite des indica¬
tions spécialesque chaque cas porte généralement avec lui.
Vu bon a imprimer : Vu: LeDoyen,
Le Présidentde la thèse. b. de NABIAS.
br PIËCHAUD.
vu etpermisd'imprimer :
Bordeaux, le 12 juillet 1901, LeRecteur, Gaston BIZOS.
Belaire ' 4