Lafa-relle à la Société d'anatomie. de Bordeaux, le28janvier
1899.
Observation (Lafarelle)
Corps étranger enkysté sous la peau du front et
pris
pourun kyste sébacé.
J'ai l'honneur deprésenter à laSociété d'anatomieune
simple lamelle
de fer de 2à 3millimètres de diamètre, retirée du front d'un homme de
vingt-cinq ans, entré dansle servicede M. le
Prof. Démons.
Cethommeavait reçu ilyadeux, ans, dans larégion frontale droite,
un peu au-dessus de la queue du sourcil, un coup
de pied de cheval qui
fort heureusementn'avait fait quel'effleurer. Ilenétait résultéuneplaie
insignifiantecicatrisée au boutde quinze jours;
mais trois
ouquatre
mois après, en ce point précis avait apparu une
petite tuméfaction,
d'aborddelàgrosseurd'une lentille, puis d'un gros
pois. Depuis
un anlatumeureststationnaire.
(1)Girard, Lupiologieou Traitédes tumeurs, 1150.
À l'examen, on trouve, à 2 centimètres au-dessus de la queue du sourcil, dans la région frontale droite, une tumeuroblongue,de la gros¬
seur d'une demi-noisette,de consistanceferme, légèrement douloureuse à la pression. Lapeau à ce niveauestabsolument saine. Pas decicatrice,
pas de point noir. La tumeur paraît adhérer à la peau et se meut fai¬
blementavec elle surles plans sous-jacents.
Aprèsexamen, lediagnostic resteincertain. Ils'agit à n'enpasdouter d'un kyste, mais de quelle nature? Kyste dermoïdesébacé? Ne serait-ce pas aussi unkysteépidermique par inclusion de l'épiderme à la suite du traumatisme ?
D'ailleurs le traitement estle même : il fautl'enlever; on prend donc le bistouri etTontombenon sur un kyste mais sur une coque fibreuse de 1 millim.1/2d'épaisseur,enclavant étroitement le corps étrangerque
je vous présente et qui n'est autre qu'une lamelle détachée du fer du cheval au moment du coup de pied. Il s'est formé autour de ce corps
étranger une coquefibreuse que l'on peut comparer, ce me semble, à la membrane adventice quel'onvoitse former autour de l'embryon
hexa-canthe dès que celui-ci s'estfixé dans untissu.
Mais dans lecas qui nous occupe, lepeu deréaction des tissus autour d'un corps étranger éminemment septique nous aparu un fait intéres¬
sant à signaler.
Iln'étaitpeut-êtrepas non plus sans intérêt d'insister sur les diffi¬
cultés oumême les erreursde diagnostic auxquellespeuvent donner lieu les casde cegenre.
Après avoir cité cette observation qui nous a paru venir aprèsun long silence sur cette question, nous allons exposer celles que nous devons à M. le Prof. Lanelongue et à l'obli¬
geance de son interne, M. J.
Duvergej.
Nous devons noter que dans cette observationletubercule n'étaitpasdouloureux,mais il n'y avait guère plus de deux ans quel'accident s'était
produit, et des adhérences avec les tissus voisins n'avaient peut-être pas encore pu s'établir.
Nous classerons, par ordre de date, les observations recueillies dans le service de M. le Prof. Lanelongue :
Observation I
(J. Duvergey, Société d'auatomie de Bordeaux.)
Corps étranger de la paroi abdominale ayant simulé
un fibrome sous-cutané douloureux
.J'ai l'honneur deprésenter àlaSociétéun corps étrangerde la paroi
abdominale antérieure, qui fut reconnu et enlevé dansdes conditions particulièrementintéressantes.
Un homme de trente-huit ans seprésentait,en effet, à laconsultation
de M. le Prof. Lanelongue, accusant des douleurs vives au niveau du
côté droit de l'abdomen, remontantau mois de septembre 1899.
Dans ses antécédents héréditaires ou personnels, il n'y arien d'inté¬
ressant à signaler.
En mai dernier, dans un mouvement désordonné qu'il fit, il ressentit
dans le côté droit du ventre une douleur vive. Il souffrit du même point pendant quatrejours consécutifs, après quoi tout disparut sans qu'aucun autresymptôme quelasouffrance apparût.
Trois mois après cet accident, au mois de septembre, notre malade,
pendant son sommeil, tombe à terre de son lit. Le lendemain matin,
après cettechute,il souffraitdenouveau d'une façon intense de lamême
région de l'abdomen que précédemment. Mais à cette époque il dut
garder pendantune dizaine dejours le lit, àcause des souffrances into¬
lérables qu'il dit avoir ressenties. Depuis cesecond accident, il n'apas
cessé de souffrir sansque néanmoinsrien de particulier n'apparût. Au
mois d'octobre, un médecin,consulté, faitremarquer au malade qu'il
est porteur d'une tumeur siégeant au niveau de la paroi abdominale
antérieure recouvrant la fosse iliaque droite. Cette tumeur n'a pas
évolué depuis; elle estrestée stationnaire et a aujourd'hui les mêmes
caractères qu'elle avait à cetteépoque. Ellen'estpasle siège dedouleurs
spontanées; mais la plus légère pression etle plusléger choc
suffisent
pourfaire naître à sonniveau unedouleur plusou moins vive mais non
irradiée.
Au niveau de la fosse iliaque droite, un peu au-dessus du point de
Mac-Burney, on constate, à la palpation, l'existence d'une tuméfac¬
tion longitudinale, roulant sous le doigt, d'une consistance dure, et
— 32 —
restant mobile sous l'influence des contractions des muscles des parois abdominales. Latumeursiège donc en avantde ces mêmes muscles et, dans letissu cellulaire sous-cutané.
L'exploration de cette tumeur est très douloureuse.
Il fallait poser un diagnostic. On ne pouvait s'arrêter longtemps à l'idée d'un hématome, car depuis l'accident qui lui aurait donné nais¬
sance, il aurait eu le temps de disparaître plus ou moins complètement
ou tout au moins de rétrocéder.
Enoutre, au moment de ce même accident, s'ilse fût agi d'un
épan-chement sanguin, il eût apparu à ce momentune ecchymose, choseque le maladedit n'avoir pu constater.
Il fallait doncpenser à un fibrome sous-cutané, bien qu'il se fût agi
ici d'une tuméfactionplutôt que d'une tumeur bien limitée quant à ses contours.
C'est alors que nous interrogeâmes avec soin le malade sur ses anté-dents nerveux, et de ce côté nous ne pûmesarriver à aucun résultat positif. I)e même, dans l'examen de ses réflexes et de la sensibilité, il n'y avait rien d'anormal.
A cause des douleurs dont était lesiège la tumeur une intervention était rendue nécessaire, eton yprocédait le30 mars.
Après incision de la paroi sur la tumeur, on tombait sur un tissu fibreux quel'on détachait des parties avoisinantes et, dans le cours de cette dissection, le bistouri entra en contact avec un corps métallique
que l'on attira en dehors à l'aide de pinces. C'était un fragment d'aiguille à passer de la laine, d'une longueur de 6 centimètres et d'un diamètre de 1 millim. 1/2, situé transversalement dans le tissu cellulaire sous-cutané et entouré d'un tissu de cicatriceet de sclérose abondant que l'onenlevaitcomplètement.
L'opération n'aété suivie d'aucunincident.
En montrant l'aiguille en question au malade et en lui faisant pré¬
ciser ses souvenirs, nousapprîmes quedans la nuit où il étaittombé de
son lit, enseptembre,sa femmeavait oublié dansungilet de chasseavec
lequel ilcouchait la dite aiguille, etquele lendemain il n'avaitretrouvé dans ce gilet quela laine enfilée encore au trou de l'aiguille. Immédia¬
tement au-dessous de celui-ci l'aiguille était cassée et avait pénétré dans le tissu sansque lemalade n'ait pu constater au niveau du point
- 33
-dont il souffrait l'existence d'une plaie ni celle d'un écoulement san¬
guin.
L'erreur de diagnostic était facile, vu le manque complet de rensei¬
gnementsque nous avionsavantl'intervention.
Peut-êtredes corps étrangers tel que celui que nous vousprésentons, peut-être aussi moins volumineux, sont-ils quelquefois la cause de fibromes sous-cutanés douloureux.
Dans cette observation, nous voyons qu'il s'agit d'un
tubercule sous-cutané douloureux très volumineux en réalité, puisque le corps étranger cause de tout le mal mesurait
G centimètres de longueur et 1 millim. 1/2de diamètre. Nous
reviendrons plus tard sur la structure qu'affectait ce tuber¬
cule, mais nous profitons de l'occasion pour faire remarquer combien facilement un corps étranger volumineux peut être
introduit dans l'organisme, à l'insu des gens qui s'en trou¬
ventinvolontairement porteurs.
La deuxième observation est celle d'une femme de
cinquante-huit ans qui s'était introduit, elle nesait comment,
un fragment métallique du volume d'une lentille au niveau
de la face externe de l'articulation tibio-tarsienne droite.
Observation II
(Due à l'obligeance de M. J. Duvergey.)
Marguerite R..., cinquante-huit ans, domestique, entrée le 28 octo¬
bre 1899.
Fibrome sous cutané douloureux, petite tumeur à la face externe de
l'articulation tibio-tarsiennedroite.
Début il y atrente ans ; douloureuse depuis quelquesannées;douleur spontanée et provoquée assez vive. Pasd'antécédents nerveux. Volume
d'un petit haricot, mobile sous la peau et plans profonds.
Extirpation le vendredi 3 novembre 1899. On (rouve au milieu d'un
tissu fibreux cicatriciel, comme l'a démontré l'examen microscopique, l'existence d'un corpsétranger, fragment métallique, du volume d'une
A. 3
lentille. Lamalade n'a purapporter à un accident la présence du frag¬
mentmétallique.
Observation III
(Due à l'obligeance de M. J. Duvergey.)
Dans cette observation ils'agit d'un homme de quarante-quatre ans
qui s'était blesséavec un fusilde chasse. Le souvenir du traumatisme était biennet et aucundoute ne pouvait être possible à cetégard, l'exa¬
mende latumeur prouva du reste l'existence d'un grain métallique à
sonintérieur.
Jean D..., cultivateur, âgé de quarante-quatre ans, entre pour une tumeur du volume d'un haricot, siégeant au niveau du poignet droit et apparue il y a deux ans, àla suite d'un accident.
Antécédents héréditaires. — Père et mère encore vivants en excel¬
lente santé, n'ayant jamais été ni l'un ni l'autre malades; grands-parents ayant atteintdes âges très avancés; un frèreet une sœur mariés, l'uniet l'autreégalement bien portants; deux oncles et deux tantes très bien portants. Aucun antécédent nerveux dans cette nombreuse famille indemne de toute tare diathésique. Aucun antécédent au point de vue
néoplasique.
Antécédents personnels.— Pas de maladie dans l'enfance ; une blen¬
norragie à dix-neufans et demi, guérie sans aucune complication. Fait cinqans de service militaire dans d'excellentes conditions. A sa sortie del'armée, travaille la terre, n'a jamais présenté de troubles nerveux, s'est marié àvingt-six ans, a eu trois enfants, eux aussi robustes et en bonnesanté.
Histoire de la maladie. — En janvier 1898, en manœuvrant un
fusil, la culasse éclate entreses mains; sa main droite fut atteinteparti¬
culièrement de plaies contuses etson poignet du même côté également.
Il n'y eut cependant pas de complications à la suite de ces plaies
d'ailleurs peu profondeset peu étendues qui guérirenten quelques jours, ainsi que desdouleurs siégeant au même niveau. Le malade ne peut dire si descorps étrangers ont pu pénétrer au niveau desplaies.
Deuxmoisaprès l'accident il éprouvait une légèredouleur au niveau
au poignet droit, le long de son bord radial, et il constatait à ce niveau
— 35 —
l'existence d'unepetite tuméfaction, de consistance dure, douloureuseà
la pression. Cettetuméfaction avait augmentéde volume, paraîtrait-il, depuis cetemps, peu àpeu etprogressivement. Cettetumeur estle siège, depuis un anet demi surtout, de douleursau moment des changements
detempérature ;elle estencore le siège dedouleurs spontanées arrivant
sans motifconnu, avec irradiations dansla jambe. Les douleurs cepen¬
dantsont supportables etapparaissent à des intervalles assezirréguliers
etlointains. Dans l'intervalle de ces phénomènes douloureux, il existe
unecertainegêne au même niveau.
Lasanté générale estexcellente, et c'estpour se débarrasser de cette
tumeur quele malade entra à l'hôpital.
Examen,le21 janvier. —Homme très bien portant, doué d'une ro¬
buste constitution. Ilprésente au niveau de la partie externedu poignet
droit unepetite tumeur, du volume d'un grain de maïs; lapeau qui la
recouvre est normale, mais à quelque distance de làil existe unepetite
cicatrice. Cette tumeur a une consistancedure,fibreuse,ses contours sont irréguliers; il s'agit plutôt d'unetuméfaction,car cette tumeurparaîtse continuer insensiblementavecles tissus environnants. Elle siège seule
surles plansprofonds, paraît située dansle tissu cellulairesous-cutané;
aucune connexionavecl'os ni avec les tendons; pas de battements, ni d'expansions; tumeurirréductible.
Lemalade ne présente absolument rien d'anormal au niveau de ses différents appareils; aucun trouble du côtéde la sensibilité, pas d'alté¬
ration des réflexes.
Interventionau mois dejanvier 1900. Incision elliptique au niveau de
la tumeur, qu'on enlève en la disséquant avec difficulté et la dissociant
du tissuvoisin.
Alacoupe, tissu fibreux denseau milieu duquel on trouve un frag¬
mentd'un corpsmétallique, comme un grain deplomb dechasse.
Guérison et sortie le 8février 1900. Le malade dit ne plus souffrir.
Lapression aumême niveau n'est plusdouloureuse.
Examen microscopique. — Il s'agit d'un tissufibreux cicatriciel très
dur,ne présentant dans ses mailles serrées aucun élément nerveux. Le
tissu cicatricielempiétait sur le tissu voisin de façon à ne disparaître
que peu à peu.
Observation IV
MélinaC..., âgée de quarante-deux ans, brodeuse, entre pour une douleur siégeant au niveau d'une petite tumeur apparue, il y a deux
ans environ, au niveau de la face dorsale de la main droite.
Antécédents héréditaires. — Rien de particulier. Famille non sus¬
pecte au point de vue du nervosisme.
Antécédents personnels. — Absolument rien à signaler dans son histoire. Premières règles à quatorze ans; la menstruation s'établit à
partir de cette époque, régulière et indemne de toutincident; se marieà vingt-deux ans, un accouchementnormal.
Histoire de la maladie. — A l'âge de vingt-deux ans, il y a vingt
ans, en 1880 par conséquent, elle s'enfonça au niveau de la face dor¬
sale du poignet, en travaillant, une aiguille volumineuse qui entra environ de 3 centimètres, le chas resta cependant au dehors avec la partie attenante de l'aiguille. Elle neressentit aucune douleur pendant
dix ans.
C'esten 1890 qu'ellecommença à percevoir une douleur au niveau de la face dorsale de la main, douleur qui n'était cependantpas très vive.
Enfin en 1898, il apparaîtune petite tumeurqui augmentade volume jusqu'à aujourd'hui; c'estau niveau decelle-ci qu'existent des douleurs spontanées avec irradiations dans toutle membre supérieur. Les mou¬
vementsde la main, la pression sur la tumeur réveillent une sensibilité très vive.
En présence de cestroublesqui la gênent d'une façontrès considérable dans son travail, elle se décide à venir à la séance opératoire de M. le Prof. Lanelongue, le 10 août 1900.
Examen.— Tumeur du volumed'un haricot, siégeant approximati¬
vement au niveau de la partie moyennede la face dorsale du 3e méta¬
carpien. La peau n'a rien d'anormal à sa surface, elle glisse facile¬
ment sur la tumeur sous-jacente, elle-même mobile sur les plans sous-jacentsetindépendantedutendondesextenseursdesdoigts. Saforme est elliptique avecgrand axe dirigé dans la longueur du métacarpien.
Ellea une consistanceferme, dure, fibreuse, à la pression; réveille une certaine sensibilité.
0"t
— O/ —
Rien à signaler ailleurs. Pas de nervosisme; réflexesnormaux ; sensi¬
bilitéabsolumentnormale; cette fillead'ailleursunerobuste constitution et un tempéramentmerveilleux. Laradiographie montre nettement, au niveau de la face dorsale du 3e métacarpien, l'existence d'une aiguille placée un peu obliquement par rapport àcelui-ci.
Le 16 août 1900, M. le Prof. Lanelongue procède à l'ablation de la
tumeur par une incision elliptique comprenant un peu les téguments; la
tumeur s'enlève parfaitement : suture, suites opératoirestrès simples; guérison au boutde seize jours.
A lacoupe, tumeur nonencapsulée, d'une coloration grisâtre, criant
sous le scalpel, se continuantavec le tissu avoisinant. Au centre, on retrouvelefragmentd'aiguille de5centimètresde longueur,de 0,001 mil¬
limètre à0,0015 de diamètre.
Microscopiqiiement, il s'agitd'un tissu fibreux sans élément nerveux et sans autre association d'un élément pathologique. Le tissu présente
des lamelles qui s'adossent les unesaux autressur une grandeétendue,
formées elles-mêmes par la juxtaposition de fibrilles. Quelques rares
éléments cellulaires.Parendroit, quelques rarescellulescartilagineuses,
laplupartau milieu d'une masse translucide homogène et formant dans
latumeur quelques rares noyauxcartilagineux.
Ils'agit donc d'un chondrofibrome.
Nous croyons dans cette observation
devoir insister
surla
longue période de latence de
l'affection. Pendant dix
anslà
malade ne ressent aucune douleur, elle commence à souffrir
au bout de ce temps, et ce n'est que dix-huit ans
après l'acci¬
dent qu'apparaît la petite tumeur qui