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Réflexions suscitées par la pratique d ’ orientation psychanalytique en cancérologie
Reflections arising from the practice of psychoanalytic orientation in cancerology
A. Perpère · A. Hurbault
Reçu le 3 mars 2010 ; accepté le 10 juin 2010
© Springer-Verlag France 2010
RésuméEn quoi consiste le travail du psychologue clinicien d’orientation psychanalytique dans un service hospitalier de cancérologie ? Sur quelles bases théoriques ? Nous travail- lons avec les outils théoriques de la psychanalyse, mais nous expérimentons un grand nombre d’écarts par rapport à ses fondements. L’environnement très particulier et contraignant de l’hôpital et les spécificités de la maladie cancéreuse obligent à une pratique mouvante et essentiellement adap- table. Le travail consiste le plus souvent à accompagner les patients sous forme de conseil psychologique, de psycho- thérapie de soutien et parfois de psychothérapie analytique.
Mots clésPsychologue · Cancer · Hôpital · Psychanalyse · Psychothérapie
AbstractWhat does the work of a clinical psychologist with psychoanalysis background do in the cancer ward of a hospi- tal? On what theoretical principles is it based? We work with theoretical tools of psychoanalytical concepts, but the techni- ques we employ in practice are more in number than the principles laid out in theory. The very peculiar and restrictive environment of a hospital and the specific requirements of cancer demand fluid and adaptable techniques. The work essentially consists in psychological concealing, support psychotherapy and sometimes, psychoanalytical therapy.
KeywordsPsychology · Cancer · Hospital · Psychoanalysis · Psychotherapy
Introduction
Toutes deux psychologues cliniciennes de formation analy- tique dans un service de cancérologie, nous décrirons la manière dont nous fonctionnons dans notre pratique cli- nique. Si nous nous référons à la théorie psychanalytique, il nous semble que le modèle de la cure-type y soit difficile- ment applicable.
Description du cadre spécifique du contexte cancérologique
Comme cela a été régulièrement décrit [6], le cadre de l’hôpital nécessite certains aménagements pour instaurer une psychothérapie psychanalytique. L’écoute du patient atteint de cancer doit tenir compte du fait que le psychologue fait partie intégrante d’une équipe de soin et doit donc répondre à d’autres exigences que celles du colloque singulier patient– analyste ce qui n’exclut pas la possibilité de ce colloque.
Pour beaucoup de patients, l’accessibilité au psychologue dépend aussi du lien que celui-ci établit avec les soignants.
En outre, la compréhension du fonctionnement psychique du patient se fait en ayant accès à l’information médicale le concernant. En retour, dans nombre de situations, le psycho- logue doit faire un travail de« liaison »et d’échange avec l’équipe soignante (transmissions orales et écrites, participa- tion aux staffs médicaux…), ce qui n’est pas le cas dans la pratique libérale d’un psychanalyste.
Concrètement, et afin de donner toute sa place au psycho- logue clinicien dans l’équipe de soins, il nous semble indis- pensable de « noter de petites vignettes cliniques dans les dossiers médicaux, participer aux staffs, donner des avis contribuant aux prises de décision, voilà qui nécessite une identification professionnelle claire et une déontologie sûre » [2].
Ce point soulève le problème sensible de la transmission des informations : quelles informations médicales recueillir ?
A. Perpère (*) Service de radiothérapie,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
47–83, boulevard de l’Hôpital, F-75651 Paris cedex 13, France e-mail : agnes.perpere@psl.aphp.fr
A. Hurbault (*)
Service de pneumologie réanimation, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
47–83, boulevard de l’Hôpital, F-75651 Paris cedex 13, France e-mail : amelie.hurbault@psl.aphp.fr
DOI 10.1007/s11839-010-0268-4
À quel moment ? Avant le premier rendez-vous avec le patient ? Quel impact ces informations médicales ont-elles sur l’écoute ? Que relayer à l’équipe soignante ? Quelles infor- mations donner/ne pas donner ? Comment les transmettre ? Par écrit ? Verbalement ? À qui les donner ? Dans quel but ? Ces questions sont permanentes dans notre pratique. Elles ne se posent pas dans la cure psychanalytique puisqu’aucune information n’est recueillie/transmise à l’extérieur par le psychanalyste. Cette coexistence de plusieurs savoirs va entraîner pour le psychologue un va-et-vient permanent entre les savoirs objectifs de la pathologie cancéreuse et la manière dont les patients les intègrent et les subjectivent.
Cela est une spécificité de notre pratique.
La demande d’une consultation psychologique par les patients est souvent indirecte : ils ne sont pas toujours en mesure dans un contexte de crise, de la faire eux-mêmes.
La demande comme émanation du désir du patient et de lui seul est relativement rare contrairement à la cure-type analy- tique dont elle est une règle intangible. Elle se fait le plus souvent à l’initiative d’un membre de l’équipe soignante :
« pourriez vous recevoir M. X ? » ou bien elle résulte d’une incitation, voire d’une sommation, faite au patient :
« je viens vous voir à la demande du médecin ».
La demande de soutien psychologique peut également concerner l’entourage du patient, et non le patient lui- même. Dans ce cas, le psychologue se situe à l’interface des relations entre tel et tel protagoniste : il faut alors conci- lier les dits et les non-dits.
Concernantl’entretienlui-même, des éléments non ana- lytiques peuvent prendre place, telle la suggestion. L’entre- tien peut être semi-directif, car il s’agit d’aider le patient à verbaliser son ressenti qu’il a du mal parfois à expliciter du fait du débordement de ses affects. Ici, on ne laisse pas le patient dans un processus d’association libre, le silence du
« psy » pouvant être source d’angoisse encore plus impor- tante. La psychothérapie psychanalytique, quant à elle, por- tera plus sur un travail de reconstruction–remémoration et moins sur l’analyse du transfert. Elle utilisera ce que Anzieu a appelé les « effets de transfert » et laissera son élucidation dans l’ombre [1].
Un autre point important : lecadre matériel des consulta- tions. La privauté est très différente de ce qu’elle est dans la cure analytique. Les entretiens peuvent éventuellement se dérouler dans une chambre à plusieurs, ou en présence d’un stagiaire. Dans ce cas, l’accord du patient est demandé au préalable.
Par ailleurs, les séances sont gratuites pour le patient. Ce point fondamental de la cure analytique n’existe pas dans notre pratique hospitalière. Les consultations sont souvent irrégulières, car directement liées au vécu de la maladie. Il s’agit d’être disponible quand le patient en ressent le besoin.
Il est fréquent de voir le patient après l’annonce de la mala- die, au moment où les traitements sont envisagés. La prise en
charge peut ensuite s’espacer, puis être à nouveau plus sou- tenue en fin de traitement, voire après les traitements. On remarque que les patients reprennent souvent rendez-vous au moment des contrôles posttraitement.
Les séances se déroulent en face-à-face, même si le patient est alité. En psychanalyse, le patient s’allonge sur un divan, mais ne voit pas l’analyste afin de valoriser la libre association. Ici, le travail se fait, au vrai sens du terme
« clinique », c’est-à-dire souvent « au lit du malade ».
Enfin, compte tenu des contraintes de l’hôpital et du nom- bre de patients, il est matériellement impossible de voir les patients plus d’une fois par semaine, et ce, dans le meilleur des cas.
Nous expérimentons donc dans notre pratique un grand nombre d’écarts par rapport à la cure-type. Le corps souf- frant des patients et le cadre institutionnel de l’hôpital « nous imposent de créer des dispositifs expérimentaux d’exer- cice…Le psy de service ne peut se détacher, se retrancher de l’institutionnel, tout autant qu’il ne peut faire l’économie des mouvements émotionnels affectifs et transférentiels qui l’attendent à sa porte de l’intime de la rencontre avec le sujet malade » [3]. Dans tous les cas de figure, ce sont bien sou- vent les patients qui déterminent le mode d’intervention du psychologue et non l’inverse comme en psychanalyse où les règles sont fixes et connues d’avance. Le psychologue s’adapte à une demande très variée. Elle peut être ponctuelle dans un contexte de crise (sous la forme d’une consultation unique pour orienter le patient vers un autre type de prise en charge : sophrologue, kinésithérapeute) ou plus classique sous la forme de psychothérapie comme nous venons de le décrire [4].
Pour résumer, le psychologue clinicien en cancérologie ne pratique pas et ne peut pas pratiquer de cure psychanaly- tique « type ». Il nous semble que nos interventions relèvent principalement du conseil psychologique, de la psychothéra- pie de soutien, et parfois, de la psychothérapie d’orientation psychanalytique. Pourtant, les outils théoriques et pratiques de la psychanalyse trouvent de nombreuses et efficaces applications dans une pratique mouvante, essentiellement adaptable, et déterminée par un environnement très particu- lier et très contraint.
À traversdifférentes vignettes cliniques, nous souhaitons montrer comment cette référence au modèle analytique nous aide à éclairer les situations que nous rencontrons. Les prin- cipaux points de la théorie psychanalytique qui sous-tendent notre écoute sont : le rôle central joué par l’inconscient dans la compréhension et l’interprétation du fonctionnement psy- chique, le retour du refoulé, les mécanismes de défense, la place centrale de la parole, la « neutralité bienveillante » du psychologue qui favorise autant que faire se peut la libre association.
Comme cela a été souvent décrit, le cancer lorsqu’il survient, est un défi à l’ensemble de la personne : il remet
en cause l’équilibre de l’appareil psychique du patient et suscite divers mécanismes de défense pour faire face à ce qui constitue, pour certains, un véritable traumatisme psychique [5,7].
Vignette clinique : Mme O. « Le déni pathologique de la gravité du cancer »
Dans les maladies à potentiel létal, le déni fait partie des mécanismes de défense inconscients protecteurs contre l’angoisse de mort. Cependant, ces mécanismes de défense s’avèrent parfois inefficaces, car ambivalents et complexes, et ils peuvent finir par « s’enchevêtrer dans une friabilité… plongeant soignants et famille dans le désarroi de l’incom- préhension » [7]. Le Moi se sentant mis en danger fait appel à ces mécanismes qui, au lieu de protéger le patient contre des affects intolérables, peuvent aller à l’encontre du sujet lui-même : déni, refus, isolation, déplacement, entraînent alors au contraire des oublis importants, des négligences, une mauvaise interprétation de symptômes, une mauvaise observance des traitements, un refus de traitement….
En 2006, Mme O. 46 ans apprend qu’elle est atteinte d’un adénocarcinome bronchique. Elle subit rapidement une lobectomie suivie d’un traitement de chimiothérapie/
radiothérapie concomitantes. Elle est ensuite en rémission complète pendant deux ans, période au cours de laquelle elle déménage à Paris. En 2008, au cours d’un scanner de contrôle Mme O. apprend la récidive de son cancer et commence à être prise en charge dans un service de pneumologie parisien. Ses réactions psychologiques déroutent l’équipe qui la prend en charge : Mme O.
tient son mari et ses trois enfants à l’écart de sa maladie, refuse d’aborder ce sujet avec eux, leur interdit même de l’accompagner à l’hôpital. Elle ne change rien à son quo- tidien, vient à ses chimiothérapies de façon aléatoire lorsque son emploi du temps « le lui permet ». Ici, le déni de la gravité de sa maladie pour Mme O. est une tentative inconsciente de repousser l’angoisse qui la sub- merge, mais cela compromet ses chances de rémission sinon de guérison, à cause d’une mauvaise observance de ses traitements.
C’est dans ce contexte que le médecin demande à la psy- chologue de rencontrer Mme O. lors de l’une de ses hospi- talisations. Il souhaite que la psychologue intervienne afin de comprendre les réactions de la patiente, de l’aider si pos- sible à investir davantage ses traitements et avoir une meil- leure observance. Mme O. un peu réticente accepte de rencontrer la psychologue. Il s’agit là d’aller au-delà de la demande de la patiente, et de prendre position et soutenir ses chances de guérison, par le travail de « liaison » avec l’équipe en favorisant l’alliance thérapeutique. C’est ainsi que le psychologue interprète à travers ce comportement
apparent de la patiente, une souffrance psychologique. Les premiers entretiens restent assez superficiels, la patiente parlant peu, ou d’aspects très matériels de sa vie. Elle accepte néanmoins de revoir la psychologue « ça ne peut pas faire de mal ». Petit à petit, au fil des premiers entre- tiens, Mme O. parle de plus en plus de ses enfants et d’aspects personnels de son parcours. Lors d’un entretien, elle dit brusquement « je ne peux pas être malade, mes enfants ont besoin de moi… d’ailleurs, je ne viens pas à l’hôpital lorsque j’accompagne les sorties scolaires de mon fils ». La psychologue reprend alors : « peut-on être maman et gravement malade ? » Mme O. : « Je ne sais pas… une mère doit être forte et rassurante, l’hôpital ne me considère que comme une patiente et moi je ne suis qu’une mère ». L’échange devient plus profond. L’image de la mère parfaite, infaillible est reprise par la psychologue qui explique à Mme O. le concept de « mère suffisamment bonne » [8].Cet éclairage sur la « défaillance maternelle inévitable » qui lorsqu’elle n’est pas excessive peut permettre à l’enfant de sortir de la symbiose initiale et de reconnaître la réalité, aidera Mme O. à se déculpabiliser à l’idée de ne pas toujours être disponible pour ses enfants… et donc à reconnaître et ne plus nier sa maladie. Une réunion d’équipe est organisée parallèlement afin que la psychologue puisse expliquer aux soignants le fonctionne- ment psychique de Mme O. Finalement, la patiente accep- tera de venir régulièrement à ses séances de chimiothérapie, demandant même à son mari de l’accompagner lorsqu’il est disponible. De son côté, l’équipe fera tout pour aménager le mieux possible les traitements de Mme O. en fonction de sa vie familiale.
Cette vignette clinique montre l’utilité de décrypter les mécanismes de défense qui peuvent engendrer différents types de problèmes : problèmes relationnels avec l’équipe soignante et avec l’entourage familial, mise en péril de l’observance à l’égard des traitements, avec un risque d’effondrement soudain de ce mécanisme de défense, qui peut plonger le patient dans la dépression, la décompensation puis dans la résignation.
Les mécanismes de défense sont nécessaires, mais parfois inefficients, il ne s’agit donc pas de les « supprimer », mais de les pointer, de les expliciter à l’entourage (soignants et proches) et surtout d’accompagner le patient sur le chemin d’une prise de conscience/acceptation/intégration progres- sive de la menace psychique qu’il subit. Autrement dit, pas à pas, on tente d’ouvrir une brèche dans certaines défenses rigides en rendant la menace sous-jacente moins envahis- sante pour lui.
Quant à la nature de l’intervention du psychologue, il s’agit ici d’un soutien psychologique et non d’une psycho- thérapie psychanalytique, l’objectif étant ici d’aider avant tout la patiente à s’adapter à une situation difficile et très anxiogène.
Vignette clinique : Mme N. « Interpréter le refus de traitement »
La menace que constitue le vécu d’un cancer est toujours susceptible d’envahir le sujet, réactivant souvent des blessu- res anciennes. Notre écoute va donc être particulièrement attentive aux lapsus, oublis, rêves, actes manqués, symp- tômes divers, révélateurs de cette souffrance possible du patient. Cette écoute interprétative du contenu latent permet d’orienter les entretiens, de conduire le patient vers une prise de conscience de ses difficultés et l’aider à les surmonter.
Mme N. 60 ans est atteinte d’un mésothéliome bron- chique. Dès l’annonce de son diagnostic, elle demande à rencontrer la psychologue. Les entretiens ont lieu une fois par semaine, soit en hôpital de jour au moment des chimio- thérapies, soit par téléphone en raison de la fatigue occa- sionnée par le traitement et de l’éloignement géographique de cette patiente. Après trois mois de traitement, Mme N., décide soudain d’arrêter son traitement et de ne pas honorer son prochain rendez-vous à l’hôpital de jour pour une cure de chimiothérapie. Au cours d’un entretien téléphonique, elle explique à la psychologue « je fais des cauchemars la veille de mes chimiothérapies où je me vois entrain de pleurer…..je ressens qu’elles me font plus de mal que de bien, donc j’ai décidé de l’arrêter ».
Mme N. accepte de parler de ses cauchemars qui évoluent depuis quelques semaines. Ils sont de plus en plus précis et angoissants. Dans le dernier, elle s’est revue enfant en train de pleurer assise dans un escalier chez sa mère, âgée de 87 ans à ce jour. La psychologue demande à Mme N. ce que cette image évoque pour elle, à quoi elle pourrait l’associer spontanément (une représentation, un affect).
Mme N. se remémore alors un événement « oublié » de son enfance, lorsqu’elle était âgée de huit ans, sa mère a voulu se suicider. Elle a assisté à une partie de la scène depuis l’escalier, et s’est sentie terrorisée. La réémergence et le retour de ce souvenir ont permis à Mme N. de comprendre ses angoisses récentes. Ses cauchemars ont cessé rapide- ment et Mme N. a repris ses cures de chimiothérapie.
Depuis, elle continue ses entretiens hebdomadaires avec la psychologue…
En tout cas, est-ce l’occasion de sa propre confrontation à l’angoisse de mort en raison d’un pronostic sombre de sa maladie que cet événement enfoui a été réactivé ? Cette confrontation peut aussi réactiver une relation avec une mère « vulnérable » qui ne peut la soutenir dans cette épreuve du cancer.
Le cas de Mme N. illustre comment, dans certaines situa- tions, le cadre de la psychothérapie d’orientation analytique est nécessaire pour permettre une élaboration psychique et un travail de symbolisation autour de représentations et d’affects déliés jusqu’alors.
Vignette clinique : M. U. « L’adaptation du cadre en fonction de la demande du patient »
M. U. 40 ans, demande un rendez-vous avec la psychologue
« en urgence » après l’annonce diagnostique d’un cancer bronchique avec métastases cérébrales d’emblée. Il s’agit pour lui « seulement pour avoir des conseils » pour l’annon- cer à ses enfants, âgés de six et huit ans. S’exprimant de façon très rationnelle, il souhaite « gérer les choses au mieux ». Au cours d’un long entretien, la psychologue suggère à M. U.
différentes façons de procéder soit venir à l’hôpital avec ses enfants, soit de parler à ses enfants avec son épouse à la maison…). M. U. choisit celle qui lui semble la plus adaptée : l’annoncer avec son épouse et prendre, ensuite, un temps avec chacun de ses enfants. À la fin de ce premier entretien, la psychologue lui donne un petit livre qui pourra lui servir de support pour amorcer cette éprouvante discussion. M. U. se dit soulagé en sortant de cet entretien avec ce livre ressort en main…et aucun prochain rendez-vous n’est pris.
Quelques semaines plus tard, alors qu’il suit un traite- ment concomitant de chimiothérapie et de radiothérapie, M. U demande à revoir la psychologue pour un soutien psy- chologique régulier afin de l’aider à « supporter morale- ment cette épreuve ». Au cours de ces entretiens, il exprimera son sentiment de révolte et d’injustice, ses diffi- cultés relationnelles avec son entourage, la modification de son schéma corporel, son angoisse de mort…Les entretiens vont s’échelonner sur quelques semaines et s’interrompre avec la période de rémission du patient.
Le cas de M. U. illustre la nécessaire adaptation du psy- chologue à la demande des patients : ici, il était important de proposer un simple conseil ponctuel pour l’accompagner pendant ses traitements. Puis, M. U. a pu exprimer une demande d’une psychothérapie de soutien. Lors d’une période de crise comme l’annonce diagnostique où le patient a d’abord réagi en tant que père inquiet de l’avenir de ses enfants, pour ne pas s’effondrer devant eux et rester « protec- teur » à leur égard. L’arrêt de la psychothérapie lors de la rémission signifie pour certains le souhait de tourner la page, d’« oublier » et non d’engager un travail sur soi.
Conclusion
En définitive, la pratique du psychologue clinicien en cancé- rologie consiste, non pas, à mettre enœuvre les canons d’une théorie si efficace soit-elle dans d’autres circonstances, mais bien souvent, à apporter au patient soutien et réconfort dans une épreuve « exceptionnelle ».
L’objectif essentiel de nos interventions auprès des patients atteints de cancer est d’aider à faire face à un vécu corporel souvent vécu comme intrusif et entraînant une
souffrance psychique, voire des symptômes psychopatho- logiques. Tout au long du parcours de la maladie, le psycho- logue clinicien propose un cadre d’écoute. Plus globalement, nous participons au souci de l’équipe de cancérologie, de créer les conditions d’une relation d’alliance thérapeutique avec le patient, où puissent s’exprimer des émotions doulou- reuses parfois jusqu’alors évitées, tout en favorisant le déve- loppement de nouvelles habilités et l’accroissement de l’espoir.
Cette pratique est centrée sur la parole : le patient, seul, peut donner et retrouver un sens à son vécu du cancer. Face à l’épreuve du cancer, la psychothérapie de soutien est un cadre qui permet la verbalisation d’affects, de représenta- tions et parfois de conflits inconscients refoulés.
Si certains principes du modèle analytique sont intangi- bles, d’autres doivent être aménagés.
Il arrive aussi que la demande de certains patients évolue vers une demande de changement majeur : il s’agira alors d’une psychothérapie d’orientation psychanalytique. La différence avec la psychothérapie de soutien réside dans l’objectif poursuivi : un travail d’élaboration ou un travail sur soi et non plus une simple adaptation à une situation douloureuse.
Enfin, nos références théoriques sont utiles pour éclairer les soignants sur les modalités d’adaptation des patients et prendre conscience de leur propre vécu contre-transférentiel, notamment dans la mise en place de groupes de parole ou de réflexion sur la pratique.
Le psychologue fait partie de l’équipe soignante. Celle-ci peut avoir certaines attentes spécifiques à l’égard de son rôle, notamment autour de l’alliance thérapeutique. Le psycholo-
gue étant attendu comme quelqu’un qui peut aider le patient à « s’adapter » à sa maladie et à son traitement. Le psycho- logue clinicien d’orientation psychanalytique répond en par- tie à cette attente, mais il est important qu’il puisse maintenir sa position de tiers auprès du patient, et offrir au patient libre cours à sa parole, sans avoir d’« a priori », ni de jugements moraux à l’égard de ce qui est dit. C’est le patient qui apporte les « matériaux » conscients ou inconscients à partir desquels le travail psychique peut se faire. Le psychologue clinicien est le garant de cette subjectivité.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Anzieu D (1984) La psychanalyse au service de la psychologie.
In : Regards sur la psychanalyse en France. NRFP 20:159–75 2. Bacqué M-F, Sylvestre N (2003) Psychologie clinique à l’hôpital :
comment transmettre et à qui ? In : Mietkiewicz MC, Bouyer S (eds) Où en est la psychologie clinique ? L’Harmattan, Paris 3. Bensoussan P (2005) Des psys à l’hôpital : quels inconscients !
Éditions Erès
4. Pucheu S (1992) Entre penser le corps et panser l’esprit : le psy- chologue en cancérologie. Rev Med Psychosom 29:101–12 5. Pucheu S. (2004) La guérison psychique du cancer ou le retour à
l’harmonie du moi. Rev FR Psychooncol 2:61–4
6. Pucheu S, Machavoine JL (2002) Construction d’un cadre d’inter- vention du psychologue en oncologie : perspective psychanaly- tique. Rev FR Psychooncol 1(1–2):24–30
7. Ruszniewski M (1997) Face à la maladie grave. Dunod
8. Winnicott D (1969) De la pédiatrie à la psychanalyse. Éditions Payot
