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Les traumatismes du compartiment latéral de la cheville chez l ’ enfant à radiographies normales : enquête de pratique
The traumas of the lateral area of the ankle in children with normal radiographs:
survey of practice
A. Sanjullian · E. Joets · P. Miroux · M. Prevel
Reçu le 3 août 2011 ; accepté le 23 janvier 2012
© SFMU et Springer-Verlag France 2012
RésuméObjectif: Réalisation d’un état des lieux des prati- ques professionnelles en France sur la prise en charge des traumatismes de cheville de l’enfant à radiographies norma- les. Il doit permettre de répertorier les modes de prise en charge, les durées d’immobilisations et les modalités de suivi proposées.
Matériel et méthode : Enquête de pratique professionnelle déclarative et multirégionale par questionnaire anonyme, adressé par voie électronique à des urgentistes impliqués dans la prise en charge initiale de ces traumatismes (adresses obtenues par le biais des collèges régionaux).
Résultats: Sur les 950 médecins contactés, 139 questionnai- res exploitables ont été recueillis. Une modalité thérapeu- tique, non totalement conforme aux avis des auteurs, se dis- tingue par sa fréquence (immobilisation par botte plâtrée avec décharge : 57 %). La fréquence d’utilisation d’autres modalités de prise en charge est toutefois importante et s’oriente vers un traitement moins « lourd » (résine souple, orthèse amovible, strapping) voire aucune immobilisation.
Ces enfants seraient, ensuite, majoritairement revus en consultation par un chirurgien orthopédiste (68 %) et sous une huitaine de jours (59 %). L’évolution est considérée comme bénigne.
Conclusion : Ces résultats, divergents des données classi- ques, mais congruents avec les études récentes, conduisent à proposer la réalisation d’une étude prospective. Cette étude randomisée et multicentrique permettrait de clarifier cette
prise en charge initiale aux urgences. Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med. Urgence 2 (2012).
Mots clésTraumatisme de cheville · Enfant · Enquête de pratique professionnelle · Urgence
Abstract Objective: Question of realizing an inventory of fixtures of the professional practices in France on the care of ankle’s traumatism of the child to normal X-rays. It should allow to list treatments, durations of fixed assets and propo- sed modalities of follow-up, to determine if a procedure of care distinguishes itself by its frequency of prescription.
Material and method: Survey of declarative and multiregio- nal professional practice by an anonymous questionnaire, sent by electronic way to emergency physicians who are involved in the initial care of these traumas (addresses obtai- ned by means of regional colleges).
Results: Nine hundred and fifty doctors have been contacted, 139 exploitable questionnaires returned. A therapeutic method, which is not in accordance with the authors’opi- nion, is set apart from its frequency (immobilization by boot plastered with discharge: 57%). Nonetheless, the frequency of the use of other methods is important and turns towards a less “heavy”treatment (flexible resin, removable orthesis, strapping) even no immobilization.
Then, most of these children would be seen by an ortho- pedic surgeon (68%) in a week or so (59%). The evolution is considered as being a minor one.
Conclusion: These results, different from the usual data, but corresponding to the recent studies, lead to suggest the realisation of a prospective survey. This randomized and multicenter study would allow to clarify this initial care in emergency departments. To cite this journal: Ann. Fr.
Med. Urgence 2 (2012).
Keywords Traumatism of ankle · Children · Survey of profesional practice · Emergency department
A. Sanjullian (*) · E. Joets · M. Prevel
Service des urgences, Centre Hospitalier Delafontaine, 2, rue du Docteur Delafontaine, F-93200 Saint-Denis, France e-mail : aurelie.sanjullian@ch-stdenis.fr
P. Miroux
Service des Urgences,
Centre Hospitalier de Compiègne,
ZAC de la Mercière, 8, avenue Henri Adnot, F-60200 Compiègne, France
DOI 10.1007/s13341-012-0172-2
Introduction
Les traumatismes de cheville à radiographies normales de l’enfant et de l’adolescent font partie des motifs fréquents de recours aux services d’urgences [1-4]. Les lésions de l’extrémité inférieure de la fibula de type I de la classifica- tion de Salter et Harris (SH I, lésions isolées et non déplacées du cartilage de croissance) seraient les fractures les plus fré- quentes des préadolescents [3,5,6] et résulteraient essentiel- lement de traumatismes de faible énergie [3]. La littérature sur le traumatisme de cheville est abondante, mais les publi- cations s’intéressant aux traumatismes de cheville à radio- graphies normales (radios interprétées comme normales par les urgentistes) chez l’enfant sont pauvres. L’échographie n’a pas fait la preuve de sa place aux urgences [7]. Dans certains articles, ces lésions sont considérées comme de véritables fractures [5,8,9] pouvant entraîner des séquelles [6,10-15]. Dans d’autres, elles sont considérées comme béni- gnes [16]. Pourtant, il n’existe pas de travaux prospectifs, rigoureux et randomisés sur le pronostic à long terme de ces traumatismes chez l’enfant.
Sur le plan thérapeutique, les avis en cas de SH1 sont unanimes. Tous indiquent qu’une immobilisation de la che- ville de l’enfant par une botte plâtrée avec appui autorisé, associée à une surveillance clinique et radiologique régu- lière de une à trois semaines est nécessaire. L’idée qui domine est de prescrire cette immobilisation par précaution.
Toutefois, cette recommandation ne repose que sur des avis d’experts et certains auteurs font remarquer que, dans la réalité, cette prise en charge thérapeutique n’est pas consen- suelle dans les services d’accueil des urgences et pourrait varier selon les praticiens, selon le confort et la compliance du patient [8,17]. Des travaux récemment publiés remettent en cause le dogme de prise en charge par immobilisation par botte plâtrée [18-22]. Ils se sont intéressés à la compa- raison entre un traitement par plâtre de la cheville et un traitement fonctionnel par attelle [18-21]. Une immobilisa- tion relative de la cheville lésée par attelle serait mieux tolérée et permettrait un retour plus rapide aux activités quotidiennes de l’enfant et de ses parents. Ces travaux apparaissent comme prometteurs mais présentent certaines limites. De plus, un constat empirique semble indiquer qu’il existe différentes stratégies dans la prise en charge théra- peutique du traumatisme de la cheville chez l’enfant avec des radiographies normales à l’accueil des urgences en France.
Compte tenu de cette hétérogénéité et de l’absence de recommandation de prise en charge de haut niveau de preuve dans la littérature, il semble pertinent de recenser les pratiques professionnelles des médecins exerçant aux urgences en France concernant cette situation clinique chez l’enfant.
Matériels et méthodes
Il a été réalisé une enquête de pratique professionnelle décla- rative, anonyme et multirégionale. Elle avait pour objet de rechercher si un mode de prise en charge thérapeutique se distinguait par sa fréquence d’utilisation, de déterminer quelle durée d’immobilisation semblait le plus souvent pro- posée et de répertorier les modalités de suivi proposées.
Cette enquête a été administrée à travers un questionnaire adressé à des médecins urgentistes pratiquant ou non la trau- matologie (sélection décrite au paragraphe suivant). Les pre- mières questions permettaient d’obtenir des informations sur le lieu et sur le mode d’exercice du médecin participant à l’enquête afin de cerner la population étudiée et de pouvoir identifier les éventuels effets « structures ». Les questions suivantes s’intéressaient aux modalités de prise en charge d’un traumatisme de la cheville à radiographies normales chez l’enfant en respectant la démarche clinique afin de limi- ter le biais induit par l’aspect déclaratif de l’enquête. Lors- qu’un item nécessitait une évaluation de fréquence, un nom- bre pair de réponses a été proposé afin de ne pas orienter le choix du répondeur par une proposition « moyenne ».
Le choix de diffusion du questionnaire s’est porté sur un mode informatique. Une liste de diffusion électronique a pu être établie avec l’appui des bureaux de collèges régionaux de médecine d’urgence. Le questionnaire était hébergé sur le site d’accueil de l’Unité de coordination et de développe- ment du SAU de Compiègne (http://www.cassur.org/) qui nous a fourni son aide technique. Le questionnaire a été mis en ligne pendant un mois avec une relance par courriel à mi-parcours.
Analyse statistique :les données recueillies ont été analy- sées avec l’aide du logiciel LimeSurvey version 1.70+, pro- jet international opensource licence GPLv2 (http://www.
limesurvey.org/) à partir du fichier Excel®2004 pour Micro- soft Office précédemment établi. Les résultats sont essentiel- lement exprimés sous forme de moyennes ou de proportions.
Les méthodes de comparaisons statistiques ont utilisé en bilatéral un test de Chi2, avec un résultat significatif pour un p < 0,05.
Résultats et analyses
Au total, 139 questionnaires exploitables ont été obtenus sur les 950 personnes contactées (15 %). Plusieurs collèges de médecine d’urgence ont participé à cette enquête (Rhône- Alpes, Auvergne, Midi-Pyrénées, Loire-Atlantique, Nord, Île-de-France, Champagne-Ardennes, Picardie) ainsi que la région Franche-Comté et l’Île de la Réunion.
Concernant la prise en charge thérapeutique d’un trauma- tisme de cheville à radiographies normales chez un enfant, 57 % des personnes interrogées mettaient fréquemment en
place une botte plâtrée avec décharge. Quant à la mise en place d’une botte plâtrée avec appui autorisé, elle semblerait être peu utilisée puisque la plupart des médecins interrogés disent ne l’utiliser que très rarement. Lors d’une analyse des réponses données à ces deux modalités thérapeutiques, on constate que 27 % des médecins prescrivent rarement, voire jamais, un plâtre (Tableau 1).
Pour ce qui est des autres alternatives thérapeutiques, la mise en place d’une résine souple serait régulièrement utili- sée. Une immobilisation relative à l’aide d’un strapping sem- blerait être rarement mise en place aux urgences (Tableau I).
Vingt neuf pour cent des médecins répondeurs ont évoqué l’utilisation d’une immobilisation relative à l’aide d’une attelle amovible.
Concernant le suivi, une très grande majorité de réponses (86 %) s’orientaient vers un rendez-vous à distance. Le délai médian préconisé était de huit jours. Beaucoup de médecins ont fixé la date de suivi entre J5 et J10 (59 %). Les autres délais envisagés à J15 (11 %) ou J21 (12 %). Les réponses restantes sont dispersées entre J1 et J20.
L’enfant était alors réévalué à distance. Le praticien pou- vait être un chirurgien orthopédiste (68 %), un médecin urgentiste (23 %) ou bien le médecin traitant (25 %) (plusieurs réponses étaient possibles). Très peu de médecins (4 %) les revoyaient personnellement à distance.
On ne retrouve pas de lien significatif entre la taille de la structure et la spécialité du consultant.
Discussion
Cette enquête sur la prise en charge d’un traumatisme de cheville à radiographies normales chez l’enfant aux urgences est une enquête déclarative permettant de faire un repérage des pratiques professionnelles. Elle n’a donc pas pour objet d’étudier les résultats cliniques et fonctionnels. Les limites en sont l’absence de vérification des pratiques réelles et la limitation des propositions. Elle peut être la source d’un manque d’exhaustivité ou de qualité des données recueillies, mais permet une spontanéité dans les réponses fournies.
Devant les résultats, on peut constater qu’il existe une dispersion des pratiques déclarées. Il semble pourtant exister
un mode de prise en charge qui se dégage par sa fréquence d’utilisation : l’immobilisation par botte plâtrée avec une mise en décharge. Dans la littérature, l’ensemble des auteurs conseille une immobilisation de la cheville par botte plâtrée avec appui. Il existe donc une discordance entre la pratique et la littérature sur les modalités de cette immobilisation plâ- trée. Cette enquête a mis en évidence l’existence et la pra- tique courante d’autres modalités thérapeutiques. Une de ces modalités serait la mise en place d’une résine souple. Pour- tant, il n’existe pas de référence bibliographique sur ce type de conduite à tenir dans la littérature. Le strapping, serait peu prescrit aux urgences. Cela pourrait être en rapport avec les contraintes que ce type de traitement comporte. Les quelques références existantes dans la littérature sont anciennes et concernent uniquement les traumatismes chez le jeune spor- tif de haut niveau (lequel est souvent entouré d’une équipe médicale dédiée) [23-25]. Il apparaît que les médecins exer- çant aux urgences prescrivent également des orthèses amovibles de la cheville (29 %). Ces médecins ont énoncé, malgré tout, des limites à ce type d’immobilisation relative : il existerait un problème d’adaptation des dimensions de l’attelle à l’enfant. De récents travaux sur les traumatismes de cheville sans lésion osseuse sur les radiographies chez l’enfant ont cherché à évaluer ce mode de prise en charge par une orthèse de cheville [19] et à le comparer à une immo- bilisation plâtrée. Cette modalité semble permettre une récu- pération fonctionnelle de la cheville plus rapide et serait mieux tolérée par l’enfant. Mais les publications sur le sujet sont peu nombreuses [18-22] et présentent certaines limites (faible échantillonnage, suivi rapproché et très codifié). Il ressort donc que les pratiques déclarées s’écartent fréquem- ment des préconisations, tant sur le plan du type de conten- tion, que sur celui des modalités d’application de celle-ci.
Les médecins interrogés ont un avis homogène sur l’évo- lution de ce type de traumatisme chez l’enfant qui serait bénigne (82 %) et stable. Pourtant, très peu de médecins revoient personnellement l’enfant à distance (4 %). On ne peut donc pas dire que ce résultat reflète leur expérience personnelle. Malgré ce sentiment de bénignité, un rendez- vous de consultation à distance après un traumatisme de che- ville à radiographies normales chez l’enfant semblait indiqué entre J5 et J10 pour la plupart des médecins interrogés Tableau 1 Prise en charge thérapeutique des traumatismes de cheville à radiographies normales chez l’enfant.
Immobilisation Très souvent Assez souvent Peu souvent Jamais
n= 139
Botte plâtrée + décharge 31 (22 %) 48 (35 %) 35 (25 %) 25 (18 %)
Botte plâtrée + appui 10 (7 %) 24 (17 %) 34 (25 %) 71 (51 %)
Résine souple 11 (8 %) 30 (22 %) 32 (23 %) 66 (47 %)
Strapping 3 (2 %) 9 (6 %) 33 (24 %) 94 (68 %)
Aucune immobilisation 5 (4 %) 26 (19 %) 70 (50 %) 38 (27 %)
(87 %), se rapprochant des conseils retrouvés dans la littéra- ture [1,23,26-29]. La faible expérience de l’évolution de ce type de patients peut être rapprochée du souhait de voir réévaluer cette situation pouvant être ressentie comme bénigne. Cette attitude précautionneuse pourrait être rappro- chée du fait que les médecins prescrivaient des immobilisa- tions par botte plâtrée avec décharge. L’immobilisation est donc maintenue en place jusqu’à ce rendez-vous de consul- tation à distance.
La moitié des consultations aux urgences relève de la traumatologie [30] et dans cette enquête, 88 % des médecins exerçant aux urgences géraient fréquemment des traumatis- mes chez l’enfant. On a pu constater qu’une très grande majorité (plus des 2/3) des médecins répondeurs n’avait pas de formation universitaire spécifique en traumatologie.
Certains répondeurs ont déclaré s’appuyer sur les protocoles locaux de prise en charge mis en place dans leur établisse- ment de soins. D’autres ont précisé que leurs connaissances tenaient surtout d’habitudes apprises lors de leur formation en médecine et en médecine d’urgence. Pourtant, les pro- grammes officiels d’enseignement des facultés de médecine sont peu étayés en traumatologie et en orthopédie. Les parti- cularités de la traumatologie pédiatrique sont, au final, très peu enseignées dans le cursus universitaire pédiatrique des médecins urgentistes.
Il apparaît, au cours de cette enquête de pratique profes- sionnelle, qu’un grand nombre de médecins participant ne semblaient pas avoir corrélé la notion de fermeture du carti- lage de croissance avec un changement de stratégie de prise en charge (81 %). Peu de médecins interrogés (6 %) connais- saient l’existence des travaux scientifiques sur ce type de traumatisme de cheville chez l’enfant. La connaissance de la traumatologie pédiatrique des médecins urgentistes semble donc fondée sur une « formation » par compagnon- nage, sur l’expérience personnelle et par la répétition d’une pratique non encadrée méthodologiquement.
En conclusion, le traumatisme de cheville à radiographies normales est un traumatisme fréquent chez l’enfant. La majorité des publications évoquant la prise en charge théra- peutique est d’un faible niveau de preuve scientifique, rele- vant essentiellement d’avis d’experts et préconisant une prise en charge par botte plâtrée pendant plusieurs semaines.
Cette enquête de pratiques professionnelles déclarative et multirégionale auprès des médecins urgentistes met en évidence des pratiques non homogènes et non conformes aux avis habituels. Ainsi, il existe différentes modalités thé- rapeutiques utilisées dans la prise en charge initiale de ce traumatisme. L’une d’entre elles se distingue par sa fré- quence (immobilisation par botte plâtrée avec décharge).
Celle-ci n’est pas en accord avec les conseils issus de la littérature qui préconisent une mise en appui. Malgré un plébiscite pour une attitude thérapeutique précautionneuse, des attitudes divergentes, moins contraignantes, existent
dans les pratiques aux urgences et dans les derniers travaux de la littérature.
En ce qui concerne le suivi des enfants, ils seraient majo- ritairement revus par un médecin en consultation précoce- ment (entre J5 et J10) afin de réévaluer la lésion à distance.
Cette attitude précautionneuse pourrait être rapprochée du fait que les médecins prescrivaient des immobilisations par botte plâtrée avec décharge. L’immobilisation serait donc maintenue en place jusqu’à ce rendez-vous de consultation à distance.
Cette enquête renforce donc l’idée qu’il serait intéressant de réaliser une étude, comparative et multicentrique, sur dif- férentes modalités thérapeutiques afin de clarifier les prises en charge des traumatismes de la cheville à radiographies normales de l’enfant.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.
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