Hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate §
A.Masson-Lecomte
Serviced'urologie,CHUHenri-Mondor,51,avenueduMaréchal-de-Lattre-de- Tassigny,94000Créteil,France
HYPERTROPHIEBÉNIGNEDE LAPROSTATE
Cetteannée,l'hypertrophie bénignede laprostate(HBP)aététraitéeaucours detroissessions,centréessurletraite- ment(innovations,lasersettraitements physiques).
Bruyèreetal.ontprésentélesrésultats de l'étude prospective randomisée Goliath comparant photovaporisation au laser Greenlight 180W XPS et la résection transuretrale de la prostate.
Deuxcent quatre-vingt-onzesujetsont été inclus dans 11pays européens entre 2011et 2012. Pas de différence significativeentrelesdeuxgroupespour l'IPSS, le Qmax, le taux de complica- tionsetlevolumeprostatiqueà6mois (O-151).
Uneétudedel'équipeduCHUdeTours (Bodinetal.O-153)confirmelanéces- sitédeprendregardeaurisquedefis- tulesrectalespostopératoireaprèsPVP laser en raison de l'importance de la zone nécrotique. Ils ont inclus 12patients en prospectif et mesuré, à l'aide del'échographie decontraste, l'épaisseurdelazonenécrotiqueinduite parlaPVP.Les12patientsontétédés- ondés et sont sortis à j1. Les valeurs échographiquespré-, postopératoireet à 1mois sont présentées dans le TableauI.L'épaisseurdelazonenécro- tique(ZN)postopératoireétaitde11mm en moyenne et pouvait aller jusqu'à 16,5mm.Levolumeprostatiquemédian et l'épaisseur dela ZNdiminuaient de 25% en1mois.Cesdonnées incitent à la prudence en particulier à la face postérieuredelaprostate.
Deux études ont évalué la courbe d'apprentissage dela PVP Greenlight, d'une part, de l'énucléation Holmium, d'autre part (O-155et O-158). Le
volume prostatique moyen préopéra- toire était de 60mL dans l'étude PVP et de 55mL dans l'étude énucléation.
PourlaPVP,lacourbed'apprentissage semble plus longue. L'étude portait sur 200patients. Cent interventions ont éténécessairespourobserverune stabilisation des paramètres étudiés (duréedevaporisation/duréed'interven- tion, volume prostatique et PSA). La learningcurvedel'énucléationétaitplus courte. L'étude portait sur les 90pre- mierspatientsopérés.Vingtprocédures ontpermisdenoterunenetteaméliora- tion des paramètres (poids d'énucléa- tion/temps d'énucléation, poids morcelé/temps de morcellation). Les deux études sont cependant difficile- mentcomparables enraisondel'hété- rogénéitédesvariablesmesuréesdans lesdeuxétudes.
Nous manquonsactuellement decritè- res non invasifs pour évaluer la part obstructivedestroublesdubasappareil urinairechezlespatientsprésentantune HBP. Chemaslé et al. ont réalisé une étudesur62patientsprogramméspour uneRTUPouuneHoLEP(O-266).Tous ontsubiuntesturodynamiquemesurant la relationpression–débitparl'intermé- diaire d'une manchette pneumatique pénienne. Trente-cinq patients étaient classés comme obstructifs et avaient un bon résultatclinique postopératoire dans94%descas(définiparuneamé- lioration de l'IPSS>7). Vingt-sept patients étaient classés comme non obstructifs et avaient un bon résultat cliniquedans30%descasseulement (p<0,01).Cettetechniquemérited'être décrite plus en détail et validée mais pourrait réduire le taux d'échec de la chirurgie à visée désobstructive en ciblantmieuxl'indication.
CANCERDELAPROSTATE Sept sessions cette année étaient consacrées au cancer de la prostate.
Une session de dépistage et
surveillance active, quatre sessions surlecancerlocalisé(évaluationettrai- tements)etunesessionsurlescancers avancés.
Dépistageetsurveillanceactive Roumiguiéetal.ontévalué àpartirde quelniveauderisqueselonlescalcula- teursdisponibles(PCPT-cancerriskcal- culatoretSWOP-Prostateriskindicator dérivédel'étudeERSPC)lesurologues français pratiquaient des biopsies de prostate (O-048). L'étude rétrospective portait sur 625patients biopsiés. Le risqueétaitcalculésurlescritèrespré- biopsiques(âge,espérancedevie,tou- cher rectal [TR], volume prostatique, antécédent debiopsies,PSA). L'étude montrequelesurologuesfrançaistolè- rentunhautniveauderisqueavantde fairedesbiopsies.Cesderniersontréa- lisédesbiopsiespourunrisquedecan- cerévaluéà50,614%pourlePCPT- CRC et31,217,3%pourle SWOP- PRI. La décision de biopsie tenait comptedel'espérancedevieetdel'âge.
Surpris par le taux de mortalité post- biopsies deprostate rapporté par Gal- linaetal.en2008(1,3%enmoyenne, jusqu'à 2,5%chez lesplusde75ans sur une cohorte de 22175patients), Perrinetal.ontutilisélabasedeshos- picescivilsdeLyonpourmesurerletaux de mortalitépost-biopsies prostatiques à 3mois (O-052). L'étude portait sur 11816biopsies réalisées sur 8804patientsentre2000et2011.Seuls 2décès sur 42intervenus dans les 120jourspost-biopsieétaientselonles auteursimputablesàlabiopsiedepro- state (0,02%), soit 50fois moins! Le tauxréelestprobablementquelquepart aumilieu...Pour mémoire,Roghmann et al. ont présenté à l'AUA 2013une étudemenéesur41000patientsayant euplusd'unebiopsiedeprostateentre 1988et2005.Letauxdecomplications sévères était de 1,7, 2,9, 3,6, 3,8, et 4,0%aprèsla1re,2e,3e,4e,et5esérie debiopsiesrespectivement.
Adressee-mail:
amassonlecomte@gmail.com
ProgrèsenUrologie–FMC2014;24:F27–F30
Compte rendu de congrès
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2014.01.001 F27
Françoisetal.ontrecueillil'opiniondes médecins généralistesde l'Oisesur le dépistageducancerdelaprostate(O- 049).Quatrecentcinquante-sixgénéra- listes ont reçuunautoquestionnaire et 38% ont répondu. Quatre-vingt-huit pourcent étaient favorables au dépis- tage, en rapport avec les arguments suivants: fréquence du cancer de la prostate,facilitédudépistage,guérison possibleencasdetraitementprécoce.
Dans 79% des cas, la demande de dépistageémanaitdupatientlui-même.
SURACAPestunPHRCde2007dont le but est d'évaluer lesrésultats dela surveillance active à 10ans chez des patientsdemoinsde75ansprésentant uncancerdeprostateàtrèsbasrisque (lescritèresdesélectionsontparticuliè- rementstricts).Lesrésultatsprésentés à l'AFU concernaient l'évaluation des causes anatomopathologiquesd'exclu- sion à 2ans de suivi (O-044). Sur 100patients inclus, 57avaient une biopsiedeconfirmation.Deuxansaprès l'inclusion, 55% des patients restent dansleprotocoleSURACAP.Lacause laplusfréquentedesortieduprotocole étaitlaprésencedeplusde2carottes biopsiques positives sur les biopsies à 1et2ans. L'absencede cancersur la biopsie à 3mois après la première biopsieétaitfortementassociéeaufait deresterensurveillanceactiveà2ans (Chi2;p<0,012).
Cancer localisé: diagnostic et évaluation
Une étude lilloise a confirmé l'apport majeur de l'IRM pour évaluation des patientsavantinclusiondansunproto- cole de surveillance active (O-214).
Quaranteetunpatientsadresséspour second avis ont reçu une série
supplémentairedebiopsiesdeprostate systématisées plus des biopsies diri- gées si une cible était présente sur l'IRM multiparamétrique. Les patients étaientreclassifiéscommenonéligible en cas de grade 4de Gleason, 3 biopsiespositiveset5mmdecancer sur une carotte. L'IRM était suspecte dans24/41casetlesbiopsiesdirigées positives dans 20/24cas.Vingt-quatre patientsontétéreclassifiés,67%grâce aux biopsies systématisées et 70% grâce à l'IRM ce qui correspondà un gainde20%parrapportsauxbiopsies systématiséesseules.
Mozeretal.ontprésentéunetrèsbelle étude prospective monocentrique comparant le rendement diagnostic de 12carottes systématisées (BS) versus 2à 3carottes dirigées vers une cible IRM(CIB)(O-217).Ils'agissaitdepremiè- ressériesdebiopsiesdeprostatechez despatientsayantunPSA10ng/mL.
N'ont été considérées que lescarottes biopsiques qualifiées de cliniquement significatives (longueur de cancer>
4mmetGleason7).Centcinquante- quatrepatientsontétéinclusconsécuti- vement. Quatre-vingt-douze pourcent des patientsavaient un TRnormal. La taillemoyenne des cibles IRM étaitde 10mm. Environ13,6%des BSétaient positivesvs37,3%desCIB(p<0,0001).
6,5% des carottes BS et 28,2% des carottesCIBétaientcliniquementsignifi- catives(p<0,0001).Autotal,2à3carot- tesdirigéesontpermisdediagnostiquer plusdecancerscliniquementsignificatifs que12carottessystématisées.
L'équipeduCHUdeBordeauxaévalué latomographieparémissiondepositons àla18-fluorocholinedanslebilaninitial ducancerdela prostateàhautrisque (O-180). Quatre-vingt-dix-sept patients
présentantunGleason8oudugrade 4majoritaireouunPSA20ouT3cli- niqueontété évaluésparunPETà la choline,unscannerthoraco-abdomino- pelvien (TAP) et une scintigraphie osseuse. Quarante-cinq curages gan- glionnairesontétéréaliséset36prosta- tectomies radicales (PR). Pour l'envahissement ganglionnaire, la PET à la choline a une VPP de 55% et une VPN de 88% contre 37,5% et 81% respectivement pour le scanner TAP.Concernantlevolumetumoralpro- statique,ilétaitde6,55,1cm3enhis- tologie et 7,48cm3sur le PET scanner(p=0,46).Enfin,le PETscan- nerapermisdedétecter5métastases osseusesnonvuessurlascintigraphie osseuse etinversementcorrigé 3faux positifs.Ila aussidécouvert4cancers primitifssynchrones.Danscetteétude, le PET à la choline était supérieur au couple scanner TAP-scintigraphie osseuse pourla détection deslésions secondairesdanslebilaninitialducan- cerdeprostateàhautrisque.
Cancerlocalisé :traitements Prostatectomieradicale
Complications
Uneétudelyonnaiseadécritletauxde mortalité après prostatectomie radicale (120jourspostopératoires)àpartirdela basededonnéesdel'Agencetechnique de l'information sur l'hospitalisation (O- 014).Surlapériode2007–2011etaprès ajustementsurl'âgeetlescoredeCharl- son,letauxdemortalitéà120joursestde 0,14%pourlacœlioscopie(72/52250) etde0,26%pourlavoieouverte(147/
68120;p<0,0001).En2011,lenombre de chirurgies pratiquées par voie mini- invasivesestpasséau-dessusdelavoie Tableau I. Valeurs échographique prostatiques (largeur, volume, diamètre dela cavité) et épaisseur de la zone dévasculariséeenenpré-,postopératoireimmédiatd'unephotovaporisationlaseretà1mois.
Préopératoire Postopératoire 1mois
ModeB
Largeur(mm) 56[45–65] 57[44–69] 52[10–59]
Volume(cm3) 77[28–143] 66[31–104] 60[10–86]
Diamètrecavité(DC)(mm) 0[0–0] 14[5–34] 9[0–26]
ModeMFI
Largeur(mm) 58[40–63] 56[40–68] 51[44–61]
Diamètrezonedévascularisèe(DD)(mm) 0[0–0] 37[23–49] 19[11–39]
Épaisseurdelazonenécrotique=EN(mm) 0[0–0] 11[3–16,5] 8,5[5,5–13]
Lesvaleursquantitativessontexpriméesenmédiane[extrêmes].
A.Masson-Lecomte
Compte rendu de congrès
F28
ouverte (12651vs 10855). Rousseau etal.sesontpenchéssurlescomplica- tionslymphatiquesenfonctiondeslimites ducurageganglionnairelaparoscopique (O-187).Troiscenttroispatientsonteuun curage entre 2000et 2010pour un Gleason4ou un PSA>10ng/mL.
Lespatientsontétéséparésentroisgrou- pes:176curagesilio-obturateurssous- veineux/60curagesétendus(bifurcation iliaque commune+iliaque externe incluantlebordexternedel'artèreiliaque externe+artère hypogastrique et fosse obturatrice)/67curages identiques au précédentenrespectantlebordexterne del'artèreiliaqueexterne.Lerespectde lapartieexternedel'artèreiliaqueexterne n'a pas réduit l'efficacité du curage (15,8ganglionsretirésenmoyennedans ce groupe vs 15,4dans le groupe 2; p=0,67) mais a permis une réduction significative du taux de complications lymphatiques (lymphorrée 11,5vs 21,3%;p=0,09, lymphœdème 7,6vs 24,6%;p=0,01).
Pronostic
Pichonetal. ontcomparé le risquede récidive tumorale après prostatectomie radicale entre les patients traités ou nonparstatinesdanslestroismoispré opératoires(O-011).Quatrecenttrenteet unpatientsontétéinclusdont85traités par statines. Ces derniers avaient un indice de masse corporelle supérieur (26,9vs 26,3; p=0,043), des anté- cédents de cardiopathies ischémiques (p<0,0001) et de diabète (p=0,046).
Letraitement parstatines étaitassocié àunrisqueplusélevéderécidive(23vs 14%,p=0,033).Enanalysemultivariée ajustéesurlePSApréopératoire,lestade pTetpN,le Gleasonetles marges,le traitementparstatineétaitunfacteurde risqueindépendantderécidive(HR3,07, 95% IC [1,19–7,87]). Cette étude fait echoàcelleprésentéeparXylinasetal.
surlarécidiveaprèscystectomieradicale (O-167). En analyseunivariée, l'utilisa- tiondestatineétaitassociéeàrisqueplus élevéderécidivetumorale.Cesrésultats n'étaientpasretrouvésaprèsajustement (Régression de Cox). À noter tout de mêmequ'une méta-analysepubliéeen 2013dansAnnalsofOncologyneretrou- vaitaucuneffetdesstatinessurlasurvie sans récidive après traitement radical pour cancer de la prostate (HR 0,90, 95%IC[0,74–1,08])[1].
L'équipe de Pointe-à-Pitre a évalué l'impact du délai entre le diagnostic et la prostatectomie radicale sur les résultats carcinologiques dans une
population afro caribéenne à risque faible et intermédiaire (O-017). Mille quatrecentpatientsontétéopérésentre 2001et 2010et revus rétrospective- ment. 921étaient de risque faible ou intermédiaireetont étédivisésentrois groupes: délais <3mois, entre 3et 6mois et >6mois. Pour les patients de risque intermédiaire, un délai entre diagnostic et chirurgie >3mois était associéàunrisqueplusélevéderéci- divebiologique(p=0,001).Aucunedif- férence n'était retrouvée entre les groupes pour les patients de risque faible(p=0,21).
Résultatsfonctionnels
Beauvaletal.ontcomparélesrésultats fonctionnelsdelaPRparvoierétropu- bienne ou laparoscopique robot-assis- tée. Trois cent quatrepatients ont été opérésentre2009et2012(O-183).Les données fonctionnelles étaientrecueil- liesparunquestionnaired'autoévalua- tion à 6semaines, 3mois 6mois et 1an après la PR. Seuls 44% étaient exploitables. Iln'a pasété observé de différenceentrelesdeuxgroupespour lacontinence(absencedefuiteoufuite modérée à 12mois 72vs 76%; p=0,6). En revanche, le taux de patientsneprésentantpasdedysfonc- tion érectile ouune dysfonction légère à12moisselonl'IIEF-5étaitsignificati- vementsupérieurdanslegrouperobot (74,5vs51%;p=0,03).
Barréetal.ontprésentéunetechnique de PR radicale rétropubienne respec- tant la capsule prostatique (O-184).
Une étude prospective a été menée entre janvier et décembre 2011chez 137patientsconsécutifs.Unepréserva- tionnerveuseaétéréaliséedans77% des cas (106/137), bilatérale chez 89/
106.Àl'examenanatomopathologique, 68,6% des patients étaient pT2et 31,4%pT3-T4.Letauxdemargeschi- rurgicalespositivesétaitde9,5%pour lacohorteentièreet7,5%pourlespré- servations nerveuses. La capsulepro- statique a été préservée dans 90,6% descasdepréservationnerveuseavec 2,6%demargespositivesditesiatrogè- nes (pT2). Cette technique a permis chez les patients avec un score IIEF- 5préopératoire >17de récupérer à 1an des rapports sexuels satisfai- sants avec ou sans IPDE5dans 87,6%descas.
HIFU
Crouzetetal.ontdécritletraitementdes adénocarcinomes prostatique limités
àunlobeparhémiablationAblatherm® (O-234).Ils'agitd'uneétudeAFUmulti- centrique sur 97patients. Les critères d'inclusion étaient un âge >50ans, stade T1c ou T2a clinique, PSA<10, Gleason7(3+4),possibilitéderéali- serunerésectionendoscopiquedepro- state.TouslespatientsonteuuneIRM multiparamétriqueet12biopsiesrando- misées+2biopsiesparcibleIRM.Àun an, lePSAétaitdiminuéde48,2%,le volumeprostatiquede26,3%etl'IPSS de27,2%.L'IIEFetlescoredequalité de vie n'étaient pas modifiés à 1an.
Quatre-vingt-douze poucent des biop- siesréaliséesentre6et12moisdetrai- tement étaient négatives sur le lobe traité (réalisées pour 39patients sur 97). Pour l'ensemble de la prostate, les biopsies étaient négatives dans 74% des cas. Parmi ces patients, 4sont ensurveillance active, 2ont eu une deuxième session de HIFU (PSA nadir0,3et0,6ng/mL),2ontététraités parPR(pT2b,PSAindosable)et2ont étéirradiés.
Lemêmeauteuraprésentéuneétude multicentriqueinternationaleportantsur lesrésultatsdel'HIFUpourcancerloca- lisé de la prostate sur 5206patients stratifiés par âge (<70ans et 70ans) (O-236). La récidive biochi- mique était définie selon les critères de Phoenix (nadir+2ng/mL [2]). Le suivimoyenétaitde3,4ansetlePSA nadir de 0,15ng/mL atteint après 14 11semaines enmoyenne.Lasurvie sansrécidivebiochimiqueà5ansétait de 84et 73% pour les bas risques, 74et65%pourlesrisquesintermédiai- reset69et63%pourleshautsrisques (<70anset70ansrespectivement).
Lestauxd'incontinence>grade2etde sténoses urétrales ou du col étaient comparablesentrelesgroupesdeplus etmoinsde70ans(4vs7%et18vs 19% respectivement). Les valeurs de
«p» nesont pascommuniquées. Les auteurs concluent que les résultats oncologiques et fonctionnels sont encourageants et comparables entre lespatientsdemoinsetplusde70ans.
Radiothérapieexterne
La radiothérapie de sauvetage post- HIFU est un traitement efficace selon l'étudemenéeparSoriaetal.(O-230).
Entremai 1995et décembre2011, les patientsenrécidivelocaleaprèstraite- mentparHIFUàLyonontététraitéspar radiothérapie externe de rattrapage.
La progression après traitement de
ProgrèsenUrologie–FMC2014;24:F27–F30
Compte rendu de congrès
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rattrapage était définie par un PSA>1,5ng/mL. Deux cent vingt et unpatientsont reçuune radiothérapie de sauvetage. LePSA nadir post-irra- diation était de 0,440,72ng/mL. La survie sans progression biologique à 7ans était de 70%. La dose limite entre efficacité et tolérancesemble se situerà72Gy,doseàpartirdelaquelle lesauteursobservaientuneaugmenta- tion significative destoxicités urinaires tardivessévères.Ced'autantplusquela surviesansprogressionà5ansn'était pasdifférenteentrelesgroupes>et<
72Gy.
Mathieuet al.ont présentéunoutil de prédictiondela toxicitéurinaire tardive aprèsradiothérapieprostatique(O-232).
Neufcentsoixante-cinqpatientsontété traités dans18centres par radiothéra- pie externe. Une dose médiane de 70Gy a été délivrée selon différentes techniques(2d,3Davecousansmodu- lationd'intensité[IMRT]etavecousans radiothérapie guidée par l'image [IGRT]).Latoxicitéaétéévaluéeselon laclassificationCTCAEv3[3].Apresun suivimoyende61mois,letauxdetoxi- cité urinaire globale de grade 2à 5ansétaitde15%.Lerisquedetoxicité urinaire globale était significativement augmentépar:laprised'untraitement anticoagulant(RR2,35),ladosetotale (RR1,09),l'âge(RR1,06),ladosereçue par 25%de la vessie(RR 1,03) etla dosemaximale (RR1,1). La survenue d'une pollakiurie était associée à une dosetotaleélevée(RR1,07)etundia- bète(RR4),lasurvenued'unehématu- rie à la prise d'un traitement anticoagulant (RR 2,9) et la dysurie à la dose totale élevée (RR1,1). Les nomogrammesrésultantsdecetteétude seront des outils pratiques d'aide à la décision clinique et d'information en fonctiondesantécédentsdupatient.
Canceravancé delaprostate Flinoisetal.ontextrapolélaprévalence despatients atteintsdecancerdepro- statesoushormonothérapie en France à partir d'une cohorte observationnelle de2133patientssuivispar82urologues et 81oncologues (O-128). Selon cette
étude 73000patients seraient traités par hormonothérapie en France, dont 51%pourunCPaustademétastatique et49%pourunCPenprogressionbio- logiquesansmétastases.L'évolutionde lapriseenchargethérapeutiquedeces mêmes patients après introduction de l'hormonothérapie estprésentée sur la Fig.1.
L'enquêtePHARESaévaluélapratique dutraitementhormonal(TH)enFrance (O-129).Ils'agitd'uneenquêteobserva- tionnelleréaliséeauprèsdesurologues membresdel'AFU.Deuxcentquarante urologuesontréponduauxquestionnai- resentrejuinetseptembre2012.L'uro- logueainitiéleTHdans85%descaset resteenpremièrelignepourlaprescrip- tionetlapriseenchargeducancerdela prostate.UnTHétaitinitiéavantchirur- giedans13%descasetavantradio- thérapie externe dans 59% des cas.
Dans 72% descasil d'agit d'unBAC court (agoniste de la LH RH+anti- androgène).Ledosage dela testosté- ronémien'estpasréaliséenpratique.
Le traitement par antagoniste de la LHRHestassociéàunrisquediminué d'événements cardiovasculaires comparativement aux agonistes (O- 132). Dela taille etal. ont réaliséune méta-analyse de 6essais prospectifs randomisés comparant degarelix à la leuproréline ou goséreline chez 2328patients. L'événement cardiovas- culaireétaitdéfinipar:embolie,throm- bose artérielle, AVC ischémique ou hémorragique, infarctus du myocarde
ouautremaladiecardiaqueischémique.
Letauxdesurvenued'événementscar- diovasculaireou dedécèsétaitsignifi- cativementplusfaiblechezlespatients traitéspar degarelix(p=0,011).L'ana- lysedesous-groupe a montréque cet effet n'était observé que chez les patientsavecunantécédentcardiovas- culaire.Chezcesderniers,laréduction durisqueétaitde50%.
§SpécialAFU2013–107eCongrèsdel'Association françaised'urologie:l'essentielducongrès.
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Parcours des patients CRPC
Figure1.Duréemédianedesdifférentstraitementsaprèsintroductiond'une hormonothérapiepourcancerdeprostateenprogressionbiologiqueoumétastatique.
A.Masson-Lecomte
Compte rendu de congrès
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