Hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate §
R.Mathieua,b
aServiced'urologie,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guillou, 35000Rennes,France
bDepartmentofUrology,MedicalUniversityVienna,GeneralHospital,Vienna, Autriche
Cancerdela prostate
Épidémiologieetfacteursderisque Deuxétudessesontintéresséesàl'as- sociationentrelaprisedemetformineet lerisquedecancerdeprostate(PCa).À partird'unebasededonnéesanglaise, ungroupe de27212patientsavec un PCaontétéappariésà105940patients indemnesdePCa.Dans cettepopula- tion,laprisedemetformine étaitasso- ciéeàunediminutiondurisquedePCa (OR:0,86,p=0,001)(MP14-14).Dans unecohortede208patientsdiabétiques avecunPCa,untraitementparmetfor- mineétaitassocié àuneaugmentation delasurvieglobale(PD6-03).Uneasso- ciation indépendanteentre mortalité et prise de metformine (HR: 0,39, p<0,001)étaitobservéeaprès ajuste- mentsurl'âge,lestadeaudiagnostic,et lesmodalitésdetraitement.
Àpartirdesdonnéesdel'étudeReduce, Vidaletal.ontévaluéletauxdedétec- tion de PCa en fonction de la prise d'aspirine,d'AINS,oudeleurassocia- tion. En analyse multivariée, la prise d'aspirine et/ou d'AINS était associée à une diminution du risque global de PCa(OR=0,87,p=0,030)etdehaut risque(OR=0,83,p=0,040)(PD6-01).
Boyleetal.ontréaliséquantàeuxune méta-analyse à partir de 18études prospectivesayantévaluéunesupplé- mentation testostéronémique contre placebo, oul'association entretestos- térone endogène et risque de PCa.
Selon cette étude, il n'existait pas de relation entre le taux de testostérone endogène et le risque de PCa. Selon cetteétude,iln'existaitpasderelation
entre la prise d'une supplémentation testostéronémique et un risque de PCa(MP4-09).
Lamiseàjourd'uneétudeayantinclus 31925hommes a permis d'évaluer l'association entre le nombre moyen d'éjaculations et le risque de PCa (PD6-07). Plus de 21éjaculations par mois (comparées à une fréquence de 4à 7/mois) étaient associées à une diminution du risque de PCa (HR: 0,66,p<0,0001).
Imagerieet diagnostic
De nombreuses publications se sont intéressées à laplace del'IRM etdes biopsiescibléesdanslapriseencharge diagnostiqueduPCa.
Lesrésultatsd'unecorrélationentreles lésionsvisualiséesenIRMselonlaclas- sificationPI-RADSetlesPCaobservés sur les pièces de prostatectomie radi- cale(PR)dansunesériede65patients ontétéprésentés.Letauxdedétection detumeursdansleszonesclasséesPI- RADS 4et 5était respectivement de 87% et 100%. Pour les lésions PI- RADS 3, le taux de détection était de 76% avec un taux de PCa avec un score de Gleason7de 57%. Ces lésionssontdonc à considérerlors de la réalisation de biopsies ciblées (MP17-10).
Uneétudes'estintéressée auconcept de radiogénomique: les données de l'IRMmp ont été corrélées à des mar- queurstumorauxd'agressivité(réarran- gementERG,délétionsPTENetCHD1, surexpression deSPINK1, et mutation de SPOP)analysés sur les pièces de prostatectomies de 46patients (MP17-12). Tous les nodulesidentifiés en IRM surexprimaient SPINK1 (p=0,045)alorsqu'aucundesnodules avecdélétionCHD1n'étaitidentifié.
Mengetal.ontconfirméquelaréalisa- tiondebiopsiescibléesàpartirdesdon- nées IRM permettait de diminuer la détection de PCa à faible risque tout
en augmentant celle des cancers de haut grade (PD4-11).Uneautre étude prospectiveaestimélerisquedecancer significatif existanten cas de biopsies randomisées ou de biopsies ciblées négatives(PD44-06).Milletroispatients onteuuneIRMmultiparamétriquesuivie de 12biopsies prostatiques randomi- séesetdebiopsiesciblées.Uncancer de prostate a été diagnostiqué pour 564patients. Ce cancer était clinique- ment significatif pour 192d'entre eux.
Lasensibilitédesbiopsiesrandomisées et ciblées était estimée à 60et 80%, respectivement.Àpartirdumodèlepré- dictif utilisé, le risque de ne pasdiag- nostiquer de cancer cliniquement significatif en l'absencede PCa ouen cas de cancer non significatif sur les biopsies était estimé à 46% en cas de biopsies systématiques exclusives, 24%encasdebiopsiescibléesexclu- sives et 11% si les deux modalités étaient associées. Dans une cohorte similaire de 463patients, Filson et al.
ontdémontréqu'encasdebiopsienéga- tivesur descibles IRMsdegrade3et plus,8%despatientsavaientunPCa descore deGleason7sur lesbiop- siessystématiqueset26%unPCade score de Gleason6 (MP11-05). En casdebiopsienégativesur unelésion IRM de grade 5, le taux de PCa Gleason7diagnostiquésurlesbiop- sies systématiques augmentait alors à 34%. Ainsi, si les biopsies ciblées à partir des données IRM améliorent les performances diagnostiques, elles ne permettent probablement pas encore de se passer des biopsies systématiques.
Lareproductibilitédesbiopsiescibléesa quantàelleétéconfirméeparuneétude ayant inclus dans 2centres, 612patients avec une IRM suivie de biopsies systématiques ou ciblées: le tauxdedétectionglobald'unPCaainsi que le taux de correction du scorede Gleason à l'aide des biopsies ciblées Correspondance:
R.Mathieu,
Serviced'urologie,hôpitalPontchaillou, CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guillou, 35000Rennes,France.
Adressee-mail:
ProgrèsenUrologie–FMC2015;25:F82–F84
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http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.07.002
n'étaientpasdifférentsentreles2cen- tres(PD4-10).
Enfin,lesrésultatsdelamiseenplace demesuresvisantàdiminuerlenombre d'hospitalisations liées à une infection après biopsies prostatiquesdansl'état du Michigan ont été rapportés. Les mesures mises en œuvre étaient un écouvillonnage rectal avec antibiopro- phylaxieadaptéeàlafloreet/oul'ajout d'un2eantibiotiqueàl'antibioprohylaxie habituelle. Après la mise en place de tellesmesures,letauxd'hospitalisation liéàuneinfectionpost-biopsiqueadimi- nué de 53% (1,19% vs 0,56%, p=0,002)(MP42-05).
Priseencharge thérapeutiquedes cancersde prostatelocalisés Plusieurscommunicationsontsouligné l'intérêt des tests génétiques (GPS, CCP) dans la décision thérapeutique (MP1-06, PD32-11). Ces études ont ainsisoulignéqueleurutilisationpouvait modifierlechoixthérapeutiqueinitial,et notamment augmenter les indications desurveillanceactive(SA).
Komisarenko et al. ont comparé les résultats de 912patients inclus en SA selonles critèresdesélection duPrin- cess Margaret Cancer Centre (PSA10ng/mL, stadecT2, Glea- son score6, nombre de biopsies positives3, pas d'envahissement>
50% sur les biopsies, âge75ans) à ceux obtenus si les critères d'autres centresavaientétéretenus(MP42-01).
Iln'apasétémisenévidencedediffé- renceentermesdeprogressionduscore deGleason durantle suivi, detauxde traitement ou de récidive biologique aprèstraitemententrelesdifférentsgrou- pes.LescritèresdesélectionduPrincess MargaretCancerCentrepluslargesque danscertainscentres nesemblentpas modifierlapriseenchargeultérieureet lesrésultatsdespatientsenSA.Lerôle del'IRMaluiaussiétéévoquédansle cadre dela SA(PD32-04). Un modèle incluantlesrésultatsdel'IRMetlenom- bredebiopsiesinitialespositivesa été proposéafindedéciderlaréalisationde biopsiesdecontrôle.Cemodèlepermet- tait de ne proposer des biopsies qu'à 56% des patients en SA. Parmi ces patients,18%présentaientunPCade haut grade aux biopsies de contrôle.
Cependant,parmilespatientsnerece- vantpasdebiopsiesdecontrôle,letaux decancerdehautrisquenondiagnos- tiquéétaitestiméà8%.Enfin,Klotzetal.
ont rapporté l'incidence du PCa
métastatique dans une cohorte de 993patients inclus dans un protocole de SA (MP4-06). Vingt-sept (2,7%) patientsontdéveloppédes métastases avec un délai moyen de 7,3ans. Les facteursderisqueétaient untempsde doublementduPSAdemoinsde3ans, plusde3biopsiespositivesetunscore deGleason8à10lorsdesbiopsiesde contrôle.
Uneétudefrançaiseprospectivemono- centriqueacomparélesrésultatsonco- logiquesdelathérapiefocaleenfonction del'énergieutilisée(PD47-05).Centqua- ranteneufpatientsontétésuivispendant aumoinsunanaprèsunethérapiefocale par cryothérapie (n=91) ou HIFU (n=58).Aprèsunsuivimoyenrespectif de 22et 19mois, le taux de biopsies positives n'était pas différent entre les 2groupes (47% vs 31%, respective- ment,p=0,12).
Une équipe a évalué l'intérêt pronos- tiquedeladistanceentrelatumeurpro- statique et la limite chirurgicale sur la pièce de prostatectomie (MP53-11).
Dans unecohorte de995patients, les auteursontdémontréquelorsquecette distanceétaitinférieureà1mm,letaux de récidive biologique à 5ans des patientsconcernésétaitidentiqueàcelui despatientsavecunedistancepositive (27,1%vs 27%,p=0,9)et supérieur àceluidespatientsavecunemarge>1 mm(27,1vs16,3%,p<0,001).Enana- lyse multivariée intégrant le PSA, le scoredeGleason,et lestadepatholo- gique, une marge positive et une dis- tance<1mm étaient des facteurs prédictifs indépendants de récidive biologique.
Aprèsprostatectomie radicale,la récu- pérationfonctionnelleàlongtermeaété évaluée dans une cohorte de 2537patients(MP14-09).Cetteévalua- tion par autoquestionnaire démontrait que parmi les patients présentant une incontinenceouunedysfonctionérectile à 1an, la probabilité de récupération à2,3et4ansétaitimportante:elleétait eneffetrespectivementde33%,49%, et 61% pour la continence et 21%, 32%,et42%pourlafonctionérectile.
Cancerdeprostatelocalement avancéoumétastatique
Deux communications ont étudié les résultatsàlongtermedepatientsavec métastases ganglionnaires traités par PR et curage ganglionnaire. Unepre- mièreétudearapportélasurvieàlong termede597patientstraitésdansdeux centres.Lesuivimoyenétaitdeplusde
14ans.Lestauxdesurviesansrécidive biologique,desurviesansmétastaseet desurviespécifiqueà15ansétaientde 37,9,69,4,et74,8,respectivement.En analysemultivariée,desmargespositi- ves,unscoredeGleason8–10,ledélai entrelachirurgieetla1remétastase,et la réalisationd'une radiothérapie adju- vanteétaientdesfacteurspronostiques delasurviespécifique.Brigantietal.ont évalué les sites de récidive chez ces patients et leur intérêt pronostique (MP4-16). Dans cette cohorte de 183patients,la récidiveétaitlocaleou ganglionnaire dans 44,3%, osseuse dans 42,1%, et systémique dans 13,7% des cas. Les taux de survie à 5ansenfonctiondusitederécidive étaient alors respectivement de 72,8, 53,4,et35,3%.Afindedétecterlesite de la récidive, le Pet Choline est une imagerie intéressante. Sonintérêt pro- nostique a été évalué dans une large cohorte de302patientsavecuneréci- divebiologiqueaprèsPR(PD38-12).Le PSAmoyenlorsduPetCholineétaitde 1,02ng/mLetlesuivimoyende7,2ans.
Seul1/3desimageriesréaliséesétaient positives.Lasurviespécifiqueà15ans despatientsavecunPetCholinepositif était de 42,4% contre 95,5% s'il ne l'était pas. Un Pet Choline positif était ainsiunfacteurprédictifindépendantde la survie spécifique (HR: 6,36, p<0,001).
Hypertrophie bénigne de la prostate
Priseenchargediagnostique L'utilisationd'unscorevisueldessymp- tômes prostatiques(VPSS) dansl'éva- luationdessymptômesdubasappareil urinaireliésàunehypertrophiebenigne de prostate (HBP) a été comparée àcelledel'IPSS(MP71-13).Danscette étudeprospective,121patientsontéva- luéleursSBAUàl'aideduVPSSetde l'IPSS avec et sans l'aide d'une infir- mière.LeVPSStotalétaitsignificative- ment corréléà l'IPSS total et audébit maximumurinaire.Lesquestionsspéci- fiques du VPSS et de l'IPSS relatives auxsymptômes,àlaforcedujeturinaire etàlaqualitédevieétaientellesaussi corrélées.Lesdifférencesentrelessco- res obtenus avec et sans l'assistance d'uneinfirmièreétaientsignificativement plus importantes avec l'utilisation de l'IPSS.LeVPSSestdoncunoutil pro- metteur et fiable pour une évaluation simplifiée des SBAU, notamment
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lorsqu'ilestutiliséavecl'aidedeprofes- sionnelsdesanté.
Uneétudeoriginalesurl'utilisationd'un sonodébitmètre a été présentée (PM71-07).Lasonodébitmétrieurinaire consisteàcapturerlesongénéréparle contactentrelejeturinaireetl'eaudes toilettes.L'étuderéaliséeavec25volon- taires sains a permis de comparer les données obtenues pour 154mictions aveclesonodébitmètreetundébitmètre classique.Silescorrélationsconcernant lestempsdemictionsetlevolumeuriné étaientsatisfaisantes(0,87et0,68,res- pectivement),lafaiblecorrélation(0,38) observéepourledébitmaximalurinaire limite pour le moment son intérêt en pratiqueclinique.
Priseenchargethérapeutique Deux techniques novatrices ont fait l'objet de plusieurs communications.
Le «Prostate Urethral Lift» (PUL) consiste à rétracter les lobes latéraux à l'aide d'implants disposés dans ces lobes par voie endoscopique. Cette techniqueévaluéedansdifférentspays depuisplusieursannéesmaintenantdis- pose désormais de résultats à moyen terme. Dans une étude prospective
multicentrique, la réalisation d'un PUL chez140patientsétaitassociéeàune réduction du AUA symptom index (AUASI)de44%à1mois,cetteamé- liorationdessymptômessemaintenant durant les trois premières années (PD5-01). À 3ans, seuls 12patients avaientnécessitéunenouvelleinterven- tion par PUL ou une autre technique chirurgicale. Woo et al. ont évalué le PULcontreuneprocédureplacebodite
«SHAM procedure» dans une étude prospective, randomisée, contrôlée aveccrossoverà3mois.LePULétait associé à une diminution significative dessymptômes comparée à la procé- dureSHAM.À2ans,lePULétaitasso- cié à une amélioration du AUASI de 9,7et du débit maximum de 4,1mL/s parrapportauxdonnéespréopératoires (p<0,001) (MP3-02). Enfin, Barber et al., dans une étude randomisée comparant la RTUP (35patients) au PUL(45patients),ontrapportédemeil- leursrésultatsavecle PULenutilisant uneévaluationspécifiqueparle«BPH6 endpoint»comprenantnotammentdes objectifsentermesd'effetssecondaires, desymptômesurinaires,decontinence et de sexualité (MP3-01). À 1an,
l'ensemble des objectifs du «BPH6» était plus souvent atteint avec le PUL qu'avec la RTUP (54,5% vs 20,0% respectivement,p=0,002).Cependant, demeilleurs résultatsétaient observés danslegroupeRTUPentermesd'IPSS et de débit maximum urinaire. La seconde technique présentée est l'
«aquablation». Cette technique robot assistéeconsisteàdétruireletissupro- statique par l'utilisation d'un microjet d'eau à haute pression sous contrôle échographiqueendorectal,aprèsplani- ficationdelazoneàtraiterparlechirur- gien. Une coagulation de la loge par laser ou électrocoagulation peut être réalisée. Deux études multicentriques ont rapporté lesrésultats préliminaires decettetechniquepourunnombretotal de30malades(MP3-03,PD5-02).Dans la série la plus importante (n=21), le volume prostatique moyen était de 57g, la durée opératoirede 38min et la durée d'aquablation de 5min Une amélioration significative des scores IPSSetdudébitmaximumétaitobser- véeavecunsuiviallantjusqu'à12mois.
§SpécialAUA2015–Congrèsdel'Association américained'urologie:l'essentielducongrès.
R.Mathieu
Compte-rendu de congrès
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