Hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate §
R.Mathieua,b
aServiced'urologie,hôpitalPontchaillou,CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guillou, 35000Rennes,France
bDepartmentofUrology,MedicalUniversityVienna,GeneralHospital,Vienne, Autriche
HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LAPROSTATE
Deux communications orales et une séance vidéoétaientconsacrées cette année à l'hypertrophie bénigne de la prostate(HBP).
Lesrésultatsdel'utilisationenmédecine générale d'un score visuel prostatique en images (SVPI) dans l'évaluation et lesuividessymptômesdubasappareil urinaire(SBAU)liésàuneHBPontété présentés(Fig. 1) (O-011). Dans cette étude prospective ayant inclus 1359patients,leSVPItotalétaitsignifi- cativementcorréléàl'IPSStotalinitialet à son évolution durant le suivi (p<0,0001). Une corrélation significa- tive existait également entre les sous scores(irritatifs,obstructifsetdequalité devie)etlespictogrammescorrespon- dants(p<0,0001).Cependant,lescor- rélations obtenues avec le sous score obstructif étaient inférieures à celles obtenuesaveclessousscoresirritatifs et de qualité de vie (respectivement, r=0,45vs r=0,66et 0,62à l'inclu- sion;r=0,44vsr=0,58et0,69durant le suivi). Plus de 90% des médecins généralistesayantévaluéceSVPIsou- haitaientpoursuivresonutilisation.Une étude de validation par desurologues est actuellement en cours. Sa bonne corrélationavecl'IPSS,safacilitéd'uti- lisation etsa bonneperceptionpar les médecins généralistes enfont unoutil prometteur pouruneévaluation simpli- fiéedesSBAU.
Aucoursdelaséancevidéosurl'HBP, Cornuet al.ontprésentéunenouvelle méthode d'évaluation de l'obstruction vésicale: l'uréthrocystoscopie miction- nelle(V-023).Ladynamiqueducolvési- cal et les mouvements des lobes prostatiquesétaientévaluésparfibros- copielorsd'unemictionetl'obstruction définieselon une classificationprééta- blie. Cent quatre-vingt-douze patients ont été évaluésprospectivement. Cent soixante et un patients (84%) ont pu urinerlors de lafibroscopieet 126ont été considérés comme obstrués par absenced'ouverturedeslobeslatéraux (85patients)ou par obstructiondu col vésical (41patients). Cette évaluation ouvre la voie selon les auteurs à une chirurgie partielle et élective de l'HBP.
Ainsilamêmeéquipearapportélafai- sabilitéetlesrésultatsà1and'unessai de préservation des éjaculations lors d'unechirurgiedel'HBPparphotovapo- risationprostatique(PVP)(O-202).Cent quarante-cinqpatientsontététraitésen respectantl'intégritédutissusurcmau- dessusduverumontanum.Deuxcasde rétentionaiguëd'urinetransitoireetune reprise chirurgicale pour urétrotomie interne ont été rapportés. À 1an, 106patients (73%) avaient conservé uneéjaculationantégradeavecunscore desatisfactionsexuelleglobale2chez 64%despatients.Lesrésultatsfonction- nelsétaientjugéssatisfaisants:lescore IPSS médian, le débit maximal et le résidu post-mictionnel étaient en effet respectivementde6,18mL/set44mL.
Lesrésultatsfonctionnelsà2ansetles tauxdecomplicationsd'unePVPavecle laserXPS-180Wenfonctionduvolume prostatique (supérieur ou inférieur à 80cm3) ont été rapportés dans une analyse multicentrique internationale ayant inclus 1196patients (O-201).
Uneaméliorationsignificativeduscore IPSS, du score de qualité de vie, du
débitmaximaletdurésidupost-miction- nel était observée à 2ans, sans diffé- rence significative entre les deux groupes.Siletauxdecomplicationétait comparableentermesd'hématurieetde taux detransfusion sanguineentre les 2groupes, le taux de conversion en RTUP était cependant plus fréquent dans le groupe des prostates de plus de80cm3(11,2vs1,1%,p<0,001).
Deuxéquipesontévaluél'impacttissu- lairedelaPVPaveclelaserXPS-180W parIRMet/ouéchographiedecontraste (O-203, O-205). Dans les suites de l'intervention,lesépaisseursdenécrose prostatique mesurées étaient respecti- vement de 2et 9mm. Ces zones de nécrose n'étaient plus retrouvées à 3mois (O-203) et 6mois (O-205).
Les faibles effectifs (cohortes de 10patients) et les différences obser- vées nécessiteront probablement de nouvelles investigations afin d'évaluer l'impactexactdelatechniquedevapo- risationet del'énergiedélivréelors de l'intervention sur l'épaisseur de cette nécrose.
Enfin, plusieurs communications ont rapporté les résultats de l'énucléation prostatique par laser.Misraï et al.ont présenté une technique d'énucléation
«en bloc» au laser greenlight 120W (Greenlep)(V-024)etsesrésultatspré- liminaires (O-206). Les 25premiers patientsopérésprésentaientunvolume prostatique médian de 100cm3. Cinq perforations capsulaires, 2conver- sionsenRTUPetunereprisechirurgi- cale pour morcellation secondaireont été rapportées. La durée médiane d'intervention et l'énergie délivrée étaientrespectivementde70min(65– 100)etde95kj(79–195).Avecunsuivi médiancourt(2mois),l'étudedesrésul- tatsfonctionnelsmontraituneaméliora- tion significative de tous les critères de jugement (score IPSS, de qualité Correspondance:
R.Mathieu,
Serviced'urologie,hôpitalPontchaillou, CHUdeRennes,2,rueHenri-Le-Guillou, 35000Rennes,France.
Adressee-mail:
romain.MATHIEU@chu-rennes.fr.
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Compte-rendu de congrès
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.02.001
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de vie et résidu post-mictionnel).Des résultatsà moyenetlongtermessont donc attendus afin de comparer cette technique à l'adénomectomie voie hauteouencoreàl'énucléationprosta- tiqueaulaserHolmium(HoLEP).Cette dernièretechniqueaeneffetfaitl'objet de plusieurs communications. Les résultatsetcomplicationsobservéslors des 149premières énucléations pro- statiqueHoLEPréaliséespardeuxopé- rateurssansexpériencepréalabledela techniqueontétéprésentés(O-208).La duréeopératoire,levolumeprostatique réséqué, et la durée d'hospitalisation étaient en moyenne de 98min, 44,5cm3et 1,7jour. Au moins une complication peropératoire a été rap- portée chez 23patients(15,4%) cor- respondant à 13perforations capsulaires,5pannesdumorcellateur, 4plaies vésicales, 3 saignements importants,1décollementsoustrigonal et1coagulationdeméaturétéral.Cinq patientsontprésentéunecomplication Clavien2 (3transfusions de culots globulaire, 1reprise chirurgicale pour morcellation et 1 décaillotage vésical sous anesthésie générale). La même
équipe a démontré la faisabilité de l'énucléationHoLEPenchirurgieambu- latoire(O-209).Trentepatientsontété inclusdanscetteétudeprospective.Un seulpatient(3,3%)afinalementnéces- sité une hospitalisation en chirurgie conventionnellepourcaillotage.Letaux dereprisemictionnelleaupremierjour postopératoireétaitde90%etletaux de réhospitalisation à 3mois était de 16,6%. Enfin, les résultats de l'énu- cléation HoLEP pour des prostates de plus de 100g dans une série de 148patients opérés dans 3centres français ont également été présentés (O-207).Levolumemédianprostatique préopératoireétaitde126cm3,letemps opératoire moyen de 149min et le volume moyen réséqué de 115cm3. Troispatientsontététransfusés,deux ontnécessitéuneconversionenRTUP, etunautrelaréalisationd'uneadénomec- tomievoiehaute.Laduréed'hospitalisa- tionmoyenneétaitde2,85jours(0–7).
Cancerdelaprostate
Cetteannée,sixséancesdecommuni- cationsoralesétaientdédiéesaucancer delaprostate.
Cancerlocaliséde laprostate: épidémiologie etmarqueurs diagnostiques
Neuzilletetal.ontcomparélescaracté- ristiqueshistologiquesdesadénocarci- nomes prostatiquessur 937piècesde prostatectomieenfonctiondel'indicede massecorporel(IMC)etdustatutgona- dique. Une obésité et un hypogona- disme défini par une testostéronémie totale<3ng/mL ont été identifiés en analyse multivariée comme facteurs de risque indépendants de prédomi- nance du grade de Gleason 4après prostatectomie radicale (OR=1,102, p<0,001etOR=1,544,p=0,032,res- pectivement)(O-001).L'effetdesacides grasinsaturésetdetissuadipeuxpéri- prostatique sur des lignées cellulaires tumorales de prostate a été présenté par le CHU de Tours (O-003). Une influence significative des acides gras aétéobservéesurlamigrationdescel- lules tumorales prostatiques et sur l'expressiondeleursmoléculesd'adhé- sion.Deplus,lesmilieuxissusdetissus adipeux provenant depatients obèses augmentaientsignificativementlamigra- tiondecertainescellulesprostatiques.
Les performances diagnostiques du ProstateHealth Index(PHI) etdupro- statecancerantigen3(PCA-3)pourle dépistageducancerdelaprostateont étécomparéesdansuneétudeprospec- tiveincluant 137patients(O-007). PHI présentait une performance diagnos- tique significativement supérieure àPCA-3dansledépistaged'uncancer de prostate cliniquement significatif (AUC 0,8vs AUC 0,55, p=0,03). En analyse multivariée, PHI était ainsi le seul marqueur prédictif indépendant delaprésenced'uncancerdeprostate cliniquement significatif (OR=9,60, p=0,001).
Cancerlocaliséde laprostate: biopsiesetIRM
De nombreuses communications ont souligné l'intérêt desbiopsies prostati- quescibléesàl'aided'uneplateformede fusionéchographie/IRM. Unepremière étude rétrospective a rapporté l'intérêt debiopsiesdirigéescomparéesàdes- biopsies randomisées standards pour le diagnostic d'un cancer de prostate significatif dans une population de 179patients. Les biopsies dirigées étaient associées à une augmentation significativedutauxdedétectiondecan- cer de prostate significatif (58% vs 36%,p<0,001)etdelalongueurtotale Figure1.Scorevisuelprostatiqueenimages(O-011).
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de cancer diagnostiqué (6,8mm vs 2,8mm,p<0,001)(O-062). DeGorski et al. ont comparé les performances diagnostiquesdesbiopsiescibléeslors d'unepremièresériedebiopsiesprosta- tiques(O-063).Danscetteétude pros- pective, 232patients ont eu une IRM multiparamétriquesuivied'unepremière sériede12biopsiesprostatiquesstan- dardsetde2ou3biopsiesdirigéessur une cible IRM. Les biopsies ciblées avaient un rendement supérieur aux biopsies standards uniquement dans le groupe des prostates de plus de 40cm3.L'intérêt des biopsies dirigées àl'aided'uneplateformedefusionécho- graphie/IRMpourlediagnosticdescan- cersdeprostatedelazoneantérieurea été présentépar l'équiped'urologie du CHUdeGrenoble(O-064). Danscette étude prospective, 72patients ont été inclus.UneIRM prostatiqueétaitréali- sée avant les biopsies prostatiques.
Treize patients (18%) présentaient unelésionsuspecteexclusiveenzone antérieure.Unesériedebiopsiesrando- misées standardsainsi que 2biopsies sur la cible en zone antérieureétaient réalisées à l'aide d'une plateforme de fusion échographie/IRM. Les biopsies ciblées ont permis le diagnostic d'un cancer de prostate significatif dans 10cas alors que dans 9cas sur 10, les biopsies standardsn'ont pasdiag- nostiqué ce cancer et dans 1cas sur 10l'ontsous-estimé.
Cancerlocaliséde laprostate: thérapie focale
LeNobinetal.ontcomparéleslimitesde tumeursprostatiquesvisualiséesenIRM aveclescancersidentifiéssurlespièces deprostatectomietotale(O-159).Trente- troispatientsontétéétudiéset46can- cerssurpiècesdeprostatectomieontété évalués. Trente-cinq lésions (76,1%) étaient plus volumineuses sur la pièce deprostatectomiequesurl'IRM.Ladif- férence moyenne entre les contours, évaluée par la distance de Hausdorff, étaitde1,99mm.Cettedifférence était significativementplusélevéeencasde scoredesuspicionélevésurl'IRMetde lésions<10mm. Ainsi, la marge opti- maleproposéeenthérapie focale pour obtenir une destruction tumorale complèteétaitfinalementde9mm.
Les résultatspréliminaires fonctionnels et oncologiques de l'étude AFU sur le traitementdesadénocarcinomesprosta- tiqueslimitéàunlobeparhémiablation HIFUontétérapportées(O-163).Cette
étude multicentrique a inclus 110patients présentant en moyenne 1,77biopsiespositivesavecunadéno- carcinomeprostatiqueGleason6(77%) ou7(23%).À1andel'intervention,le scoredequalitédevie(QLC-30)n'était passignificativementmodifiéparrapport au score préopératoire (34,88,67vs 34,25,09,respectivement).Parmiles 53patients avec un score IEFF5pré- opératoire17, 13patients (24%) avaientunscore<17.Uneincontinence urinaire de grade1était rapportée par 2patients (1%). Parmi les 91patients ayant eu des biopsies de contrôle, 86% avaient des biopsies négatives dans le lobe traité et 64% dans l'ensembledelaprostate.Lesbiopsies positives correspondaient à un adéno- carcinome Gleason 6pour 25patients et Gleason 7 (3+4) pour 8patients.
Lespatientsavecbiopsiespositivesont alorsétéprisenchargeparunenouvelle séanceHIFU(24%),parprostatectomie radicale(11%),radiothérapie(11%)ou surveillance active (54%). À un an, 84,5%despatientsn'avaientfinalement pasreçudetraitementradical.
Cancerlocalisé delaprostate: surveillance active
Troiscommunicationoralesparlamême équipearapportélesrésultatsdel'étude prospective d'une cohorte de 116patientsensurveillanceactive(SA) pouruncancerdeprostateàfaiblerisque selonleprotocolePRIAS(O-185,O-186, O-187).Une nouvellesériedebiopsies à1andel'inclusiondansleprotocolede SAavaientétéréaliséeschez88patients (75,9%).Uneprogressiondunombrede carottes biopsiques (biopsies positi- ves>2)et/ouduscoredeGleasonétait respectivement observée chez 19 (21,6%) et 8patients (9,1%) (O-185).
Avec un suivi moyen de 30mois, 62patients(53,5%)étaienttoujoursen SA,et34patients(29,3%)avaientreçu un traitement curatif. Dix-huit patients (15,5%) étaient perdus de vue, un patient était décédé (0,65%) (cause nonliéeaucancerdeprostate)etunautre (0,65%)avaitétéexcluduprotocolede SAaprèsunaccidentvasculairecérébral.
Le traitement curatif était réalisé en moyenne 26,6mois après l'inclusion, pour progression(22patients)ouchoix personnel(12patients).Lestraitements réalisésontétéuneprostatectomieradi- cale(n=24), uneradiothérapieexterne (n=4), une curiethérapie (n=5), etun traitement focal (n=1) (O-187). Les
résultats anatomopathologiques des 24pièces de prostatectomie radicale ont été présentés. Six patients (25%) étaientclasséspT3aetlescoredeGlea- sonétait7(3+4)dans87,5%descas (O-186).
Cancerlocalisé delaprostate: traitement chirurgical
L'impactdelasuspensionrétropubienne (SRP)desligamentspuboprostatiqueset delareconstructionpostérieure(RP)par rapprochement du fascia de Denonvil- liersauxtissussous-urétrauxsurlaconti- nence après prostatectomie radicale laparoscopiquerobotassistéeaétééva- luédansuneétudemulticentriquepros- pectiverandomisée(O-179).Cetteétude a inclus 72patients dans 3centres français.Ilexistaitunedifférencesignifi- cativeentermesdetauxdecontinence enfaveurdugroupeavecSRPetRPà 1et3mois(26,5vs7,1%,p=0,047et 45,2vs 15,4%, p=0,016).Cettediffé- rencesignificativen'étaitplusretrouvée lorsdel'évaluationà6et12mois.Cette étudeconfirmedoncl'intérêtdecestech- niques essentiellement dans le retour àlacontinenceprécoceaprèsprostatec- tomieradicale.
Pettenatietal.ontanalysélasurviesans récidivebiologiquede111patientsavec marges positivessur piècesdeprosta- tectomieetPSApostopératoireindétec- table, n'ayant pas reçu de traitement adjuvant (O-180). La durée moyenne de suivi était de 70mois et la survie sans récidive à 5ans de 64,5%. En analyse multivariée,le volume tumoral et la longueur de la margeétaient les seulsfacteursderisquederécidivebio- logique (OR=4,29, p=0,038et OR=4,35,p=0,037,respectivement).
Canceravancéde laprostate Saldana et al.ont étudiérétrospective- mentlaréponseautraitementparacétate d'abiratéroneenfonctiondedifférentscri- tères cliniquesetbiologiquesdansune populationde31patientsavecuncancer deprostateenrésistanceàlacastration (O-073). Lespatientslongs répondeurs (réponse>9mois)etréfractaires(répon- se<4mois) présentaient respective- ment à l'introduction du traitement une vélocitéduPSAde7,6et182,5ng/mL/
mois,etuntempsdedoublementduPSA de4,3et0,94mois.Cesvariablesétaient associées à lasurvie sansprogression sousacétated'abiratérone(p=0,008et p=0,013, respectivement). Desétudes sur deplusgrandes cohortes évaluées
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prospectivement sont donc attendues afin de confirmer que la cinétique du PSAestunfacteurprédictifdelaréponse àl'acétated'abiratérone.
LaplacedelaTEPcholinedansl'évalua- tiondelarécidivelocaleaprèstraitement curatifd'unadénocarcinomeprostatique aété évaluéedansuneétudeduCHU de Grenoble (O-075). Cinquante-cinq patientsont euuneTEP àla 18fluoro- choline devant une récidive biologique après prostatectomie radicale (19patients),radiothérapie(18patients), radio-hormonothérapie (13patients) ou curiethérapie (3patients). Le PSA médianétaitde12ng/mL(3–127).Dans 42cas,laTEPcholineamisenévidence des foyers hyperfixants évocateurs de
récidive métastatique (n=6), ganglion- naire (n=26), et localeisolée (n=10).
Dans5casd'hyperfixationlocaleisolée, des biopsies prostatiquesont été réali- séesconfirmantlarécidivehistologique dans4cas.SeptIRMpelviennesontété réalisées alors que la TEP choline ne retrouvait pas d'hyperfixation locale.
Parmi ces IRMs, 3ont fait suspecter unerécidivelocale,confirméeparbiop- siesdans2cas.SilaTEPcholinepeut danscertainscasorienterversuneréci- divelocale,cesrésultatsnepermettent pas cependant de l'envisager comme imagerieexclusive.
Uneétude originalea évalué l'effetdu sulforaphane, composé naturel extrait du brocoli, dans une population en
récidivebiologiqueaprèsprostatectomie radicale (O-078).Cetteétude randomi- sée,multicentrique,contrôlée,endouble insu a inclus 81patients. Les groupes étaient comparablesà l'inclusion.Dans cette étude, le sulforaphane abaissait la pente d'évolution du PSA de 43% (p=0,04)etaugmentaitletempsdedou- blementduPSAde86%parrapportau placebo. Le sulforafane pourrait donc ralentirlaprogressionduPSAchezles patientsenrécidivebiologiqueaprèspro- statectomie totale. Des essais à plus grandeéchellesontdoncattendusafin deconfirmercesrésultatsetétudierses éventuellesconséquencescliniques.
§SpécialAFU2014–108eCongrèsdel'Association françaised'urologie:l'essentielducongrès.
R.Mathieu
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